Akreditasi Qm 1.0. Manual Mutu Revisi 01

PEDOMAN MUTU

DISUSUN

DIPERIKSA

DISAHKAN

WMM

WMM

Kepala Puskesmas

PUSKESMAS KEBON JERUK Nomor

Revisi

Tanggal

Halaman

PED/WMM. 01-PKM KJ/2015

01

29 Januari 2016

1 dari 59

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang:

1. Profil organisasi a. Gambaran umum organisasi Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mulai didirikan pada tahun 1967 diatas tanah seluas 2500m2. Mengalami renovasi total pada tahun 1985 berupa bangunan 3 lantai dengan luas bangunan 1500 m2. Kemudian pada tahun 1987 ada tambahan bangunan 2 lantai, sehingga luas bangunan seluruhnya menjadi 1850 m2. Gedung Puskesmas Kebon Jeruk dengan bangunan 3 lantai resmi digunakan tahun 1987, tahun 1997 dibangun gudang obat seluas 300 m2. Pada tahun 2007 seluruh bangunan yang ada direnovasi total kembali, sehingga menjadi 4 lantai dengan luas bangunan 2365M2 dan mulai digunakan pada bulan Maret 2008. b. Visi organisasi Puskesmas yang selalu meningkatkan mutu pelayanan guna mewujudkan masyarakat mandiri untuk hidup sehat.

c. Misi organisasi

-

Mengembangkan mutu pelayanan yang berorientasi kepada kebutuhan dan harapan masyarakat.

-

Mengembangkan sumber daya manusia secara kualitas dan kuantitas.

-

Melengkapi sarana dan prasarana prasarana secara kualitas dan kuantitas.

-

Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara terpadu dan berkesinambungan.

-

Mengembangkan sistem kemitraan

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS KEBON JERUK Nomor

Revisi

Tanggal

Halaman

PED/WMM.01-PKM KJ/2016

01

29 Januari 2016

2 dari 59

d. Tujuan 

Tujuan Umum Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan

perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif 

Tujuan Khusus a.Upaya a. Upaya kesehatan masyarakat bertujuan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat b.Upaya kesehatan perorangan bertujuan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan

e. Tata nilai : PRO SEHAT -P

: Profesional dalam bekerja

-R

: Responsif memberikan pertolongan

-O

: Orientasi pada kebutuhan pelanggan

-S

: Selalu taat peraturan

-E

: Empati terhadap pasien

-H

: Hormat terhadap sesama

-A

: Aman (Memperhatikan keamanan/keselamatan pasien dan petugas)

-T

: Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

3 dari 59

f. Struktur organisasi STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA PUSKESMAS

TIM TIM TIM TIM TIM

SUBBAGIAN TATA USAHA WAKILMANAJEMENMUTU

KEUANGAN

KEPEGAWAIAN

BENDAHARA PENERIMA

LEGAL& LEGAL& HUMAS

BENDAHARA PENGELUARAN

PENUNJANG

SATPELPOLI GIGI

SATPEL LABORATORIUM

SATPEL KIA & KB

PENYIMPAN BARANG

RUMAH TANGGA

KEPALA SATUAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEPALA SATUAN PELAKSANA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

SATPELFARMASI

PENGURUS BARANG

SIK/IT

PEMELIHARAAN

KASIR

SATPEL POLI UMUM

SEKRETARIAT UMUM

PERLENGKAPAN

PERENCANAAN ,ANGGARAN& EVALUASI

SEKRETARIAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

VERIFIKATOR

RAWAT JALAN

UMUM

RAWAT INAP RUANG BERSALIN

SATPEL GIZI & PPSM

KESGA SATPEL KIA SATPEL KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA

SATPELLOKET

PMPTM

KELOMPOKJ ABATAN FUNGSIONAL

SATPEL KESLING

SATPEL SURVEILANS

SATPEL PROMKES

JABATAN FUNGSIONAL UMUM

SATPEL IMUNISASI SATPELP2ML

SATPEL POLI MTBS

SATPEL LANSIA

SATPELRADIOLOGI

SATPEL P2B2 SATPELKPLDH

SATPELPAL & SATPELPOLI TB

SATPEL PTM & JIWA

SATPELPKPR SATPEL IMS/CST/VCT/LASS

SATPELKLINIK SANITASI

SATPEL PTM & PJ JIWA

SATPEL LAYANAN 24 JAM

SATPEL LANSIA

SATPEL GIZI

PUSKESMAS KELURAHAN KELAPA DUA

PUSKESMAS KELUARAHAN DURI KEPA

PUSKESMAS KELURAHAN KEBON JERUK

PUSKESMAS KELURAHAN SUKABUMI UTARA

PUSKESMAS KELUARAHAN SUKABUMI SELATAN

PUSKESMAS KELURAHAN KEDOYA UTARA

PUSKESMAS KELURAHAN KEDOYA SELATAN

PENANGGUNG JAWAB JEJARINGFASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

4 dari 59

2. Ruang Lingkup Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 dan standar akreditasi di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk 2.1. Lokasi Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk terletak di Jalan Raya Kebon Jeruk No.2 Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat 2.2. Jenis Pelayanan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk 2.2.1. Balai Pengobatan Umum 2.2.2. Balai Pengobatan Gigi 2.2.3. Balai Pengobatan PTM 2.2.4. Balai Pengobatan Lansia 2.2.5. Balai Pengobatan PKPR 2.2.6. Balai Pengobatan Kesehatan Ibu dan Anak 2.2.7. Balai Pengobatan IMS 2.2.8. Balai Pengobatan PAL 2.2.9. Balai Pengobatan TB Paru 2.2.10. Balai Pengobatan MTBS 2.2.11. Poli KB 2.2.12. Poli Gizi 2.2.13. Ruang Bersalin 2.2.14. Layanan 24 Jam 2.2.15. Unit Loket dan Rekam Medis 2.2.16. Unit Farmasi 2.2.17. Unit Laboratorium 2.2.18. Unit Radiologi 2.2.19. Program Upaya Kesehatan Masyarakat


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

5 dari 59

Program Esensial : -

Program Gizi dan PPSM

-

Program Kesehatan Ibu dan Anak

-

Program Promosi Kesehatan

-

Program Kesehatan Lingkungan

-

Program P2B2

Program Pengembangan : - Program Surveilans - Program Imunisasi - Program HIV - Program KPLDH - Program TBC - Program PTM - Program Jiwa - Program Lansia - Program Kusta - Program PKPR 3. Kebijakan mutu: Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Kepala Satuan Pelaksana UKM, Pelaksana dan Seluruh Karyawan Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan dan melakukan p eningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana prasarana untuk menghasilkan men ghasilkan pelayanan bermutu secara konsisten. 4. Indikator Mutu A. Upaya Kesehatan Perorangan A.1. Indikator area klinis


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

6 dari 59

A.1.1 A.1.2 A.1.3 A.1.4 A.1.5 A.1.6 A.1.7 A.1.8 A.1.9 A.1.10 A.1.11 A.1.12 A.1.13 A.1.14 A.1.15 A.1.16 A.1.17 A.1.18 A.1.19 A.1.20 A.1.21

Waktu pelayanan loket Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan Waktu tanggap dokter di gawat darurat Waktu tunggu rawat jalan Deteksi Deteksi dini ibu hamil resiko tinggi Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Waktu tunggu pelayanan obat jadi Kesesuaian penulisan resep dengan formularium Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada user Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap Jumlah makanan yang dihabiskan pasien Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam safety box Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non medis Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik

< 4 menit 100% < 3 menit < 60 menit 100% > 95% > 85% > 80% 100% 100% > 98% < 90 menit < 20 menit 100% > 98% 100% 100% > 80% 100%

100% 100%

A.2. Indikator area keselamatan pasien A.2.1 Ketepatan identifikasi pasien A.2.1.1 Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien A.2.1.2 Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar A.2.1.3 Tidak ada kesalahan pemberian hasil laboratorium A.2.1.4 Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar A.2.1.5 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat A.2.1.6 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian rekam medis A.2.2 Ketepatan prosedur A.2.2.1 Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis A.2.3 Peningkatan Komunikasi efektif A.2.3.1 Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon A.2.3.1 Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca ulang-konfirmasi (24 jam)

100% 100% 100% 100% 100% 100%

> 95%

> 70% > 70%


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

7 dari 59

A.2.4 Penurunan resiko infeksi nosocomial A.2.4.1 Kepatuhan petugas mencuci tangan 100% A.2.5 Penurunan resiko pasien jatuh A.2.5.1 Kepatuhan petugas melakukan assesmen resiko jatuh 100% A.2.5.2 Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 100% Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan dan A.2.6 LASA A.2.6.1 Penandaan obat LASA 100% A.2.6.2 Penandaan obat high alert 100% A.3. Indikator area administrasi dan manajemen A.3.1 Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin A.3.2 Kehadiran pegawai tepat waktu A.3.3 Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain A.3.4 Kegiatan surat menyurat tercatat di registrasi A.3.5 Barang yang diterima sesuai spesifikasi kontrak A.3.6 Ketepatan waktu pemasokan barang A.3.7 Ketepatan waktu perawatan sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan A.3.8 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 24 jam

100% > 80% > 80% 100% 100% 100% > 80% 100%

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Kecamatan Kebon jeruk No. A.

B.

