PEMERINTAH KOTA SUKABUMI DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUKABUMI Jl. RA. KOSASIH NO. 147 Telp (0266) 213939 – SUKABUMI SUKABUMI
MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKABUMI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Kesahatan Kota/kabupaten yang bertanggung jawab terhadappembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Yang berfungsi
sebagai
penggerak
pembangunan
berwawasan
kesehatan,
pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pratama. Untuk memenuhi fungsinya maka puskesmas mempunyai kegiatan/Upaya Kesehatan Wajib yang yang terdiri dari Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB), upaya promosi kesehatan, Upaya Kesehatan Lingkungan, Upaya perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular serta upaya pengobatan dasar. Selain itu Puskesmas Sukabumi juga mempunyai kegiatan upaya kesehatan pengembangan yang meliputi upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan mata, upaya kesehatan lanjut usia, upaya kesehatan remaja dan upaya pembinaan pengobatan tradisional serta sarana penunjang labolatorium. Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih
1
diperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pela yanan-pelayanan ditingkat desa yaitu dengan adanya Puskesmas Pembantu dan Puskesling serta penyebaran tenaga ditingkat kelurahan dengan menempatkan bidan wilayah. wilayah.
1. PROFIL PUSKESMAS a. Gambaran umum
Secara
geografis
Puskesmas
Sukabumi
berada
di
wilayah
Kecamatan Cikole dengan luas wilayah 468.58 Km². Wilayah administratif Puskesmas Sukabumi terbagi menjadi 3 (tiga) kelurahan yaitu kelurahan Kebon jati, Cisarua dan Subang Jaya dengan luas wilayah 468.58 Km² dengan jumlah RT dan RW sebanyak 206 RT dan 43 RW. Kelurahan Subang Jaya merupakan kelurahan yang wilayahnya terluas yaitu 220.12 Km² dengan jumlah RT 76 dan RW 14, kelurahan Cisarua luasnya 200.3 Km² dengan jumlah 75 RT dan 19 RW sedangkan kelurahan Kebon Jati yang luas wilayahnya hanya 48.16 Km² dengan ju mlah 55 RT dan 14 RW. Batas – Batas – batas wilayah administratif Puskesmas Sukabumi: 1.
Utara
: Desa Sukajaya Kab Sukabumi
2.
Selatan
: Kel Nanggeleng dan Kel Cibereum Hilir
3.
Timur
: Desa Sukaraja Kec Sukaraja Kab Sukabumi
4. Barat
: Kelurahan Gunung Parang
Letak Puskemas Sukabumi yang beralamat di Jl. R.A. Kosasih No. 147, sangat strategis dimana wilayahnya berada di tengah-tengah kota. Kemudahan sarana dan prasarana transportasi memberikan akses kemudahan menuju Puskesmas Sukabumi yang menjadikan Puskesmas Sukabumi sebagai salah satu puskesmas terbesar di wilayah Kota Sukabumi. Tenaga Kesehatan Puskesmas Sukabumi dengan jumlah 34 orang PNS, 1 PTT, dan 2 THL, yang terdiri dari : 2 orang dokter umum, 2 org gigi, 7 orang tenaga Keperawatan , 12 orang bidan Puskesmas dan, 1 orang perawat gigi, 1 Asisten
2
Apoteker, 2 orang tenaga analis, 1 orang tenaga gizi, 1 orang sanitarian, 1 orang tenaga Promkes, 3 orang tenaga administasi dan, 1 orang tenaga kebersihan.
b. Visi Organisasi
“ Masyarakat di wilayah kerja puskesmas sukabumi terlindung dari masalah kesehatan”
c. Misi Organisasi
1. Menggalang peran serta masyarakat ( PSM), Lintas Sektor dan swasta dalam mewujudkan PHBS. 2. Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif dengan mengedepankan pelayanan yang ramah kreatif, dan inovatif didukung oleh kesejahteraan staf yang memadai.
d. Struktur Organisasi (terlampir)
e. Motto
“Kepuasan dan kesembuhan anda adalah kebahagian kami”
f.
