1er Simulacro comentado

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A

Respuesta ocular

PEDIATRIA 1. Después de haber sufrido un traumatismo craneal, un niño de 10 años tiene 4 puntos en la escala de Glasgow y presenta respiración irregular, en este momento está indicado: a. Practicarle intubación endotraqueal. b. Administrarle naloxona. c. Administrarle Ringer lactato. d. Administrarle manitol. e. Administrarle dexametasona. Rpta. A Indicaciones de intubación endotraqueal: -Paro cardiorrespiratorio. -Insuficiencia respiratoria (criterio gasométrico). -Insuficiencia ventilatoria (criterio clínico). -Deterioro neurológico. -Inestabilidad torácica. -Acidosis metabólica grave de difícil control. -Inestabilidad hemodinámica. -Hipertensión intracraneal.

2. Respuesta motora. a. Obedece órdenes. Normal 6 puntos. b. Localiza el dolor:. 5 puntos. c. Retira el miembro ante el estímulo doloroso : 4 puntos. d. Respuesta flexora: 3 puntos e. Respuesta extensora: 2 puntos. f. NO respuesta: 1 puntos.

Respuesta motora Respuesta motora

La escala de coma de Glasgow proporciona una medida cuantitativa para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Es el resultado de 3 áreas evaluadas: 1) Apertura ocular. 2) Respuesta verbal. 3) Mejor respuesta motora. 1. Respuesta de apertura ocular. a. Espontánea: los ojos se encuentran abiertos y parpadeando. Normal 4 puntos. b. Al hablarle: sin demandar específicamente que abra los ojos. 3 puntos. c. Al dolor. El estímulo no debe ser aplicado en la cara: 2 puntos. d. Ninguna respuesta: 1 punto. 1 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 3. Respuesta verbal a. Orientada ( Normal): 5 puntos. b. Respuesta confusa: 4 puntos. c. Respuesta inapropiada:. 3 puntos. d. Sonidos inapropiados (gruñidos) : 2 puntos. e. No respuesta : 1 punto.

Respuesta verbal

-Hasta los cinco años de edad es H. influenzae (31%), destacando que 20% de los pacientes tiene meningitis concomitante. Además: Estreptococo 12%, y S. aureus 11% En los mayores de 5 años el microorganismo más frecuente es S. aureus 33% y estreptococo 18%. 3. Un neonato de término nació en apnea por lo que recibe reanimación con presión positiva por medio de la bolsa autoinfable, presenta dificultad respiratoria con alto requerimiento de oxígeno. Exploración física: calificación de Silvermann 5; ruidos cardiacos normales; abdomen en batea, sin peristalsis. El diagnóstico clínico más probable es: a. Síndrome de aspiración de meconio. b. Hernia diafragmática. c. Enfermedad de membrana hialina. d. Atresia del esófago. e. Neumotórax a tensión. Rpta. B

2. El agente etiológico que más frecuentemente produce artritis séptica en preescolares es: a. Staphylococcus epidermidis. b. Staphylococcus aureus. c. Streptococcus pyogenes. d. Streptococcus pneumoniae. e. Streptococcus viridans. Rpta. B

Hernia diafragmática Conocida como hernia de Bochdalek, es el paso de vísceras abdominales a través de un defecto en la región posterolateral del diafragma, originado en una falla del cierre o en la muscularización del conducto pleuroperitoneal o en ambas en el desarrollo embriológico del diafragma.

La etiología es diferente según la edad en la que se presenta la artritis séptica.

Se presenta en el lado izquierdo hasta en 88%

Sin embargo el estafilococo aureus es el germen causal más frecuente en cualquier edad. El cultivo del material obtenido de la punción articular es positivo en 55% de los enfermos; los microorganismos más comúnmente aislados de acuerdo con la edad son: -En el recién nacido: S. aureus (36%), estreptococo del grupo B (21%) y bacterias gramnegativas 28%.

