LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN PERSALINAN LETAK BAYI SUNGSANG
1.
Review Konsep Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita
1.1 Anatomi Fisiologi Genitalia bagian Luar (Vulva)
Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.
1.1.1 Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior simfisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.
1.1.2 Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).
1.1.3 Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.
1.1.4 Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina.
Homolog
embriologik
dengan
penis
pada
pria.
Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.\
1.1.5 Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia
minora.
Berasal
dari
sinus
urogenital.
Terdapat
6
lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.
1.1.6 Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.
1.1.7 Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang
elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.
1.1.8 Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otototot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis
(m.perinealis
transversus
profunda,
m.constrictor
urethra). Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.
1.2 Anatomi Fisiologi Genitalia bagian Dalam
1.2.1 Uterus Fungsi: tempat menerima, mempertahankan dan memberi makan ovum yang telah dibuahi.
Bagian-bagian: 1.2.1.1 Fundus : terletak di atas muara tuba uterine 1.2.1.2 Corpus : terletak dibawah bagian tuba uterine 1.2.1.3 Cervix : bagian bawah korpus yang menyempit menyempit Cervix ini menembus dinding anterior vagina dan menjadi 2:
Portio supravaginalis
Portio vaginalis cervicis uteri
Struktur Uterus: Semua bagian diliputi oleh peritoneum kecuali pada bagian anterior dan di bawah ostium histologicum uteri interni. Di tempat ini peritoneum berjalan ke depan di atas vesica urinaria. Di lateral la teral juga terdapat ruangan diantara tempat perlekatan lapisan ligamentum ligamentum latum.
Histologi:
Tunica muscularis (myometrium) sangat tebal dan dibentuk oleh otot2 polos yang disokong oleh jaringan ikat.
Tunica
mucosa
yang
membatasi
corpus
uteri
disebut
endometrium. Tunica ini melanjutkan diri ke atas sebagai tunica mucosa yang melapisi tuba uterine dan kebawah sebagai membrane mukosa yang melapisi cervix.
Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak mempunyai lapisan submukosa. Lapisan ini dipengaruhi oleh hormone ovarium.
Pendarahan: Portio supravaginalis dikelilingi oleh fascia pelvis viceralis yang disebut parametrium. Pada daerah ini, a. uterine disilang oleh ureter pada kanan dan kiri cervix. Pendarahan: Arteri: a. uterine. Cabang dari a. illiaca interna. interna.
1.2.2 Tuba Falopii Fungsi:
Menerima ovum dari ovarium
Saluran yang dilalui spermatozoa untuk mencapai ovum
Tempat terjadinya fertilisasi (biasanya terjadi di ampulla)
Menyediakan makanan untuk ovum yang terfertilisasi dan membawanya ke cavitas uteri
Bagian-bagian: 1.2.2.1 Infundibulum Ujung lateral tuba uterine. Berbentuk corong, menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung lateralnya membentuk tonjolan seperti jari2 yang disebut fimbriae yang melingkupi ovarium. 1.2.2.2 Ampulla Bagian tuba yang paling luas. 1.2.2.3 Isthmus Bagian tersempit tuba. Terletak lateral terhadap uterus. 1.2.2.4 Pars Uterina Segmen tuba yang menembus dinding uterus.
Pendarahan:
Uterine → cabang dari a. illiaca interna
Arteri ovarica → cabang aorta abdominalis
1.2.3 Ovarium Fungsi Ovarium:
Mengembangkan dan mengeluarkan ovum
Menghasilkan hormon steroid
Pendarahan
Arteri ovarica → berasal dari aorta abdominalis setinggi L1
2.
Konsep Persalinan Letak Sungsang
2.1 Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Biasanya kejadian letak sungsang berkisar antara 2% sampai 3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil tetapi mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20% sampai 30% (Wiknjosastro, 2005). Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Wiknjosastro, 2007). Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong berada di bawah. bawah.
Klasifikasi letak sungsang
a.
b.
c.
a. Presentasi bokong murni ( frank breech) breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki. c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete ( incomplete breech) breech) Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas (Kasdu, 2005).
2.2 Etiologi Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta palinglambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengangerakan kaki janin, ketegangan ligamentum rotundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul. (Manuaba, 1998 : 361 ) 2.2.1 Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah: a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang kurang lonjong, b. Air ketuban masih banyak dan kepala kepala anak relatif besar c. Plasenta previa previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. d. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. e. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor – tumor tumor pelvis dan lain – lain – lain. lain. f.
Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara
g. Gemeli (kehamilan ganda) h. Kelainan uterus, uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, bikornis, mioma uteri. i.
Janin sudah lama mati.
j.
Sebab yang tidak diketahui.
2.2.2 Penyebab letak sungsang dapat berasal dari: 2.2.2.1 Sudut Ibu a. Keadaan Rahim 1. Rahim arkuatus 2. Septum pada Rahim 3. Uterus dupleks 4. Mioma bersama kehamilan
b. Keadaan plasenta 1.