Indikator Kinerja

Target

KIA - KB Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

97%

Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

90%

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan

98%

Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan neonatal dengan komplikasi

98% 82%

Cakupan Kunjungan bayi

97%

Cakupan peserta KB aktif

80%

IMUNISASI Cakupan UCI

97%

Imunisasi Hb 0

80%

Imunisasi BCG

95%

Imunisasi DPT-HB-Hib 1

95%

Imunisasi Polio 1

95%

Imunisasi Campak

90%


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

8 dari 59

Imunisasi DPT-HB-Hib Booster

60%

Campak Booster Imunisasi Anak sekolah Kelas 1 DT-Campak

60%

Imunisasi anak sekolah kelas 2-3 Td TT WUS C

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A

Persentase balita 0-6 bulan mendapatkan ASI Ekslusif Persentase Ibu hamil mendapatkan Fe

100%

85% 80% 95%

90%

PROMKES Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat

100%

penyuluhan dalam gedung

1x/bulan

Penyuluhan Luar gedung Jumlah SMP yang dilakukan screening kesehatan

3x/bulan

Jumlah SMA yang dilakukan screening kesehatan

70%

70%

100% 2x/bulan

TB 11

Penjaringan Suspek TB

115

Angka Kesembuhan TB

85%

DBD Penderita DBD yang ditangani

100%

KESLING Angka Bebas Jentik

H

100%

Garam Beryodium

Penemuan Penderita Baru TBC BTA +

G

94%

100%

Kunjungan Rumah

F

43,4%

Persentase buffer stok makanan pendamping untuk daerah bencana

Penemuan penderita Pneumonia Balita

E

98%

GIZI Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan

D

98%

PTM Pembentukan Posbindu

95% 1 di tiap Kelurahan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

9 dari 59

Uraian Indikator mutu dan keselamatan pasien 1. Waktu pelayanan loket pendaftaran Judul Dimensi mutu Tujuan

Waktu pelayanan loket Efektifitas Terselenggaranya pelayanan loket yang cepat, responsif dan mampu mencapai waktu yang disepakati

Definisi operasional

Waktu yang dibutuhkan mulai dari petugas loket memanggil pasien sesuai nomor antrian pendaftaran sampai pemberian nomor antrian poli tujuan Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas loket memanggil nomor antrian pendaftaran yang disampling secara acak sampai petugas memberikan nomor antrian poli tujuan

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Jumlah seluruh pasien yang disampling (jumlah sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan) Sampel < 4 menit Penanggung jawab loket pendaftaran/tim mutu

Contoh format laporan harian : Tanggal : 1/2/2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 9-10 orang/hari No Nama pasien No. RM Jam memanggil nomor antrian pendaftaran

Jam memberikan nomor antrian poli

Waktu pelayanan loket (menit)

1.

Tn. X

0000

07.30

07.34

4

2.

Tn.Y

0001

07.34

07.37

3

Rerata waktu pelayanan = Total kumulatif waktu pelayanan loket Jumlah pasien yang disampling

= ... menit

Contoh laporan bulanan : Bulan: Februari 2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 10 orang/hari No Tanggal Rerata waktu pelayanan loket (menit) Keterangan 1 1/2/2016 3,5 2 2/2/2016 6 Internet error jam 10.00 3 3/2/2016 5 Waktu pelayanan loket bulan Februari 2016 = Total kumulatif kumulatif rerata waktu pelayanan pelayanan loket = ... menit Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

2. Kelengkapan pengisian rekam medis Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi: 1. Identitas pasien – 15% 2. Riwayat alergi – 5% 3. Subjektif (S) : Anamnesis – 20%


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

10 dari 59

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

(Keluhan utama 10%, RPS 5%, RPD 3%, RPK 2%) 4. Objektif (O) : Pemeriksaan fisik atau hasil pemeriksaan penunjang jika ada – 20% 5. Assesmen (A) : Diagnosa dan ICD 10 – 20% 6. Planning (P) : Terapi/obat, rencana pemeriksaan penunjang, dll -- 15% 7. Paraf dan nama jelas dokter pemeriksa – 5% Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah rekam medis yang diperiksa dalam terisi lengkap Jumlah seluruh rekam medis yang diperiksa Rekam medis 100% Penanggung jawab unit rekam medis/tim mutu

Contoh format laporan harian : Tanggal : 1/2/2016 Jumlah rekam medis yang diperiksa : ... orang Data Pencatatan Rekam Medis yang Tidak Lengkap No

Nama pasien

No. RM

Dokter pemeriksa

Kelengkapan pengisian rekam medis (%)

Waktu pengisian lengkap rekam medis (jam)

1.

Tn. X

0000

Dr. A

95

2

2.

Tn.Y

0001

Dr. B

85

0

Kelengkapan pengisian rekam medis = 100% - (rerata Rerata waktu pengisian lengkap rekam medis = Total Total kumulatif kumulatif waktu waktu pengisian pengisian lengkap rekam medis Jumlah rekam medis

= ... ... jam

Contoh laporan bulanan : Bulan: Februari 2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 10 orang/hari No Tanggal Rerata kelengkapan Rerata waktu pengisian pengisian rekam medis (%) lengkap rekam medis (jam) 1 1/2/2016 100 1,5 jam 2 2/2/2016 98,5 3 3/2/2016 100 8 jam Kelengkapan pengisian rekam medis bulan Februari 2016 = Rerata kelengkapan pengisian rekam medis = ... % Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

Keterangan

Internet error jam 10.00

3. Waktu tanggap dokter di gawat darurat Judul

Waktu tanggap dokter di gawat darurat

Dimensi mutu

Efektivitas dan keselamatan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat a. Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter b. Jam pasien datang diisi oleh perawat di rekam medis pasien pasien



Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

11 dari 59

c.

Jam pasien ditangani dokter diisi diisi oleh dokter pemeriksa pasien di rekam medis pasien

Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien yang disampling secara acak sampai dilayani oleh sokter

Denominator

Jumlah pasien yang disampling ( jumlah jumlah sampling sesuai sesuai tabel Krejcie-Morgan) Sampel Rerata < 3 menit Penanggung jawab unit gawat darurat/tim mutu

Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Contoh format laporan harian : Tanggal : 1/2/2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 4000 orang Jumlah sampel = 351 orang/bulan atau 9 orang/hari No Nama pasien No. RM Jam pasien datang

Jam pasien ditangani dokter

Waktu tanggap (menit)

1.

Tn. X

0000

07.30

07.34

4

2.

Tn.Y

0001

07.34

07.37

3

Rerata waktu tanggap[ = Total kumulatif waktu tanggap gawat darurat Jumlah pasien yang disampling Contoh laporan bulanan : Bulan: Februari 2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 4000 orang Jumlah sampel = 351 orang/bulan atau 9 orang/hari No Tanggal Rerata waktu tanggap (menit) 1 1/2/2016 2,5 2 2/2/2016 5 Waktu tanggap gawat darurat bulan Februari 2016 = Total kumulatif kumulatif rerata rerata waktu tanggap gawat darurat = ... menit Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

= ... menit

Keterangan Pasien triase merah 6 orang

4. Waktu tunggu rawat jalan

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denominator

Waktu tunggu rawat jalan Akses Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat diakses pasien a. W aktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien menerima nomor antrian poli tujuan sampai dilayani oleh dokter b. Jam pasien menerima nomor antrian poli poli tujuan ditulis oleh oleh petugas pendaftaran c. Jam pasien ditangani pasien ditulis oleh dokter pemeriksan di rekam medis Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey/diambil sampling Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disampling jumlah (sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan)


Sampel < 60 menit Penanggung jawab semua poli /tim mutu


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

12 dari 59

Contoh format laporan harian : Tanggal : 1/2/2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 4000 orang Jumlah sampel = 351 orang/bulan atau 9 orang/hari No Nama pasien No. RM Jam pasien menerima nomor antrian poli

Jam pasien ditangani dokter

Waktu tunggu (menit)

1.

Tn. X

0000

07.30

08.00

30

2.

Tn.Y

0001

08.00

08.15

15

Rerata waktu tunggu = Total kumulatif waktu tunggu Jumlah pasien yang disampling

= ... menit

Contoh laporan bulanan : Bulan: Februari 2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 4000 orang Jumlah sampel = 351 orang/bulan atau 9 orang/hari No Tanggal Rerata waktu tunggu harian (menit) 1 1/2/2016 30 2 2/2/2016 15 Waktu tunggu rawat jalan bulan Februari 2016 = Total kumulatif kumulatif rerata rerata waktu tunggu rawat jalan harian harian = ... menit Jumlah hari kerja dalam 1 bulan

Keterangan

5. Deteksi dini kehamilan resiko tinggi

Judul

Deteksi dini kehamilan resiko tinggi

Dimensi mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Tersedianya upaya deteksi dini faktor-faktor resiko tinggi pada ibu hamil yang kontrol ANC atau rencana bersalin


Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar terhadap ibu maupun janin selama kehamilan, persalinan maupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan, persalinan dan nifas normal. Kriteria kehamilan resiko tinggi, diantaranya : Primipara usia < 20 tahun atau > 35 tahun Paritas > 4 Jarak kehamilan < 2 tahun BB < 38 kg, dan LILA < 23,5 cm TB < 145 cm Hb < 11 gr% Post SC, forceps, VE Sakit menahun (TB paru, DM, asma, penyakit jantung) Kelainan bentuk tubuh, scoliosis, kiphosis, lordosis Riwayat bayi besar > 4000 gr Perdarahan ante partum Infeksi Pre eklamsi/eklamsi Hb < 8 gr% Kelainan letak (sungsang/lintang) Ketuban pecah dini Anak besar, hidramnion, gemelli Setiap bulan                 


Tiga bulan sekali 

Puskesmas kecamatan: Jumlah kehamilan yang dilakukan deteksi resiko tinggi dalam 1 bulan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

13 dari 59

Puskesmas kelurahan: Jumlah kehamilan yang dilakukan deteksi resiko tinggi dalam 1 bulan Puskesmas kecamatan : Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dan rencana bersalin dalam 1 bulan 

Denominator


Puskesmas kelurahan: Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dalam 1 bulan Register pasien, rekam medis 100% Penanggung jawab poli KIA/penanggung jawab ruang bersalin /tim mutu