Cuadro clínico (al nacer o en las primeras horas de vida ) taquipnea, quejido, retracciones intercostales, aleteo nasal, disociación toracoabdominal, puede haber cianosis o palidez. se auscultan desplazados hacia el lado sano. -Hay un en casos de circulación fetal persistente. -En la se escucha hipoventilación, y en ocasiones peristalsis del lado afectado. -Puede existir en el lado contralateral. 2

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A -El cuando gran parte del contenido abdominal pasa al tórax. La insuficiencia respiratoria suele ser progresiva, lo cual significa hipoplasia pulmonar grave.

antiestafilococo como oxacilina (SA meticilino sensible) más aminoglucósido será la respuesta verdadera, siempre y cuando la prevalencia intrahospitalaria (de una determinado institución) de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) sea baja . Revisemos el tema de NIH ¡ NO lo revisen…!

Hernia diafragmática 4. El tratamiento inicial de la neumonía intrahospitalaria en escolares se debe realizar con la combinación de: a. Penicilina sódica y dicloxacilina. b. Cefuroxima y gentamicina. c. Ampicilina y amikacina. d. Oxacilina y amikacina. e. Clindamicina y cefotaxima Rpta. D En principio la información es incompleta porque para decidir el esquema antibioticoterápico se requiere saber en que grupo de riesgo se encuentra el paciente, porque en base a este se puede predecir el agente etiológico. Si asumimos que es un paciente de bajo riesgo el esquema recomendado es una cefalosporina 3º generación o un betalactámico con un inhibidor de βlactamasa. La única alternativa donde mencionan a una CF3ª es la E pero la cefotaxima está asociada a clindamicina (Rpta. Falsa). Si consideramos que el paciente es de alto riesgo el esquema recomendado es una cefalosporina antipseudomónica más un aminoglucósido . Se le debe asociar un antiestafilococo como Vancomicina o Linezolid si es que el paciente presenta factores de riesgo específico. La alternativa donde combina un

La neumonía intrahospitalaria se define como una infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el período de incubación al ingreso. Se considera como NIH aquella que aparece después 48 horas del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta 1. 1

Guias de NIH de ALAT (Asociación latinoamericana de Tórax)

En niños inmunocompetentes hospitalizados 2–18 años – Virus: virus respiratorio sincitial. – Bacterias gram negativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter. – Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus* y Staphylococcus epidermidis – Hongos: Aspergillus y Candida *En caso de neumonía necrotizante o complicada con un absceso pulmonar o cuando estén presenta factores de riesgo específico para SA.

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Pacientes de bajo riesgo Sin enfermedad grave, no tienen comorbilidad ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresión, no han estado hospitalizados ni han recibido antibioterapia recientemente y desarrollan la neumonía antes del 5º día de hospitalización o ventilación mecánica.

Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima) o un beta lactámico con un inhibidor de βlactamasa (amoxicilina-clavulánico) 2 2

Asociación española de Pediatria 2010

Ceftriaxona 50 mg por kg por día IV (max. 2 gr por día) + azitromicina 10 mg por kg por día hasta 500 mg IV q12h . 3 3

Sanford: Guia de terapia antimicrobiana 2011

Pacientes de alto riesgo No presentan los criterios de bajo riesgo aumentando las posibilidades de presentar infecciones por gérmenes multiresistentes y evolución tórpida. Etiología (principalmente en neumonías asociadas a ventilación mecánica) Estafilococo aureus, los bacilos gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona aeruginosa .

Combinación inicial: Cefalosporina antipseudomona (ceftazidima) más un aminoglucósido. 4 4

Asociación española de Pediatria 2010

La asociación de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en función de la prevalencia de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente presenta factores de riesgo específicos .

Infiltrado parenquimatoso nuevo o progresivo en la radiografía del tórax. Es especialmente común en pacientes que requieren cuidados intensivos o ventilación mecánica.

