KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atasi rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan pedoman mutu UPTD Puskesmas Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Simpang Pesak. Pedoman Mutu UPTD Puskesmas Simpang Pesak ini berisi tentang profil
puskesmas,
kebijakan
mutu,
sistem,
konsep,
penerapan
dan
organisasi yang dilaksanakan di Puskesmas Simpang Pesak. Oleh karena itu, pedoman mutu ini hendaknya dijakdikan panduan bagi pengelola program, staf administrasi, staf puskesmas dalam upaya peningkatan pelayanan di masyarakat. Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang turut terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Mutu UPTD Puskesmas Simpang Pesak. Semoga dapat bermanfaat dalam mewujudkan pelayanan yang berkualitas berkualitas bagi seluruh seluruh masyarakat masyarakat Simpang Pesak. Pesak.
Simpang Pesak,
Maret 2017
Kepala Puskesmas Simpang Pesak
Juherman NIP.19661215 198812 1 001
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR………………………………………………………………….. 1
DAFTAR ISI…………………………………………………………………… ........
2
BAB I Pendahuluan........................................................................ Pendahuluan.......................................................................... ..
6
A. Latar belakang.............................................................................. 3 B. Ruang Lingkup ................................................................ ............. 14 C. Tujuan ....................................................... .................................. 14 D. Landasan hukum dan acuan ........................................................ 15 E. Istilah dan definisi .............................................................. ................................................................... ..... 15
BAB II Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan ........................................................... ....................................................................................... ............................ 16 A. Persyaratan umum .......................................................... ............. 16 B. Pengendalian dokumen................................................................. 16 C. Pengendalian Pengendalian rekaman.. rekaman.. ............................................................... 24
BAB III Tanggung Tanggung Jawab Manajemen Manajemen ............................................... 25 A. Komitmen manajemen manajemen ................................................................ .. 25 B. Fokus pada sasaran/pasien sasaran/pasien ......................................................... 25 C. Kebijkan mutu.............................................................................. 25 D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Kinerja/Mutu ....................................................... ........................ 25 E. Tanggung Tanggung Jawab, wewenang wewenang dan komunikasi komunikasi ............................... 26 F. Ketua tim Mutu/ Penanggung Penanggung Jawab Manajemen Mutu ............... 27 G. Komunikasi internal................................................................. internal................................................................. 27
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN MANAJEMEN ...................................................... 28 A. Umum ........................................................ .................................. 28 B. Masukan Tinjauan Manajemen ..................................................... 30 C. Luaran Tinjauan .............................................................. ............. 32
BAB V MANAJEMEN SUMBER SUMBER DAYA ................................................ 33 A. Penyediaan Penyediaan sumber daya ............................................................ .. 33 B. Manajemen sumber daya manusia manusia ............................................... 25 C. Sumber Daya Daya Manusia ............................................................... .. 25
2
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 D. Infrastruktur/ Sarana Sarana Kerja ....................................................... .. 26 E. Lingkungan Lingkungan Kerja ............................................................ ............. 26
BAB VI PENYELENGGAR PENYELENGGARAAN AAN PELAYANAN........................................ PELAYANAN........................................ 35 A. Penyelenggaraan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ............... 35 B. Pelayanan Klinis ( UKP) ............................................................ UKP) ............................................................ 43
BAB III PENUTUP ............................................................ ............................................................................ ................ 47
3
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Luas Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak............ 7 Tabel 1.2 Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur Kecamatan Simpang Pesak Tahun 2016................................. 7 Tabel 1.3 Jumlah Posyandu Balita di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak ......................................................... ............. 9 Tabel 1.4 Jumlah Posyandu lansia di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak ......................................................... ............. 9 Tabel 1.5 Jumlah Pos UKK dan Posbindu di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak ......................................................... ............. 9 Tabel 1.6 Jumlah Tenaga Kesehatan UPTD Puskesmas Simpang Pesak………………………………………………………………………. 10 Tabel 1.7 Sarana UPTD Puskesmas Simpang Pesak………………………… Tabel 4.1 Indikator Mutu Administrasi Manajemen……………………… Tabel 4.2 Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) …………. Tabel 4.3 Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)…………….
4
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017
DAFTAR BAGAN
Bagan 1.1 Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Simpang Pesak.............12 Bagan 1.2 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat Promkes…..17 Bagan 1.3 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Lingkungan (Kesling)…..17 Bagan 1.4 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat Kesehatan Ibu-KB……………………………………………………………………...18 Bagan 1.5 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Gizi………………………...18 Bagan 1.6 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan P2P…………………………19 Bagan 1.7 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Perkesmas………………..20 Bagan 1.8 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan K3…………………………..20 Bagan 1.9 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Kesorga……………………21 Bagan 1.10 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Batra…………………….21 Bagan 1.11 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Keswa……………………22 Bagan 1.12 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Usila……………………..23
5
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017
DAFTAR GAMBAR
Gambar
1.1
Komitmen
Bersama
Puskesmas
6
Simpang
Pesak………24
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas Simpang Pesak meliputi paradigma sehat, pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan,
pemanfaatan
teknologi
tepat
guna,
keterpaduan
dan
kesinambungan program dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya. Dalam
melaksanakan
menyelenggarakan
pelayanan
berkesinambungan
dan
fungsinya, kesehatan
bermutu.
Puskesmas dasar
Puskesmas
secara
berwenang komprehensif,
mengutamakan
upaya
Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program, lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi
petugas.
Puskesmas
juga
berfungsi
sebagai
wahana
pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam pedoman mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Simpang
Pesak.
Semua
ketentuan/
persyaratan
UPTD serta
kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Penyusunan pedoman mutu digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di UPTD Puskesmas Simpang Pesak. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di UPTD Puskesmas Simpang Pesak.
7
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 1. Profil UPTD Puskesmas Simpang Pesak a. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Simpang Pesak 1) Kondisi Geografis a) Batas Wilayah Wilayah UPTD Puskesmas Simpang Pesak merupakan daerah beriklim tropis dan basah yang merupakan wilayah yang dikelilingi air laut. Kondisi tersebut menyebabkan menyebabkan banyak terjadi pembentukan awan dan uap air laut. Adapun batas wilayahnya terbagi menjadi 4 (Empat) bagian, yaitu: 1. Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Badau. 2. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Dendang. 3. Sebelah Selatan berbatasan dengan Laut Jawa. 4. Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Membalong. Kondisi
geografis
wilayah
kerja
UPTD
Puskesmas
Simpang Pesak bervariasi terdiri dari daratan dan lautan. Kecamatan Simpang Pesak merupakan salah satu wilayah Belitung Timur yang terletak di daerah kepulauan, dimana masing-masing desa berbatasan dengan pantai.
b) Luas Wilayah UPTD Puskesmas Simpang Pesak dengan Luas Wilayah Kerja seluruhnya 362,2 Km² yang terdiri dari 4 desa yaitu desa Simpang Pesak, desa Dukong, desa Tanjung Batu Itam, dan desa Tanjung Kelumpang.
Tabel 1.1 1.1 Luas Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak No. Nama Desa Luas Wilayah 1.
Simpang Pesak
115,8 Km²
2.
Dukong
28,31 Km²
3.
Tg. Batu Itam
67,75 Km²
4.
Tg. Kelumpang
31,75Km²
2) Kependudukan Berdasarkan data dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung Timur Tahun 2016 jumlah penduduk menurut jenis kelamin dan kelompok umur per desa di
8
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 kecamatan Simpang Pesak tahun 2016 dapat kita lihat pada tabel berikut:
Tabel 1.2 1.2 Data Penduduk Per desa Wilayah Puskesmas Simpang Pesak Jumlah Penduduk DESA
Simpang Pesak Dukong Tanjung Kelumpang Tanjung Batu Itam
Jumlah Penduduk
Laki-laki
Perempuan
0-4
5-14
15-44
45-64
>65
0-4
5-14
15-44
45-64
>65
3445
167
291
842
394
64
133
314
808
345
87
799
78
96
120
103
18
69
91
131
82
12
1.744
134
144
460
129
32
114
107
418
158
48
1.721
115
181
409
141
28
129
170
360
146
42
3) Sosial Budaya dan Ekonomi a) Mata Pencarian Penduduk Sebagaian
besar
Puskesmas
penduduk
Simpang
di
Pesak
wilayah
berprofesi
kerja
sebagai
UPTD Petani,
Nelayan, Buruh, Karyawan Swasta dan Pegawai Negeri Sipil. b) Agama Sebagian besar penduduk yang berada di wilayah kerja UPTD
Puskesmas
Simpang
Pesak
merupakan
pemeluk
agama Islam.
