PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN RONOWIJAYAN Jln. Budi Utomo No.6 Telp.(0352) 484064 Email:
[email protected] PONOROGO
Kode Pos 63471
KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN TAHUN 2018 I.
DATA RESPONDEN
Nomor Responden
...................... .......... ...................... ...................... ..............
Umur Responden
...................... .......... ...................... ...................... ..............
Alamat Responden Responden Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Utama
II.
1. Dalam Wilayah
2. Luar Wilayah
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. 2. 3. 1. 2. 3.
4. 5. 6. 4.
SD Kebawah SLTP SLTA PNS/TNI/ POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta/ Usahawan
D1-D2-D3 S-1 S-2 Keatas Pelajar/ Mahasiswa 5. Ibu Rmh Tangga 6. Lainnya
DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama
........................................................
NIP/Data Lainnya
......................... ..................................... .............................. ....................
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG TENTANG PELAYANAN PELAYANAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
HARAPAN
KENYATAAN
SM : Sangat Mengharapkan
SS
Sangat Sesuai
M
S
Sesuai
KM : Kurang Mengharapkan
KS
Kurang Sesuai
TM : Tidak Mengharapkan
TS
Tidak Sesuai
: Mengharapkan
Mohon isi kuesioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia
Pelayanan yang saya terima pada program
HARAPAN
KENYATAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN SM
M
KM
Di Puskesmas Ronowijayan
TM
1.
SS
S
KS
TS
Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum
2.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat Pengelolaan Makanan
3.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Sarana Air Bersih
4.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Sehat
5.
Penyuluhan bagi pengelola TPM/Tempat Pengelolaan Makanan (Warung Makan, DAM/Depo Air Minum, kantin sekolah)
6.
Refreshing kader kesehatan lingkungan
7.
Verifikasi Desa/Kelurahan ODF (Open Defecation Free)/SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
8.
Pembinaan pasca pemberdayaan: verifikasi Desa/Kelurahan ODF (Open Defecation Free)/SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
9.
Pembinaan pasca pemberdayaan: verifikasi desa yang melaksanakan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
10.
Konseling tentang penyakit berbasis lingkungan (seperti diare, TB Paru, Demam Berdarah Dengue, penyakit kulit, dll) JUMLAH
Saran/masukan bagi perbaikan/kebutuhan terhadap pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas Ronowijayan (sebutkan)............................................................................................................................ .............................................................................................................................................