Factores: - Factores exógenos: instrumentación de las vías aéreas superiores con tubos nasogástricos y endotraqueales, la contaminación por manos y equipo sucios así como el tratamiento con antibióticos de amplio espectro que promueven la emergencia de microorganismos resistentes a fármacos). -Factores del paciente : desnutrición, edad avanzada, alteración del estado de alerta y la conciencia, trastornos de la deglución, así como enfermedades pulmonares y sistémicas de fondo. 5. La presencia de leucocoria en la etapa neonatal sugiere existencia de: a. Catarata. b. Retinoblastoma. c. Dacrioestenosis. d. Queratocono. e. Toxoplasmosis. Rpta. A Algunas veces los padres observan una mancha blanca a través de la pupila del niño (leucocoria). Aunque debe descartarse el retinoblastoma, la opacidad con mayor frecuencia se debe a : -Catarata -Fibroplasia retrolenticular -Persistencia de la túnica vascular del cristalino -Cicatriz corneal.

Vancomicina 40 mg/kg/día dividido q8h. purulento.

fiebre,

tos,

esputo Leucocoria 4


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 6. El trastorno que se asocia frecuentemente con el nacimiento de productos prematuros que padecen alteraciones neuromusculares y obstrucción del aparato gastrointestinal es: a. El oligohidramnios. b. La microcefalia. c. El polihidramnios. d. La hidrocefalia. e. El infarto placentario Rpta. C

es mayor que en una célula del sistema de conducción. e. El período refractario relativo engloba la fase 1 del potencial de acción.

Comentario

El potencial de membrana en reposo de una célula del sistema de conducción cardíaca es negativo con respecto al medio extracelular, debido a la bomba de Na/K ATPasa (saca 3 Na+ y mete 2 K+ al interior.

El polihidramnios (presencia excesiva o aumento de líquido amniótico) está asociado con: -Trabajo de parto prematuro, placenta abrupta y disfunción fetal neuromuscular u obstrucción del tracto gastrointestinal que interfiere con la reabsorción de líquido amniótico tragado por el feto.

Rpta. B

Potencial de membrana en reposo (-90mV)

Queda con una carga positiva menor en su interior) y es igual a -90 mV.

Un incremento en la orina fetal o formación de edema está asociado con un volumen excesivo de líquido amniótico. El oligohidramnios está asociado con anomalias congénitas, crecimiento retardado intrauterino, varias anomalias renales, alteraciones neuromusculares , obstrucción del aparato gastrointestinal y drogas que interfieren con la producción de orina fetal. Se vuelve más evidente después de la semana 20 de gestación, cuando la producción de orina fetal es la mayor fuente de líquido amniótico.

CARDIOLOGÍA 7. Señale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes: a. La fase 4 en las células marcapaso es estable. b. En el nodo sinusal, el ion responsable de la fase 0 es el calcio. c. El nodo sinusal es el marcapaso cardíaco en condi ciones normales porque la pendiente de la fase 4 es la menor. d. La pendiente de la fase 0 de una célula marcapaso

Célula en reposo Potencial umbral (-60 mV) Es el potencial que se necesita previo a la despolarización. Cuando llega un estímulo de la suficiente intensidad para alcanzar el potencial umbral se produce la despolarización. Fases del potencial de acción cardiaco El potencial de acción tienen 5 fases: -Fase 0 (Fase de despolarización rápida) .Se abren los canales rápidos de Na (por lo que entra Na+ en la célula) . Esto sucede en las células musculares auriculares y ventriculares.


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A .Se abren los canales lentos de Ca++ (entra Ca++ a la célula) y se produce la despolarización. Esto sucede en el nódo sinusal y AV.

Al producirse esta corriente de entrada de iones el potencial de membrana alcanza su potencial umbral, y asciende a unos -65 mV (o a unos -50 mV en los nodos ) desde su estado de reposo de -90 mV (ó -60 en los nodos) y se inicia la despolarización. El flujo masivo de entrada de iones de Na+ (o Ca 2') hacia el interior celular, despolariza la célula cardiaca. La despolarización de la célula origina su contracción. Los canales de entrada rápida de Na+ son bloqueados por antiarrítmicos de CLASE I (quinidina o lidocaína) Los canales de entrada lenta de Ca++ son bloqueados por antiarrítmicos de CLASE IV (verapamil o diltiazen)

Esta fase dura de 0,5 a 2 miliseg Define la amplitud del potencial de acción cardiaco. El potencial de membrana llega a tener un valor de +20 ó +30 mV.