4) Data Umum UPTD Puskesmas Simpang Pesak a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM) (1) Posyandu Balita Jumlah
Posyandu
balita
diwilayah
kerja
UPTD
Puskesmas Simpang Pesak dapat kita lihat pada tabel berikut:
9
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Tabel 1.3 Jumlah Posyandu Balita di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak No.
Nama Desa
Jumlah Posyandu
1.
Simpang Pesak
5
2.
Tanjung Kelumpang
3
3.
Tanjung Batu Itam
3
4.
Dukong
1
Jumlah
12
Sumber: Pengelola Program Gizi Pusesmas Simpang Pesak
(2) Posyandu Lansia Jumlah
posyandu
lansia
di
wilayah
kerja
UPTD
Puskesmas Simpang Pesak dapat kita lihat pada tabel berikut:
Tabel 1.4 Jumlah dan lokasi posyandu lansia di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak No.
Nama Desa
Jumlah posyandu lansia
1.
Simpang Pesak
1
2.
Tanjung Kelumpang
1
3.
Tanjung Batu Itam
1
4.
Dukong
1
Jumlah
4
Sumber: Pengelola Program Lansia UPTD Puskesmas Simpang Pesak
(3) Pos Usaha Keselamatan Kerja (Pos UKK) dan Posbindu Jumlah Pos UKK dan Posbindu di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak dapat kita lihat pada tabel berikut:
10
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Tabel 1.5 Jumlah dan lokasi Pos UKK dan Posbindu di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak No.
Nama Desa
Jumlah Pos UKK dan Posbindu
1.
Simpang Pesak
3
2.
Tanjung Kelumpang
1
3.
Tanjung Batu Itam
3
4.
Dukong
3
Jumlah
10
Sumber: Pengelola Program UKM UPTD Puskesmas Simpang Pesak
(4) Poskesdes Terdapat 6 buah poskesdes yaitu 4 di darat yakni di Desa Simpang Pesak, Dukong, Tanjung Kelumpang dan Tanjung Batu Itam. Sedangkan 2 poskesdes yang lain berada di Pulau Ketapang dan Pulau Batu
b) Sarana Fisik Puskesmas (1) Puskesmas Induk
: 1 buah
(2) Puskesmas Pembantu
: 2 buah
(3) Rumah Dinas
: 5 buah
c) Tenaga Puskesmas Aktif
Tabel 1.6 Jumlah Tenaga Kesehatan UPTD Puskesmas Simpang Pesak No.
Bidang Keahlian
Jumlah
1
DOKTER UMUM
2
2
DOKTER GIGI
1
3
TENAGA BIDAN
13
4
TENAGA PERAWAT
22
5
TENAGA GIZI
0
6
TENAGA SANITASI
1
7
TENAGA ANALIS LAB
1
9
TENAGA SUPIR
3
Sumber:Profil UPTD Puskesmas Simpang Pesak 2016 11
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan Sarana puskesmas simpang pesak dilengkapi oleh pelayanan umum dan IGD, rawat inap, pelayanan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana, pelayanan Gizi, pelayanan kesehatan Gigi dan Laboratorium
Tabel 1.7 Sarana UPTD Puskesmas Simpang Pesak No.
Sarana
Jumlah (Unit)
1
Bangunan puskesmas induk permanen
1
2
IGD permanen
1
3
Bangunan Persalinan permanen
1
4
Bangunan rawat inap dewasa permanen
1
5
Bangunan rawat inap anak permanen
1
6
Laboratorium
1
7
Puskesmas pembantu
2
8
Poskesdes
6
9
Perumahan tenaga kesehatan
5
10
Mobil Operasional
1
11
Mobil Ambulan
2
12
Kendaraan roda dua
12
Sumber:Pengelola Barang UPTD Puskesmas Simpang Pesak
b. Visi, Misi UPTD dan Tujuan UPTD Puskesmas Simpang Pesak Visi UPTD Puskesmas Simpang Pesak : “Mitra Unggul Mewujudkan Masyarakat Simpang Pesak Sehat dan Mandiri”.
Misi UPTD Puskesmas Simpang Pesak: 1)
Meningkatkan mutu pelayanan administrasi
2)
Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata dan terjangkau
3)
Menciptakan
masyarakat
sehat.
Motto UPTD Puskesmas Simpang Pesak: ”BERMUTU, SEHAT, MANDIRI” 12
yang
mandiri
hidup
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Tata Nilai Puskesmas Simpang Pesak adalah ”SIMPOR”: 1) Semangat : Tidak mudah putus asa,tanggap terhadap masalah. 2) Inisiatif dan Inovatif : memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta member terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan. 3) Merata
:
menciptakan
pelajaran
kesehatan
yang
mudah
dijangkau seluruh masyarakat Simpang Pesak. 4) Profesional : memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik. 5) Optimal
:
memberikan
pelayanan
yang
optimal
sehingga
memberikan kepuasan dan kepercayaan pada pasien. 6) Ramah : memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan kerja.
c. Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Simpang Pesak Puskesmas
Simpang
Pesak
mempunyai
tugas
melaksanakan
kewenangan desentralisasi dan tugas dekonsentrasi di bidang kesehatan. Sebagai
Unit Pelaksana Teknis Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan kegiatan
kesehatan
kesehatan
di
untuk
wilayah
mencapai
kerjanya
tujuan
dalam
pembangunan
rangka
mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam rangka melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas Puskesmas menyelenggarakan fungsi: 1. Penyelenggaraan Administrasi Manajemen di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak. 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) diwilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak. 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak.
Dalam Administrasi
menyelenggarakan Manajemen
di
wilayah
fungsi kerja
penyelenggaraan UPTD
Puskesmas
Simpang Pesak, Puskesmas berwenang untuk: 1. Melakukan perencanaan dan penganggaran baik dari kegiatan manajemen
operasional,
manajemen
obat
alat,
manajemen
keuangan dan manajemen ketenagaan yang merupakan analisis kebutuhan pada proses penyelenggaraan pelayanan yang efektif;
13
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 2. Mengkoordinir
proses
pelaksanaan
administrasi
manajemen
yang terstruktur dalam kepegawaian meliputi disiplin pegawai dan penilaian prestasi kerja pegawai; 3. Melakukan meliputi
pengawasan realisasi
kegiatan
administrasi
pelaksanaan
manajemen
kegiatan,
laporan
pertanggungjawaban dan dokumentasi.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM di wilayah
kerja
UPTD
Puskesmas
Simpang
Pesak,
Puskesmas
berwenang untuk: 1. Melaksanakan
perencanaan
berdasarkan
analisis
masalah
kesehatan masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan; 2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan; 3. Melaksanakan
komunikasi,
informasi,
edukasi
dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan; 4. Menggerakkan
masyarakat
untuk
mengidentifikasi
dan
menyelesaikan masalah kesehatan setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan lintas sektor lain yang terkait; 5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat; 6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia pusksmas; 7. Memantau
pelaksanaan
pembangunan
agar
berwawasan
kesehatan; 8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan 9. Memberikan
rekomendasi
terkait
masalah
kesehatan
masyarakat termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam
menyelenggarakan
fungsi
penyelenggaraan
UKP
diwilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak, Puskesmas berwenang untuk: 1. Menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;
14
dasar
secara
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif; 3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan perorangan; 4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pegunjung; 5. Menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan
dengan
prinsip
koordinatif dan kerjasama inter dan antar profesi; 6. Melaksanakan rekam medis; 7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses dan mutu pelayanan kesehatan; 8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan; 9. Mengkoordinasikan
dan
melaksanakan
pembinaan
fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; 10. Melaksanakan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan.
