kuesioner kesehatan masyarakat

A. IDENTITAS RESPONDEN RESPONDE N 1. Nama KK : 2. Umur

:

3. Pendidikan : 4. Pekerjaan

:

5. Alama

:

!. ASPEK KESE"ATAN #IN$KUN$AN 1.A%aka& er'edia em%a %em(uan)an 'am%a& di ruma& anda* a.

+a

(.

Tidak

2. ,ika -a a%a jeni' em%a %em(uan)an 'am%a& -an) anda miliki* a.

Tem%a 'am%a& eruu% eruu %

(.

Tem%a 'am%a& er(uka

3. !a)aimana %en)/la&an 'am%a& -an) di&a'ilkan* a.

Di(akar

(.

Diku(ur

0.

Di(uan) di kali

. A%aka& anda memiliki jam(an* a.

+a

(.

Tidak ala'ann-a.........

. ,ika -a a%a i%e jam(an -an) anda )unakan* a.

#e&er An)'a

(.

,am(an 0em%lun)

.

#ain-a......

1. A%aka& Anda memiliki (ak mandi* a.

+a

(.

Tidak

11. Kalau -a (era%a kali anda& men)ura'n-a dalam 1 (ulan** a.

1 min))u 1 kali aau le(i&

(.

idak 'ama 'ekali

12. A%aka& anda memiliki memeli&ara &ean ernak* a.

+a

(.

Tidak

13. A%a jeni' ernak -an) di%eli&ara* a.

un))a' 6a-am (e(ek (urun)7

(.

ernak 'edan) 6kam(in) d/m(a (a(i7

0.

ernak (e'ar 6'a%i ker(au kuda7

d.

anjin) ku0in) kelin0i

14. ,ika -a dimana leak kandan) &ean %eli&araan Anda* a.

Kandan) dalam ruma&

(.

Kandan) diluar ruma&

0.

#uar ruma& an%a kandan)

15.!era%a jarak kandan) den)an ruma&* a.

8 5 meer

(.

591 meer

0.

1 meer

1. A%aka& anda mem%un-ai k/lam* a. -a (. idak

Keer'ediaan Air !er'i&

1. Dari manaka& i(u mem%er/le& air (er'i& unuk ke%erluan 'e&ari9&ari*

 

1. PA;

1. +a

2. Tidak

2. Sumur $ali

1. +a

2. Tidak

3. Sumur P/m%a

1. +a

2. Tidak

4. Sun)ai

1. +a

2. Tidak

5. Air "ujan

1. +a

2. Tidak

. ;aa Air

1. +a

2. Tidak

<. #eden)

1. +a

2. Tidak

. #ainn-a 'e(ukan:=====.. 2. A%aka& air (er'i& er'e(u di%akai (er'ama9'ama den)an /ran) lain* 1. Tidak 2. Kadan)9kadan) 3. +a

3. Se(elum di)unakan dimanaka& (ia'an-a i(u men-im%an air (er'i& er'e(u: 1. Selalu dalam ada& eruu% 2. Kadan)9kadan) dalam ada& eruu% 3. Selalu dalam ada& er(uka 4. A%aka& air (er'i& -an) di)unakan unuk ke%erluan (alia dima'ak &in))a mendidi&* 1. +a 'elalu 2. Kadan)9kadan) 3. Tidak

PERI#AKU 1. A%aka& i(u men0u0i an)an 'e(elum mem(eri makan ke%ada (alia* 1.

+a

2. Tidak

2. A%aka& i(u men))unakan 'a(un 'aa men0u0i an)an 'e(elum mem(eri makan %ada (alia* 1. 3.

+a

2. Tidak

A%aka& i(u men0u0i an)an 'eela& (uan) air (e'ar *

1.

+a

2. Tidak

4. A%aka& i(u men))unakan 'a(un 'aa men0u0i an)an 'eela& (uan) air (e'ar * 2.

+a

2. Tidak

5. A%aka& i(u mem(erikan 'u'u >/rmula ke%ada (alia * 1. +a

2. Tidak

. ;en))unakan a%a i(u mem(erikan 'u'u >/rmula ke%ada (alia* 1. !//l 2. $ela' ? 6lanju ke n/. 7 3. #ainn-a 'e(ukan : =======. ? 6lanju ke n/. 7 <. A%a 'aja -an) i(u )unakan unuk men0u0i (//l * 1. Air ;en)alir 2. Sa(un

1. +a

2. Tidak

1. +a

2. Tidak

3. #ainn-a 'e(ukan:========

. Seela& di0u0i 'e(elum dii'i den)an 'u'u erle(i& da&ulu dilakukan a%a er&ada% (//l* 1. Di(ila' den)an air %ana'

1. +a

2. Tidak

2. Dire(u' 'am%ai mendidi&

1. +a

2. Tidak

3. #ainn-a 'e(ukan:======== . A%a 'aja -an) i(u )unakan unuk men 0u0i %eralaan makan * 1. Air men)alir

1. +a

2. Tidak

2. Sa(un 0u0i %irin)

1. +a

2. Tidak

3. #ainn-a 'e(ukan:========