Psicodinamia de la esquizofrenia y la paranoia [Primera parte] Juan Coderch Desde el punto de vista psicodinámico, y a fin de no dar una excesiva complicación a este capítulo, no estableceré diferencias entre la paranoia y la esquizofrenia paranoide. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que en la paranoia el delirio permanece contenido dentro de unos límites gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones del individuo con el mundo externo externo y con los otros, y sin que la regresión instintiva y el conflicto entre las diversas instancias psíquicas conduzca al grado de disgregación de la personalidad que se observa en la esquizofrenia La regresión de la catexia
Las primeras investigaciones de Freud pusieron de manifiesto la importancia de la regresión de la catexia en la génesis de la esquizofrenia. En resumen, la teoría de la regresión como mecanismo fundamental de las psicosis puede resumirse de la siguiente forma: la libido es retirada de los objetos convertida en libido narcisista. Esta teoría se fundamenta en dos ideas principales: a) el concepto económico o de desplazamientos desplazamientos cuantitativos de la catexia libidinal; b) el concepto del narcisismo. De acuerdo con estas dos ideas, Freud dividió la sintomatología de las psicosis esquizofrénicas en tres categorías, cada una de las cuales representa una fase de la regresión o de la posterior redistribución libidinosa 1 ª fase: rupfura con la realidad por retracción de la libido o decatexis
La libido que investía la representación representación del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas representaciones, a consecuencia de lo cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos, o simplemente dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso de decatexis además de producir la ruptura con la realidad da lugar a síntomas que, en esencia, se refieren a una alteración de los sentimientos del enfermo en relación a la percepción del mundo externo y de la gente que en él se encuentra. Entre los fenómenos provocados por la regresión, encontramos algunos de particular importancia: a) Sentimientos de cambio. amenaza, catástrofe inminente. etc. Al retirarse la libido de los objetos y del mundo externo, los enfermos esquizofrénicos experimentan la sensación de que todo todo está cambiando. cambiando. El mundo y las personas personas pierden la vida y el interés que antes tenían, quedando como vacíos y carentes de sentido. La catástrofe que los enfermos creen que se avecina consiste en esta desaparición y pérdida de los objetos que, a consecuencia de la retracción de los vínculos libidinosos que mantenían unido al sujeto con ellos, es como si hubieran dejado de existir. A esto se debe el que, con mucha frecuencia. el esquizofrénico crea que ha fallecido alguno de sus familiares, Podemos decir que para él ha fallecido verdaderamente, puesto que ha dejado de existir como objeto libidinosamente investido. Precisamente lo que, desde este punto de vista, diferencia las psicosis de las neurosis es que en estas últimas la libido continúa invistiendo las representaciones mentales de los objetos, mientras en la esquizofrenia la 1
libido se ha retirado de ellas. b) Alteraciones de la psicomotilidad La regresión da lugar a la supresión de las inhibiciones psicomotrices reapareciendo entonces los tipos arcaicos de motilidad que se manifiestan en forma de los síntomas denominados catatónicos. El retroceso masivo de la libido objetal, unido a la tendencia a establecer un remanente de relación de tipo oral, pone en marcha patrones primitivos de conducta como la ecolalia, la ecopraxia, la obediencia automática, etc …, que reproducen el impulso a la identificación imitativa del bebé. c) Hebefrenia. Es el resultado de la más grave y profunda retracción de la libido. En este tipo de esquizofrenia parece que no se presenta, o lo hace de una forma muy incompleta, la fase de recatexis o restitución a la que luego me referiré. Es decir, el yo se abandona pasivamente a la pérdida de las relaciones de objeto. De aquí la intensa desintegración y el empobrecimiento de la personalidad propios de esta forma de esquizofrenia. d) El pensamiento paleológico Me detendré aquí algo más, ya que este tipo de pensamiento —llamado también «arcaico», «primitivo», «prelógico», «autístico», «proceso primario del pensamiento», etc. es, en gran medida, el principal responsable de la forma particular con que piensa y actúan los esquizofrénicos. esquizofrénicos. También podríamos decir, con