15
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 1) Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Simpang Pesak
Bagan 1.1
16
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 2). Struktur Organisasi Unit Kerja STRUKTUR ORGANISASI UKM PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Bagan 1.2 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat Promkes Penanggung Jawab UKM Herdi Fahrian, Amd.Kep
Koordinator UKM Promkes Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana Promkes Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana UKS/UKGS Tyas Septiningsih, AmKG
Bagan 1.3 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Lingkungan (Kesling) Penanggung Jawab UKM Herdi Fahrian, Amd.Kep
Koordinator Kesling Mia Sudiarti, AM.KL
Pelaksana Kesling Mia Sudiarti, AM.KL
17
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Bagan 1.4 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat Kesehatan Ibu-KB
Penanggung Jawab Bagan 1.5 UKM Herdi Fahrian, Amd.Kep Struktur Organisasi Upaya Gizi
Koordinator Upaya Kesehatan Ibu-KB Intannia Anggraeni,A.Md.Keb
Pelaksana SDIDTK Fissilmi Dakhilla
Pelaksana Kelas Ibu Hamil Elly Juniarti
Pelaksana Kelas Ibu Balita Fissilmi Dakhilla
Pelaksana KB Efitasari
Bagan 1.5 Struktur Organisasi Upaya Gizi Penanggung Jawab UKM Herdi Fahrian, A.Md.Kep
Koordinator&Pelaksana Gizi Lusiana A.Md.Gz
Kader Posyandu Kecamatan Simpang Pesak
18
Pelaksana PKPR Elly Juniarti
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Bagan 1.6 Struktur Organisasi Upaya P2P Penanggung Jawab UKM Herdi Fahrian, Amd.Kep
Koordinator UKM P2P Agus Sulfi
Pelaksana P2P Imunisasi Yusari
Pelaksana P2P DBD Agus Sulfi
Pelaksana P2P IMS/HIV AIDS Agus Sulfi
Pelaksana P2P Surveilans Agus Sulfi
Pelaksana P2P Malaria Hendra
Pelaksana P2P Diare Herdi Fahrian
Pelaksana P2P ISPA Risdiono
Pelaksana P2P Filariasis Yusari
19
Pelaksana P2P Kusta Dewi Kurniawati
Pelaksana P2P TB Risdiono
Pelaksana P2P PTM Devi
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Bagan 1.7 Struktur Organisasi Upaya Perkesmas
Penanggung Jawab UKM Herdi Fahrian, Amd.Kep
Koordinator Perkesmas Gires Fardusi , Amd.Kep
Perawat PJ Desa Kelumpang Eky Pratama, Amd.Kep
Perawat PJ Desa Batu Itam Muziar Hardinata, Amd.Kep
Perawat PJ Pulau Batun M.Rusli, Amd.Kep
Bagan 1.8 Struktur Organisasi Upaya Pengembangan K3 Penanggung Jawab UKM Pengembangan Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana K3 Mia Sudiarti, AM.KL
Nelayan di wilayah kerja Kecamatan Simpang Pesak
20
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Bagan 1.9 Struktur Organisasi Upaya Pengembangan Kesorga Penanggung Jawab UKM Pengembangan Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana Kes Olahraga Wahyu Nur Hidayat, SKM
Klub Olahraga Kecamatan Simpang Pesak
Bagan 1.10 Struktur Organisasi Upaya Pengembangan Batra Penanggung Jawab UKM Pengembangan Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana Batra Sawarta Bakti
Kesehatan Tradisional Kecamatan Simpang Pesak
21
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Bagan 1.11 Struktur Organisasi Upaya Pengembangan Keswa Penanggung Jawab UKM Pengembangan Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana Keswa Sidi Pusnama, Amd. Kep
Home Visit Keswa ODGJ
Bagan 1.12 Struktur Organisasi Upaya Pengembangan Usila Penanggung Jawab UKM Wahyu Nur Hidayat, SKM
Pelaksana Usila YY Yungki
Kader Posyandu Usila Desa Simpang Pesak
Kader Posyandu Usila Desa Dukong
Kader Posyandu Usila Desa Tanjung Kelumpang
22
Kader Posyandu Usila Desa Tg. Batu Itam
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 2. Kebijakan Mutu a. Seluruh
pegawai
UPTD
Puskesmas
Simpang
Pesak
bertekad/berjanji dalam menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran
yang
diharapkan
baik
program
maupun
pelayanan
Puskesmas.
Gambar 1.1 Komitmen Bersama Puskesmas Simpang Pesak
b. Menetapkan kebijakan mutu UPTD Puskesmas Simpang Pesak sebagai berikut: 1.
Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab upaya baik Admen, UKM dan UKP wajib berpartisipasi dalam program
23
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 mutu/kinerja
Puskesmas
mulai
dari
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. 2.
Para
penangungjawab
upaya
wajib
melakukan
kolaborasi
dalam pelaksanaan Program mutu yang diselenggarakan di seluruh
jajaran
puskesmas.
Rencana
peningkatan
mutu
layanan klinis disusun dan dilaksanakan serta dipantau pelaksanaannya, untuk itu ditetapkan tim peningkatan mutu serta petugas pelaksana dan pemantau kegiatan. 3.
Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
4.
Pedoman
mutu
dan
perencanaan
mutu/kinerja
disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas. 5.
Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran
Puskesmas
SimpangPesak pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh penanggung jawab Manajemen Mutu. 6.
Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan
mutu/kinerja
UKM,
dan
perencanaan mutu pelayanan klinis. 7.
Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi ; a. Penilaian kinerja manajemen b. Pelaksanaan audit internal c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
8.
Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi : Penilaian kinerja UKM berdasarkan hasil indikator SPM.
9.
Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis berisi: a.
Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien c.
Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
24
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 d. Pengukuran mutu dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan
data,
untuk
kemudian
dianalisis
dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu. e.
Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome yang diukur berkala setiap bulan.
f.
Upaya-upaya
perbaikan
perancangan
sistem,
mutu
melalui
rancang
ulang
standarisasi, sistem
untuk
peningkatan mutu. g.
Program
dan
pelayanan
Kegiatan-kegiatan
klinis,
termasuk
di
peningkatan dalamnya
mutu
program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. h. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu. i.
Rencana
pertemuan
sosialisasi
dan
koordinasi
untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan. j.
Rencana monitoring dan evaluasi program mutu.
10. Dalam
upaya
perbaikan
mutu/kinerja
puskesmas
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut
program-program
kegiatan
mutu/kinerja
puskesmas. 11. Seluruh
kegiatan
mutu/kinerja
puskesmas
harus
didokumentasikan. 12. Penanggung
jawab
Manajemen
Mutu
wajib
melaporkan
kegiatan peningkatan mutu kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan. 13. Media komunikasi yang digunakan untuk mengangkat keluhan masyarakat atau sasaran adalah SMD,MMD, halo puskesmas, kotak saran dan survey kepuasan masyarakat. 14. Media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan masyarakat/ sasaran adalah melalui tatap muka, surat menyurat, media elektronik (telepon seluler), dan melalui rapat/ pertemuan.Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan
25
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang
perlu
mendapat
perhatian
dalam
peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis adalah: a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d. Pelayanan Gawat Darurat 15. Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis adalah; Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan
mutu
menyusun
layanan
rencana
klinis,
perbaikan,
melakukan
analisis,
melaksanakan,
dan
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
potensi
menggunakan
terjadinya
risiko
indikator-indikator
dilakukan
pelayanan
dengan
klinis
yang
ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas. 16. Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai berikut: a. Identifikasi kasus b. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas c. Mengelola laporan kejadian tidak diharapkan,kejadian tidak diinginkan, kondisi potensial cedera,kejadian nyaris cedera d. Membuat kajian terhadap laporan insiden yang masuk e. Mencari akar permasalahan dari error yang terjadi f. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas g. Menganalisis kejadian
pelaksanaan
tidak
praktek
yang
diharapkan,kejadian
menyebabkan
tidak
diinginkan
,kondisi potensial cedera,kejadian nyaris cedera h. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas. i. Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan. j. Memfasilitasi
perubahan
proses
dan
sistem
untuk
menurunkan insiden yang sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis. k. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga klinis di Puskesmas. l. Mendidik
staf
dan
klinisi
terkait
lainnya
menggalakkan praktek pengobatan yang aman.
26
untuk
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 m. Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan patient safety dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada. n. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di Puskesmas.