Tata Nilai
Tata Nilai Puskesmas Sukabumi : PRIMA 1. Pelayanan yang ramah : manis tutur kata dan sikap, minimal dengan senyum 2. Inovatif : Menciptakan hal baru yang berbeda dengan sebelumnya sebelumnya dengan sumber daya yang ada 3. Manajemen Terpadu : bekerja secara tim untuk kepuasan pelanggan 4. Aman : bekerja sesuai dengan aturan dan prosedur yang ada
3
2.
KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai visi dan misi puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen untuk: 1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus menerus. 2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan Informasi. B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas,yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat, yang meliputi:pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,pelayanan KIAKB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan Pelayanan
Klinis.
Dalam
penyelenggaraan
UKM
dan
pelayanan
klinis
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. TUJUAN 1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemampuan manajemen di Puskesmas dalam penyusunan Pedoman Manual Mutu berdasarkan fungsi dan azas penyelengraannya 2. Tujuan Khusus
a) Tersusunnya Pedoman Manual Mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam upaya mengatasi masalah kesehatan masyarakat. b) Tersusunnya Pedoman Manual Mutu setelah diterimanya alokasi sumber dana untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber c) Mendukung tercapainya Visi dan misi Puskesmas Sukabumi. d) Terlaksannya akreditasi puskesmas sukabumi pada tahun 2016
4
D. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. 5. Peraturan Walikota Sukabumi Nomor 45 tahun 2008 tentang pembentukan UPT Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kota Sukabumi 6. Peraturan Walikota Nomor 11 Tahun 2012, Tentang Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kota Sukabumi tahun 2011-2031. 7. Peraturan Daerah Nomor 16 tahun 2012 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kota Sukabumi 8. Peraturan Daerah Nomor 36 tanun 2012 tentang kedudukan, tugas pokok, fungsi dan tata kerja Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan puskesmas untuk memenuhi instrumen akreditasi. Jenis
dan
macam dokumen
mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dalam instrumen akreditasi Puskesmas. 2. Efektif adalah pencapaian hasil yang sesuai dengan tujuan seperti yang telah ditetapkan. Efektivitas adalah pemanfaatan sumber daya, sarana dan prasarana dalam jumlah tertentu yang secara sadar ditetapkan sebelumnya untuk menghasilkan sejumlah pekerjaan tepat pada waktunya. Dengan kata lain efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Efektivitas menunjukan keberhasilan dari segi tercapai tidaknya sasaran/ target yang telah ditetapkan. Jika hasil kegiatan semakin mendekati sasaran/ target atau semakin tinggi pencapaian target output, berarti makin tinggi efektivitasnya maka dikatakan proses tersebut semakin efektif. Abdurahmat (2003:92).
5
3. Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input suatu kegiatan yang dilaksanakan dengan output/ hasilnya. Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya sumber/ biaya untuk mencapai hasil yang optimal dari kegiatan yang dijalankan. Semakin hemat/ sedikit penggunaan sumber daya, maka prosesnya dikatakan semakin efisien. 4. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. 5. Kepuasan pelanggan/ pasien adalah perasaan senang atau kecewa seseorang yang muncul setelah membandingkan pelayanan kesehatan yang dia terima atau kinerja (hasil) dengan harapan/ keinginannya. 6. Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan kembali. 7. Mutu pelayanan adalah pelayanan yang baik atau yang sesuai dengan yang diharapkan. 8. Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis. 9. Pedoman/ panduan mutu adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan untuk meningkatkan mutu. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. 10. Pelanggan adalah seorang individu yang secara continue dan berulang kali datang ke tempat yang sama untuk memuaskan keinginannya dengan memiliki suatu produk atau mendapatkan suatu jasa dan memuaskan produk atau jasa tersebut. 11. Perencanaan mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna. 12. Prasarana
adalah
segala
sesuatu
yang
merupakan
penunjang
utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak seperti gedung. 13. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan.
6
14. Rekaman adalah dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
untuk
peningkatan mutu. 15. Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. 16. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan. Sarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang bergerak seperti komputer dan mesin-mesin. 17. Tindakan
korektif
adalah
tindakan
perbaikan
(corrective
action)
untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi. 18. Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan untuk menghindari pencapaian hasil pelayanan/ program yang tidak sesuai target atau kemungkinankemungkinan kejadian yang tidak diharapkan., dimana didalam prosesnya terjadi peningkatan nilai mutu.
