KUISIONER SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA DI DEPOK Study ID
101001
Resp. No.
Interviewer No.
Interview Length
Nama Interviewer
Reference No.
Saya pewawancara dari UI. Kami melaksanakan sebuah survey tentang tentang keadaan sosial ekonomi rumah tangga miskin di Depok. Depok. Saya akan sangat berterima berterima kasih jika Bapak/Ibu Bapak/Ibu dapat meluangkan meluangkan waktu untuk menjawab beberapa pertanyaan. pertanyaan. Harap Bapak/Ibu yakin bahwa kami tidak sedang mencoba menjual apapun kepada Bapak/Ibu dan bahwa survey ini dilakukan murni bertujuan untuk riset. Jawaban Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiaannya. A. A.
IDEN IDENTI TITA TAS S RES RESPO POND NDEN EN
A.1. A.1. Nama Nama Respon Responden den
:____ :_______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ___
A.2. Alamat
:__________________________________
RT/RW
:___________Kelurahan
:_________________
Kecamatan:
1. Sawangan
2. Pancoran 2. Pancoran Mas
Kecamatan:
5. Beji
6.Limo
A.3. Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
A.4 A.4. No. Tel Telpon pon
:___ :____ _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _____ ______ ____ ___ _
3. Sukmajaya
4. Cimanggis
2. Perempuan 2. Perempuan
B. PERT PERTAN ANYAA YAAN N SARIN SARINGA GAN N B.1. Apakah Bapak/Ibu/ keluarga menetap di rumah ini selama lebih dari 1 tahun? 1. Ya
2. Tidak
stop wawancara
B.2. Apa status Bapak/Ibu di rumah tangga (RT) ini? 1.
Kepala RT RT
2.
Ibu RT
3.
Anak Anak beru berusi siaa 17 17 tah tahun un ke atas atas
4. Lainnya
stop wawancara
C. INFO INFORM RMAS ASII KEL KELUA UARG RGA A Hubungan dengan Kepala Keluarga
Pendidikan Terakhir
1 2
1 2 3 4
1 2 1 2
Usia
Nama
JK (Tahun)
Pekerjaan
Agama
Suku
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
1 2
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
1 2
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
12
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
1 2
1 2 3 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6.....
1 2 3 4.....
Keterangan:
2. Perempuan - Jenis Kelamin: 1. Laki-laki - Hubungan dengan kepala keluarga: 1.Kepala RT 2. Ibu RT 3. Anak 4. Lainnya - Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA, 5. Sarjana - Agama: 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya (sebutkan) - Suku 1. Jawa 2. Madura 3. Tionghoa 4. Lainnya (sebutkan) C.1. Apakah ada anggota rumah tangga Bapak/Ibu yang tidak dapat membaca/menulis? 1. Ya
( ……….. orang )
2. Tidak
C.2. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/ keluarga menetap di daerah ini?
1. < 5 tahun 2.
5-10 tahun
3.
>10 tahun
Lanjutkan
ke C3
Lanjutkan ke Bagian D
C.3. Jika Bapak/Ibu/ keluarga menetap di daerah ini kurang dari 5 tahun, sebutkan asal daerah Bapak/Ibu dan 2alasan2 pindah ke daerah ini?
___________________________________________________________________ D. KEPEMILIKAN BARANG/BANGUNAN/LAHAN D.1. Apakah tempat tinggal yang Bapak/Ibu tempati sekarang adalah milik pribadi?
1.
Ya
2. Tidak , yaitu milik______________________________
D.2. Berapa luas tanah yang anda miliki
a. Tempat tinggal
:_______________m 2
b. Sawah/ladang
:_______________m 2
c. Perkebunan
: ___________________m 2
d. Kolam/Tambak
:______________m 2
e. Peternakan/Kandang
:_______________m 2
f.
:________ m 2
Lainnya,sebutkan
D.3. Berapa luas bangunan tempat tinggal yang Bapak/Ibu tempati sekarang .............................m 2 D.4. Kondisi Rumah: No
Kondisi Fisik Bangunan dan Lingkungan
Kondisi
1
Jalan di depan rumah
1. Sangat Tidak Bagus 2.Tidak bagus 3.Cukup 4. Bagus5.Sangat bagus
2.
Bahan
1. Aspal
2. Semen
3. Batu
4. Tanah 5. Lainnya, sebutkan .....
3.
Dapat dilewati kendaraan roda 4
1. Ya
2. Tidak
4.
Pagar
1. Ada 2. Tidak
5.
Halaman Rumah
1.Ada
6.
Kondisi rumah secara umum
1. Sangat Tidak Bagus 2.Tidak bagus 3.Cukup 4. Bagus 5.Sangatbagus
7.
Lantai
1. Keramik
8.
Dinding
1. Bata
9.
Atap rumah
1. Genteng 2. Asbes
10.
Fasilitas MCK
1. Ada 2. Tidak
11.
Ketersediaan Listrik
1. Ada, daya terpasang............ 2. Tidak ada
12.