3. Proses Pelayanan a. Penyelenggaraan Simpang
administrasi
Pesak
meliputi:
manajemen
kegiatan
UPTD
Manajemen
Puskesmas operasional,
Manajemen alat dan obat, Manajemen keuangan dan Manajemen Ketenagaan. Kegiatan ini dilaksanakan mulai dari perencanaan, penganggaran,
pelaksanaan
dan
pengawasan
administrasi
manajemen. b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi: Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana yang bersifat UKM, Gizi yang bersifat
UKM,
Pencegahan
dan
Pengendalian
Penyakit
dan
Perkesmas, Pemeriksaan IVA. c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis) meliputi: 1. Dalam Gedung a. Pendaftaran b. Unit Pelayanan Klinis (R.Pemeriksaan Umum, R.Kesehatan Gigi
dan
Mulut,
R.Kesehatan
Ibu-KB,
IGD,
Pelayanan
Imunisasi, Pelayanan Konsultasi (Promkes), Pojok Dots, R. MTBS, Pelayanan rujukan. c. Unit Pelayanan penunjang (Farmasi dan Laboratorium).
2. Luar Gedung a) Posyandu balita b) Posyandu Usila c) Posbindu PTM d) Pos UKK
B. Ruang Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
27
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan masyarakat yang meliputi Upaya Promosi Kesehatan, Upaya Kesehatan Lingkungan, Upaya Kesehatan Ibu&KB, Upaya Gizi, Upaya P2P, Upaya Perkesmas dan pelayanan klinis.
C. Tujuan Pedoman
ini
disusun
sebagai
acuan
bagi
Puskesmas
dalam
membangun sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di UPTD Puskesmas Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur.
D. Landasan Hukum dan Acuan 1. Landasan Hukum: 1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Permenkes
No.
75
tahun
2014
tentang
Pusat
Kesehatan
Masyarakat; 3. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi; 4. Permenkes No.44 Tahun 2016
Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas. 2. Acuan: 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016. 2. Instrumen
Akreditasi
Puskesmas
diterbitkan
oleh
Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016. 3. Standar Akreditasi Puskesmas diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016.
E. Istilah dan Definisi 1.
Dokumen: Informasi dan media pendukungnya.
2.
Efektivitas: Tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang direncanakan.
28
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 3.
Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dipakai.
4.
Kebijakan Mutu: Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh pemimpin puncak.
5.
Kepuasan
pelanggan:
Persepsi
pelanggan
tentang
derajat
telah
dipenuhinya persyaratan pelanggan. 6.
Koreksi: Tindakan meghilangkan ketidaksesuaian yang ditemukan.
7.
Pelanggan: Orang yang menerima produk.
8.
Pedoman mutu: Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu organisasi.
9.
Perencanaan mutu: Bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana: Sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan
untuk mengoperasikan sebuah organisasi. 11. Proses: Kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran. 12. Rekaman: Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan. 13. Rencana mutu: Dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek, produk, proses atau kontrak tertentu. 14. Sasaran mutu: Sesuatu yang ingin dicapai, atau dituju, berkaitan
dengan mutu. 15. Sistem manajemen mutu: Sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu. 16. Sistem pelayanan: Sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan
rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan pasien dan peraturan perundang-undangan. 17. Tindakan korektif: Tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki. 18. Tindakan preventif: Tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
29
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum UPTD Puskesmas Simpang Pesak menetapkan, mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus diperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai dengan Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 dan harapan masyarakat. Seluruh penyelenggaraan kegiatan UPTD Puskesmas Simpang Pesak dilakukan secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan,
dimonitor,
dianalisa,
dan
dilakukan
tindakan
yang
diperlukan, sesuai prinsip PDCA (Plan, Do, Cek, Action). UPTD Puskesmas Simpang Pesak memastikan tersedianya sumber daya
dan
informasi
yang
diperlukan
untuk
menjalankan
sistem
manajemen mutu, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, tindakan
menganalisa yang
kinerja
diperlukan
proses
untuk
dan
mengimplementasikan
dikembangkan
dalam
mencapai
peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan Puskesmas memelihara
menetapkan,
dan
secara
mendokumentasikan,
berkesinambungan
menerapkan,
melaksanakan
Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan
pengendalian
terhadap
proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi
terhadap
rencana
yang
disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang
dicapai,
monitoring
penyempurnaan yang berkesinambungan.
30
dan
evaluasi
serta
upaya
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 B. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi: (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2) dokumen level 2, pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standar operasional prosedur (SOP); (4) dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Simpang Pesak dibagi menjadi dua, yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi. 1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran Surat masuk dan surat keluar sesuai dengan daftar relatif indeks klasifikasi kearsipan pemerintah daerah kabupaten Belitung timur. a. Surat Masuk Puskesmas 1) Penomoran Surat Masuk Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas. Surat ini diagendakan di buku agenda masuk dengan format buku agenda: No/Tgl Terima/Surat dari/ Nomor dan Tanggal surat/Perihal/Keterangan. Contoh: 037/20
Januari
2017/
900/056/DPPKAD-II/I/2017/
DPPKAD/
Edaran
tentang
penyampaian surat permohonan penerbitan SPD Triwulan I TA 2017.
2) Surat Masuk Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Kasubbag Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut ataupun tidak segera diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke Pimpinan UPTD Puskesmas Simpang Pesak. Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan)
dan
didisposisikan
dengan
Sedangkan
surat
akan
diteruskan
batas
yang
waktu
bersifat
ke
orang
maksimal
1
pemberitahuan
yang hari. akan
ditempelkan di papan informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.
31
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 b. Surat Keluar Puskesmas 1) Penomoran Surat Keluar Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan. Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut: Format
: 800/XXX/PKM SP/X/XXXX
Contoh Format
: 800/715/PKM SP/V/2017
Keterangan 800
: Kode Surat Naskah Dinkes Kab.BELTIM
XXX
: Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
PKM SP
: Nama UPTD Puskesmas Simpang Pesak
X
: Bulan Surat Keluar
2017
: Tahun Surat Keluar
Kode Surat berdasarkan Kearsipan naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Timur (Terlampir).
2) Surat Keluar Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut: Konsep
surat
Koordinator
keluar
TU.
terlebih
Kemudian
Puskesmasuntuk di cek
dahulu
dikoreksi
dilanjutkan
ke
oleh
Pimpinan
(Merubah/Menambah jika ada)
selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah
itu
dikembalikan
ke
Tata
Usaha
untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor. (Pengarsipan& buku eskpedisi) Format buku agenda keluar surat : No/ Nomor Surat/ Tgl surat/ Tujuan/ Keterangan. Contoh: 715/ 800/715/PKM-SP/V/2016/ 30 Mei 2017/ Seluruh Pegawai Puskesmas Simpang Pesak, Pustu, Polindes dan Poskesdes/ Surat himbauan disiplin CPNS/PNS.
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran 1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5) tahun, untuk status RM sementara dua (2)
Tahun,
terhitung
dari
tanggal
terakhir
pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
32
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 diatas dilampaui, dan pasien meninggal rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali
persetujuan
tindakan
dan
persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan. 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal lima (5) tahun. 3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya. 4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian
kembali
dilakukan
dengan
mengidentifikasi
penomoran dokumen perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan. Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi 1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan. 2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program/UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Yannis/UKP.
33
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 a) Penomoran SK (Surat Keputusan): Contoh Format Keterangan
: 001/SK/PKM-SP/V/2017
:
001
: Nomor Urut SK
SK
: Surat Keputusan
PKM SP : Puskesmas Simpang Pesak V
: Bulan Surat mulai berlaku
2017
: Tahun 2017
b) Penomoran Pedoman/Panduan Contoh Format : Admen :001/PM/A/VI/2017 atau UKM
:001/PM/U-
PROMKES/VI/2017 UKP :001/PM/Y/VI/2017 :001/PM/Y-Lab/VI/2017 Keterangan
:
001
: Nomor Urut Pedoman
PM/PD
: Pedoman/Panduan
A
: Kode Admen
U-PROMKES
: Kode UKM upaya Promkes
Y
: Kode layanan medis (UKP)
Y-Lab
: Layanan laboratorium
VI
: Bulan surat mulai berlaku
2017
: Tahun 2017
c) Penomoran Kerangka Acuan Format
:
Contoh Format : Admen :001/KA/A/VI/2017 UKM :001/KA/U-PROMKES/VI/2017 UKP :001/KA/Y/VI/2017 :001/KA/Y-Lab/VI/2017
Keterangan
:
001
: Nomor Urut Kerangka Acuan
KA
: Kerangka acuan
A
: Kode Admen
U-PROMKES
: Kode UKM upaya Promkes
34
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Y
: Kode layanan medis (UKP)
Y-Lab
: Layanan laboratorium
VI
: Bulan Surat mulai berlaku
2017
: Tahun 2017
d) Untuk Penomoran SOP Contoh Format : 001/SOP/A/I/2017 Keterangan
:
001
: Nomor Urut SOP
SOP
: Standar Operasional Prosedur
A
: Kode Admen
I
: Bab I
2017
: Tahun 2017
c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok /klasifikasi Bab: Admen
: Bab I, Bab II atau Bab III
Program/UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI UKP
: Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen Bab I
: (A/I)
Bab II
: (A/II)
Bab III
: (A/III)
(2) Kode Bab Program/UKM Bab IV
: (U-Promkes/IV)
Bab V
: (U-Promkes/V)
Bab VI
: (U-Promkes/VI)
Apabila dari ProgramPuskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh upaya Gizi= U-Gizi, upaya promkes = U-Promkes, dan lain- lain),
Contoh Format
: 001/SOP/U-Gizi/V/2017
(001: Nomor urut SOP, SOP: Standar operasional prosedur,
U: Kode pelayanan, Gizi: Upaya, V: Bab V,
2017: tahun 2017).