otras palabras, que es el responsable de que un conflicto intrapsíquico adopte la forma que clínicamente catalogamos como esquizofrénica. esquizofrénica. El pensamiento paleológico es consecuencia de la regresión del yo que acompaña a la regresión de la Iibido, debido a la l a cual se restablece restablece el funcionamiento psíquico según el proceso primario, que es el propio de las primeras etapas infantiles. El proceso primario es un funcionamiento inmaduro de la psique, ontogenéticamente previo al llamado proceso secundario que da lugar al pensamiento lógico racional. Las características principales del proceso primario son: a) tendencia a la gratificación inmediata de las pulsiones (descarga de catexia); b) facilidad para que la energía que catectiza una idea o representación mental de un objeto se desplace a otra idea o representación mental; c) tendencia a la condensación de las catexias de varias representaciones mentales en una. El pensamiento paleológico en la esquizofrenia ha sido especialmente estudiado por S. Arieti. Para explicar este tipo de pensam p ensamiento. iento. S. Arieti parte del que denomina principio de Von Domarus (del nombre del primer investigador que se ocupó de esta cuestión), el cual postula que, mientras las personas consideradas normales aceptan la identidad únicamente sobre la base de idénticos sujetos, el esquizofrénico esquiz ofrénico puede aceptar la identidad sobre la base de idénticos predicados. Así, por ejemplo, si a un hombre mentalmente sano le decimos que los presidentes de los EE.UU. son norteamericanos y que D.Eisenhower fue presidente de los EEUU., deducirá de esta información que D. Eisenhower era norteamericano, conclusión correcta a causa de que el sujeto de la premisa mayor (la de que los presidentes de los EE.UU. son norteamericanos) contiene el de la premisa menor (D. Eisenhower) En cambio, un esquizofrénico es capaz de pensar: «Los presidentes de los EE.UU. son hombres, yo soy un hombre, luego yo soy presidente de los EE.UU.» Como es natural, ha de existir alguna motivación para que se presente y sea exteriorizado este pensamiento; por ejemplo, podemos 2
suponer que, de alguna forma, el enfermo necesita identificarse con un ideal de poder y prestigio representado por el presidente de los EE.UU., rechazando así sus sentimientos de fracaso e insatisfacción. Pero sólo se expresará esta necesidad en una forma «esquizofrénica» si existe una regresión de las funciones del yo suficiente para la aparición del pensamiento paleológico. paleológico. Es fácil, por tanto, darnos cuenta de que, en este tipo de pensamiento el predicado desempeña un importantísimo papel. Además, el predicado puede referirse no sólo a una cualidad inherente a los seres o circunstancias que son identificados entre sí, sino también a la contigüidad espacial o temporal. Así, por ejemplo, dos cosas, personas o fenómenos pueden ser identificados por el hecho de ser percibidos en el mismo lugar o haberse presentado presentado al mismo tiempo. Esta identificación por coincidencia coincidencia se basa también en que el enfermo. en medio de la confusión en que se halla trata de asirse a fragmentos de orden y regularidad, tendiendo para ello a registrar idénticos segmentos segmentos de experiencia y a construir sistemas s istemas de regularidad sobre ellos. Esta capacidad para la identificación que presenta el esquizofrénico nos conduce a considerar otras características no de su pensamiento que contribuyen a tal fenómeno En el pensamiento normal el orden de progresión es de la descripción a la inferencia, mientras que en el pensamiento esquizofrénico este orden se encuentra con frecuencia alterado, de modo que la inferencia está establecida de antemano e influye la observación. Así, según el principio de Von Domarus a que antes he hecho referencia, la inferencia se realiza del siguiente modo: idénticos predicados hacen idénticos sujetos. El poder de esta inferencia realizada a priori es tal que puede producir una distorsión en las facultades perceptivas del enfermo. Por ejemplo, un esquizofrénico paranoide paranoide tiene la idea de que existe una confabulación confabulación contra él; al regresar a su casa se cruza con un individuo que desciende por las escaleras; influido por su idea de la confabulación, piensa que este individuo viene de su piso, donde habrá cometido cometido algún acto perjudicial para él; entra en su piso y cree oler un aroma peculiar y extraño, con lo cual se siente totalmente seguro de que sus sospechas eran