Plasenta letak rendah
2.
Plasenta previa
c. Keadaan jalan lahir 1. Kesempitan panggul 2. Deformitas tulang panggul 3. Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala 2.2.2.2 Sudut Janin Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang : a. Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat b. Hedrosefalus atau anesefalus c. Kehamilan kembar d. Hidroamnion atau aligohidromion e. Prematuritas
2.3 Tanda dan gejala 2.3.1 Diagnosis Presentasi Bokong Selama Antenatal a. Anamnesa, Pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, ibu sering merasa ada benda keras yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada tulang iga karena kepala janin . b. Palpasi. Pada primigravida, diagnosis lebih sulit karena otot abdomen mereka yang keras, pada palpasi, janin terlihat longitudinal dengan presentasi lunak, yang lebih mudah diraba dengan menggunakan genggaman pelvikKepala biasanya dapat diraba difundus sebagai massa bulat yang keras, yang dapat digerakkan secara bebas dari punggung dengan menangkupnya pada stau atau kedua tangan. Jika tungkai terkestensi , kaki dapat mecegah terjadinya pembengkokan. Jika bokong berada pada posisi anterior dan janin terfleksi dengan baik sulit bagi bidan untuk menentukan kepala, tetapi peggunaan gengggaman yang mengombinasikan segmen atas dan segmen bawah secara bersamaan dapat membantu diagnosis. Ibu dapat mengeluh
ketidaknyamanan dibawah rusuknya, terutama dimalam hari, akibat tekanan kepala pada diafragma. c. Auskultasi, jika bokong belum melewati gelang pelvis , jantung janin akan terdengan diatas umbilicus. Jika tungkai terekstensi, bokong akan turun kedalam pelvis dengan mudah. Jantung janin kemudian terdengar lebih dibawah lagi. d. Pemeriksaan Ultrasound, Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memperlihatkan presentasi bokong 2.3.2 Diagnosis Selama Persalinan Presentasi bokong yang tidak diduga mungkin tidak terdiagnosis sampai ibu mengalami persalinan. Jika tungkai terekstensi , bokong dapat teraba seperti kepala pada abdomen, dan juga pada pemeriksaan vagina jika serviks berdilatasi kurang dari 3cm dan letak bokong masih tinggi. a. Pemeriksaan Abdomen b. Auskultasi, jika bokong belum melewati gelang pelvis, jantung janin akan terdengan diatas umbilicus. Jika tungkai ter ekstensi, bokong akan turun kedalam pelvis dengan mudah. Jantung janin kemudian terdengar lebih dibawah lagi. c. Pemeriksaan Ultrasound, pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memperlihatkan presentasi bokong d. Pemeriksaan Vagina Bokong teraba lunak dan tidak teratur dengan tidak adanya sutura yang terpalpasi, walaupun terkadang sacrum dapat disalahartikan sebagai kepala yang keras, dan bokong dapat diartikan sebagai caput succadeum. Anus dapat teraba dan mekonium segar pada jari pemeriksa biasanya merupakan diagnosis
Jika tungkai
terekstensi, genital ekternal sangat jelas, teraba
tetapi,harus diingat bahwa genitalia eksterna tersebut mengalami edema. Vulva yang mengalami edema dapat disalah artikan dengan skrotum. Jika kaki teraba, bidan harus membedakannya dengan tangan . jari-jari kaki semuanya sama panjang, jari-jari kaki lebih pendek daripada jari jari tangan dan ibu jari kkaki tidak dapat
direntangkan dan jari kaki lainnya. Kaki berada pada sudut 90 derajat dari tungkai, dan tumit tidak memiliki kesaamaan dengan tangan.Presentasi
dapat
dipastikan
lagi
dengan
pemindai
ultrasound. 2.4
Patofisiologi Patofisiologi letak bayi sungsang salah satunya adalah hidramnion yaitu anak mudah bergerak karena mobilisasi. Plasenta Previda yaitu menghalangi kepala turun ke panggul dan panggul sempit dimana kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir
2.5 Pathway
2.6
Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan letak sungsang adalah: 2.5.1 Komplikasi ibu 2.5.1.1
Perdarahan
2.5.1.2
Trauma jalan lahir
2.5.1.3
Infeksi
2.5.2 Komplikasi anak 2.5.2.1
Sufokasi / aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
2.5.2.2
Asfiksia Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat
2.5.2.3
Trauma intrakranial: Terjadi sebagai akibat : a. Panggul sempit b. Dilatasi servik belum maksimal (after coming head) c. Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat) d. Fraktura / dislokasi e. terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
2.5.2.4
Fraktura tulang kepala
2.5.2.5
Fraktura humerus
2.5.2.6
Fraktura klavikula
2.5.2.7
Fraktura femur
2.5.2.8
Prolapse tali pusat Insiden 3.7% pada bayi sungsang lebih sering pada primigravida daripada multigravida 6% dan 3%, lebih
umum
pada
presentasi
inkomplet
presentasi
kepala),
perdalinan (tipe prolapse
premature kaki
dan
meumbung
tidak
selalu
menyebabkan kompresi tali pusat, bila serviks telah dilatasi penuh kelahiran pervaginam masih mungkin. 2.5.2.9
Persalinan macet setelah kepala turun Insiden 8,5% aterm. Bila sungsang komplit atau tubuh dengan mudah melalui pelvik maka kepala dapat diharapkan melewatinya tanpa kesulitan. Pada bayi aterm bila kepala tidak melewati pelvic dan servik, bokong juga pasti tidak bisa dan persalinan tidak maju.