35
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 (3) Kode Bab UKP Bab VII
: (Y/VII)
Bab VIII
: (Y/VIII)
Bab IX
: (Y/IX)
Apabila
dari
Layanan
Puskesmas
dengan
ditambahkan Layanan (contoh : Yanis Laboratorium= Y-Lab, Layanan Farmasi = Y-Far, dan lain- lain),
Contoh Format
: 001/SOP/Y-Lab/VIII/2017
(001: Nomor urut SOP, SOP: Standar operasional prosedur,
Y: Kode Yannis, Lab: Laboratorium, VIII:
Bab VIII, 2017: tahun 2017).
(4) Kode Kelompok Dokumen Surat Keputusan
: SK
Pedoman disingkat
: PM
Panduan disingkat
: PD
Kerangka Acuan disingkat
: KA
Standar Operasional Prosedur : SOP Daftar Tilik disingkat
: DT
Dokumen Eksternal disingkat : Dek
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan Pengesahan
dilakukan
oleh
Pimpinan
Puskesmas
setelah
dikoreksi oleh tim akreditasi.
c. Pemberlakukan Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
36
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 d. Distribusi Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada masing-masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi 1. Dokumen
rekam
klinik/medik
inaktif
wajib
disimpan
sekurang kurangnya lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien 2. berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam
klinis
dapat
dimusnahkan,
kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya. 3. Rekam medis pasin dimasukkan ke map dan disimpan ke dalam
rak
penyimpanan
di
loket
pendaftaran.
Sistem
penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal 3 tahun. 4. Dokumen akreditasi dirangkap 2, yang asli disimpan di sekretariat
akreditasi
manajemen,
yang
dibawah
fotocopi
kendali
dengan
administrasi
cap
terkendali
didistribusikan di unit-unit yang memerlukan. 5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan,
sedangkan
di
administrasi
dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
f.
Pencarian kembali Untuk memudahkan pencarian kembali dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan
masing-masing
bab/kelompok
pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam
buku.
Dokumen
sistem
manajemen
mutu
UPTD
puskesmas Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur berlaku bagi semua ppegawai yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua pegawai bertanggung
37
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 jawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing masing.
C. Pengendalian Rekam Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua rekam implementasi (Dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll) yang merupakan rekaman ada di masing-masing upaya. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku lokmin pegawai, buku konsultasi dengan Kepala Puskesmas, buku kegiatan (monitoring dan evaluasi), buku untuk umpan balik, buku asupan masyarakat dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan dan sertifikat kalibrasi).
38
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen Manajemen bertekat untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan baik program maupun pelayanan Puskesmas. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan UPTD Puskesmas Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur berjanji/ berkomitmen untuk: a. Memahami konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang berfokus pada mutu. b. Menjalankan kegiatan, tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan pedoman manajemen mutu dan sop yang sudah disahkan. c. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam kegiatan program dan pelayanan. d. Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek kegiatan baik program maupun pelayanan. e. Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan cepat, tepat dan berkualitas. f. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan, santun, ramah dan bersahaja. g. Bersedia menerima sanksi yang disepakati, apabila melanggar komitmen diatas.
B. Fokus pada sasaran/Pasien Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Simpang Pesak dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu Seluruh Staf UPTD Puskesmas Simpang Pesak berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan
yang
berorientasi
pada
pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
39
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Kebijakan
mutu
dituangkan
dalam
Surat
Keputusan
Pimpinan
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu admen, pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan
Sistem
Manajemen
Mutu
dan
Pencapaian
Sasaran
Kinerja/Mutu Perencanaan
mutu/kinerja
meliputi
perencanaan
mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan.Dalam mencapai sasaran mutu tersebut seluruh kegiatan UPTD Puskesmas Simpang Pesak dibuat dalam
bentuk
rencana
kerja
yang
berupa
rencana
kerja,
waktu
pelaksanaan dan anggarannya yang ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk
mempercepat
pencapaian sasaran mutu. Rencana kerja tersebut dilaksanakan dengan kerangka acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi: 1. Penilaian kinerja manajemen 2. Pelaksanaan audit internal 3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manjemen 4. Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain 5. Penilaian perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi: Penilaian kinerja UKM berdasarkan hasil indikator SPM Perencanaan mutu/ kinerja pelayanan klinis berisi: 1. Area
prioritas
monitoring
berdasarkan dan
data
evaluasi
dan
informasi,
indikator,
baik
maupun
dari
hasil
keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah. 2. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. 3. Kegiatan-kegiatan
pengukuran
dan
pengendalian
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
40
mutu
yang
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 4. Pengukuran mutu dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu. 5. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome yang diukur berkala setiap bulan. 6. Upaya-upaya perbaikan mutu melalui standarisasi, perancangan sistem, rancangan ulang sistem untuk peningkatan mutu. 7. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis, termasuk didalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. 8. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu. 9. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak
lanjut,
dan
kemajuan
tindak
lanjut
yang
dilakukan. 10. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu.
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi 1. Kepala Puskesmas a. Kepala Puskesmas
menetapkan
peranan, tanggung
jawab dan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu guna meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas yang memenuhi harapan pelanggan secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas meliputi: 1. Kepala Puskesmas penerapan
dan
menyediakan pengendalian
sumber
Sistem
daya
Manajemen
untuk Mutu
Puskesmas, sesuai kemampuan finansial Puskesmas. 2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas. 3. Memastikan
bahwa
tanggung
jawab
dan
wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas. 4. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk mencapai sasaran mutu kinerja yang ditetapkan. 2. Penanggung jawab Tim Mutu Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masingmasing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
41
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu: a)
Menerapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
b) Membantu Kepala Puskesmas menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan mutu c)
Mengembangkan program peningkatan mutu
d) Melakukan motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi program mutu
3. Ketua Tim Mutu Admen, UKM dan UKP Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Simpang Pesak maka Ketua tim mutu Admen, UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi
dan
mengendalikan
perbaikan
yang
berhubungan
dengan Sistem Menajemen Mutu. Ketua tim mutu Admen, UKM dan UKP/Penanggung
Jawab
Upaya/Program/poli/unit
penunjang
dan
seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan/perbaikan yang berkaitan dengan ketidaksesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, serta melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu serta membantu ketua tim mutu dalam menerapkan kebijakan mutu puskesmas dan melakukan koordinasi dengan pelaksana unit kerjanya.
4. Anggota Tim Anggota tim bertanggung jawab a)
Mengawasi kesesuaian pelaksanaan dengan prosedur
b)
Melaksanakan survey kepuasan pelanggan
c)
Menindaklanjuti keluhan pelanggan
d)
Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
e)
Membuat laporan kegiatan Membuat laporan kegiatan.