ciertas y de que el citado individuo ha introducido en su piso una sustancia venenosa. En la paranoia encontramos también este tipo de inferencia a priori. Por ejemplo, un paranoico celotípico cree que su mujer le engaña y recibe a sus amantes cuando él está ausente del domicilio; al regresar, penetra penetra en la alcoba matrimonial y obse rva una pequeña arruga en la colcha que cubre la cama, y ya no le cabe duda de que ello es la señal cierta de que en dicha cama la esposa ha mantenido relaciones sexuales con su amante. En ocasiones, el pensamiento pensamiento paleológico es más difícil difícil de interpretar a causa de que que el principio de Von Domarus es aplicado sólo de manera fragmentada; es decir, una parcial identidad entre los sujetos se basa en una parcial o total identidad entre los predicados. Las distorsiones y condensaciones que aparecen en las obras de arte –dibujo, pintura, escultura, etc. - — de los esquizofrénicos pueden pueden ser explicadas de acuerdo con el mismo mecanismo. La obra de arte elabora la identificación de dos o más imágenes y permite la fusión perceptiva o condensación de diferentes conceptos. Esta característica del arte esquizofrénico es evidente en las pinturas y dibujos realizados por los enfermos de diferentes épocas y diversas partes d el mundo Este hecho debilita las teorías que consideran las anomalías formales do la esquizofrenia como adquiridas a través de una particular estructura familiar Parece lógico, en cambio, considerar que el mismo trastorno que impulsa al enfermo a pensar en un estilo esquizofrénico le obliga a pintar y dibujar en este mismo estilo. 2ª fase hipercatexis
La segunda fase se caracteriza por la presencia de hipocondría e ideas de grandeza El enfermo se halla anormalmente preocupado por su cuerpo, el funcionamiento de sus órganos y su propia imagen. Estos síntomas son el resultado resultado de la hipercatexis. hipercatexis. Las Las masivas cantidades de libido que han sido retiradas retiradas de la 3
representación mental de objetos y del mundo externo han reinvestido las representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo excesivo investimento libidinal libidinal de los órganos es lo que da lugar lugar a los síntomas que giran alrededor de molestias corporales. Podría decirse que se trata de una «intoxicación» por exceso de libido narcisista. Al mismo tiempo, el investimiento del self por la libido retirada de las representaciones de los objetos conduce a las ideas de grandeza y delirios megalomaníacos. El enfermo se halla frente a su self en un estado similar al que se encuentra un individuo enamorado frente al objeto de su amor, hacia quien ha dirigido la mayor parte de su libido objetal. En ambos casos, pues, la sobreevaluación se origina por la hipercatexis. La hipercatexis del self conduce a una distorsión del juicio y a ideas delirantes en relación al propio valor. 3a fase: restitución de la libido a los objetos o recatexis
Se caracteriza, principalmente, por Ideas delirantes de persecución, alucinaciones y trastornos del pensamiento. A través de estos síntomas, el enfermo trata de recuperar de alguna manera el mundo de los objetos, pero su capacidad capacidad para ello es limitada, y sólo lo consigue de una forma forma distorsionada, inapropiada y, en esencia, delirante. Estos síntomas son, pues, el resultado de una recatexis y pueden ser concebidos como un intento de autocura. Es como si enfermo tratara de librarse por sí mismo de las espantosas consecuencias que han resultado de la retirada de la libido objetal y de la hipercatexis del self. El enfermo intenta esta cura tratando. de restituir la libido a las representaciones representaciones mentales de los objetos. Por esta razón, Freud denominó a los síntomas típicos de esta fase, síntomas «de restitución». Pero, a consecuencia de toda la situación que ha condicionado la primitiva regresión, la meta no es alcanzada y el proceso de restitución queda a mitad de camino. La representación mental del objeto no es recatectizada, sino únicamente su representación verbal. La palabra es tratada como si fuera el objeto, y en consecuencia consecuencia los trastornos característicos del pensamiento esquizofrénico, íntimamente conectados con el lenguaje hacen su aparición. Aquí podemos recordar lo dicho acerca del pensamiento paleológjço, una de cuyas características características es precisamente — y debe notarse que esta característica es compartida con el pensamiento de los pueblos primitivos — la confusión entre la