2.5.2.10 Hiperektensi kepala bayi Insiden 5%. Hiperektensi kepala bayi dapat terjadi karena factor berikut: a. Tali pusat menjerat leher bayi b. Lokasi plasenta c. Abnormal uterus atau bayi d. Bisa juga disebabkan persalinan dengan intervensi yang tidak lazim oleh pemberi asuhan harus mengejan spontan bukan ditarik. Penarikan dapat menyebabkan ekstensi lengan dan kepala bayi. 2.7
Prognosis 2.7.1 Ibu Bila terjadi persalinan spontan prognosis ibu adalah baik. Laserasi tractus genitalis dan perdarahan dapat disebabkan oleh persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlampau kecil atau melalui bagian-bagian lunak yang belum cukup terbuka. 2.7.2 Janin Mortalitas kasar janin berkisar antara 10 dan 20 persen. Sebab utama kematian bayi adalah prematuritas (30 persen disbanding dengan 10 persen pada presentasi kepala). Kelainan congenital dua kali lebih sering pada presentasi bokong dibandingkan presentasi kepala dan mempunyai andil dalam kematian janin. Resiko presentasi bokong harus dibedakan dengan bahaya persalinan bokongnya sendiri. Risiko untuk janin pada persalinan bokong lebih besar dibanding yang lahir dengan kepala lebih dahulu.
Dengan
mengesampingkan
kelainan-kelainan
yang
tidak
memungkinkan janin hidup dan kematian intrauterine sebelum persalinan mulai, mortalitas janin untuk bayi cukup bulan (2.500 g atau lebih) adalah sebesar 1-2 persen ditangan ahli ebidanan yang trampil. Di tangan penolong yang belum berpengalaman maka resikonya lebih tinggi
2.8
Penanganan Medis 2.8.1 Penatalaksaan Presentasi Bokong a. Pada saat Pemeriksaan Antenatal 1. Beritahu hasil pemeriksaan yang sebenarnya, jelaskan pada pasien mengenai kemungkinan-kemungkin kemungkinan-kemungkinan an yang terjadi dengan presentasi sungsang. 2. Beri konseling konseling mengenai gerakan knee-cheest, yaitu meletakkan kepala diantara kedua tangan lalu menoleh ke samping kiri atau kanan, kemudian turunkan badan sehingga dada menyentuh kasur dengan menggeser siku sejauh mungkin. Kegunaan gerakan ini adalah untuk mempertahankan atau memperbaiki posisi janin agar bagian kepala janin tetap berada di bawah. Gerakan ini disebut juga sebagai gerakan “anti sungsang” 3. Jika diketahui janin letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu tidak perlu dilakukan intervensi apapun, karena janin masih cukup kecil dan cairan amnion masih cukup banyak sehingga kemungkinan besar janin masih dapat memutar dengan sendirinya. 4. Jika bidan mencuriai atau mendeteksi adanya presentasi bokong pada usia gestasi 36 minggu atau lebih harus merujuk ibu untuk pemeriksaan ultrasound. b. Pada saat Persalinan Jenis pimpinan persalinan dengan presentasi bokong : 1. Persalinan pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan per vaginam dibagi menjadi menjadi 3 yaitu:
a. Persalinan spontan Janin dilahirkan dila hirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga t enaga penolong. c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan per abdominam (seksio sesarea) Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal (sectio caesar ) : Persalinan pervaginam
Sectio Caesar
“Presentasi frank Breech”
Ketuban pecah dini lama
Taksiran berat janin 2000-35000 gr
Taksiran berat janin ≥3500 gr atau <1500 gr
Ukuran panggul adekuat Diameter transversal
PAP
11,5
cm,
Panggul sempit
dan
anterioposterior 10,5 cm; Diameter tranversal panggul tengah 10 cm dan diameter anterposterior 11,5 cm Pembukaan sudah lengkap, bagian
Bagian
terendah
janin
belum
terendah janin sudah engaged
engaged, Partus lama, Primi tua, Inferttilitas atau riwayat obstetrik buruk, presentasi kaki, Kelainan pada rahim.
