CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
No.Dokumen
Tanggal terbit Standar Prosedur Operasional
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
No.Revisi
Halaman
Ditetapkan, Direktur Utama RS Mardi Rahayu
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah formulir yang digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawatan dan medis oleh semua pemberi layanan kepada pasien dalam format yang sama. Yang dimaksud dengan staf keperawatan dan medis adalah : dokter, perawat, staf rehabilitasi medik, ahli gizi, apoteker. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penulisan pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di ruang rawat inap SK Direktur No........... tentang Kebijakan Asesmen Pasien 1. Pemberi pelayanan yang terlibat dalam pemberian asuhan keperawatan dan medis (dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, terapis okupasi, terapis wicara, apoteker) melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur 2. Pemberi pelayanan wajib mendokumentasikan kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam catatan perkembangan terintegrasi. 3. Semua dokumentasi diatas adalah satu bentuk komunikasi antar staf yang terlibat dalam pelayanan pasien. 4. Untuk kasus yang kompleks yang membutuhkan keterlibatan pemberi pelayanan kesehatan, dapat dilakukan diskusi (case conference) dimana hasilnya dituliskan ke dalam catatan perkembangan terintegrasi. Case conference ini bilamana diperlukan, dapat melibatkan pasien dan atau keluarga dalam proses pengambilan keputusan.
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No.Dokumen
Prosedur
No.Revisi
Halaman
5. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas dan dapat dibaca, jika catatan tidak terbaca, maka harus ada konfirmasi ulang kepada staf yang menuliskan dokumen tersebut. 6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang kosong) 7. Setiap memasukkan data dituliskan tanggal, jam (waktu), dan diakhiri dengan paraf, nama jelas, dan posisi/ jabatan. 8. Penulisan tentang reasesmen dilakukan di catatan perkembangan terintegrasi. 9. Hal-hal yang berkaitan dengan kolaborasi dengan perawat dan pemberi pelayanan lain dicatat dalam catatan perkembangan terintegrasi. 10. Dokter, perawat, tenaga keterapian fisik, apoteker pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian dengan cara : S : Subyektif (keluhan subyektif pasien) O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil pemeriksaan) A : Asesmen P : Planning (rencana pelayanan pasien) 11. Ahli gizi pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian dengan cara : A : Asesmen gizi D : Diagnosis gizi I : Intervensi gizi M : Monitoring E : Evaluasi
Unit terkait
Rekam Medis, Komite Medik, Komite Keperawatan, Instalasi Gizi, Instalasi Rehabilitasi Medik, SMF, Instalasi Farmasi, Instalasi Rawat Inap.