Puskesmas kecamatan : Kehamilan resiko tinggi =_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100% Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA+kehamilan resiko tinggi yang terdaftar di ruang bersalin Puskesmas kelurahan : Kehamilan resiko tinggi =_____

jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA

X 100%

6. Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi Judul

Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi

Dimensi mutu

Efektifitas dan keselamatan

Tujuan

Untuk menjamin pelayanan pemasangan alat kontrasepsi dengan kejadian komplikasi minimal


Alat kontrasepsi adalah alat pencegahan kehamilan yang berupa pil, suntikan, IUD atau steril/vasektomi


Setiap bulan

Periode analisa

Tiga bulan sekali

Numerator Denominator Sumber data

Jumlah akseptor KB yang tidak mengalami komplikasi tertentu setelah pemasangan kontrasepsi Jumlah seluruh akseptor KB Buku registrasi pasien

Standar

> 95%

Penanggung jawab pengumpul data

Penanggung jawab poli KB/tim mutu

Tidak ada kejadian komplikasi pemakaian kontrasepsi = 100% - (Jumlah kejadian komplikasi pasca pemasangan kontrasepsi) % = .....% Jumlah seluruh akseptor KB

7. Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap Judul

Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap

Dimensi mutu



Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

14 dari 59

Tujuan Definisi operasional

Untuk menjamin pelayanan pencabutan gigi tetap dengan kejadian komplikasi minimal Komplikasi pasca pencabutan gigi tetap adalah


Setiap bulan

Periode analisa

Tiga bulan sekali


Jumlah pasien pasca tindakan pencabutan gigi tetap yang tidak mengalami komplikasi tertentu Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi tetap Buku registrasi pasien

Standar

> 85%


Penanggung jawab poli gigi/tim mutu

Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap = 100% (kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi tetap)_____ % = Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi tetap

.....%

8. Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensaif Judul Dimensi mutu

Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif Efektifitas dan keselamatan

Tujuan


Untuk menjamin adanya upaya memastikan kepatuhan pasien TB fase intensif untuk kontrol rutin Fase intensif adalah pengobatan TB paru dengan (Obat Anti Tuberkulosis) dalam waktu 2 bulan pertama minum obat Kepatuhan kontrol mengambil obat (OAT) sesuai jadwal yang telah ditentukan, maksimal 2 minggu dari jadwal tersebut Setiap bulan

Periode analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah pasien TB fase intensif yang patuh untuk kontrol sesuai jadwal yang ditentukan Jumlah seluruh pasien TB fase intensif Buku registrasi pasien > 80%


Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Penanggung jawab poli TB/tim mutu

Kepatuhan kontrol pasien TB fase intensif = Jumlah pasien yang yang mengambil obat sesuai jadwal Jumlah pasien dalam pengobatan fase intensif

X 100%

9. Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir Judul

Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir

Dimensi mutu


Tujuan

Untuk menjamin tidak adanya kejadian kematian ibu atau bayi baru lahir pada tindakan asuhan persalinan normal


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

15 dari 59



Kematian ibu bersalin adalah kematian ibu sewaktu melahirkan karena proses persalinan Kematian bayi adalah kematian bayi sesudah dijumpai tandatanda kehidupan (ada denyut tali pusat/jantung) usaha bernapas atau gerakan spontan (otot) tanpa kelainan bawaan sampai bayi pulang dari RB Setiap bulan

Periode analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah pasien ibu bersalin yang selamat dan bayi lahir hidup

Denominator Sumber data

Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir Buku registrasi pasien

Standar

100 %


Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu

Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir = 100% - (jumlah kejadian kematian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir) % = .....% Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir

10. Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan Judul Dimensi mutu

Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan Efektifitas dan keselamatan

Tujuan

Untuk menjamin tanggung jawab petugas kesehatan dalam membuat partograf pada fase aktif persalinan



Pengisian partograf lengkap adalah pengisian form partograf pada ibu bersalin yang datang sebelum pembukaan lengkap dan dilakukan mulai pada fase II, secara lengkap sesuai dengan prosedur pengisian partograf. Jumlah ibu bersalin adalah jumlah ibu melahirkan yang datang sebelum pembukaan lengkap dan saat pembukaan lengkap (pembukaan 10 cm atau portio tidak teraba) Setiap bulan

Periode analisa

Tiga bulan sekali


Jumlah partograf yang dibuat lengkap saat fase aktif persalinan Jumlah seluruh pasien ibu bersalin Buku registrasi pasien

Standar

100 %


Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu

Kelengkapan pengisian partograf saat masuk fase aktif persalinan = jumlah partograf yang dibuat X 100% Jumlah ibu bersalin


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

16 dari 59

11. Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen Judul

Tidak ada kejadian pengulangan foto rontgen

Dimensi mutu


Tujuan

Untuk menjamin pelayanan pemeriksaan radiologi yang efektif, efisien dan mencegah pemaparan berulang bagi pasien maupun petugas

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denominator Sumber data

Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah foto rontgen yang sesuai/ dapat dibaca Jumlah foto rontgen yang dilakukan Buku registrasi pasien

Standar

> 98 %


Penanggung jawab radiodiagnostik/tim mutu

Tidak ada kejadian pengulangan foto = 100 % - (jumlah kejadian pengulangan foto rontgen) rontgen) % = ..... % Jumlah foto rontgen yang dilakukan

12. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium labo ratorium Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey/sampling dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut (sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan) Sampel < 90 menit Penanggung jawab laboratorium/tim mutu

Contoh format laporan harian : Tanggal : 1/2/2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 9-10 orang/hari No

Nama pasien

No. RM

Jam diambil sampel

Jam penyerahan hasil pemeriksaan

Waktu tunggu

1.

Tn. X

0000

07.30

08.00

30 menit

2.

Tn.Y

0001

08.00

09.00

60 menit

Rerata waktu tunggu = Jumlah waktu tunggu pelayanan laboratorium

= ...... menit


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

17 dari 59

Jumlah pasien yang di sampling

Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016

No 1 2

Tanggal 1/2/2016 2/2/2016

Rerata waktu tunggu per hari 65 menit 75 menit

Waktu tunggu hasil hasil pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium = Jumlah rerata waktu waktu tunggu harian Jumlah hari kerja

= ....... ....... menit

13. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Waktu tunggu pelayanan obat jadi Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey/sampling dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sampel < 20 menit Penanggung jawab farmasi/tim mutu

Contoh format laporan harian : Tanggal : 1/2/2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 9-10 orang/hari No

Nama pasien

No. RM

Jam penyerahkan resep

Jam penyerahan obat jadi

Waktu tunggu

1.

Tn. X

0000

07.30

08.00

30 menit

2.

Tn.Y

0001

08.00

08.15

15 menit

Rerata waktu tunggu = Jumlah waktu tunggu obat jadi Jumlah pasien yang di sampling

= ...... menit

Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016

No 1 2

Tanggal 1/2/2016 2/2/2016

Rerata waktu tunggu per hari 20 menit 15 menit

Waktu tunggu obat jadi = Jumlah rerata waktu waktu tunggu harian Jumlah hari kerja

= ....... ....... menit

14. Kesesuaian penulisan resep dengan formularium Judul Dimensi mutu

Kesesuaian penulisan resep dengan formularium Efisiensi


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

18 dari 59

Tujuan Definisi operasional


Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat/formularium yang digunakan di Puskesmas Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah seluruh resep yang penulisannya sesuai dengan formularium puskesmas Jumlah seluruh resep yang masuk Buku bantu kesesuaian resep

Standar

100%


Penanggung jawab farmasi/tim mutu


Contoh laporan : Data kejadian ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter 1 0000 X Y Dr. A 2 0001 X Y Dr. B Kesesuaian penulisan resep dengan formularium = 100% - (jumlah ketidaksesuaian penulisan resep) Jumlah resep masuk

% = .....%

15. Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat Judul


Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat Efektifitas, efisiensi Tergambarnya efisiensi penyimpanan di gudang obat Penyimpanan obat di gudang obat sesuai ketentuan pelaksanaan (FIFO-FEFO) Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah obat yang tersimpan dengan baik/tidak rusak selama satu bulan Jumlah seluruh obat yang tersimpan selama satu bulan Buku daftar obat

Standar

> 98%



Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Contoh laporan : Data kejadian ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter 1 1/2/2016 0000 X Y Dr. A 2 2/2/2016 0001 X Y Dr. B


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

19 dari 59

Kesesuaian penulisan resep dengan formularium = 100% - (jumlah ketidaksesuaian penulisan resep) Jumlah resep masuk

% = .....%

16. Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user Judul

Sumber data

Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user Efektifitas, efisiensi, keselamatan Tergambarnya efektifitas, efisiensi penyimpanan obat di gudang obat a. Obat kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas waktu kadaluarsa yang tertera di kemasan obat. b. Waktu kadaluarsa dalah waktu yang tertera pada kemasan yang menunjukkan batas waktu diperbolehkannya obat tersebut dikonsumsi karena diharapkan masih memenuhi spesifikasi yang ditetapkan. Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah obat yang diberikan kepada user dan dan pasien tidak melewati batas waktu kadaluarsa Jumlah seluruh obat yang diberikan kepada pasien dan user Buku register/buku pencatatan gudang obat

Standar

100%



Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user = 100 % - (jumlah obat kadaluarsa yang sampai ke pasien dan user) % = ...% Jumlah obat

17. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin) Efektifitas, akses, kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi rawat inap Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan. Waktu pemberian makanan di pasien rawat inap (ruang bersalin) adalah waktu yang telah disepakati bersama yaitu: Makan pagi : pkl. 06.30-07.00 Makan siang : pkl. 12.00-12.30 Makan malam : pkl. 17.30-18.00 Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pasien rawat inap (ruang bersalin) yang mendapatkan makanan tepat waktu dalam satu bulan   



Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

20 dari 59


Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin) Buku register pasien rawat (ruang bersalin), laporan gizi

Standar

100%


Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap (ruang bersalin)/ tim mutu