Proses persalinan berlangsung normal
Presentasi bokong tidak sempurna
meskipun
atau presentasi kaki
sedah
direncanakan
SC
(pervagiman masih merupakan pilihan dibandingkan SC)
Gawat Janin
2.8.2
Mekanisme Persalinan Sungsang a. Mekanisme Pelahiran Sakro Anterior Kanan 1. Bokong dan tungkai bawah Penurunan
:
Bokong
masuk
panggul
apabila
diameter
bitrochanteric telah melewati PAP, pada RSA maka sacrum ada dikuadran kanan depan panggul ibu dan diameter bitrochanteric ada pada diameter oblique kanan oleh karena bokong merupakan pembuka yang kurang baik. Penurunan berjalan lambat dan mungkin bokokng masih tetap tinggi sampai persalinan sudah berjalan beberapa lama . kebanyakan bokong tidak turun sampai pembukaan lengkap atau ketuban tidak pecah
Flexi : untuk memudahkan lewatnya bokong melalui panggul , terjadi flexi lateral ada pinggul. Panggul depan menjadi bagian terendah . apabila presentasinya bokong murni , kaki kaki janin bekerja sebagai bidai pemanjang dan dengan mengurangi flexi lateral dan keluwesannya maka kaki kaki ini dapat menghambat penurunan bokong. bokong. Putaran Paksi dalam : Panggul depan mendapat tahana dari dasar panggul dan berputar 45 derajat obliqa kanan panggul ke anteroposterior . sacrum berputar menjauhi garis tengah dari kuadran depan ke kanan lintang
Bokong lahir dengan flexi ke lateral Panggul depan terbentur dibawah symphisis pubis, terjadi flexi ke lateral, dan panggung belaknag keluar dan dilahirkan diatas pernineum. Kemudian bokong jatuh kearah anus dan panggul depan tergelncir keluar dari bawah symphisis 2. Bahu Dan Lengan Masuk Panggul, Bahu masuk panggul pada diameter oblique kanan panggul , ketika scrum berputar dari RST ke RSA
Putar paksi dalam . Bahu depan Berputar dibawah symphisis . dan diameter basacromalis berputar 45 derajat dari diameter oblique oblique kanan ke diameter anteroposterior PBP . Sacrum mengikuti dari RSA ke RST
Bahu lahir dengan Flexi lateral. Bahu depan terbentur dibawah symphisis dan bahu belakang dengan lengan dilahirkan diatas perineum keika tubuh bayi diangkat ketas. Kemudian bayi diturun kan dan bahu depan dengan lengan keluar dibawah symphisis.
3. Kepala Penurunan dan masuk panggul. Pada saat bahu ada di PBP, kepala mencapai panggul. Ia mencapai panggul dengan sutura sagitalis pada diameter oblique kiri. UUK ada dikuadran kanan depan panggul.
Flexi. Flexi kepala terjadi seperti pada presentasi lain, penting bahwa flexi ini dipertahankan .
Putaran Paksi dalan. Kepala sampai disasar panggul dan mengadakan putaran paksi dalam sehingga ia mencapai PBP dengan sutura sagitalis pada diameter anteroposterior , dah pada lengkung sacrum dan UUK dibawah sympisis. Sacrum berputar kearah pubis sehingga punggung didepan.
Kepala lahir dengan flexi. Diameter – diameternya sama dengan kedudukan UUK depan tetapi dalam arah yang sebaliknya. Tengkuk menjadi titik putar dibawah symphisis dan dagu , mulut, hidung, dahi, bregma, dan UUK dilahirkan diatas perineum dengan dengan gerakan flexi.
b. Mekanisme persalinan : Sacrum langsung di depan Penurunan. Bokong masuk panggul dengan diameter bitrochanterica pada diameter transversa PAP. Sacrum langsung ada di depan, dibelakang symphysis pubis (SA).
Flexi. Flexi sama dengan pada RSA. Putaran paksi dalam. Diameter bitrochanterica berputar 90° dari diameter transversa panggul ke anteroposterior. Sacrum menjadi garis tengah menjadi lintang (SA ke RST). c. Mekanisme persalinan : Sacrum di belakang Pada keadaan yang jarang terjadi, sacrum dan kepala berputar ke belakang sehingga UUK ada di lengkung sacrum dan muka dibelaakang symphysis pubis. Apabila kepala fleksi (Gb.9A)
maka persalinan terjadi dengan UUK dibelakang. Nasion menjadi titik putar pada angulus subpubicus, dan tengkuk, UUK dan puncak kepala berturut-turut keluar diatas perineum.kemudian muka timbul dari bawah symphysis. Cara persalinan ini dapat dibantu dengan mengangkat tubuh keatas. Bila kepala ekstensi (Gb.9B)
maka dagu mengenai belakang pubis dan daerah submentum pada leher menjadi titik putar pada angulus subpubicus. Agar bayi dapat dilahirkan tubuhnya harus dinaikkan oleh penolong sehingga UUK, puncak kepala dan dahi berturut-turut dapat lewat diatasperineum.