Sumber Listrik
1. PLN 2. Lainnya, sebutkan........
13.
Fasilitas air minum
1.Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tdk ada
14.
Sumber air minum
1.Air kemasan 2. Pompa 3.Air leding 4.Lainnya, sebutkan
15.
Telpon rumah &/HP
1. Ada 2. Tidak
2. Tidak
2.Ubin 3.Semen
2. Kayu
3. Gedhek 3. Seng
4.Tanah 4. Lainnya,sebutkan............. 4. Triplek 5. Lainnya, sebutkan........ 4. Rumbia 5. Lainnya, sebutkan.......
D.5. Aset yang dimiliki oleh Bapak/Ibu/keluarga : No.
Aset
Ada/Tidak Ada
Keterangan
1.
Rumah selain tempat tinggal yang ditempati saat ini
1. Ada
2. Tidak
2.
Tabungan
1. Ada
2. Tidak
3.
Perhiasan
1. Ada
2. Tidak
4.
Mobil
1. Ada
2. Tidak
5.
Motor
1. Ada
2. Tidak
6.
Sepeda
1. Ada
2. Tidak
7.
TV
1. Ada
2. Tidak
8.
Radio/Tape
1. Ada
2. Tidak
9.
Kulkas
1. Ada
2. Tidak
10.
HP
1. Ada
2. Tidak
11.
Rice cooker/ Magic jar/ Magicom
1. Ada
2. Tidak
12.
Kompor Gas
1. Ada
2. Tidak
E. EKONOMI KELUARG A Sumber penghasilan
Jenis Pekerjaan
Jumlah Penghasilan (Rp./Bulan)
Keterangan
Utama Tambahan 1 E.1. Jika Bapak/Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang pertanian, sebutkan jenis tanaman yang Bapak/Ibu
tanam? 1.
_____________________ 3. ..............................................
2.
_____________________ 4. ..............................................
E.2. Jika Bapak/Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang peternakan sebutkan jenis hewan ternak dan jumlah ternak yang Bapak/Ibu pelihara? 1.
____________________ 3. ...............................
2.
____________________ 4.................................
E.3. Sebutkan rata-rata pengeluaran per bulan keluarga Bapak/Ibu No
Jenis Pengeluaran
1
Ma kan/Belanja harian
2
Biaya Pendidikan
3
Biaya Listrik
4
Biaya PDAM
5
Transportasi
6
Kegiatan Sosial
7
Kesehatan
8
Tabungan
Rp/hari
Rp/Bulan
E.4. Apakah Bapak/Ibu atau keluarga memperoleh kredit usaha dari koperasi/bank?
1.
Ya
2. Tidak
E.5. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan bantuan dari pemerintah?1. Ya
2. Tidak
E.6. Sebutkan bantuan dari pemerintah/ kredit yang Bapak/Ibu peroleh? No
Bantuan Pemerintah
1.
BLT
2.
Jamkesmas
3.
Raskin
4.
Kredit Usaha Kecil Mandiri
5
Lainnya, Sebutkan
Jumlah (Rp. Bulan)
E.7. Apakah Bapak/Ibu me ndapatkan bantuan dari individu/organisasi non pemerintah? 1.
Ya
2. Tidak
E.8. Jika Ya, sebutkan sumber bantuan tersebut? ............................................ E.9. Menurut Bapak/Ibu, apakah penghasilan yang diperoleh saat ini sudah mencukupi kebutuhan rumah tangga Bapak/Ibu? 1. Ya
2. Tidak (berapa sebaiknya : Rp……………..............)
E. LINGKUNGAN SEKITAR
E.1. Sebutkan kondisi geografis lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu? NO
Kondisi Geografis
Keterangan
1
Hutan
1
2
2
Rawa
1
2
3
Dataran
1
2
4
Lainnya, sebutkan ............................
1
2
Keterangan : 1. Ada ; 2. Tidak ada
E.2. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi lahan lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu?
1. Subur 2. Tidak
E.3. Apakah kondisi lahan di lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu mendukung kegiatan pertanian?
1 . Ya
2. Tidak
E.4. Apakah keadaan geografis tersebut mendukung aktifitas perekonomian keluarga Bapak/Ibu? 1 . Ya 2. Tidak E.5. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi sarana dan prasarana di lingkungan sekitar tempat tinggal? No
Fasilitas
Kondisi 5 Tahun yang lalu
Kondisi sekarang
1
Jalan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
2
Penerangan Jalan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
3
Angkutan Umum
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
4
Fasilitas Pendidikan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
5
Fasilitas Kesehatan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
Fasilitas Keamanan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
7
Pasar
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
8
Pusat Perdagangan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
9
Kantor Pos
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
10
Kantor Pemerintahan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
11
Bank
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
12
Koperasi
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
13
Pemancar Telekomunikasi
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
14
Sanitasi
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Keterangan : 1. Sangat Baik ; 2. Baik ; 3. Cukup ; 4. Kurang Baik ; 5 Sangat Kurang Baik
E.6. Menurut Anda, bagaimana potensi ekonomi lingkungan sekitar Bapak/Ibu tinggal ? No
Kegiatan Ekonomi
Potensi
Keterangan
1
Pertanian
1
2
2
Perikanan
1
2
3
Kehutanan
1
2
4
Perdagangan
1
2
5
Industri
1
2
6
Jasa
1
2
Keterangan : 1. Ada ; 2. Tidak ada
E.7. Apakah sering terjadi kerusuhan/bentrokan antar warga di lingkungan sekitar Bapak/Ibu? 1. Ya 2. Tidak
( Jika ya, lanjut ke no E.8, jika tidak lanjut ke no E.10 )
E.8. Apakah ada pihak yang berusaha menjadi mediator untuk mendamaikan pihak-pihak yang sedang bertikai?