7
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PELAYANAN
Puskesmas Sukabumi menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
A. PERSYARATAN UMUM Puskesmas Sukabumi menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkan persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelnggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan iteraksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber
perencanaan
yang
daya,
penyelenggaraan
berdasarkan
kebutuhan
pelayanan
sendiri
mulai
masyarakat/pelanggan,
dari
verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaaan yang berkesinambungan.
8
B. PENGENDALIAN DOKUMEN Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya 1. Pengendalian dokumen di Puskesmas, meliputi : a. Proses penyusunan dokumen
1) Dokumen level 1 : Kebijakan Kepala Puskesmas 2) Dokumen Level 2 : Pedoman manajemen/ Manual 3) Dokumen Level 3 : Standar Prosedur Operasional 4) Dokumen Level 4 : Rekaman – rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur. 5) Rencana Lima Tahunan Puskesmas 6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). 7) Kerangka Acuan Kegiatan
b. Penomoran dokumen
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kota Sukabumi 2) Penomoran
kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan, sesuai acuan sebagai berikut: a) Kode klasifikasi Surat Keluar(SK): (1)
Undangan: 440
(2)
Kepegawaian: 800
(3)
Bendahara/ Keuangan: 900
b) Surat Keputusan (SK) : Nomor, Kapus, Tahun (1)
Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
(2)
Daftar tilik disingkat: Dt,
9
(3)
Kerangka Acuan disingkat: KA,
(4)
Surat Keputusan disingkat: SK,
(5)
Kebijakan disingkat: Kb,
(6)
Dokumen eksternal disingkat: Dek,
(7)
Manual Mutu disingkat MM.
(8)
Pedoman Mutu disingkat PM,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean, 4) Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen: Contoh : B/ IV/ SPO/ 6/ 15/ 005 (B: Kode pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur Operasional,6: bulan 6/ Juni, 15 tahun 2015, 005: nomor urut SPO),
c. Pengesahan, Pemberlakuan dan Distribusi
Setelah dokumen disusun, dipaparkan dan selesai dibahas dan disepakati seluruh tim akreditasi, dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas, diterbitkan dan diberlakukan serta didistribusikan kepada unit terkait.
d. Penyimpanan, Pencarian kembali dan Proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa
1) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya, 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda: a) Umum: resep umum, b) Gratis/ BPJS untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
10
3) Penyimpanan dokumen/ arsip
perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kota Sukabumi 4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
2. Pengendalian rekam implementasi Puskesmas Sukabumi Kota Sukabumi menetapkan dan menjaga prosedur mutu terdokumentasi untuk mengendalikan semua rekaman/ catatan mutu yang dibutuhkan oleh manajemen. Rekaman/catatan mutu dipelihara oleh satuan kerja terkait untuk keperluan mampu telusur dan identifikasi yang jelas sehingga memudahkan pengumpulan, penyimpanan, pengambilan kembali, pemeliharaan dan pemusnahannya. Rekaman/catatan mutu menjadi bukti kesesuaian terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu Terpadu. Rekaman / catatan mutu disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindunginya dari kerusakan. Rekaman/catatan mutu yang aktif disimpan/ditempatkan di dalam subject file, ordner atau tempat lainnya di ruang kerja, sedangkan file non-aktif disimpan di ruang arsip. Pemusnahan rekaman dilakukan berdasarkan masa retensi rekaman terkait.
11
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN
1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penaggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan pada manual mutu ini. Dengan demikian seluruh karyawan
Puskesmas Baros bertekad/ berjanji akan menjalankan sistem manajemen
mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun pelayanan Puskesmas. Seluruh karyawan Puskesmas Sukabumi berjanji/ berkomitmen untuk : 1. 2. 3. 4.
Memberikan pelayanan yang bermutu bagi pasien atau pelanggan Melaksanakan kegiatan tugas pokok dan fungsi yang diberikan pimpinan. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam kegiatan program dan pelayanan Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek baik program maupun pelayanan 5. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan PRIMA (Pelayanan yang ramah, inovatif, dengan manajemen terpadu yang mengutamakan tindakan aman) 6. Bersedia menerima sanksi yang disepakati apabila melanggar komitmen diatas.