Pada kedudukan ini dapat terjadi kesukaran lahirnya kepala. Cara terbaik untuk mengatasi komplikasi ini adalah dengan pencegahan. Setelah bokong lahir, setiap kecenderungan sacrum untuk berputar kebelakang harus dicegah oleh penolang dan diusahakan bokong berputar dengan sacrum kedepan kearah symphsis pubis . d. Mekanisme persalinan pada presentasi kaki dan lutut Mekanisme persalinannya sama dengan yang telah diuraikan untuk RSA (sacrum kanan depan) dengan perbedaan bahwa p ada presentasi bokong murni dan sempurna bagian terendahnya adalah bokong. Pada presentasi kaki bagian terendahnya salah satu atau kedua kaki dan pada presentasi lutut bagian terendahnya adalah lutut.
2.8.3
Pentalaksanaan Persalinan pada Presentasi Bokong a. Melakukan Versi Luar Setiap persalinan sungsang sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yang dapat melakukan operasi, Lakukan versi luar jika 1. Kehamilan berumur 37 minggu atau lebih , dan kemungkinan besar lahir pervaginam. 2. Kemungkinan dapat dilahirkan pervaginam 3. Ketuban utuh dan air ketuban cukup 4. Tidak
ada
komplikasi
dan
kontraindikasi
(contohnya
:
pertumbuhan janin terhambat, perdarahan, bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar, hipertensi ) Jika versi luar berhasil lakukan dengan persalinan normal. Jika versi luar gagal lanjutkan dengan seksio sesariaVersi luar kaji ulang indikasi. Jangan lakukan prosedur ini sebelum se belum kehamilan 37 minggu. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Versi Luar
1. Baringkan ibu dalam posisi terlentang 2. Kaki dibengkokan pada lututdan pangkal paha supaya dinding perut kendor 3. Lakukan pemeriksaan DJJ sebelum tindakan. Jika abnormal jangan lakukan versi luar
4. Palpasi abdomen untuk memastikan letak, presentasi, posisi kepala, punggung dan bokong janin. 5. Bebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul pelan pelan 6. Pegang dan dekatkan kepala dan bokong janin kemudian lakukan rotas agar janin menjadi presentasi kepala. 7. Dengarkan DJJ jika abnormal : a. Baringkan ibu dalam posisi miring ke kiri b. Berikan oksigen 4-6liter per menit c. Periksa DJJ setiap 15 menit a. DJJ tidak stabil dalam 30 menit lakukan seksio sesaria
b.
Persalinan spontan pervaginam terdiri dari 3 tahapan : 1. Fase lambat pertama: Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula). Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi. 2. Fase cepat: Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut. Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu. Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 1 – 2 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit). 3. Fase lambat kedua: Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intracranial
c.
Mempersiapkan Alat yang Dibutuhkan
Partus set :
Bak instrumen
2 arteri klem
½ kocher
Gunting episiotomi
Gunting tali pusat
Benang tali pusat
De Lee
Spuit 3cc
Oksitosin 0,5 ml
Handuk bersih 2 buah
Waslap 2 buah
Kain panjang bersih 4 buah
Waskom plastik 2 buah
Bengkok 1 buah
Underpad 1 buah
Celemek 1 buah
Hecting set:
Bak instrumen
Pinset anatomi
Pinset silurgi
Gunting benang
Jarum hecting
Benang hecting
Naholder
Lidocain
Spuit 3cc
Hemorage postpartum set:
Alat pelindung diri (masker, kacamata safety, handscoon, celemek, sepatu boots)
Obat-obatan anti perdarahan
Obat-obatan emergency
Infus set
Cairan infus (ringer laktat atau NaCl)
Tampon
VC set
Hecting set
Persiapan alat resusitasi:
2 helai kain/handuk kering dan bersih
Bahan ganjal bahu bayi (bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk keci, digulung setinggi ±5cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala bayi)
2.8.4
Alat penghisap lendir De Lee atau bola karet
Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal
Kotak alat resusitasi
Jam atau pencatat waktu
Persiapan Pasien 2.8.4.1 KALA I a. Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. b. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu. c. Oleh karena sebagian besar janin dengan presentasi bokong dapat dilahirkan per vaginam maka menunggu sambil observasi, tetapi supportif dan tidak melakukan intervensi merupakan prosedur pilihan. d. Paling baik pasien berbaring ditempat tidur e. Sebaiknya ketuban dibiarkan tetap utuh sampai pembukaan cukup lebar. Harus dihindari setiap prosedur yang dapat menyebabkan ketuban pecah awal seperti pemeriksaan vaginal atau rectal yang terlalu sering. f.