1 . Ya 2. Tidak
E.9. Apa latar belakang dari pertikaian tersebut? ____________________________________ E.10. Apakah menurut Bapak/Ibu banyak terdapat banyak terdapat warga miskin di daerah ini? lanjut ke no E.11, jika tidak lanjut ke no E.14 )
1 . Ya 2. Tidak
( Jika ya,
E.11. Menurut Bapak/Ibu , apakah faktor-faktor yang menyebabkan kemiskinan? ____________ E.12. Menurut Bapak/Ibu, apakah ada usaha/program dari pemerintah setempat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat miskin di daerah ini? 1. Ada 2. Tidak
( Jika ya, lanjut ke no E.13, jika tidak ke no E.14 )
E.13. Sebutkan usaha-usaha yang telah dilakukan oleh pemerintah tersebut! No
Program Pemerintah
Efektifitas
1
P2KT (Program Penanggulangan Kemiskinan Kota)
1
2
2
Program Pembangunan Kecamatan
1
2
3
BLT (Bantuan Langsung Tunai)
1
2
4
Raskin (Beras Miskin)
1
2
5
Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat)
1 2
6
Pelatihan keterampilan
1
2
7
Bantuan modal usaha nonpertanian
1
2
8
Bantuan usaha pertanian
1
2
9
Program perbaikan rumah
1
2
10
Program rehabilitasi kampung
1
2
11
Program rehabilitasi lingkungan kumuh/miskin
1
2
Ket : Efektifitas : 1. Efektif ; 2. Tidak Efektif
Masalah
Penanganan
Masalah dan penanganan diisi jika jawaban pada kolom efektifitas bernilai 2
E.14. Menurut pendapat Bapak/Ibu, usaha apa yang sebaiknya dilakukan oleh pemerintah setempat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat?......................................................
F. SOSIAL F.1. Apakah di desa Bapak/Ibu terdapat kelompok-kelompok tani/nelayan/peternak
1. Ya 2. Tidak ( Jika ya, lanjut ke no G.2, jika tidak ke no G.3 ) F.2. Apakah Bapak/Ibu pernah bergabung dan aktif dalam kelompok tersebut 1 . Ya 2. Tidak F.3. Apakah di desa Bapak/Ibu sering diadakan kegiatan penyuluhan ? 1. Ya 2. Tidak ( Jika ya, lanjut ke no G.4, jika tidak ke no G.6 ) F.4. Sebutkan frekuensi kegiatan penyuluhan tersebut per bulan 1 . Lebih dari dua kali 2. Satu hingga dua kali F.5. Apa topik dari penyuluhan tersebut ?.................................................. F.6. Dari mana sumber informasi utama Bapak/Ibu, dan bagaimana frekuensi penggunaannya? No
Sumber informasi Utama
Frekuensi
1
TV
1
2
3
4
2
Surat Kabar
1
2
3
4
3
Radio
1
2
3
4
4
Internet
1
2
3
4
5
Penyuluh
1
2
3
4
6
Lainnya, sebutkan........
1
2
3
4
Keterangan : 1. Sangat sering ; 2. Sering ; 3. Jarang ; 4. Tidak pernah
F.7. Apakah Bapak/Ibu sering mengikuti kegiatan sosial di daerah ini? No
Nama Kegiatan
Keterangan
1
Gotong royong
1
2
2
Bakti sosial
1
2
3
Arisan
1
2
4
Pertemuan Rutin
1
2
5
Lainnya,sebutkan
1
2
Keterangan : 1. Ya ; 2. Tidak
F.8. Menurut anda tokoh masyarakat mana yang disegani di daerah ini? No
Tokoh
1
Aparat pemerintah daerah (camat, lurah, kepala desa)
1
2
2
Pemuka Agama
1
2
3
Tenaga Penyuluh
1
2
4
Ketua organisasi kemasyarakatan
1
2
5
Lainnya, sebutkan
1
2
Keterangan : 1. Ya ; 2. Tidak G.
PENUTUP WAWANCARA
Keterangan
G.1. Bolehkah saya pada suatu saat menghubungi anda lagi untuk keperluan survey? 1 . Ya 2. Tidak
TERIMA KASIH