2. Fokus pada sasaran/ pasien
Pelayanan yang disediakan Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut. Adapun sasaran/ target kinerja untuk kurun waktu tahun 2016 – 2017 adalah sebagai berikut : a. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90% b. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan :
12
1) Pelayanan Kesehatan Masyarakat a) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan GIZI (1) Menurunkan Angka kematian ibu (AKI)
Angka kematian ibu (AKI) 130/100.000 kelahiran hidup
Pencapaian K-4 90 %,
Komplikasi Kebidanan yang ditangani 81 %
Pelayanan Nifas 90 % Persalinan di fasilitas kesehatan 88%
Posandu yang melaksanakan kelas Bumi 15 %
(2) Menurunkan Angka Kematian Bayi (AKB) Angka Kematian Bayi (AKB) 9,5/1000 kelahiran hidup
Neonatus Komplikasi yang ditangani 86 %
Pelayanan Kesehatan Bayi 87 %
Kunjungan Neonatal Pertama KN1 88 % Pelayanan Kesehatan anak Balita 71 %
(3) Penanganan Balita Gizi Buruk
Balita Gizi Buruk 11 %
Penanganan Balita Gizi Buruk yang mendapat Perawatan 100 %
Pemberian MP-ASI pada Anak usia 12 – 24 bulan Keluarga Miskin 100%
Pencapaian Asi eklusif dari 42 %
b) Mengendalikan Penyakit Menular (1) TB Paru
Penemuan BTA positif (CDR) 85,2 %
Kesembuhan TB Paru 84,5 %
(2) Kusta : RFT Rate 90 % (3) Filariasis :0,8 % (4) Pneumonia : Cakupan Penemuan Pnemonia Balita 82 % (5) Diare : Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Diare 100 % (6) DBD
13
Penemuan dan Penanganan DBD 85 % Penemuan angka Bebas Jentik 94 % (7) Cakupan Desa Universal Child Immunization (UCI) 80 % (8) Cakupan penemuan (AFP) rate per 2 per 100.000 penduduk < 15 tahun : (9) Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam : 100 % (10) Imunisasi Dasar lengkap : 80 % (11) Populasi Risti Yang melakukan pemeriksaan HIV : 29 %
c) Mengendalikan Penyakit Tidak Menular (1)Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM : 20 % (2)Pengendalian penyakit akibat dampak rokok : 100 % (3)Perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi kaner serviks : 0,4 % d) Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat (1) Kelurahan siaga aktif :100 % (2) Rumah tangga berPHBS : 37 % (3) Sekolah dasar/sederajat yang mempromosikan kesehatan : 30 %
e) Kesehatan Lingkungan RW yang melaksanakan STBM : 45,1 % Kunjungan Rumah Klinik Sanitasi : 80 % Tempat Umum Yang memenuhi syarat Kesehatan : 50 % Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat Kesehatan : 20 % Sarana Air Minum yang dilakukan Pengawasan : 100 %
f) Pelayanan Kesehatan Dasar (1) Pelayanan Kesehatan Dasar Pasien Masyarakat Miskin 100 % (2) Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin 100 % (3) Indeks Kepuasan Pelanggan 80% (semua pelayanan) (4) Keluhan pelanggan yang masuk dari < 10 keluhan /bulan
14
(5) Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi 80 % (KIA/ KB, BP Gigi, Umum, IGD dan Rawat inap) (6) Keakuratan status rekam klinis dari 75 % (Pendaftaran) (7) Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, (Laboatoium) (8) Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat) (9) Keakuratan penyediaan obat dari 80 % (Kamar obat)
3. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan,
memperhatikan
keselamatan
pelanggan,
penyempurnaan yang berkelanjutan dengan perbaikan efektifitas
Sistem
Manajemen
terus
dan
melakukan
menerus
untuk
Mutu. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu UKM.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disususun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-pogram kegiatan peningkatan mutu, yang meliputi : a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboatorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat
15
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggung jawab, wewenang dalam peningkatan mutu
a. Kepala Puskesmas 1) Sebagai Pemegang kebijakan, Bertanggung
jawab
secara
menyeluruh
terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis. 2) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja, 3) Mengesahkan dokumen : Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu. 4) Sebagai Manajer, melaksanakan fungsi-fungsi manajemen. mengusahakan agar fungsi puskesmas dapat diselenggarakan dengan baik. 5) Menyusun perencanaan kegiatan Puskesmas dengan dibantu oleh staf Puskesmas. 6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses. 7) Mengangkat
Ketua Tim Mutu
dan menyediakan sumber
daya
yang
diperlukan. menetapkan Struktur Organisasi, peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif. 8) Membina karyawan/karyawati puskesmas dalam pelaksanaan tugas sehari-hari dalam meningkatkan mutu pelayanan. 9) Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh pelaksanaan kegiatan/program. 10) Mengadakan koordinasi dengan Lintas Sektoral dalam upaya pembangunan kesehatan diwilayah kerja Puskesmas. 11) Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat. 12) Memonitor dan mengevaluasi kegiatan Puskesmas. 13) Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Pustu, PKD, Puskesling, Posyandu dan di masyarakat.