Contoh laporan harian : Tanggal : No Nama pasien No. RM

Rawat hari ke-

Makan Makan Makan pagi siang Malam 1 Ny. B 0000 1 06.30 12.10 17.30 2 Ny. C 0001 3 06.30 pulang pulang 3 Ny. D 0002 2 06.30 13.00 17.30 Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat inap (ruang bersalin) = Jumlah persentase ketepatan waktu = .....% Jumlah pasien rawat inap (bersalin)

Ketepatan waktu 100% 100% 66,67%

Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016 : No Tanggal Rerata ketepatan waktu pemberian makan pasien per hari 1 01/02/2016 100% 2 02/02/2016 66,7% Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)

= Jumlah rerata ketepatan ketepatan waktu per hari = .... % Jumlah hari kerja 18. Jumlah makanan yang dihabiskan pasien Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Jumlah makanan yang dihabiskan pasien Efektifitas, dan efisien Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi rawat inap Makanan yang dihabiskan oleh pasien adalan jumlah porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien sesuai pedoman pelayanan gizi Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien rawat inap (ruang bersalin) Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin) Buku register pasien rawat (ruang bersalin), laporan gizi

Standar

> 80%


Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap (ruang bersalin)/ tim mutu


Contoh laporan harian : Tanggal : No Nama pasien No. RM

Rawat hari ke-

Makan pagi

Makan siang

Makan Malam

Rerata jumlah makanan yang dihabiskan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

21 dari 59

1 Ny. B 0000 1 100% 100% 100% 100% 2 Ny. C 0001 3 100% pulang pulang 100% 3 Ny. D 0002 2 100% 50% 50% 66,67% Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin) = Jumlah persentase rerata jumlah makanan yang dihabiskan = .....% Jumlah pasien rawat inap (bersalin) Contoh laporan bulanan : Bulan Februari 2016 : No Tanggal 1 01/02/2016 2 02/02/2016

Rerata jumlah makanan yang dihabiskan pasien 100% 66,7%

jumlah makanan yang dihabiskan pasien rawat inap (ruang bersalin) = Jumlah rerata makanan makanan yang dihabiskan per hari = .... % Jumlah hari kerja 19. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Judul


Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam safety box Keselamatan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat berbahaya di puskesmas Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, salah satunya adalah sisa jarum suntik. Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pengamatan pembuangan sisa jarum suntik yang sesuai dimasukan ke dalam safety box Jumlah total proses pengelolaan jarum suntik yang diamati Sampling/pengamatan

Standar

100%


Penanggung jawab kesehatan lingkungan/tim mutu



Kepatuhan petugas membuang sisa jarum suntik ke dalam safety box = Jumlah pengamatan pembuangan pembuangan sisa jarum suntik yang yang sesuai X 100% = ...% Jumlah total proses pembuangan jarum suntik yang diamati

20. Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non medis Judul Dimensi mutu

Kesesuaian pembuangan limbah padat medis dan non medis Keselamatan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

22 dari 59

Tujuan

Sumber data

Tergambarnya mutu penanganan limbah padat medis dan non-medis di puskesmas Limbah padat medis adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit sepert i sisa ampul, kasa bekas, sisa jaringan. Limbah padat non medis adalah sampah padat selain sampah medis Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pengamatan pembuangan limbah padat medis dan non-medis yang sesuai Jumlah total proses pengelolaan limbah padat medis dan non-medis yang diamati Sampling/pengamatan

Standar

100%


Penanggung jawab kesehatan lingkungan/tim mutu



Kesesuaian pembuangan limbah padat medis-non medis = Jumlah pengamatan pembuangan pembuangan limbah limbah padat medis-non media yang sesuai sesuai X 100% = ...% Jumlah total proses pembuangan limbah padat yang diamati

21. Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik Judul Dimensi mutu Tujuan


Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik Keselamatan Terjaminnya keselamatan dan kesehatan petugas pemberi pelayanan klinis Kejadian petugas tertusuk jarum suntik merupakan kecelakaan kerja yang mungkin terjadi dan merupakan bagian dari pelaporan insiden keselamatan di puskesmas Setiap bulan Tiga bulan sekali Seratus persen dikurangi kejadian petugas tertusuk jarum yang dilaporkan/diketahui Seratus persen Sampling/pengamatan

Standar

100%


Penanggung jawab PPI/tim mutu



Tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum suntik = 100% - (kejadian petugas tertusuk tertusuk jaruk suntik yang dilaporkan/diketahui) dilaporkan/diketahui) % = .....% 100

Keselamatan pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien 1.1 Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

23 dari 59

Judul Dimensi mutu Tujuan


Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Keselamatan Terjaminnya keselamatan pasien dengan upaya ketepatan identifikasi pasien Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) Identifikasi pasien minimal dilakukan pada saat : 1. Sebelum melakukan pemeriksaan 2. Sebelum pemberian obat 3. Sebelum pengambilan sampel atau spesimen 4. Sebelum pemberian terapi atau tindakan invasif Proses yang diamati adalah disepakati bersama jumlah s Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses/pengamatan yang melakukan tindakan identifikasi pasien sesuai ketentuan Jumlah proses yang diamati Sampling/pengamatan, daftar tilik

Standar

100%


Penanggung jawab semua pelayanan medis di unit kerja/tim mutu



Contoh laporan harian: No

1

2

Tanggal

1/2/2016

3/2/2016

Nama petugas yang diamati Dr. A

Zr. B

Penilaian

Persentase

Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan menanyakan minimal nama, tanggal lahir Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel atau spesimen Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau tindakan invasif

100%

Petugas melakukan dengan tepat identifikasi pasien dengan menanyakan minimal nama, tanggal lahir Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel atau spesimen Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian terapi atau tindakan invasif

80%

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien = jumlah kumulatif persentase kepatuhan = .....% Jumlah petugas yang diamati

100 % 100% TB TB 100%

66,67% 100% TB 100% TB


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

24 dari 59

1.2 Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar Judul Dimensi mutu Tujuan

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denominator Sumber data

Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan pemberian hasil rontgen Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) yang diterapkan salah satunya di unit radiologi Identifikasi pasien di unit radiologi minimal dilakukan pada saat sebelum melakukan pemeriksaan dan menyerahkan hasil foto rontgen Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah hasil foto rontgen yang tidak ada kejadian tertukar Jumlah pemeriksaaan di unit radiologi Buku register radiologi

Standar

100%


Penanggung jawab unit radiologi/tim mutu


Contoh format laporan bulanan: Data kejadian foto rontgen tertukar bulan Februari 2016 No 1.

Tanggal 1/2/2016

2.

Nama pasien

No. RM

Tn. X

0000

An.Y

0001

Kronologis

Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar = 100% - jumlah kejadian foto rontgen tertukar (n) % = .... % Jumlah total pemberian hasil laboratorium

1.3 Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar Judul Dimensi mutu Tujuan


Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang tertukar Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) yang diterapkan salah satunya oleh unit laboratorium Identifikasi pasien di unit laboratorium minimal dilakukan pada saat sebelum melakukan pengambilan sampel dan sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang tidak ada kejadian tertukar Jumlah seluruh pengambilan sampel di laboratorium Buku register laboratorium

Standar

100%




Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

25 dari 59


Penanggung jawab unit laboratorium/tim mutu

Contoh format laporan bulanan: Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2016 No 1.

Tanggal 1/2/2016

2.

Nama pasien

No. RM

Tn. X

0000

An.Y

0001

Kronologis

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium = 100% - jumlah kejadian kesalahan kesalahan pemberian pemberian hasil laboratorium (n) Jumlah total pemberian hasil laboratorium

% = .... %

1.4 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium Judul Dimensi mutu Tujuan


Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan identifikasi pasien sebelum pemberian hasil laboratorium Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) yang diterapkan salah satunya oleh unit laboratorium Identifikasi pasien di unit laboratorium minimal dilakukan pada saat sebelum melakukan pengambilan sampel dan sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pengambilan hasil laboratorium yang tidak ada kejadian tertukar Jumlah seluruh pengambilan hasil di laboratorium Buku register laboratorium

Standar

100%


Penanggung jawab unit laboratorium/tim mutu



Contoh format laporan bulanan: Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2016 No 1. 2.

Tanggal 1/2/2016

Nama pasien

No. RM

Tn. X

0000

An.Y

0001

Kronologis

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium = 100% - jumlah kejadian kesalahan kesalahan pemberian pemberian hasil laboratorium (n) Jumlah pemeriksaan laboratorium

% = .... %


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

26 dari 59

1.5 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Judul Dimensi mutu Tujuan


Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan identifikasi pasien sebelum pemberian obat Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) yang diterapkan salah satunya oleh farmasi Identifikasi pasien di farmasi minimal dilakukan pada saat sebelum memberikan obat kepada pasien Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pengambilan obat yang tidak terjadi kesalahan pemberian Jumlah seluruh pengambilan obat di farmasi Buku register farmasi

Standar

100%





Contoh format laporan bulanan: Data kejadian kesalahan pemberian obat bulan Februari 2016 No 1.

Tanggal 1/2/2016

2.

Nama pasien

No. RM

Tn. X

0000

An.Y

0001

Kronologis

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat = 100% - jumlah kejadian kesalahan kesalahan pemberian pemberian obat (n) Jumlah total pemberian obat

% = .... .... %

1.6 Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien Judul


Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan ketepatan identifikasi pasien di loket pendaftaran dan rekam medis Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua identitas (nama, tanggal lahir) yang diterapkan salah satunya oleh loket dan rekam medis Identifikasi pasien di loket dan rekam medis minimal dilakukan pada saat pendaftaran Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pasien dengan rekam medis yang tepat dalam satu bulan Jumlah pasien yang berobat dalam waktu satu bulan Buku register pendaftaran

Standar

100%




Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

27 dari 59


Penanggung jawab loket/penanggung jawab rekam medis/tim mutu

Contoh format laporan bulanan: Data kejadian kesalahan penyediaan rekam medis bulan Februari 2016 No 1.