-Fase 1 (Fase de repolarización rápida precoz) Se inicia con : Inactivación de los canales rápidos de entrada de Na+. Apertura de los canales de salida de K+ -Transitorio e importante en las células auriculares y ventriculares. -Ultrarrápido funcional sólo en células auriculares).

Debido a un estímulo se producen cambios de conformación en proteínas de membrana y se abren canales de entrada rápidos de Na+ Los canales de entrada de Na+ se abren en las células musculares auriculares y ventriculares y en el sistema de His-Purkinje. Se abren canales de entrada lenta de Ca++ Los canales de entrada lenta de Ca++ se abren en las células de los nodos SA y AV. 6 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A El potencial de membrana se acerca a +10 m V.

Predomina la corriente lenta de entrada de Ca2+ que tarda más que los canales de Na+ en inactivarse.

Confiere una morfología de pico al potencial de acción de algunas células cardiacas (solo es importante en células musculares auriculares, ventriculares y de Purkinje)

Disminuye mucho la velocidad de la repolarización y es responsable por ello de la larga duración del potencial de acción cardiaco .

-Fase 2 : Fase de repolarización lenta o meseta

Permite terminar la contracción e iniciar la relajación.

Se abren los canales de Ca++

-Fase 3

Entra Ca++ en la célula

Se cierran los canales lentos de entrada de Ca++ Se abren los canales lentos de salida de K+

Se cierran los canales rápidos de K+

.

Fase 3 Fase 2 (Repolarización lenta o meseta) La lenta velocidad de repolarizacón hace que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V.

Al final de la fase 3 se ha restablecido el potencial normal de membrana (potencial de reposo). Sin embargo en el interior de la célula existe un exceso de Na+ y un déficit de k+ por lo que se cativa la bomba de Ña+/k+ que saca Na y hace ingresar K+. - Fase 4 : Fase de reposo Es el intervalo diastólico comprendido entre el final de un potencial de acción y el siguiente.

Esta fase representa el equilibrio entre las dos corrientes de entrada (Na' o Ca 2') y las corrientes de salida de K . 7 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A en los miocitos Es plano y depende los canales de salida de K+ de la bomba de Na+/K+. en las células del sistema de conducción Es inclinado y depende del nivel de canales de Na+ (en el sistema de Hiss-Purkinje) o de Ca++ (Nodo Sinusal y AV) que se encuentran en estado de reposo.

-Fase 3 (repolarización lenta) Es por una salida de iones K+ a través de canales específicos activados por la despolarización. Este movimiento de K+ no es neutralizado totalmente por el flujo entrante ya que muchos de los canales de Ca++ se encuentran ya inactivados (recordemos su naturaleza bifásica) y de este modo la célula pierde cargas positivas alcanzando el máximo potencial diastólico. La repolarización inactiva los canales de K+. .

El potencial de acción en una célula marcapaso difiere en varios aspectos: es un potencial de acción más lento, pues no se debe a canales rápidos de Na+ sino de Ca++ (en el nodo sinusal). - La fase 4 es inestable. (RPTA. A es falsa) En la fase 4 existe una entrada de k+ que va positivizando la célula hasta alcanzar el potencial umbral. A mayor pendiente de la fase 4, más frecuencia de Fase 4 (Potencial de reposo) En la fase 4 existe una entrada de k+ que va positivizando la célula hasta alcanzar el potencial umbral. Fases del Potencial de acción en el Nodo sinusal -La fase 0 (despolarización rápida) Se debe básicamente a la entrada de iones Ca2+ por canales tipo L de lenta inactivación y sensibles a las dihidropiridinas. (RPTA . B es verdadera) -Fases 1 (repolarización rápida) y 2 repolarización lenta o meseta) Son típicas en otras áreas pero en el nódulo sinusal son inexistentes.