16
14) Menerima konsultasi dari semua kegiatan Puskemas.
6. Wakil manajemen mutu/ penaggung jawab mutu
Tanggung jawab
:
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan penjamin mutu dalam proses diklat berdasarkan standar manajemen mutu.
Wewenang
:
1) Menyusun dan mengembangkan dokumen. 2) Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman. 3) Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil. 4) Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses pelayanan kesehatan.
Tugas : 1) Menyusun program kerja tahunan. 2) Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen mutu. 3) Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem manajemen mutu. 4) Mengkoordinasi pemeliharaan dokumen / rekaman 5) Melaksanakan
dan
mengkoordinasikan
administrasi
sistem
manajemen mutu. 6) Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal/eksternal. 7) Melaporkan hasil pelaksanaan audit. 8) Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen. 9) Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral, 10) Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang berkaitan dengan penjaminan mutu pelayanan puskesmas.
17
7. Penanggung jawab UKM 1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan UKM termasuk promosi dan preventif kesehatan di Puskesmas. 2) Mengkoordinir kegiatan pelayanan UKM/ promosi-preventif lintas program dan lintas sektoral serta mengefektifkan kelancaran pelaksanaan upaya/ program. 3) Menyusun rencana manajemen sesuai
sasaran
mutu
mutu/ kegiatan UKM/ promotif dan preventif
Kinerja,,
melaksanakan,
memantau
dan
mengevaluasinya. 4) Mempromosikan kebijakan dan sasaran mutu di seluruh unit pelayanan untuk meningkatkan kesadaran, motivasi dan keterlibatan karyawan. 5) Mempromosikan pelaksanaan pelayanan Puskesmas melalui media elektronika maupun cetak. 6) Menggali potensi dibidang kesehatan melalui kelompok masyarakat. 7) Menerima konsultasi dari semua kegiatan Puskemas. 8) Bersama dengan koordinator unit pelayanan UKM, mengkoordinasi menyusun kerangaka acuan dan prosedur-prosedur kegiatan yang terkait pelayanan UKM dan memelihara catatan/ dokumen mutu upaya. 9) Mengevaluasi dan memastikan pelaksanaan pelayanan UKM dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan dan prosedur pelayanan yang ditentukan. 10) Mengkoordinasi pelaporan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil pelayanan kegiatan UKM. 11) Memantau dan masing
mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -
unit dan bertanggung jawab terhadap peningkatan sumberdaya
manusia pelaksana UKM, 12) Membantu Kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang UKM dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas. 13) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan Puskesmas 14) Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan.
18
15) Memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan
mutu
Puskesmas
8. Penanggung jawab pelayanan klinis 1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan UKP (kuratif dan rehabilitatif) di Puskesmas. 2) Menyusun rencana manajemen
mutu/ kegiatan UKP
sesuai
sasaran
mutu Kinerja,, melaksanakan, memantau dan mengevaluasinya. 3) Bersama dengan koordinator unit pelayanan UKP, mengkoordinasi menyusun prosedur-prosedur kegiatan yang terkait pelayanan UKP dan memelihara catatan/ dokumen mutu klinis. 4) Bersama masing-masing koordinator unit pelayanan, mengkoordinasi dalam melakukan identifikasi dan mengelola program-program mutu pelayanan UKP. 5) Sebagai
koordinator
pelayanan
medik,
mengkoordinir
kegiatan
pelayanan medik didalam maupun di luar gedung. 6) Mengevaluasi
dan
memastikan
pelaksanaan
pelayanan
UKP
dilaksanakan sesuai dengan prosedur pelayanan yang ditentukan. 7) Mengkoordinasi pelaporan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil pelayanan kegiatan UKP. 8) Memantau
dan
masing -masing
mengevaluasi
kebutuhan
Sumber
Daya
pada
unit dan bertanggung jawab terhadap peningkatan
sumberdaya manusia pelaksana UKP, 9) Membantu Kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang medis dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas termasuk mensupervisi dan membina petugas Pustu, PKD dan Posyandu. 10) Memastikan
pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas dan memastikan sarana, prasarana digunakan
di unit kerja, sesuai
ditetapkan
19
yang
petunjuk kerja/ SPO yang telah
11) Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan. 12) Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas 13) Membantu kegiatan pelaksanaan/ pelayanan Puskesmas Keliling.