Tanggal 1/2/2016

2.

Nama pasien

No. RM

Tn. X

0000

An.Y

0001

Kronologis

Kesesuaian penyediaan rekam medis dengan identitas pasien = 100% 100% - Jumlah kesalahan penyediaan rekam medis(n) % = .... % Jumlah rekam medis yang disediakan

2. Ketepatan prosedur

2.1 Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien melakukan layanan medis yang sesuai dengan prosedur klinis Kesesuaian layanan medis adalah ketepatan pemberian layanan medis dengan prosedur klinis yang disepakati bersama berdasarkan evidence Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pelayanan medis secara sampling yang dilakukan sesuai dengan prosedur klinis Jumlah pelayanan medis yang disampling (sampling sesuai tabel Krejcie-Morgan)

Sumber data

Rekam medis, daftar tilik layanan medis

Standar

> 95%


Penanggung jawab seluruh unit pelayanan medis/tim mutu

Contoh laporan bulanan : Bulan : Februari 2016 Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 400 orang Jumlah sampel = 201 orang atau 8 orang/hari No Tanggal Nama/No.RM Diagnosa berobat 1 1/2/2016 Tn.X/000 Diare akut tanpa tanda dehidrasi 2 2/2/2016 Tn.Y/000 Hipertensi emergensi Kesesuain pelayanan medis dengan prosedur klinis = Jumlah rerata persentase kepatuhan petugas = .....% Jumlah rekam medis yang dinilai

Persentase kepatuhan petugas 100% 90%

3. Peningkatan komunikasi efektif

3.1 Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon Judul

Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

28 dari 59

Dimensi mutu Tujuan


Keselamatan, efektifitas, kesinambungan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya efektifitas pelayanan dengan peningkatan komunikasi secara umum Komunikasi efektif via telepon secara umum adalah pelaksanaan menerima telepon oleh petugas kesehatan dengan menyebutkan unit kerja, nama dan profesi, menanyakan keperluan penelepon, dan menutup dengan salam yang baik Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses komunikasi via telepon yang diamati dilakukan dengan efektif Jumlah proses komunikasi via telepon yang diamati Sampel, pengamatan, daftar tilik

Standar

> 70%


Tim mutu



Contoh laporan bulanan : Bulan : Februari 2016 No Tanggal Unit kerja yang disurvey 1 1/2/2016 Poli umum 2 2/2/2016 Poli KIA Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon = rerata persentase kepatuhan petugas = .....% Jumlah pengamatan yang dilakukan

Persentase kepatuhan petugas 100% 90%

3.2 Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca kembali-konfirmasi dalam 24 jam Judul

Instruksi verbal via telepon yang ditulis-bacakonfirmasi dalam 24 jam

Dimensi mutu Tujuan


Keselamatan, efektifitas, kesinambungan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya efektifitas pelayanan dengan peningkatan komunikasi efektif Komunikasi efektif atas instruksi verbal via telepon menggunakan metode SBAR/ TBK (tulis-baca kembalikonfirmasi dalam 24 jam) Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses instruksi verbal secara sampling yang terdokumentasi sesuai dengan metode TBK Jumlah proses instruksi verbal yang disampling Sampel, pengamatan

Standar

> 70%


Penanggung jawab radiologi, laboratorium, farmasi/tim mutu



Contoh laporan bulanan unit Farmasi: Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-konfirmas ditulis-baca-konfirmasii dalam 24 jam Bulan : Februari 2016 No Tanggal No. Proses Penilaian Resep

(%)

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS KEBON JERUK

1

2

1/2/2016

2/2/2016

Nomor

Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

29 dari 59

000

001

Mengganti obat

Mengganti dosis obat

Petugas melakukan pendokumentasian pendokumentasian instruksi verbal via telepon Petugas membaca ulang instruksi verbal via telepon Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi instruksi verbal Petugas melakukan pendokumentasian instruksi verbal via telepon Petugas membaca ulang instruksi verbal via telepon Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi instruksi verbal

Contoh laporan bulanan unit Radiologi: Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-konfirmasi ditulis-baca-konfirmasi dalam 24 jam Bulan : Februari 2016 No Tanggal Nama Proses Penilaian pasien/ No. RM 1 1/2/2016 Tn. X/ 000 Mengganti Petugas melakukan permintaan pendokumentasian instruksi rontgen verbal via telepon Petugas membaca ulang instruksi verbal via telepon Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi instruksi verbal 2 2/2/2016 Tn. X/ 001 Mengurangi Petugas melakukan permintaan pendokumentasian instruksi rontgen verbal via telepon Petugas membaca ulang instruksi verbal via telepon Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi instruksi verbal

Contoh laporan bulanan unit Laboratorium: Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-konfirmas ditulis-baca-konfirmasii dalam 24 jam Bulan : Februari 2016 No Tanggal Nama/ Proses Penilaian No. RM 1 1/2/2016 Tn.X/ Mengurangi Petugas melakukan pendokumentasian 000 pemeriksaan instruksi verbal via telepon lab Petugas membaca ulang instruksi verbal via telepon Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi instruksi verbal 2 2/2/2016 Tn. Y/ Menambahkan Petugas melakukan pendokumentasian 001 pemeriksaan instruksi verbal via telepon lab Petugas membaca ulang instruksi verbal via telepon Petugas melakukan konfirmasi ke pemberi instruksi verbal

√

100%

√ √ √

66,67%

√ __

(%)

√

100%

√ √ √

66,67%

√ __

(%)

√

100%

√ √ √

√ __

66,67%


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

30 dari 59

4. Penurunan resiko infeksi nosokomial

4.1 Kepatuhan petugas mencuci tangan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Kepatuhan petugas mencuci tangan Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan kepatuhan petugas mencuci tangan Kepatuhan petugas mencuci tangan adalah kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan 6 langkah cuci tangan pada five moments, moments, yaitu : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Sesudah kontak dengan pasien 4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien


Poin yang disepakati : Petugas tepat melakukan 6 langkah cuci tangan – 50% Petugas tepat waktu melakukan cuci tangan sesuai five moments atau proses yang disepakati – 50% Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah proses cuci tangan yang diamati yang sesuai dengan prosedur Jumlah proses cuci tangan yang diamati Sampel, pengamatan, daftar tilik

Standar

100%


Penanggung jawab seluruh unit kerja/tim mutu/ tim PPI


Contoh laporan bulanan: Bulan : Februari 2016 No Tanggal Nama petugas yang diamati 1 1/2/2016 Dr. A

2

3/2/2016

Zr. B

Penilaian

Persentase

Petugas melakukan dengan tepat 6 langkah cuci tangan Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien Petugas melakukan cuci tangan sebelum tindakan aseptik Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan pasien Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan lingkungan pasien Petugas melakukan dengan tepat 6 langkah cuci tangan Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien Petugas melakukan cuci tangan sebelum tindakan aseptik Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan pasien Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien Petugas melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan lingkungan pasien

Kepatuhan petugas petugas mencuci tangan = jumlah jumlah kumulatif persentase kepatuhan

= .....%

100 %

75%

TB -TB

√


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

31 dari 59

Jumlah petugas yang diamati

5. Penurunan resiko pasien jatuh

5.1 Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh Judul Dimensi mutu Tujuan

Sumber data

Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh Keselamatan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dengan kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh Penilaian resiko jatuh pasien adalah penilaian resiko menggunakan instrumen yang telah disepakati, yaitu menggunakan skala jatuh morse atau morse atau humpty dumpty Pasien yang beresiko jatuh ditandai dengan menggunakan gelang berwarna kuning Setiap bulan Tiga bulan sekali Unit gawat darurat Jumlah pasien dengan rencana observasi > 30 menit yang dilakukan penilaian resiko jatuh Rawat inap (ruang bersalin) Jumlah pasien rawat inap (ruang bersalin) yang dilakukan penilaian resiko jatuh dalam waktu < 24 jam Unit gawat darurat Jumlah seluruh pasien dengan rencana observasi > 30 menit Rawat inap (ruang bersalin) Jumlah seluruh pasien rawat inap (ruang bersalin) Rekam medis pasien, buku register pasien

Standar

100%


Penanggung jawab unit gawat darurat/penanggung jawab rawat inap (ruang bersalin)/ tim mutu



Denominator

Contoh format laporan bulanan unit gawat darurat : Data penilaian resiko jatuh bulan Februari 2016 No

Nama pasien

No. RM

Tanggal lahir

Tanggal dilakukan observasi di gawat darurat

Hasil penilaian resiko jatuh

1.

Tn. X

0000

02/12/1945

01/02/2016

Tidak beresiko

2.

An.Y

0001

02/12/2013

01/02/2016

Resiko tinggi

Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh = Jumlah pasien pasien observasi > 30 30 menit yang dilakukan dilakukan penilaian resiko resiko jatuh (N) X 100% Jumlah pasien observasi observasi > 30 menit (D)

Contoh format laporan bulanan ruang bersalin : Data penilaian resiko jatuh bulan Februari 2016 No Nama No. RM Tanggal lahir Tanggal dilakukan observasi di gawat pasien darurat

Hasil penilaian resiko jatuh

1.

Ny. X

0000

02/12/1978

01/02/2016

Tidak beresiko

2.