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu Pimpinan
UPTD
Puskesmas
Simpang
Pesak
menunjuk
seorang
penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas Simpang Pesak yang meliputi: 1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
42
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen mutu berjalan sesuai yang diharapkan. 3. Memastikan kesadaran seluruh Staf UPTD Puskesmas Simpang Pesak terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien. 4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu: 1. Memberi masukan kepada Kepala Puskesmas dalam penyusunan kebijakan mutu Puskesmas sesuai dengan standar akreditasi 2. Menyusun pedoman mutu & program mutu sesuai dengan standar akreditasi 3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait mutu 4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala 5. Koordinasi dengan penanggung jawab upaya untuk kebijakan dan transfer informasi di semua unit kerja
G. Komunikasi 1. Internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara apel pagi, lokakarya mini bulanan, telpon, sms, komunikasi di forum WA Puskesmas Simpang Pesak, pengumuman, rapat program, diskusi dan koordinasi.
2. Eksternal Dilakukan dengan cara lokakarya mini triwulan, MMD (Musyawarah Masyarakat Desa), halo Puskesmas, email , kotak saran, melalui media surat, leaflet, poster, spanduk.
43
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM 1. Ruang Lingkup Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di UPTD Puskesmas Simpang Pesak terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan terorganisasi.
2. Tujuan Tujuan
dilakukannya
pertemuan
tinjauan
manajemen
adalahbuntuk melaukakn perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta operasional sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan dalam memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang
Pesak.
ditindaklanjuti.
Kemudian Keberhasilan
permasalahan pertemuan
tersebut
tinjauan
dibahas
manajemen
dan ini
tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan
perbaikan
sesuai
dengan
apa
yang
direkomendasikan
dan
kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di UPTD Puskesmas Simpang Pesak sebagai berikut: a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan. b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam pertemuan tinjauan manajemen. c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan. d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir. e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada mutu dan kinerja.
44
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutumaupun sistem pelayanan. g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan
preventif
maupun
perubahan
pada
sistem
manajemen mutu maupun sistempelayanan. Dengan
mengakomodir
hasil-hasil
yang
tidak
bisa
diatasi
di
Puskesmas direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi. h. Tindak
lanjut
yang
dihasilkan
pada
pertemuan
dipantau
pelaksanaannya dan diputuskan oleh Pimpinan Puskesmas. i. Pertemuan
tinjauan
manajemen
berikutnya
diawali
dengan
pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
4. TanggungJawab a. PimpinanUPTD Puskesmas Simpang Pesak 1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen 2) Memberikan saran-saran perbaikan untuk peningkatan sistem
manajemen mutu. 3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Ketua tim Mutu UPTD Puskesmas Simpang Pesak 1) Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas 2) Memastikan
sistem
manajemen
mutu
ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara. 3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan. 4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pelanggan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Koordinator
TU dan Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen Adapun
langkah-langkah
pertemuan
sebagai berikut:
45
tinjauan
manajemen
adalah
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 a. Ketua tim mutu bersama tim manajemen mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan siapa saja yang akan diundang. b. Ketua tim mutu mengundang peserta pertemuan. c. Ketua tim mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen. d. Ketua tim mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat. e. Ketua
tim
mutu
melakukan
pemantauan
perbaikan
sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
6. Kebijakan Pimpinan UPTD Puskesmas Simpang Pesak menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (Enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara: Menetapkan,
menerapkan
dan
memelihara
prosedur
Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi: 1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan menggunakan instrumen audit internal.
2) Umpan balik pelanggan
Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran, pengukuran hasil survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.
46
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.
4) Pencapaian Sasaran Mutu
Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun pelayanan klinis.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target indikator. b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan. c. Sasaran
kinerja
yang
belum
menjamin
keselamatan
pasien/pelanggan.dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan stakeholder terkait.
7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
Sasaran mutu adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder , dan pelanggan/masyarakat.Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.
8) Perubahan
yang
perlu
dilakukan
terhadap
Sistem
Manajemen
Mutu/SistemPelayanan Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila
47
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 diperlukan
perubahan
dilakukan
perbaikan
terhadap
sistem
manajemen mutu tersebut.
C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN Keluaran tinjauan manajemen meliputi: 1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di UPTD Puskesmas Simpang Pesak menjadi lebih baik. 2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan tidak terulang kembali. 3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan
upaya
pemeliharaan
atau
perbaikan upaya
seperti
lainnya
pengadaan
yang
tidak
alat-alat terselesaikan
Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
48
dan di
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A. PENGELOLAAN SUMBER DAYA Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka UPTD Puskesmas Simpang Pesakmemastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik.Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang ditetapkan sumber daya dalam bentuk infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.
1. Ketersediaan Sumber Daya a) UPTD Puskesmas Simpang Pesak menetapkan dan ketersediaan sumber
daya
yang
dibutuhkan
untuk
menjalankan
serta
mengembangkan Sistem Manajemen Mutu ini. b) UPTD
Puskesmas
Simpang
Pesak
wajib
tersedia
SDM
untuk
melangsungkan manajemen mutu.
2. Sumber Daya Manusia a) UPTD Puskesmas Simpang Pesak menetapkan Standar Kompetensi Staf (Terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya. b) UPTD
Puskesmas
Simpang
Pesak
mengusulkan
kepada
dinas
kesehatan kabupaten untuk pelatihan atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar. c) UPTD Puskesmas Simpang Pesak menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey kepuasan pelanggan. d) UPTD Puskesmas Simpang Pesak melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan wewenangnya. e) UPTD Puskesmas Simpang Pesak memelihara rekamanan mengenai pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf. 49
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 3. Infrastruktur/Sarana Kerja a) UPTD Puskesmas Simpang Pesak menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur
yang
dibutuhkan
untuk
mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan Puskesmas, terdiri dari: 1. Gedung, ruang kerja, dan peralatan penunjang (Misal: Mebel, komputer). 2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan Puskesmas (Misal: Tensimeter, timbangan). 3. Sarana pedukung (Misal: Mobil ambulance, telepon). b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang ada di setiap unit. c) Penyediaan
infrastruktur
sesuai
dengan
Prosedur
Pembelian/Permintaan Barang d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan.
4. Lingkungan Kerja UPTD Puskesmas Simpang Pesak menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan Puskesmas, antara lain: Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan daerah bebas
asap
rokok,
bersih,
50
dan
aman.
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Penyelenggaraan Administrasi Manajemen Kegiatan penyelenggaraan administrasi manajemen meliputi kegiatan manajemen operasional, manajemen alat dan obat, manajemen keuangan dan manajemen manajemen
ketenagaan.
Semua
direncanakan,
kegiatan
penyelenggaraan
dianggarkan,dilaksanakan
administrasi
dan
dilakukan
pengawasan administrasi manajemen. Pengukuran
kinerja
Administrasi/manajemen
berdasarkan
indikator
administrasi manajemen dan pengukurannya dilakukan setiap bulan.
Tabel 4.1 Indikator Mutu Aministrasi Manajemen No. A.
B.
C.
D.
No
Kegiatan
Indikator
Manajemen
Ketepatan Pengiriman Laporan
Operasional
Bulanan
Manajemen Alat
Kesesuaian Penerimaan dengan
dan Obat
Pengeluaran Barang
Manajemen Keuangan
Realisasi Penggunaan Anggaran
Manajemen
Kedisiplinan Pegawai Berdasarkan
Ketenagaan
Absensi
Jenis
Indikator
Pelayanan 1.
Perencanaan
Target 100%
100%
100%
100%
Target 2016
Input
Administrasi dan
1. Tersedia dokumen Renstra
manajemen
100% 100%
2. Tersedia perencanaan kegiatan tahunan pegawai
100%
3. Tersedia perencanaan Kebutuhan Pegawai 4. Tersedia format kegiatan
100% 100%
5. Tersedia Tata tertib Proses
1. Adanya proses
100 %
penyusunan renstra 2. Adanya proses penyusunan skp pegawai
100%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 3. Adanya proses rencana
100%
kebutuhan pegawai 4. Proses sosialisasi format
100%
5. Adanya proses
100%
penyusunan Output
1. Adanya umpan balik
100%
2. Adanya pengumpulan SKP
100%
3. Pengumpulan anjab
100%
4. Format dipahami pegawai
100%
5. Sosialisasi tata tertib
100%
Outcome 1. Tersusun renstra
2. Penganggaran
Input
administrasi
100%
2. Adanya penilaian SKP
100%
3. Tersedia anjab dan ABK
100%
4. Laporan memakai format
100%
5. Pegawai taat pada aturan
100%
1. Adanya pagu anggaran
100%
dana APBD:
manejemen
* Belanja pegawai
50%
* Belanja barang dan jasa
40%
* Belanja modal
10%
2. Adanya pagu anggaran
100%
dana BOK: * Promosi Kesehatan
15%
* Kesehatan Lingkungan
15%
* Pelayanan Gizi
15%
* Pelayanan Immunisasi
15%
* Pelayanan KIA/KB
15%
* Kegiatan Penunjang
15%
* Kegiatan Manejemen
15%
3. Adanya pagu anggaran
100%
dana JKN: * Biaya operasional
20%
Puskesmas * Jasa Pelayanan Proses
80%
1. Dituang dalam RUK
100%
2. Pembahasan RUK di
100%
Puskesmas
52
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 3. Dituang dalam RKA
100%
4. Pisahkan Berdasarkan
100%
DPA 5. Perjalanan dinas/
100%
Kegiatan/konsumsi kegiatan/honorarium Output
17.
