Spo Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi(Cppt)
HUHUDeskripsi lengkap
htkhkhklhDeskripsi lengkap
-
cpptFull description
Spo Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi(Cppt)
contoh pengisian cpttDeskripsi lengkap
dddFull description
-Deskripsi lengkap
CATATAN TERINTEGRASI No. Dokumen No. Halaman Revisi 0 Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian
Tujuan
Ditetapkan Direktur,
Catatan terintegrasi adalah formulir yang digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawtan dan medis oleh semua pemberi layanan kepada pasien dalan format yang sama. Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melakukan penulisan pada catatan terintegrasi pasien di ruang rawat inap
Kebijakan Prosedur
1. Pemberi pelayanan yang terlibat dalam pemberian asuhan keperawatan dan medis melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur 2. Pemberi pelayanan wajib mendokumentasikan kondisi dan perkambangan serta kegiatan dan tindakanyang diberikan kepada pasien kedalam catatan terintegrasi 3. Semua dokumentasidiatas adalah satu bnetuk komunikasi antar staf yang terlibat dalam pelayanan pasien 4. Untuk kasus yang kompleks yang membutuhkan keterlibatan pemberi pelayanan kesehatan dapat dilakukan diskusi dimana hasilnya dituliskan kedalam catatan terintegrasi. 5. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas dan dpat dibaca,jika catatan tidak terbaca maka harus ada konfirmasi ulang kepada staf yang menuliskan dokumen tersebut. 6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang kosong) 7. Setiap memasukan data dituliskan tanggal,jam (waktu) dan diakhiri dengan paraf,nama jelas dan posisi/jabatan 8. Penulisan tentang reasesmen dilakukan dicatatan terintergrasi 9. Hal-hal yang berkaitan dengan kolaborasi dengan perawat dan pemberi layanan lain dicatat dalam catatan terintegrasi
10.Dokter,perawat,tenaga keterapian fisik,apoteker pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian dengan cara : S : subyektif (keluhan subyektif pasien) O : obyektif (temuan obyektif pada ppasienhasil pemeriksaan) A : asesmen P : planning (rencana pelayanan pasien) 11.Ahli gizi pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian dengan cara : A : asesmen gizi D : diagnosis gizi I : intervensi gizi M : monitoring E : evaluasi Unit Terkait Dokumen Terkait
1. IGD 2. Instalasi rawat jalan 3. Instalasi rawat inap