Ny.Y

0001

02/12/1987

01/02/2016

Resiko tinggi

Kepatuhan petugas melakukan penilaian resiko jatuh = Jumlah pasien perawatan perawatan ruang bersalin bersalin yang dilakukan penilaian resiko resiko jatuh (N)

X 100%


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

32 dari 59

Jumlah pasien perawatan di ruang bersalin (D)

5.2 Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul


Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Keselamatan Tergambarnya keselamatan pasien yang diutamakan dengan berbagai upaya yang dilakukan untuk mencegah pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien terjatuh sampai terjadi kecacatan/kematian Tiga bulan sekali Tiga bulan sekali Seratus persen dikurangi kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Seratus persen Laporan insiden tim manajemen resiko

Standar

100%


Penanggung jawab seluruh unit kerja/tim mutu/manajemen resiko

Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Contoh laporan tiga bulanan : No

Bulan

Jumlah kejadian pasien jatuh (n)

1

Februari

0

2

Maret

0

3

April

0

Kronologis (Format sesuai formulir pelaporan insiden)

Kejadian pasien jatuh berakibat kecacatan/kematian kecacatan/kematian = 100% - ( n ) % = ..... % 100

6. Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan LASA

6.1 Penandaan obat LASA Judul Dimensi mutu Tujuan


Penandaan obat LASA Keselamatan Tergambarnya upaya keselamatan pasien dengan penandaan obat LASA oleh farmasi Obat LASA adalah obat-obatan Look-alike, Sound-alike atau obat dengan nama atau bentuk fisik menyerupai Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah jenis obat LASA yang diberi penandaan Jumlah jenis seluruh obat LASA yang diperiksa Pengamatan/catatan farmasi

Standar

100%


Penanggung jawab farmasi/tim mutu/manajemen resiko



Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

33 dari 59

Contoh laporan bulanan: Bulan : Februari 2016 No

Tanggal survey

Lokasi

1

1/2/2016

Farmasi

2

2/2/2016

Unit gawat darurat

Jenis obat LASA yang disurvey

Jumlah obat yang telah ditandai

Total jumlah obat yang diperiksa

Persentase

Vit. B6

100 ampul

100 ampul

100%

Epineprine inj.

50 ampul

50 ampul

100%

Rerata persentase penandaan obat LASA = Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey Jumlah proses pengamatan/survey pengamatan/survey

= .... %

6.2 Penandaan obat high alert Judul Dimensi mutu Tujuan


Penandaan obat high alert Keselamatan Tergambarnya upaya keselamatan pasien dengan penandaan high alert Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi untuk menyebabkan komplikasi kepada pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya) Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah jenis obat high alert yang diberi penandaan Jumlah jenis seluruh obat high alert Pengamatan/catatan farmasi

Standar

100%


Penanggung jawab farmasi/penanggung jawab unit pelayanan medis/ tim mutu/manajemen resiko


Contoh laporan bulanan: Bulan : Februari 2016 No

Jenis obat high alert yang yang disurvey

Jumlah obat high alert yang yang telah ditandai

Farmasi

Epineprine inj.

100 ampul

100 ampul

100%

Unit gawat darurat

Epineprine inj.

50 ampul

50 ampul

100%

Tanggal survey

Lokasi

1

1/2/2016

2

2/2/2016

Rerata persentase penandaan obat high alert = Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey Jumlah proses pengamatan/survey pengamatan/survey

Total jumlah obat

Persentase

= .... %

Metode Perhitungan Populasi dan Sampel Pada prosedur yang bersifat observasi, pengamatan, dan sampling maka disepakati dengan melakukan langkah awal yaitu menentukan populasi dan sampel yang akan diukur, yaitu : 1.

Jumlah populasi yang yang disepakati adalah jumlah pasien yang datang/berkunjung datang/berkunjung pada unit kerja/secara kerja/secara keseluruhan dalam satu bulan sebelumnya


2.

Nomor

Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

34 dari 59

Perhitungan jumlah sampel satu bulan bulan yang dibutuhkan disepakati menggunakan tabel Krejcie-Morgan dengan Krejcie-Morgan dengan tingkat confience 95% dan diambil secara simple random sampling .

Tabel Krejcie-Morgan dengan confidence 95% dan 99%

3.

Jika dibutuhkan pengamatan harian, setelah didapatkan jumlah sampel yang dibutuhkan selama satu bulan observasi, maka jumlah sampel tersebut dibagi dengan jumlah h ari kerja pada hari tersebut untuk mendapatkan jumlah sampel harian.

4.

Jika ada prosedur yang mengukur tingkat kepatuhan petugas kesehatan, maka jumlah sampel bulanan/harian dibagi jumlah petugas yang mengerjakan proses yang diamati. Sehingga diharapkan pengamatan proses pelaksanaan prosedur dilakukan merata kepada seluruh petugas kesehatan unit kerja.

5.

Jumlah hari pengamatan, dapat dilakukan setiap hari atau secara acak beberapa hari dalam seminggu sesuai kebutuhan pengamatan.

Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen

1.

Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin


Tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin / Mangkir Efektifitas, efisiensi Tergambarnya efisiensi kinerja Puskesmas Kemangkiran adalah keadaan ketidakhadiran karyawan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk pada hari-hari kerja


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

35 dari 59


atau pada saat dinas jaga tanpa adanya pem beritahuan dari karyawan yang bersangkutan, dalam kurun waktu satu bulan Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah karyawan yang tidak hadir tanpa izin (Mangkir) dalam satu bulan Jumlah seluruh karyawan Daftar hadir dan fingerprint

Standar

100%


Tata Usaha/tim mutu


Contoh laporan : Data kejadian Kemangkiran pegawai No. Tanggal Nama Pegawai Pagi 1 1/2/2016 X ttd 2 2/2/2016 Y ttd

Siang ttd ttd

Tidak ada Kejadian Pegawai Mangkir = 100% - (jumlah karyawan yang tidak hadir tanpa izin) Jumlah karyawan 2.

Sore ttd ttd

% = .....%

Kehadiran pegawai tepat waktu



Kehadiran pegawai tepat waktu Efektifitas, efisiensi Tergambarnya efisiensi kinerja Puskesmas Keadaan kehadiran karyawan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk pada hari-hari kerja sesuai dengan jam dinas tepat pada waktunya, yaitu datang sebelum atau maksimal sampai jam 07.30, dalam kurun waktu satu bulan Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah karyawan yang datang terlambat, sejumlah hari kerja dalam satu bulan Jumlah seluruh karyawan Daftar hadir dan fingerprint

Standar

>80%


Tata Usaha/tim mutu


Contoh laporan : Data absensi pegawai No. Tanggal 1 1/2/2016 2 2/2/2016

Nama Pegawai X Y

Pagi 07.30 07.10

Siang 12.00 12.00

Sore 16.10 16.00


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

36 dari 59

Kehadiran tepat waktu Jumlah karyawan hadir tepat waktu dalam satu bulan Jumlah karyawan

3.

X 100%

Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain



Keikutsertaan pelatihan ditawarkan dinas/sudin/instansi lain Efektifitas Tergambarnya pemetaan kompetensi karyawan berdasarkan pelatihan yang telah didapat Keikutsertaan karyawan Puskesmas Kebon Jeruk terhadap pelatihan yang ditawarkan dinas/sudin/instansi lain yang berfungsi meningkatkan kompetensi karyawan. Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pelatihan yang diikuti oleh karyawan selama satu bulan Jumlah pelatihan yang ditawarkan dari dinas/sudin/instansi lain selama satu bulan Undangan pelatihan, surat tugas keluar, dan sertifikat pelatihan >80% Tata Usaha/tim mutu

Contoh laporan : Data keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan No. Pelatihan yg ditawarkan 1 Pelatihan Surveilans PTM FKTP online 2 Pelatihan Tenaga Medis dlm deteksi dini Kusta

Mengikuti/tidak Mengikuti Mengikuti

Keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan oleh dinas/sudin/instansi lain Jumlah pelatihan yang diikuti oleh karyawan selama satu bulan X 100% Jumlah pelatihan yang ditawarkan dari dinas/sudin/instansi lain selama satu bulan 5.

Surat masuk tercatat di registrasi


Frekuensi pengumpulan data Periode analisa

Surat masuk tercatat di registrasi Efektifitas Agar seluruh surat yang masuk diketahui dan dapat ditindaklanjuti Seluruh surat yang masuk dari luar Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk tercatat dalam register surat menyurat secara urut sesuai no surat Setiap bulan Tiga bulan sekali


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

37 dari 59


Jumlah surat masuk yang tercatat dalam buku registrasi surat menyurat selama satu bulan Jumlah surat masuk dalam satu bulan Register surat masuk, surat masuk

Standar

100%


Tata Usaha

Contoh laporan : Data Surat Masuk Tercatat dalam Buku Registrasi No. Judul Surat Masuk 1 Pemberitahuan Jadwal Nakes Teladan 2

Pemberitahuan Jumlah Slide Cross Check

Surat masuk tercatat di registrasi Jumlah surat masuk yang tercatat Jumlah surat masuk yang ada dalam 1 bulan

6.

Surat Masuk Tercatat/Tidak Tercatat Tercatat

X 100%

Barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi kontrak



Barang Yang Diterima Sesuai Dengan Spesifikasi Kontrak Efisiensi, Efektivitas Meminimalisir ketidakcocokan barang yang akan dipakai Barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi/kriteria yang ditetapkan/dibutuhkan Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk yang tercantum pada saat lelang atau pembelian langsung. Pengajuan spesifikasi/kriteria dari barang yang dipesan dinyatakan pada saat pengumuman lelang untuk barang yang dibeli melalui proses lelang. Untuk barang yang dibeli langsung dinyatakan pada saat pemesanan barang Setiap satu bulan sekali Tiga bulan sekali Barang yang sesuai spesifikasi Barang yang diterima Buku penerimaan barang, form spesifikasi barang yang dipesan 100% Tata Usaha, tim mutu

Contoh laporan : Data barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi kontrak No. Barang yang Diterima Sesuai Spesifikasi/Tidak 1 Komputer Sesuai spesifikasi 2 Dental unit Sesuai spesifikasi


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

38 dari 59

Formula pengukuran: Rumus:

7.