palabra y aquello que con la misma se intenta designar. Una extensión de este trastorno es lo que Hanna Segal denomina «ecuación simbólica», en la cual el símbolo es confundido con lo simbolizado. Esto fue enunciado ya por Freud cuando dijo que el esquizofrénico, en lugar de recup erar los objetos, recupera las «sombras» de los mismos, es decir, sus representaciones verbales. De acuerdo con los conceptos que acabo de exponer, los síntomas que constituyen la psicopatología de la esquizofrenia pueden ser entendidos como correlatos de los desplazamientos libidinales, es decir, como resultado de la. decatexis. hipercatexis hipercatexis y recatexis. Sin embargo, debo hacer h acer dos importantes advertencias. La primera de ellas es la de que los síntomas no aparecen siempre en el orden de las fases que he enumerado. El observador experimentado sabe que es así en la mayoría de los casos y que las fantasías del fin del mundo, sentimientos de extrañeza, sentimientos de catástrofe, etc., preceden a las preocupaciones hipocondríacas y a los síntomas de despersonalización, sobreviniendo finalmente, en último lugar, los delirios más o menos sistematizados que representan el intento, por parte del enfermo, de recobrar las perdidas relaciones con el mundo de los objetos. Pero esto no ocurre así en todos los casos, sin que ello invalide la teoría enunciada, ya que la regresión de la libido no siempre es brusca y masiva, sino que en muchas ocasiones es lenta y progresiva; y, al tiempo que ésta se produce, se presentan ya intentos de restitución, dando lugar a que se mezclen los síntomas de retirada de la libido y los de restitución de la misma. La segunda advertencia, y ésta es ya más importante, se refiere a que la investigación de los desplazamientos de la libido, aun siendo de 4
primordial importancia, no basta para explicar toda la psicodinamia de la esquizofrenia. Hay en esta enfermedad muchos fenómenos que no pueden ser comprendidos únicamente a la luz de estos desplazamientos, y además queda aún en el aire el interrogante de qué es lo que da lugar a que tales desplazamientos se produzcan o que, por lo menos, los favorece. Por tanto, para dejar un poco más clara la cuestión, en los siguientes apartados me ocuparé de otros factores que intervienen en la génesis y formalización de la esquizofrenia. Al mismo tiempo, no debemos olvidar todo lo expuesto en la etiología de las neurosis, ya que, desde el punto de vista psicoanalítico, al contrario de lo que se piensa desde el punto de vista de la psiquiatría clásica, las neurosis y psicosis funcionales no son concebidas como enfermedades radicalmente distintas, sino como variaciones, a la vez cuantitativas y cualitativas, de la profundidad de las regresiones y de los mecanismos de defensa utilizados contra las ansiedades precoces. Así, por ejemplo, es conveniente recordar que ya fueron citados los procesos de fijación y regresión como factores básicos en la etiología de las neurosis. En cierta manera, podemos decir que toda neurosis evoluciona sobre las cicatrices de un proceso psicótico curado. Como veremos más adelante, los trabajos de Margaret Mahler, por un lado, y los de Melanie Klein y sus discípulos, por otro, han aclarado notablemente las cuestiones que no quedan suficientemente explicadas por el estudio de la retracción de las catexias. Las cuidadosas cuidadosas investigaciones acerca de las fantasías inconscientes de los enfermos, por parte de la escuela kleiniana, han hecho comprensible el significado del conflicto psicótico, señalando cómo éste gira alrededor de los objetos infantiles, repitiendo el paciente las relaciones con los mismos en el trato con las personas de su mundo actual al mismo tiempo que evita los peligros de su agresividad a través de los mecanismos de introyección y proyección. El conflicto estructural en las psicosis esquizofrénicas