descarga tiene el marcapaso. (RPTA. C es falsa) En el nodo sinusal, el ion fundamental para la fase 4 es también el Ca++ (aunque también el Na ). Período refractario Es aquél en el que un estímulo no puede generar un potencial de acción. El período refractario total va desde el comienzo de la fase 0 hasta el final de la fase 3. Este período se divide a su vez en : A. Período refractario absoluto: desde el comienzo de la fase 0 hasta la mitad de la fase 3. Aquí, ningún estímulo puede generar un potencial de acción (los canales de Na+ están inactivos).


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A B. Período refractario relativo: desde la mitad de la fase 3 hasta el inicio de la fase 4. Aquí un estímulo supranormal puede generar un potencial de acción. (RPTA. E es falsa) Este período se le llama período “vulnerable” pues esos estímulos supranormales en esta fase pueden degenerar el ritmo normal en una taquicardia ventricular polimórfica y FV. 8. ¿Cuál de las siguientes asociaciones referidas a la exploración cardiovascular NO es correcta? a. Clicks de apertura - protosístole. b. Llenado ventricular rápido - tercer ruido. c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiración – origen Izquierdo. d. Arrastre presistólico - ritmo sinusal. e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido. Rpta. C

a. Clicks de apertura protosístole. Los clicks de apertura se presentan cuando hay dilatación proximal de la arteria aorta o pulmonar b. Llenado ventricular rápido - tercer ruido. El 3er. ruido es un ruido agregado diastólico que se produce por el incremento de la fase de llenado rápido (en la fase de llenado AV), lo que ocasiona que la sangre pase con más fuerza golpeando la pared del ventrículo. El 3er. ruido origina el “galope ventricular”. c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiración – origen Izquierdo. (Rpta. falsa) Que un soplo aumente en inspiración indica un origen derecho de la valvulopatía y se denomina fenómeno de Rivero-Carvallo. En la inspiración la presión intratorácica disminuye (se hace más negativa) , lo que ocasiona el “fenómeno de succión” en el corazón derecho, ingresando mayor cantidad de sangre y un aumento de la precarga del VD.

En el contexto de una insuficiencia tricuspídea , durante una inspiración profunda al haber un aumento del volumen diastólico final , regresará mayor volumen de sangre a la AD , incrementándose el soplo (signo de Rivero-Carvallo). d. Arrastre presistólico - ritmo sinusal. El arrastre presistólico es también conocido como reforzamiento o soplo presistólico, que se puede encontrar en la estenosis mitral o tricuspídea , debida al incremento de la contracción auricular.

Soplo mesodiaastólico de EM y presistólico e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido. El 4to. ruido es un ruido agregado diastólico que se produce por el incremento de la contracción auricular (en la fase de llenado AV) lo que ocasiona que la sangre pase con más fuerza golpeando la pared del ventrículo El 4to. ruido origina el “galope auricular”. 9. Sobre la auscultación en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, señale el enunciado INCORRECTO: a. El gradiente y el soplo aumentan con la maniobra de valsalva. b. La inspiración es muy útil para aumentar la intensidad del soplo, al igual que la posición de cuclillas. c. Las maniobras que aumentan la postcarga, disminuyen el gradiente y, por lo tanto, el soplo. d. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral producido por el SAM del velo anterior de la válvula mitral. e. A diferencia de otras patologías, las maniobras que aumentan la precarga disminuyen la intensidad del 9


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A soplo. Rpta. B y C

1. Aumento de la contractilidad. 2. Descenso de la precarga 3. Descenso de la postcarga

Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (MCHO) Enfermedad genética, autosómica dominante que provoca una hipertrofia muy importante en las paredes del VI, asimétrica pues afecta fundamentalmente al septo interventricular. En un 25% de las ocasiones esta hipertrofia produce obstrucción al flujo de sangre en el tracto de salida del VI, con lo que se genera un gradiente entre el VI y la aorta que es lo que produce el soplo.