∑ Barang yang sesuai spesifikasi ∑ Barang yang diterima

X 100%

Ketepatan waktu pemasokan barang



Ketepatan Waktu Pemasokan Barang Efektivitas, Efisiensi Meminimalisir keterlambatan pemasokan barang Barang yang dipesan dari pemasok, datang tepat waktu sesuai dengan kesepakatan waktu antara pengelola pembelian barang dengan pemasok. Setiap satu bulan sekali Tiga bulan sekali Barang yang datang tepat waktu Barang yang diterima Buku penerimaan barang, form tanda terima barang yang dikirim 100% Tata Usaha, tim mutu

Contoh laporan : Ketepatan waktu pemasokan barang No. Barang yang Diterima 1 Komputer 2 Dental Unit

Tepat Waktu/Tidak Tepat Waktu Tepat Waktu

Formula pengukuran: Rumus:

8.

∑ Barang yang datang tepat waktu ∑ Barang yang diterima

X 100%

Ketepatan waktu kalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan

Judul


Ketepatan Waktu Perawatan Sarana/Alat dengan Jadwal yang Telah Ditentukan Keselamatan Menjaga kualitas sarana/alat yang ada Sarana/alat yang ada di puskesmas kecamatan dilakukan perawatan secara berkala sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, berupa kalibrasi. Setiap satu tahun sekali Satu tahun sekali Sarana/alat yang dilakukan kalibrasi sesuai jadwal Seluruh sarana/alat yang perlu dikalibrasi Dokumen kalibrasi, form pencatatan perawatan sarana/alat

Standar

>80%



Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

39 dari 59


Penanggung jawab kalibrasi, Tim mutu

Contoh laporan : Data ketepatan waktu kalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan No. Alat yang perlu dikalibrasi Jadwal kalibrasi Realisasi kalibrasi 1 Tensi meter 1 Agustus 2015 30 Juli 2015 2 Timbangan 25 September 2015 24 September 2015 Formula pengukuran: ∑ Sarana/alat yang dilakukan kalibrasi sesuai Rumus: jadwal X 100% ∑ Sarana/alat yang perlu dikalibrasi

9.

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 24 jam

Judul


Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Dalam 3 x 24 jam Keselamatan, Efektivitas, Efisiensi Mengurangi keterlambatan pelayanan akibat kerusakan barang Sarana/alat yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk yang mengalami kerusakan segera dilakukan tindak lanjut maksimal 3 x 24 jam sejak dilaporkan kepada penanggungjawab Setiap satu bulan sekali Tiga bulan sekali Sarana/alat yang rusak yang ditanggapi dalam 3 x 24 jam sejak dilaporkan Seluruh sarana/alat yang rusak Form pemeliharaan barang

Standar

100%


Penanggungjawab pemeliharaan, tim mutu



Contoh laporan : Formula pengukuran: ∑ sarana/alat yang rusak yang ditanggapi 3 x 24 Rumus: jam sejak dilaporkan X 100% ∑ sarana/alat yang rusak dalam satu bulan

5. Proses pelayanan (proses bisnis)


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

40 dari 59

6. Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Up aya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis. Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi UKM Esensial dan UKM Pengembangan. Adapun UKM esensial terdiri dari upaya kesehatan ibu, anak, keluarga berencana, gizi, promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, pencegahan dan pengendalian penyakit serta pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat. UKM pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan jiwa, lansia. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

7. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem

manajemen

mutu

baik

untuk

penyelenggaraan

UKM

maupun

untuk

penyelenggaraan pelayanan klinis

8. Landasan Hukum dan Acuan Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

41 dari 59

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menetapkan, menerapkan, dan memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas secara berkelanjutan dan meningkatkan efektivitasnya. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap

proses-proses

penyelenggaraan

pelayanan

kepada

masyarakat

baik

penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,

monitoring dan evaluasi serta upaya

penyempurnaan yang berkesinambungan. Urutan dan interaksi proses-proses tergambar dalam bagan business proces mapping. mapping. Layanan yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk diserahkan pada pihak ke tiga, dengan melakukan proses pemilihan sesuai dengan tata cara yang telah ditentukan. Puskesmas Kecamatan Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kontrol, pengendalian dan evaluasi secara tetap dan terjadwal terhadap kinerja pihak ke tiga.

B. Persyaratan Dokumentasi Umum

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kebon Jeruk yang disusun adalah: Tingkat I

Surat Keputusan (SK) dan Pedoman Mutu/Manual Mutu Dokumen yang yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang memenuhi persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas

Tingkat II

Pedoman Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi sistem pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

42 dari 59

Tingkat III Panduan, Kerangka Acuan, Standar Prosedur Operasional(SPO) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan kerja. Tingkat IV Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

C. Pengendalian Dokumen

Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan pengendalian dokumen yang diperlukan oleh Sistem Manajemen Mutu, mengesahkan kecukupan dokumen sebelum diterbitkan, menjaga kerahasiaan setiap dokumen dengan cara identifikasi dokumen dengan penomoran yang ditentukan oleh Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dengan kode sesuai tingkat dokumen. Selain penomoran dalam tiap dokumen ditentukan tanggal terbitnya, revisi dan jumlah halaman di dalam header di tiap halaman. Pengesahan dilakukan di awal pedoman, panduan dan kerangka acuan oleh tiga pihak, yaitu penyusun, pengkoreksi dan pengesah. Tanda tangan penyusun, pemeriksa dan pengesah hanya dilakukan di halaman pertama dokumen. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk meninjau dan memperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan mengesahkan ulang dokumen. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menjamin bahwa perubahan dan status revisi yang berlaku dari dokumen teridentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang relevan dan berlaku tersedia di tempat penggunaan, dokumen tetap sah/berlaku dan mudah diidentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang berasal dari luar, yang sesuai dengan keperluan Puskesmas se-Kecamatan Kebon Jeruk untuk perencanaan dan operasional Sistem Manajemen Mutu, telah diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mencegah penggunaan dokumen kadaluarsa yang tidak diharapkan, dan menerapkan identifikasi yang sesuai jika dokumen lama disimpan untuk tujuan tertentu. Setiap tingkat dokumen dilengkapi dengan format riwayat perubahan dokumen. Setiap dokumen digandakan sesuai jumlah unit kerja yang memerlukan dan untuk referensi di Sekretariat Tim Mutu Puskesmas Kebon Jeruk. Setiap penggandaan yang bertujuan untuk studi harus dengan den gan izin Wakil Manajemen Mutu. Pemakaian format harus seragam untuk Puskesmas Kebon Jeruk dengan kriteria header seperlima dari format.


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

43 dari 59

D. Pengendalian Rekam Implementasi

Setiap rekaman harus dikendalikan dengan baik, dijaga kerahasiannya, diberi nomor dan kode-kode tertentu sesuai dengan tingkat dan jenis rekaman serta disahkan atau disetujui oleh Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas Kelurahan. Setiap rekaman rekaman dikendalikan, diidentifikasi, disimpan, diproteksi dengan baik dalam jangka waktu tertentu sampai saat dimusnahkan diatur dengan prosedur tertulis. Setiap perubahan rekaman harus dilaporkan dan disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu. Apabila terjadi kerusakan ataupun kehilangan rekaman medis milik pelanggan maka Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas Kelurahan wajib mengganti rekaman mutu tersebut, setelah sebelumnya memberitahukan kepada pelanggan tersebut. Rekaman-rekaman harus tetap sah, bisa diidentifikasi dan dapat dikeluarkan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

44 dari 59

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk un tuk menerapkan seluruh persyaratan pe rsyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. berkelanjutan . Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

45 dari 59

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f.

Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Kepala Puskesmas Kecamatan : -

Membentuk struktur organisasi, menunjuk seorang dari anggota manajemen Puskesmas Kebon Jeruk menjadiWakil Manajemen Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan

-

Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas

-

Memelihara, meninjau struktur organisasi, organisasi, tanggung jawab dan wewenang

2. Wakil Manajemen Mutu : -

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan

-

Memastikan bahwa proses-proses yang dibutuhkan untuk Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diterapkan dan dipelihara

-

Melaporkan pada Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk atas kinerja Sistem Manajemen Mutu dan hal-hal lain yang perlu ditingkatkan

-

Memastikan peningkatan perhatian atas kepentingan persyaratan pelanggan ke seluruh anggota Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

-

Melakukan hubungan kerjasama dengan pihak luar / lintas sektoral sehubungan dengan Sistem Manajemen Mutu

3. Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab UKM, Kepala Puskesmas Kelurahan: - Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan - Memastikan bahwa tugas, tanggung jawab

dan wewenang yang yang telah ditetapkan,

dilaksanakan F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: -

Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara


-

Nomor

Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

46 dari 59

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan

-

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

47 dari 59

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum: Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kaji ulang Sistem Manajemen Mutu organisasi melalui Tinjauan Manajemen. Tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Tinjauan Manajemen termasuk menilai peluang untuk perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen Mutu termasuk Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu B. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi: 1. Hasil audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu 7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan 8. Rekomendasi untuk perbaikan C. Keluaran Tinjauan Manajemen Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

48 dari 59

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: Puskesmas Kebon Jeruk menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk menerapkan Sistem Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan dan meningkatkan keefektivitasnya.Puskesmas Kebon Jeruk menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai kepuasan pelanggan

dengan cara

memenuhi persyaratan yang diminta pelanggan. Peningkatan sumber daya harus ditangani agar menunjang Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. Infrastruktur

Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menyediakan, memelihara dan menentukan persyaratan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi dan komunikasi maupun sistem informasi dalam rangka pelayanan kesehatan yang bermutu. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mengevaluasi efisiensi efisiensi

dan efektifitas efektifitas

penggunaan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis sarana transportasi, komunikasi dan sistem informasi. Puskesmas

Kecamatan

Kebon

Jeruk

melaksanakan

inventarisasi

dan

dokumentasi bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi, komunikasi dan sistem informasi. D. Lingkungan kerja

Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menentukan dan mengatur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian persyaratan mutu pelayanan. Lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

dipengaruhi pula oleh faktor faktor fisik,


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

49 dari 59

lingkungan sekitar, dan faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun cuaca Terlaksananya 5 R di lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk : -

Rajin : setiap individu melaksanakan tugas masing-masing dengan bertanggung jawab dan tidak melanggar aturan.