9. Seluruh karyawan 1) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya pelayanan upaya/ program/ klinik yang menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan prosedur dan instruksi kerja. 2) Bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu pelayanan upaya/ klinik. 3) Bertanggung jawab terhadap kebersihan ruangan pelayanan. 4) Bertanggung jawab terhadap kebersihan dan kesterilan peralatan untuk pelayanan. 5) Bertanggung jawab terhadap pemeliharaan sarana dan prasarana termasuk keutuhan alat-alat yang tersedia dan dokumen mutu yang berada di ruangan klinik dan atau kegiatan luar gedung. 6) Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan upaya/ klinik. 7) Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi pelayanan upaya/ klinik. 8) Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk kelancaran pelayanan upaya/ klinik. 9) Melaksanakan sistem rujukan internal maupun rujukan eksternal. 10) Melaksanakan administrasi dan melaporkan kegiatan pelayanan. 11) Membantu kegiatan penyuluhan di luar gedung dan kegiatan pela yanan Puskesmas Keliling.
20
10. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu Kepala
Puskesmas
menunjuk
seorang
wakil
manajemen
mutu
yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu puskesmas :
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara
Melaporkan kepada manjemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/ pasien.
7. Komunikasi internal Komunikasi internal adalah komunikasi yang terjadi dalam lingkungan kantor atau organisasi. Komunikasi ini bisa terjadi antara karyawan dengan karyawan, karyawan dengan atasan, dan atasan dengan atasanTujuan untuk membahas permasalahan yang ada, mencari penyebab, dan pemecahan masalah. Komunikasi internal dilakukan
dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
21
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
a. Umum : rapat tinjauan manjemen dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun atau 6 (enam) bulan sekali dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu.
b. Masukan tinjauan manajemen, sebagai agenda rapat meliputi : 1) Hasil audit internal maupun eksternal 2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan). 3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan 4) Pembahasan Kebijakan dan Pencapaian sasaran mutu 5) Status tindakan koreksi/ perbaikan dan pencegahan yang dilakukan 6) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan mutu sebelumnya 7) Peluang untuk peningkatan/ Perubahan yang berdampak pada Kebijakan Mutu 8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/ system pelayanan
c. Luaran tinjauan manajemen : Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan mutu efektivitas sistem manajemen mutu, perbaikan produk/ peningkatan pelayanan terkait dengan pesyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan, memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
22
BAB V MANAGEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
B. Manajemen sumber daya manusia Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan kompetensi
pengelolaannya , menetapkan
standar
semua karyawan yang ada berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman (proses rekrutmen), menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada, menyediakan pola ketenagaan puskesmas, menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru (proses kredensial), mengembangkan kompetensi karyawan (proses pelatihan dan peningkatan kompetensi , melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan), meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
3. Infrastruktur Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam menetapkan, menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana mempengaruhi tersebut
diperlukan
dan
Kepuasan Pelayananan Puskesmas. Saana dan prasarana
meliputi
kesehatan,
yang
gedung, tempat kerja,
peralatan -
peralatan
lingkungan Puskesmas.
23
peralatan utilitas, peralatan
pembantu
pelayanan pasien di
Pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan meliputi :
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan yang dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Pemisahan alat/ kegiatan memilah – milah alat dan memisahkannya dalam tempat yang berbeda, pemisahan alat disini meliputi pemisahan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
Kontrol
peralatan
pengendalian dan
klinis,
testing
pengawasan
dan
terhadap
perawatan
secara
rutin,
fungsi, penggunaan dan
perawatan alat – alat medis sehingga terjamin fungsinya secara maksimal.