Pelaksanaan kegiatan
100%
sesuai pagu 18.
Surat
tugas
kedinasan
100%
19.
SPPD
20.
Laporan perjalanan
100%
Dinas 21.
100%
100%
Surat Pertanggung
Jawaban (SPJ) Outcome
1. Pembayaran honor/
100%
jasa/kegiatan pegawai 2. Transport perjalanan
100%
dinas pegawai 3. Cakupan hasil
100%
pelaksanaan kegiatan 4. Peningkatan
100%
pengetahuan masyarakat dibidang kesehatan 5. penurunan
angka
100%
penyakit 3.
Pelaksanaan
Input
Administrasi
1. Kehadiran pegawai
100%
2. Catatan kegiatan harian
100%
pegawai 3. Laporan kegiatan pegawai 4. Evaluasi kegiatan
100% 100% 100%
pegawai 5. Pendidikan/pelatihan pegawai Proses
1. Tanda kehadiran pegawai
100%
2. Isi buku harian
100%
53
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 3. Laporan bulanan/
100%
triwulan/tahunan 4. Analisis kegiatan
100%
5. Pengajuan pendidikan/
100%
pelatihan Output
Outcome
1. Rekap kehadiran pegawai
100%
2. Bukti kegiatan harian
100%
3. Pencapaian target
100%
4. Perumusan masalah
100%
5. Peningkatan kecakapan
100%
1. Disiplin meningkat
100%
2. Produktifitas
100%
pegawai
meningkat
4.
Pengawasan
Input
Administrasi
3. Target tercapai
100%
4.Pemecahan masalah
100%
5.Profesional
100%
1. Ketepatan
waktu
100%
pelaksanaan kegiatan
Manajemen
2. Ketepatan
waktu
100%
pembayaran kegiatan
Proses
3. Tepat sasaran kegiatan
100%
4. Tepat memilih tenaga
100%
5. Penghargaan/hukuman
100%
1. Supervisi berkala
100%
2. Audit anggaran
100%
3. Penilaian kinerja pegawai
100%
4. Seleksi pegawai
100%
5. Pemberian
reward
dan
100%
pegawai
100%
anggaran
100%
panisme Output
1. Disiplin meningkat 2. Kebocoran minim
3. Prestasi kerja meningkat
100%
4. Kredensialing
100%
5. Memotivasi
pegawai
untuk berperestasi
54
lain
100%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Outcome 1. Produktivitas
pegawai
100%
meningkat 2. Anggaran tepat sasaran
100%
3. Kepuasan pelanggan
100%
meningkat 4. Promosi/rotasi/mutasi
100%
pegawai 5. Pegawai teladan
100%
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Kinerja. a. Perencanaan UpayaKesehatan Masyarakat Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat selama satu tahun (RUK tahunan) kemudian dirinci dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK, JKN, dan Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua desa diwilayah UPTD Puskesmas Simpang Pesak dan jaringannya (Pustu),
sehingga
di
harapkan
semua
masyarakatnya
mudah
mengakses program-program UKM.
c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja Selama Setahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan setiap bulan.
Tabel 4.2 Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Simpang Pesak tahun 2017 No 1.
Upaya
Indikator Sasaran Mutu
Promkes
Standar SPM
PROMKES 1
Cakupan Survey PHBS
-
Rumah Tangga
2
Cakupan Posyandu Purnama
55
100% 80%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 dan mandiri 3
UKS
-
Cakupan penjaringan
100%
kesehatan siswa SD dan setingkat
2.
Kesling
4.
Cakupan desa siaga aktif
1.
Penyehatan lingkungan
100%
Pemukiman dan jamban keluarga -
Persentase Rumah Sehat
100%
-
Penduduk
100%
dengan
akses
jamban sehat/Layak 2.
Penyehatan Air
-
Inspeksi sanitasi sarana air
90%
bersih -
Desa yang melaksanakan
75%
sanitasi total berbasis masyarakat 3.
Hygiene
dan
sanitasi
makanan dan minuman -
Inspeksi sanitasi TPM
100%
-
Pembinaan TPM
4.
Pengawasan Sanitasi TTU
-
Inspeksi Sanitasi TTU
-
Sanitasi
70%
TTU
100%
memenuhi
90%
syarat 3.
KIA/KB
1.
Cakupan
Kunjungan
Ibu
95 %
Hamil K4 2.
Cakupan pelayanan ibu
90%
hamil (K1) 3.
Cakupan
komplikasi
80%
kebidanan yang ditangani 4.
Cakupan persalinan Kesehatan
pertolongan oleh yang
90%
tenaga memiliki
Kompetensi kebidanan 5.
Cakupan pelayanan nifas 56
90%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 6.
Cakupan
neonatus
dengan
80%
komplikasi yang ditangani 7.
Cakupan kunjungan bayi
80%
8.
Cakupan
80%
pelayanan
kesehatan anak balita
4.
Gizi
9.
Cakupan peserta KB aktif
70%
10
Cakupan pelayanan IVA
10%
1.
Cakupan makanan
pemberian pendamping
100%
ASI
pada anak BGM usia 6-24 bulan keluarga miskin anak BGM usia 6-24 bulan keluarga miskin 2.
Cakupan balita gizi buruk
100%
mendapat perawatan 3.
Persentase
Balita
yang
89%
ditimbang berat badan (D/S) 4.
Persentase bayi <6 bln yang
60%
mendapat ASI eksklusif 5.
Persentase Balita 6-59 bulan
91%
mendapat kapsul Vitamin A 6.
Persentase ibu hamil yang
85%
mendapatkan tablet tambah darah minimal 90 selama kehamilan 7.
Persentase
ibu
nifas
95%
mendapat kapsul Vit A 8.
Persentase Balita naik berat
80%
badannya
5.
Cakupan
9.
Persentase balita BGM
1.
Cakupan penemuan pasien
Penemuan Dan Penanganan
< 15% 100%
baru TB BTA (+) 2.
Penderita
Cakupan
penemuan
100%
penderita pneumonia balita
Penyakit
yang ditangani 3.
Cakupan
57
(AFP)
rate
per
≥ 2%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 100.000
penduduk
<15
penderita
DBD
100%
diare
100%
Cakupan penderita malaria
100%
tahun 4.
Cakupan
yang ditangani 5.
Cakupan
penderita
yang ditangani 6.
klinis yang diobati 7.
Persentase Penderita
kusta
80%
selesai berobat 8.
Cakupan
desa/kelurahan
100%
UCI 9.
Cakupan imunisasi HBO(0<7
90%
Hari) dan BCG pada bayi 10.
Cakupan
DPT/HB-Hib,
90%
campak dan imunisasi dasar lengkap pada bayi 11.
Cakupan Desa/Kelurahan
100%
mengalami KLB yang dilakukan penyelidiki epidemiologi <24 jam 6
Pelayanan
1.
Keperawatan
Kunjungan rumah keluarga rawan resti
2,66% penduduk
Kesehatan
miskin
Masyarakat Ukm 7
Pengembangan
1.
UKK
(Usaha
Kesehatan
Kerja) Persentase Puskesmas yang
-
20%
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan kerja dasar
1. -
Usila Cakupan
pelayanan
kesehatan usia lanjut
58
80%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan Persyaratan Sasaran Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan sasaran riil. b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan jumlah penduduk yang tinggal dilokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan. c. Komunikasi dengan Sasaran Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat-tempat
kegiatan
(Posyandu,Posbindu),
memberikan
undangan kegiatan, melalui telepon, website UPTD Puskesmas Simpang Pesak.