Bila terjadi ketuban pecah juga, dilakukan pemeriksaan vaginal untuk mengesampingkan adanya tali pusat menunmbung dan untuk menentukan keadaan cervix yang sebenar-benarnya.
g. Meconium bukan merupakan tanda bahaya selama DJJ normal. 2.8.4.2 KALA II a. Posisi untuk bersalin. Setelah pembukaan lengkap, pasien diletakkan diatas meja bersalin. Meja yang kaku dan penanganan tangan yang digunakn pasien untuk memperkuat
dirinya akan menaikkan efektivitas usaha mengejan dan dengan demikian mempermudah majunya persalinan. b. Pada waktu tolong mulai meregangkan perineum, pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, dengan kaki diletakkan diatas penahan kaki dan bokong ibu jauh kebawah, sedikit melampaui titik meja. Ini merupakan posisi terbaik untuk menolongpersalinan dan mengatasi komplikasi. c. Selama kontraksi tekanan bagian terendah janin pada perenium merangsang penderita untuk menggeser keatas dan keluar dari posisinya. Untuk mencegah ini digunakan digunakan /penahan bahu. d. Seorang asisten harus ikut cuci tangan dan memakai jas untuk setiap persalinan. e. Kandung kemih pasien dikosongkan f.
Infus intravena. Setelah kala II memulai, dipasang infuse intravena dengan Ringer Laktat. Untuk keberhasilan persalinan presentasi bokong diperlukan kontraksi uterus yang baik terus menerus dan pasien mempertahankan kemampuannya untuk mengejan serta melaksanakannya. Kalau kontraksinya menjadi lemah atau tidak teratur dalam persalinan yang sebenarnya, segera dapat diberikan oxytocin melalui infuse, uterus dipacu untuk kerja yang lebih efektif.
g.
dengan pertolongan. DJJ seringkali diperiksa. Selama keadaan bayi tetap baik maka ditunggu persalinan spontan. Penarikan bayi yang terlalu terl alu lama, terutama diluar kontraksi uterus, harus dihindari. Ini dapat mengakibatkan defleksi kepala dan ekstensi lengan diatas atau di belakang kepala. Penting bahwa pasien mengejan setiap kali ada kontraksi, dan dia harus dipimpin untuk berbuat demikian. Seetiap kali ada kontraksi, dan dia harus dipimpin untuk berbuat demikian.
I.
Memimpin Persalinan Spontan
a. Lahirnya bokong 1. Pasien dipimpin mengejan pada waktu ada kontraksi tetap harus istirahat setelah kontraksi selesai
2. Bila bokong sudah siap untuk keluar lakukan episiotomy mediolateralis yang lebar dan dilakukan hemostasis 3. Selama tidak terjadi gawat ibu maupun janin, ditunggu persalinan spontan sampai pusat. Sampai dini tidak ada keadaan yang mendesak dan penolong tidak boleh turun tangan 4. Setelah pusat lahir maka waktu menjadi factor yang penting dan persalinan selanjutnya dilakukan dengan hati-hati dan penuh keterampilan. Jalan udara bebas untuk mulut harus tersedia dalam waktu 3-5 menit untuk mencegah terjadinya kerusakan otak oleh karena anoxia 5. Kaki biasanya keluar secara spontan : kalau tidak dengan mudah dapat diekstraksi 6. Bayi dibungkus dengan handuk hangat dan badanya ditahan 7. Tali pusat ditarik keluar untuk mengurangi traksi padanya bila terjepit antara kepala dan dinding panggul. Pada waktu yang bersamaan diraba pulsasinya 8. Ahli anestesi diminta untuk membius pasien pada saat i ni
b. Lahirnya bahu dan lengan 1. Pembantu mengadakan dorongan suprapubik pada kepala untuk mempertahankan fleksi kepala 2. Operator menarik bokong kebawah dan melahirkan badan sampai scapula depan, dan dengan demikian bahu depan, ada di bawah symphysis 3. Untuk melahirkan lengan depan penolong memasukan tangannya ke atas punggung bayi, melalui bahu, , dengan demikian dengan jarinya membawa lengan dan tangan bayi ke luar dibawah symphysis s ymphysis (Gb.11A)
4. Bayi dinaikan keatas sehingga scapula belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan diatas perineum dengan carayang sama (Gb.11B)
5. Ada yang melahirkan lengan belakang lebih dahulu
c. Lahirnya kepala 1. Hampir pada semua kasus punggung berputar ke depan secara spontan. Ini harus diusahakan sehingga kepala memutar UUK ke arah pubis dan muka ke arah sakrum. Kadang-kadang sekali ada kecenderungan
punggung
berputar ke arah belakang. Penolong harus mencegah ini dan memutar punggung ke depan untuk menjaga jangan sampai kepala memutar muka ke arah pubis, komplikasi yang serius tetapi bisa dihindari.
2. Setelah punggung berputar ke depan dan kepala janin ada pada diameter anteroposterior panggul, badan diturunkan diturunkan ke bawah sehingga UUK tampak di bawah symphisis dan tengkuk menjadi titik putar disana (Gb. 12A)
3. Pada waktu yang bersamaan pembantu mempertahankan dorongan suprapubik untuk mengarahkan kepala ke panggul dan menjaganya menjaganya tetap fleksi. 4. Kemudian dengan hati-hati badan dinaikkan sehingga ada sedikit ekstensi pada leher. 5. Selanjutnya
dengan
terus
mengadakan
dorongan
suprapubik (perasat Kristellar) kepala dilahirkan dalam keadaan fleksi, berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, dahi, bregma dan puncak kepala diatas perineum (Gb. 12B)
6. Kecepatan lahirnya kepala menyusul harus diperhatikan. Kepala yang terlalu cepat melalui panggul menyebabkan kompresi dan dekompresi secara tiba-tiba pada isi cranium.