Si la psicopatología de la esquizofrenia no pueda suficientemente explicada a partir de los estudios sobre la regresión de la libido objetal (punto dé vista económico), se debe a que gran parte de los fenómenos que se presentan en esta enfermedad son consecuencia del conflicto entre las instancias psíquicas (punto de vista estructural) y de la distorsión de las funciones del yo como consecuencia de tales conflictos. El yo, abrumado por la ansiedad, no es capaz de realizar su cometido adecuadamente y de una forma adaptada a la realidad, tanto externa como interna, cosa que, como hemos visto, ocurre también en las neurosis. Lo que, desde el punto de vista estructural, diferencia primordialmente las neurosis de las psicosis es que en éstas el yo se ha desarrollado anormalmente, su funcionamiento se halla muy alterado y se ve en la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad. No hay una causa unitaria para explicar este insatisfactorio desarrollo, sino un conjunto de factores entre los cuales, en cada caso, unos u otros presentan mayor importancia. Existen factores de naturaleza constitucional y hereditaria, tales como debilidad congénita del yo o energía instintiva excepcionalmente fuerte. Por otro lado, al mismo tiempo, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la primera infancia, experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo, etcétera. Como consecuencia de lo dicho, podemos ver que el yo del naciente psicótico se ve enfrentado a las mismas dificultades dificultades que el del neurótico, pero con un grado de gravedad gravedad mucho mayor. mayor. La regresión de la que ya hemos hablado extensamente en el capítulo de las neurosis, es mucho más pronunciada en las psicosis. A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el enfermo ha tenido una especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresión, lo cual ha producido una ruptura con ellos y con el mundo externo. En las psicosis, la regresión adquiere un matiz de primitivización en el funcionamiento del yo, 5
el ello y el Superyó. Debemos tener en cuenta que la regresión no es siempre un proceso psicótico o neurótico, Bajo el impacto de la fatiga, la privación, los traumas y los conflictos, pueden observarse algunas regresiones en el funcionamiento del aparato psíquico. Por otra parte, diariamente se produce esta regresión durante el fenómeno de los sueños. Lo que da a la regresión psicótica un especial rasgo de gravedad es su tendencia a permanecer permanecer fija e irreversible, irreversible, y su capacidad de agravar los conflictos intrapsíquicos. intrapsíquicos. En las psicosis esquizofrénicas, el funcionamiento del Superyó queda alterado drásticamente como resultado de la regresión. Los fenómenos que señalan la regresión del Superyó pueden agruparse en dos categorías: a) la reinstintivización de las funciones del Superyó; b) la emergencia de las primitivas formas operativas. A través del proceso de reinstintivización regresiva, el funcionamiento del Superyó se convierte en muy intenso e impulsivo, exhibiendo una cualidad instintiva, una demanda de descarga inmediata, una tendencia al proceso primario y una asimilación del ello. Este último rasgo llega a ser tan fuerte en algunas esquizofrenias, que durante el análisis apenas puede distinguirse en ellas entre el ello y el Superyó. Las demandas de éste, sobre el yo se hacen tan poderosas y compulsivas, que no es posible gratificarlas únicamente en la fantasía, de modo que, en especial en lo que se refiere a las exigencias punitivas, se hace necesario satisfacerlas con algunas acciones reales y concretas ejercidas sobre el objeto, el self o alguna representación sustitutiva de ellos. Esto da lugar a una amplia gama de conductas psicóticas del tipo de automutilación, ascetismo, fanatismo y autodestrucción. Otros modos de actuación primitiva del Superyó pueden comprobarse en la aparición de formas inapropiadas, anormalmente duras y crueles de condena moral y castigo, y en el predominio de la ley del talión en sus modelos más infantiles como ha sido brillantemente expuesto por J.A. Arlow. Otra especial forma de regresión superyoica es la que manifiestan algunas ideas delirantes y alucinaciones con un contenido de autoobservación y autocrítica. En estos síntomas, la «voz» del Superyó es percibida como una alucinación auditiva. El paciente se oye criticado y condenado por las voces de las personas que durante la primera infancia fueron internalizadas como Superyó. Estos síntomas demuestran a la vez la deterioración regresiva del Superyó a nivel de experiencias sensoriales y las identificaciones a través de las cuales se desarrolla el Superyó en la infancia. Aunque haya estado hablando por separado de la regresión del yo y del Superyó, una tajante diferencia es raramente posible en la práctica. De acuerdo con el principio de múltiple función expuesto por R. Waelder, cualquier experiencia mental mental puede expresar, aisladamente o a la vez, aspectos del ello, del yo y del Superyó. La gratificación impulsiva y los reproches morales puede ser representados en el mismo acto, síntoma o fantasía (J.A. Arlow).
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