3. Pembelian Pengadaan Bahan penyuluhan, ATK dan BHP
Pengelola Program
membuat permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai dengan SOP.
4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Pelayanan UKM yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Simpang Pesakdan Penanggung Jawab masing-masing pelayanan (Program) ditentukan melalui Surat Keputusan Pimpinan UPTD Puskesmas Simpang Pesaktentang “ Tata kelola dan penyelenggaraan pelayanan UPTD Puskesmas Simpang Pesak“. b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil pelaksanaan Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat. c. Identifikasi dan Mampu Telusur Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program dan dilanjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan stakeholder terkait. d. Hak dan Kewajiban Sasaran Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah ditetapkan.
59
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Kewajiban
sasaran
mengikuti
jadwal
yang
telah
disepakati,
memenuhi ketentuan yang berlaku. e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan Pemeliharaan
barang
pelanggan
dengan
menyediakan
tempat
parkir. f.
Manajemen Risiko dan Keselamatan Semua pengelola program dalam
pelayanan melakukan wajib
memakai APD sesuai SOP yang ditetapkan.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a. Umum Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui pencapain dengan target, monitoring, evaluasi, analisis, dan tindak lanjut. b. Pemantauan dan Pengukuran 1) Kepuasan Pelanggan Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan di UPTD Puskesmas Simpang Pesak, Kuisioner kepuasan pelanggan sekali setahun, instrument kajian peluang perbaikan pelayanan Puskesmas. 2) Audit Internal Tim audit tingkat Puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik sesuai dengan kententuan teknis program
dimana
program/kegiatan yang diaudit program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya keluhan dari sasaran. 3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Melalui
Monitoring
hasil-hasil
kegiatan
yang
dilaksanakan
melalui lokakaryamini Bulanan. 4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas. c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang TidakSesuai Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui ketercapaian sasaran program, kemudian dilakukan analisa
dan
membuat rencana tindak lanjut. d. Analisis Data Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang ditentukan, mingguan, bulanan, dan triwulan.
60
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 e. Peningkatan Berkelanjutan Kegiatan/program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk perencanaan tingkat Puskesmas berikutnya. f. Tindakan Korektif Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana
kegiatan
yang
mempunyai
daya
ungkit
untuk
meningkatkan kinerja dengan cara kunjungan rumah. g. Tindakan Preventif Pengelola
Program/kegiatan
menganalisis
faktor
penghambat
pencapaian kinerja.
C. Pelayanan Klinis Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut. 2. Pengukuran
Kinerja
Pelayanan
Klinis
(UKP)
berdasarkan
Hasil
Pencapaian Kinerja Selama Setahun yang dilakukan oleh penyelenggara pelayanan klinis dan pengukuran dilakukan setiap bulan.
o
1
Jenis Pelayanan Pendaftaran Dan Rekam Medik
Indikator Input Proses
Output
2
Pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum
Outcome Input Proses Output
3
Pelayanan Ruang Kesehatan Ibu
Outcome Input Proses Output Outcome
Pemberian pelayanan di loket pendaftaran. Waktu penyediaan dokumen rekam medik Rawat Jalan≤ 15 Menit Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kepuasan pasien Pemberian pelayanan di ruangan Jam pelayanan sesuai dengan ketetapan ≤ 15 Menit Peresepan obat sesuai dengan formularium Kepuasan pelanggan Pemberian pelayanan di ruangan Jam pelayanan sesuai dengan ketetapan ≤ 15 Menit Peresepan obat sesuai dengan formularium Kepuasan pelanggan
61
Target 2017 100 % ≥90%
100%
≥90% 100 % ≥90% 100 % ≥ 90 % 100% ≥90% 100% ≥90%
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Pelayanan KB
Input Proses Output Outcome
Pelayanan Ruang tindakan dan gawat darurat
Input Proses
Output
Pelayanan Ruang Persalinan
Outcome Input Proses Output Outcome
Pelayanan Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Input Proses Output
Outcome Pelayanan Laboratorium
Input
Proses
Output
Pelayanan Farmasi
Outcome Input
Proses
Pemberian pelayanan di poli Jam pelayanan sesuai dengan ketetapan Pelayanan KB sesuai dengan standar operasional prosedur Persentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih Kepuasan pelanggan Pemberian pelayanan di ruang tindakan dan gawat darurat Jam pelayanan di ruang tindakan dan gawat darurat 24 jam Peresepan obat sesuai formularium Kepuasan pelanggan Pemberian pelayanan di Ruang Persalinan Jam pelayanan di ruang persalinan 24 jam Pelayanan sesuai dengan prosedur Angka kematian ibu dan bayi yg ditolong di puskesmas Pemberian pelayanan di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Jam pelayanan sesuai dengan ketetapan Pelayanan Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut sesuai dengan prosedur Kegagalan anastesi lokal Kepuasan pelanggan Pemberian pelayanan di laboratorium
100 % ≥ 90 %
Kelengkapan peralatan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan Tidak adanya kejadian tertukar spesimen Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Kepuasan pelanggan Pemberian pelayanan farmasi
85 %
Waktu tunggu pelayanan obat non racikan ≤10 menit Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤15Menit 62
100 % 100 %
≥ 90 % 100 % ≥ 90 %
100 % ≥ 90 % 100 % 100 % 100 % 0% 100 % ≥ 90 % 100 %
0% ≥ 90 % 100 %
85 %
100 % 100 %
≥ 90 % 100 %
≥ 90 % ≥ 90 %
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 Output
Pelayanan Ruang Promkes/ Konsultasi
Outcome Input Proses Output
Pelayanan Mobil Ambulan
Outcome Input
Proses Output
Outcome
Kejadian kesalahan pemberian obat Kepuasan pelanggan Pemberian pelayanan di ruang promkes/konsultasi Jam pelayanan sesuai ketetapan ≤ 15Menit Pelayanan konsultasi sesuai dengan prosedur Kepuasan pelanggan Tersedia pelayanan ambulan rujukan Ketersedian pelayanan mobil Puskesmas keliling Semua alat transportasi berfungsi 1. Rujukan sesuai dengan tujuan 2. Pusling sesuai dengan tujuan 1. Kepuasan pelanggan
0% ≥ 90 % 100 % ≥ 90 % 100 % ≥ 90 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 %
3. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
-
Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
-
Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
-
Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
-
Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.
-
Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
-
Pelanggan menerima obat dari loket farmasi dan pulang.
4. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis a. Proses pembelian
-
Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan Puskesmas sesuai dengan permenkes no 75 tahun 2014.
-
Dengan memakai sumber anggaran yg ada seperti JKN, APBD.
b. Verifikasi barang yang dibeli Memakai SBBK. c. Kontrak dengan pihak ketiga
63
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 5. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis a.
Pengendalian proses pelayanan klinis
-
Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada pelanggan.
-
Mempunyai
buku
pedoman
petunjuk
klinis
ditiap
unit
pelayanan.
-
Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
c.
Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
Identifikasi dan ketelusuran
-
Menggunakan rekam medis pelanggan: Buku register tiap unit pelayanan, inform consent, SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
-
Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun 2004.
e.
Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
-
Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register pelayanan dan rekam medis pelanggan.
f.
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
-
Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD,KTC , KPC,
dan
KNC.
Upaya
peningkatan
keselamatan
pasien
direncanakan , dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindaklanjuti.
6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
-
Dilakukan dengan mengukur/menilai kinerja klinis dengan menilai tergantung jumlah pasien di Puskesmastersebut. Juga dengan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
-
Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
-
Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
-
Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi yang
mungkin
terjadi
dimasing – masing
64
unit
resiko
layanan
dan
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017 lingkungan
Puskesmas
untuk
meminimalkan
terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis. c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Membuat pelaporan manajemen resiko.
-
d. Analisis dan Tindak Lanjut Membuat pelaporan manajemen resiko.
-
e. Penerapan Manajemen Risiko Membuat pelaporan manajemen resiko.
-
7. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan 1. Umum - Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner. 2. Pemantauan dan Pengukuran a.
Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner. b. Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit internal secara berkala. c.
Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP. d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan. - Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC. 3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai - Dilakukan pengumpulan data. - Dilakukan identikasi permasalahan. 4. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko. 5. Peningkatan Berkelanjutan - Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas. 6. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
65
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SIMPANG PESAK 2017
66