Pada
keadaan
yang
berat
ligamenta
otak
terobek,
mengakibatkan perdarahan, kerusakan otak, dan kematian. Sebaliknya,
lahirnya
kepala
yang
terlalu
lambat
menyebabkan asfiksia yang juga dapat berakibat fatal. Pengalaman mengajarkan jalan tengah cukup pelan untuk mencegah trauma pada otak dan cukup cepat untuk menghindari asfiksia. II.
Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan Bratch )
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. 2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1 – 2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. 3. Episiotomi dilakukan pada saat bokong membuka vulva. 4. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1) 5. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (gerak hiperlordosis) sampai kedua kaki anak lahir . 6. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) 7. Dengan
pegangan
tersebut,
dilakukan
gerakan
hiperlordosis dilanjutkan (gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. 8. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
9. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin 10. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
III.
Manual aid Manual aid yaitu janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi la gi dengan tenaga penolong. Pada persalinan dengan cara manual aid 3 tahap yaitu; tahap pertama lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap kedua lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik, mueller, lovset; tahap ketiga lahirnya kepala dengan memakai cara mauriceau dan forceps piper.
Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan c ara klasik : 1. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 2. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan dapat dilahirkan.
Gambar, Pengeluaran lengan secara klasik (Prawirohardjo, 2008, p.618) Berikut ini melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara mueller : 1. Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 2. Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.
Gambar. Pengeluaran lengan secara muller
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara lovset : 1. Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. 2. Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.
Gambar. Pengeluaran lengan secara lovset
Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau : 1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. 2. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari ke empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain mencengkeram leher. 3. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong mencengkeram leher janin dari arah punggung. 4. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan fundal pressure. 5. Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala.
Gambar. Pengeluaran kepala secara mauriceau
IV.
Ekstraksi Sungsang Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat untuk mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi ekstraksi sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan macet. Cara ekstraksi kaki : 1. Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator yang lain. 2. Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan dial ihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha. 3. Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu. Cara ekstraksi bokong 1. Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk (ossacrum). 2. Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah 3. Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva. 4. Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter belakang. 5. Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam. 6. Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan. 7. Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin.
8.
Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan.
9.
Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan kristeller.
X. Perabdominam Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui pervaginam, maka sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio sesarea. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. sungsang. Seksio sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan panggul sempit (Prawirohardjo, 2008, p.622). Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primi tua, riwayat persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul pan ggul sempit, ada indikasi janin untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD >12 jam, fetal distress), kontraksi uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas SC. Sedangkan seksio sesarea bias dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26 minggu dalam fase aktif atau perlu dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi, hiperekstensi kepala, presentasi kaki, dan janin >3500 gram (janin besar) (Cunningham, 2005, p.568).
2
Rencana Asuhan Persalinan Normal
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
3.1.2 Riwayat penyakit sekarang Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 – 42 42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin
sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
3.1.3 Riwayat penyakit dahulu Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
3.1.4 Riwayat penyakit keluarga Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.
3.1.5 Pemeriksaaan fisik 3.1.5.1 Keadaan umum a. Tinggi badan dan berat badan. Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10 – 12 kg. b. Tekanan Darah Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kirakira 10 mmHg. Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam. c. Suhu badan nadi dan pernafasan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 37 0C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan
370C-370C
masih
dianggap
normal
karena
kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan
suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 – 80 – 100 100 x/ menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
3.1.5.2 Head to toe a. Kepala dan leher Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. b. Dada Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola
dan
papila
mamae
serta
ditemukan adanya kolustrum. c. Perut Adanya
pembesaran
hyperpigmentasi
linea
pada alba/
perut nigra,
membujur,
terdapat
striae
gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus
xypoideus,
usia
kehamilan
prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ, frekwensi antara 140 – 140 – 160 160 x / menit. d. Genetalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran
air
ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan dalam untuk
mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan jalan lahir. e. Ekstremitas Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. abdomen.
3.1.6 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadangkadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.