Perbaikan dan penggantian alat yang rusak.
4. Lingkungan kerja Lingkungan
kerja
berpengaruh
dalam Sistem
Manajemen Mutu
Puskesmas. Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja
yang diperlukan
dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayananan Puskesmas. Semua karyawan berkewajiban untuk memastikan pemeliharaan lingkungan kerja, menjaga kebersihan, kerapian dan
kenyamanan
lingkungan
kerja.
Pemeliharaan
lingkungan
fisik
utamanya dilaksanakan oleh petugas kebersihan/ pesuruh setiap satu bulan sekali. Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih serta mengupayakan penghematan, meliputi :
pemantauan lingkungan fisik, instalasi listrik, instalasi air, gas elpiji, ventilasi dan pemantauan pemeliharaan sarana dan prasarana.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan limbah berbahaya, pengendalian dan pembuangan limbah bebahaya.
24
BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja b. Penyelenggraan UKM 1) Pengendalian proses penyelengaraan upaya 2) Validasi proses penyelenggaraan upaya 3) Identifikasi dan mampu telusur 4) Hak dan Kewajiban sasaran 5) Pemeliharaan barang milik pelanggan 6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs 1) Pemantauan dan pengukuran a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Manajemen Puskesmas Sukabumi Kota Sukabumi menetapkan dan menjaga prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk pelayanan yang tidak sesuai diselesaikan berdasarkan kasus masing-masing oleh Komite Medik atau Komite Keperawatan, unit terkait, mengadakan
koordinasi terlebih dahulu
dengan Bidang Penunjang dan Pengembangan Mutu. Terhadap pelayanan yang telah dilaksanakan dilakukan pemantauan atas tindakan koreksi yang dikerjakan kemudian dilakukan pemeriksaan dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan tindakan koreksi telah memenuhi syarat atau standar yang telah ditetapkan.
25
3) Analisis data Analisa data dan hasil audit mutu internal, kinerja puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan diperlukan untuk perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Menetapkan, menganalisa
data
untuk
menunjukkan
mengumpulkan
dan
kesesuaian dan keefektifan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan : a) Kepuasan Pelanggan b) Kesesuaian pada persyaratan layanan c) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan
termasuk
peluang
untuk
tindakan pencegahan d) Pemasok/ supplier bila ada, 4) Peningkatan bekelanjutan Melakukan sistem
perbaikan
berkesinambungan untuk
meningkatkan keefektifan
melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. 5) Tindakan korektif Melakukan
tindakan
koreksi
untuk
meghilangkan
penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai
dengan pengaruh
ketidaksesuaian
yang terjadi. Menetapkan
SPO
terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan : a) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan ) b) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian c) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan d) Menyelidiki
akar
penyebab
ketidaksesuaian
ketidaksesuaian terulang kembali e) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan f) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
26
untuk
memastikan
6) Tindakan preventif Menetapkan
tindakan
ketidaksesuaian
yang
pencegahan
untuk
potensial. Menetapkan
menghilangkan SPO
penyebab
terdokumentasi
untuk
pengendalian tindakan pencegahan dengan : a) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya b) Mengevaluasi
kebutuhan akan
tindakan
untuk
mencegah
terjadinya
ketidaksesuaian c) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan d) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan e) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
2. Pelayanan Klinis
a. Perencanaan pelayanan klinis b. Pelayanan klinis yang berorientasi kepada pasien c. Penunjang pelayanan klinis Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
Proses pembelian
Verivikasi barang yang dibeli
Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggraan pelayanan klinis 1) Pengendalian proses penyelengaraan pelayanan klinis 2) Validasi proses penyelenggaraan pelayanan klinis 3) Identifikasi dan mampu telusur 4) Hak dan Kewajiban pasien 5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medik) 6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien e. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
27
a) Ketepatan identifikasi pasien b) Ketepatan pemberian obat kepada paien c) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan d) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas e) Tidak terjadinya pasien jatuh 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut 5) Penerapan manajemen resiko
28
BAB VII PENUTUP
Dengan tersusunnya Panduan/ Manual Mutu Puskesmas diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
29