-

Ringkas : Barang yang ada hanya yang berguna, jelas identitasnya dan sesuai dengan stock barang.

-

Rapi : Barang ditempatkan dengan baik diberi label dan menempati tempat yang sudah ditentukan.

-

Resik : Setiap barang dijaga kebersihannya dan petugas bertanggung jawab dengan menyediakan sarana kebersihan yang cukup

-

Rawat : Pemeliharaan Pemeliharaan keadaan ringkas, rapi, resik, terpelihara terpelihara dengan pengawasan secara berkala. Pengukuran kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun cuaca di

lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk secara rutin dalm kurun waktu yang telah ditentukan.


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

50 dari 59

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, masukan dan saran dari masyarakat 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran -

Persyaratan dan sasaran mutu layanan

-

Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen, dan spesifikasi layanan

-

Verifikasi yang diperlukan dan pemantauan pelayanan

-

Indikator dan target

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran Komunikasi dengan sasaran adalah suatu promosi penyelenggaraan kegiatan program yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, yakni meliputi : -

Jadwal pelaksanaan kegiatan program

-

Informasi mengenai kesehatan (PHBS dll)

3. Pembelian sarana dan prasarana yang berkaitan dalam penyelenggaraan upaya a. Setiap

pembelian

melalui

proses

pengadaan

secara

Pelelangan

Umum/Pengadaan Barang sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah b. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang prosesnya dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai dengan diselesaikannya seluruh kegiatan ke giatan untuk u ntuk memperoleh

barang/jasa.

Pengadaan

barang/jasa

kebutuhan

Puskesmas

Kecamatan Kebon Jeruk berupa : Obat-obatan, inventaris medis dan non medis, barang habis pakai medis dan nonmedis. c. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai den gan persyaratan yang telah ditetapkan


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

51 dari 59

d. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian sebelum dikomunikasikan kepada pemasok e. Puskesmas

mengevaluasi

dan

memilih

pemasok

berdasarkan

kepada

kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan) f. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat Pengadaan untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam perundangan seperti nilai total yang akan dibeli g. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara h. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang dibutuhkan i. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang Khusus Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan j. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa k. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi pemasok maupun pihak ketiga 4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan yang ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali meliputi : -

Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jadwal kegiatan program

-

Ketersediaan referensi tempat kerja

-

Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat

-

Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan

-

Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Menetapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan pada setiap upaya program c. Identifikasi dan mampu telusur


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

52 dari 59

Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman kegiatan baik dalam gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan penelusuran d. Hak dan kewajiban sasaran Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran adalah penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada sasaran program di fasilitas kesehatan melalui pertemuan pertemuan dan papan informasi/leaflet e. Pemeliharaan barang milik pelanggan Barang milik pelanggan tersebut berupa data pasien dalam bentuk Rekam Medis pasien. Rekam medis dipelihara agar tidak rusak dan tidak hilang serta dijaga kerahasiaannya. Oleh karenanya keluar masuknya rekam medis selalu dicatat dan dipantau. f. Manajemen risiko dan keselamatan Penerapan manajemen risiko diterapkan pada program prioritas yaitu program P2B2 (kegiatan fogging) dan Promosi Kesehatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM: a. Umum Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk b. Pemantauan dan pengukuran: a. Kepuasan pelanggan b. Audit internal c. Pemantauan dan pengukuran proses d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kementerian Kesehatan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk : -

Identifikasi masalah

-

Analisa masalah

-

Susun rencana tindak lanjut

-

Pelaksanaan tindak lanjut

-

Verifikasi


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

53 dari 59

-

Tindak lanjut yang tepat

-

Evaluasi

d. Analisis data Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian sasaran mutu, hasil survey, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk e. Peningkatan berkelanjutan Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen f. Tindakan korektif -

Menetapkan

tindakan

perbaikan

untuk

menghilangkan

penyebab

ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi -

Menetapkan

prosedur

terdokumentasi

untuk

pengendalian

tindakan

perbaikan dengan den gan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah, menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan, implementasi, evaluasi. g. Tindakan preventif -

Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan potensi penyebab ketidaksesuaian, dalam usaha untuk mencegah hal tersebut terjadi.

-

Menetapkan

prosedur

terdokumentasi

untuk

pengendalian

tindakan

perbaikan dengan den gan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah, menganalisa men ganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan, implementasi, evaluasi.

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan, pelayanan 24 Jam, dan Pelayanan Rumah Bersalin b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan radiologi, pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, farmasi, dan pelayanan loket dan rekam medis


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

54 dari 59

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan rencana mutu kegiatan yang ditetapkan dan dibawah kondisi yang terkendali, meliputi : a. Ketersediaan informasi tentang jenis pelayanan, jadwal pelayanan, tarif pelayanan b. Ketersediaan referensi tempat kerja c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Setiap

pembelian

melalui

proses

pengadaan

secara

Pelelangan

Umum/Pengadaan Barang sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah b. Puskesmas menetapkan bahwa yang dimaksud dengan Pengadaan Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh barang/jasa yang prosesnya dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai dengan diselesaikannya seluruh kegiatan ke giatan untuk u ntuk memperoleh

barang/jasa.

Pengadaan

barang/jasa

kebutuhan

Puskesmas

Kecamatan Kebon Jeruk berupa : Obat-obatan, inventaris medis dan non medis, barang habis pakai medis dan nonmedis. c. Puskesmas menjamin bahwa barang yang dibeli sesuai den gan persyaratan yang telah ditetapkan d. Puskesmas harus memastikan kecukupan persyaratan pembelian sebelum dikomunikasikan kepada pemasok e. Puskesmas

mengevaluasi

dan

memilih

pemasok

berdasarkan

kepada

kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan (bagi yang tidak melalui proses pelelangan/pengadaan) f. Puskesmas mendelegasikan kewenangan kepada Panitia/Pejabat Pengadaan untuk pembelian yang sesuai dengan yang diatur dalam perundangan seperti nilai total yang akan dibeli g. Kegiatan hasil pembelian sampai dengan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi tersebut disimpan dan dipelihara


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

55 dari 59

h. Puskesmas memberikan informasi yang jelas terhadap barang yang dibeli termasuk persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang yang dibutuhkan i. Puskesmas menetapkan setiap barang yang dibeli harus diperiksa oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diterima oleh Pemegang Khusus Barang sesuai dengan persyaratan barang yang telah ditetapkan j. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa k. Puskesmas menjamin adanya monitoring, kontrol, dan evaluasi bagi pemasok maupun pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: -

Pengendalian proses pelayanan klinis

-

Validasi proses pelayanan

-

Identifikasi dan ketelusuran

-

Hak dan kewajiban pasien

-

Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

-

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan oleh masing-masing petugas unit/poli unit/poli dan dilakukan analisa hasil capaian indikator setiap 2 bulan oleh koordinator UKP b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 1. Ketepatan identifikasi pasien Indikator : Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100% Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 2. Peningkatan komunikasi yang efektif Indikator : Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion, Background, Assessment, Planning)

Recommendation;

Subjektif,

Objektif,

Assessment,


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

56 dari 59

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Indikator : Tidak ada Obat kadaluarsa 100% Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication names 4. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan Indikator : Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100% 5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas Indikator : Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100% 6. Pengurangan resiko pasien jatuh Indikator : Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100% Tidak ada kejadian pasien jatuh 100% 7. Pelaporan insiden keselamatan pasien Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan kejadian insiden (KNC/KTD/KTC/Kejadian sentinel) dengan alur sebagai berikut : INSIDEN (KNC/KTD/KTC/KEJADIAN SENTINEL)

Tindak lanjut

Buat laporan insiden

(dicegah/ditangani)

(mengisi formulir pada akhir kerja dan diserahkan kepada Kepala unit)

Kepala unit memeriksa laporan (melakukan grading resiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim Manajemen Resiko di Puskesmas

8. Analisis dan tindak lanjut

Tim manajemen resiko menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

57 dari 59

Untuk grade kuning/merah, tim Manajemen resiko melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim manajemen resiko akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa : petunjuk/safety alert Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit

Pembuatan analisis dan tren kejadian di satuan kerja, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Manajemen Resiko

9. Penerapan manajemen risiko Penerapan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan dengan menerapkan manajemen resiko dan memperhatikan Care Root Analisis a. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: -

Umum Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menerapkan dan memelihara pengumpulan data tentang pemantauan, pengukuran, analisa dan perbaikan dalam rangka penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

-

Pemantauan dan pengukuran: 1. Kepuasan pelanggan Puskesmas harus mendapatkan informasi yang berhubungan dengan pelanggan yaitu tentang kebutuhan pelanggan dan kepuasan pelanggan 2. Audit internal Puskesmas harus merencanakan dan melaksanakan audit internal secara berkala yang meliputi status unit, proses yang berlangsung, ruang lingkup, frekuensi, metode audit, penunjukan auditor,


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

58 dari 59

pelaksanaan audit yang objektif dan netral serta hasil audit sebelumnya untuk menentukan : -

Kesesuaian antara pengaturan yang direncanakan dengan persyaratan standar internasional dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu yang ditetapkan oleh Puskesmas

-

Apakah pelaksanaan pengaturan yang direncanakan sudah efektif dan berkesinambungan

3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan - Pengendalian jika ada hasil yang yang tidak sesuai sesuai - Analisis data - Peningkatan berkelanjutan - Tindakan korektif - Tindakan preventif


Revisi

Tanggal

Halaman


01

29 Januari 2016

59 dari 59

BAB VII PENUTUP

Pedoman mutu ini digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, sehingga dapat meningkatkan pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima.

Akreditasi Qm 1.0. Manual Mutu Revisi 01

Recommend Documents