PEMERINTAH KABUPATEN PASER DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA KOMAM Jl.Negara.Km.171 Kec. Muara Komam Kab. Paser 76253 Telp (0543)5237114 Email:
[email protected]
KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT DATA RESPONDEN
Umur
: …………. Th
Tanggal : …………………………..
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Pendidikan terakhir
:
SD
SLTP/SMP
SLTA/SMA
S1
>S1
TIDAK SEKOLAH
Perempuan D1/D2/D3
I. Berilah tanda (√) pada kotak YA/TIDAK pada Pelayanan/Kegiatan di Puskesmas Muara Komam: NO
PERTANYAAN
1
Apakah menurut anda perlu adanya Pelayanan prioritas pada usia lanjut / disabilitas di loket Pendaftaran?
2
Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi apakah menurut anda perlu ada pelayanan KIA(pemeriksaan kehamilan ) sesuai standart ?
3
Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi khususnya dalam pertolongan persalinan, apakah menurut anda perlu ada pelayanan bersalin 24 jam?
4
Dalam memberikan rasa nyaman unuk anak selama berkunjung , apakah perlu ruang bermain buat anak ?
5
Untuk memberi kenyamanan pada ibu menyusui apakah perlu ruang ASI / Pojok ASI ?
6
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta untuk mengatasi kegawatdaruratan yang bisa terjadi setiap saat, apakah menurut anda perlu adanya pelayanan UGD + Rawat Inap 24 jam ? Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar , apakah menurut anda perlu adanya ruang ruang Pemeriksaan Umum ?
7
8
Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah menurut anda perlu dibuka pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ?
9
Dengan semakin banyak macam-macam penyakit yang berkembang di masyarakat dan perlu adanya pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan laborat) seperti pemeriksaan darah lengkap, gula darah, asam urat, dll, menurut anda perlukah adanya pelayanan laboraturium ?
10
Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut anda apakah perlu adanya pelayanan obat ?
YA
TIDAK
11
Dalam upaya membantu kebutuhan yang berhubungan dengan hal pemberian izin (surat keterangan berobat, stempel, dll) menurut anda perlu adanya pelayanan TU (Tata Usaha) ?
12
Dengan adanya kecanggihan teknologi pada zaman seperti sekarang ini, menurut anda apakah masih di butuhkan tenaga penyuluh kesehatan untuk promosi kesehatan di masyarakat ?
13
Seiring dengan masih ditemukannya banyak penyakit berbasis lingkungan maka untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang program sanitasi berbasis masyarakat, penyehatan makanan minuman, dan penyehatan pemukiman lingkungan apa diperlukan penyuluhan dan pelayanan oleh tenaga kesehatan lingkungan ? Untuk dapat mengatasi berbagai permasalahan kesehatan , apakah diperlukan Ruang Konseling ?
14
15
Perlukah petugas kesehatan melakukan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan (KB/KIA) ke desa-desa ?
16
Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru di sekolah, apakah menurut anda perlu diadakan penjaringan kesehatan peserta didik baru di sekolah ?
17
Untuk meningkatkan pemenuhan gizi di masyarakat apakah menurut anda perlu adanya pelayanan gizi ?
18
Dalam upaya pemberantasan penyakit menular (Diare, TBC, ISPA, DHF, Kusta) dalam masyarakat , menurut anda perlu adanya pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular ?
19
Karena banyak kasus Malaria di wilayah kerja, menurut anda perlukah diadakan pelayanan Program Penanggulangan Malaria ?
20
Akhir-akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa di masyarakat, untuk mencegah hal ini menurut anda apakah perlu ada Program Jiwa?
21
Menurut anda, perlukah tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah jika ada salah satu balita yang tidak hadir saat imunisasi?
II. Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia : 1.
Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas Muara Komam selama ini? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61463 Telp.(0321) 494778 Email :………………………………….
KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT
Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia : 1.
Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas Mojowarno selama ini? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