3.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Pada Ibu Diagnosa 1 : nyeri akut 3.2.1 Definisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association For The Study Of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
3.2.2 Batasan karakteristik
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernafasan
Mengekspresikan prilaku mis: gelisah, merengek, menangis
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
3.2.3 Faktor yang berhubungan Agen cedera biologis
Diagnosa 2 : resiko infeksi 3.2.4 Definisi Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
3.2.5 Faktor resiko
Penyakit kronis
Pengetahuan yang tidak cukup
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
Vaksinasi tdak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
Prosedur invasif
Malnutrisi
3.3 Perencanaan Diagnosa 1 : Nyeri akut 3.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria hasil 3.3.1.1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3.3.1.2 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3.3.1.3 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3.3.1.4 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3.3.2 Intervensi keperawatan 2.3.2.1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi 2.3.2.2 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2.3.2.3 Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 2.3.2.4 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 2.3.2.5 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 2.3.2.6 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 2.3.2.7 Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi 2.3.2.8 Kolaborasi pemberian analgetik
Diagnosa 2 : resiko infeksi 3.3.3 Tujuan dan kriteria hasil
Status imunitas
Pengetahuan : kontrol infeksi
Kontrol resiko
Kriteria hasil : 3.3.3.1 Klien bebas dari tanda gejala infeksi 3.3.3.2 Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3.3.3.3 Jumlah leukosit dalam batas normal 3.3.3.4 Menunjukan perilaku hidup sehat
3.3.4 Intervensi keperawatan 3.3.4.1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 3.3.4.2 Batasi pengunjung bila perlu 3.3.4.3 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung 3.3.4.4 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 3.3.4.5 Gunakan alat pelindung diri 3.3.4.6 Tingkatkan intake nutrisi 3.3.4.7 Berikan terapi antibiotik bila perlu 3.3.4.8 Monitor tanda dan gejala infeksi 3.3.4.9 Berikan perawatan kulit yang luka 3.3.4.10 Dorong istirahat 3.3.4.11 Ajarkan cara menghindari infeksi
3.3.4
Pada Bayi Diagnosa 1 : resiko asfiksia (Nanda 00036) Definisi Rentan terhadap ketidakcukupan udara untuk inhalasi yang dapat mengganggu kesehatan. 3.3.4.1 Faktor resiko Internal
Cedera wajah/leher
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan fungsi motorik
Kurangnya pengetahuan tentang kewaspadaan keselamatan
Diagnosa 2 : resiko trauma (Nanda 00038) Definisi Rentan terhadap cedera jaringan yang tidak disengaja 3.3.4.2 Faktor resiko Eksternal
Suhu lingkungan ekstrim
Internal
Penurunan koordinasi otot
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan keseimbangan
Gangguan sensasi
Kelemahan
Riwayat trauma sebelumnya (mis. fisik dan psokologis)
Diagnosa 3 : resiko infeksi (Nanda 00004) Definisi Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik 3.3.4.3 Faktor resiko
Penyakit kronis
Pengetahuan yang tidak cukup
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
Vaksinasi tdak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
Prosedur invasif
Malnutrisi
Perencanaan Diagnosa 1 : resiko asfiksia 3.3.5 Tujuan dan kriteria hasil
Menunjukkan pencegahan aspirasi yang dibuktikan oleh indikator tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu.
Kriteria hasil 3.3.5.1 Tidak terjadi aspirasi 3.3.5.2 Tidak terjadi konstriksi bronkus jalan napas 3.3.5.3 Pergerakan udara keluar masuk paru normal
Diagnosa 2 : resiko trauma 3.3.6 Tujuan dan kriteria hasil
Tidak mengalami trauma dengan kriteri asebagai berikut:
Kriteria hasil 3.3.6.1
Tidak terjadi aspirasi
3.3.6.2
Tidak terjadi konstriksi bronkus jalan napas
3.3.6.3
Pergerakan udara keluar masuk paru normal
3.3.7 Intervensi keperawatan 3.3.7.1 Identifikasi kebutuhan keamanan 3.3.7.2 Sediakan lingkungan yang nyaman 3.3.7.3 Lakukan pengeluaran janin secara berahati-hati 3.3.7.4 Jangan menarik dengan paksa atau keras anggota tubuh janin 3.3.7.5 Menghindari lingkungan yang berbahaya
Diagnosa 3 : resiko infeksi 3.3.8 Tujuan dan kriteria hasil
Status imunitas
Pengetahuan : kontrol infeksi
Kontrol resiko
Kriteria hasil 3.3.8.1 Klien bebas dari tanda gejala infeksi 3.3.8.2 Jumlah leukosit dalam batas normal
3.3.9 Intervensi keperawatan 3.3.9.1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 3.3.9.2 Batasi pengunjung bila perlu 3.3.9.3 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung 3.3.9.4 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 3.3.9.5 Gunakan alat pelindung diri 3.3.9.6 Tingkatkan intake nutrisi 3.3.9.7 Berikan terapi antibiotik bila perlu 3.3.9.8 Monitor tanda dan gejala infeksi 3.3.9.9 Berikan perawatan kulit yang luka 3.3.9.10 Dorong istirahat 3.3.9.11 Ajarkan cara menghindari infeksi
3
Daftar Pustaka
Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Depkes.2008 . Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID. Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC. FKUI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Gary dkk. 2006. Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta: EGC. Halminton. 2005. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta: EGC. Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi Dan KB. Jakarta: EGC. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta: Medika Pustaka. Prawirohardjo S. 2008 Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Retno, dkk. 2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta. Wiknjosastro G. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.
Banjarmasin,
Desember 2016
Preseptor Akademik,
Preseptor Klinik,
(....................................................)
(..................................................)