(más frecuente) Se debe al movimiento anterior sistólico (MAS) de la valva anterior o posterior de la mitral, del aparato cordal o de ambos, que por “arrastre” (efecto Venturi) provoca un apoyo incompleto sobre el septum con insuficiencia mitral. (5%). Tiene su origen en una inserción anómala del músculo papilar anterior o en hipertrofia excesiva medioventricular o del músculo papilar, con alineamiento patológico. Modificación del soplo El gradiente y el soplo se modifican con distintas maniobras Los mecanismos básicos responsables de la variabilidad y labilidad del gradiente en el tractus de salida del VI actúan reduciendo el volumen ventricular y acentuando la posición de la valva anterior contra el septum y aumentan el soplo.

EL SOPLO -Todo lo que DISMINUYE la precarga hace que el VI esté menos lleno, con lo que el septo obstaculiza más la salida de la sangre. Por lo que AUMENTA el gradiente y el soplo (valsalva, bipedestación). (RPTA. A ES VERDADERA) (RPTA. E ES VERDADERA) El digital y el isoproterenol aumentan el gradiente al aumentar la contractilidad. La nitroglicerina aumenta el gradiente al disminuir la presión arterial y el volumen ventricular. La hipovolemia lo hace al disminuir la precarga. Los betabloqueadores disminuyen el gradiente y la intensidad del soplo EL SOPLO -Todo lo que lo que AUMENTA la precarga produce un efecto contrario: Llena más el VI y el septo “se aleja” del tracto de salida por lo que DISMINUYE el gradiente y el soplo (inspiración, cuclillas, decúbito con las piernas elevadas). (RPTA. B ES FALSA) Hay factores que disminuyen la obstrucción, entre ellos: La disminución de la contractilidad miocárdica (betabloqueadores), el aumento de la presión arterial (Vasoconstrictores) y el aumento del volumen ventricular (posición en cuclillas).


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Con la postcarga : , menor gradiente de presión hay entre VI y aorta y MENOR soplo MAYOR gradiente y MAYOR soplo

considere INCORRECTA: a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar. b. Gibson y ductus arterioso persistente. c. Austin-Flinn e insuficiencia mitral. d. Carey-Coombs y fiebre reumática. e. En maquinaria y ductus arterioso persistente. Rpta. C

(RPTA. C ES FALSA)

Comentario a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar. Soplo de Graham-Steel: soplo protodiastólico producido por una insuficiencia pulmonar relativa que se oye en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón

PARA RECORDAR:

En MCHO

Cuando: -Mayor obstrucción de la salida del VI -Mayor gradiente de presión entre el VI y la arteria Ao -Menor precarga del VI -Mayor postcarga del VI DISMINUYE (“Menor”) el SOPLO Cuando: -Menor obstrucción de la salida del VI -Menor gradiente de presión entre el VI y la arteria Ao -Mayor precarga del VI -Menor postcarga del V Fenómeno denominado SAM (movimiento sistólico del velo anterior mitral) Se debe a que , por la obstrucción que produce el septo, la sangre tiene que circular a gran velocidad y provoca un efecto de succión (efecto Venturi), que arrastra el velo anterior mitral hacia el tabique interventricular que además hace que la obstrucción empeore y aparece insuficiencia mitral. (RPTA. D ES VERDADERA).

Soplo de insuficiencia pulmonar b. Gibson y ductus arterioso persistente. Soplo de Gibson: soplo cardíaco que se escucha de forma continua a lo largo de todo el ciclo cardíaco. Se evidencia más al final de la sístole y disminuye al final de la diástole c. Austin-Flint e insuficiencia mitral. . (RPTA. D ES FALSA) Soplo de Austin-Flint: es un soplo de “estenosis mitral funcional” que aparece en el contexto de una IAO severa. La explicación es que el chorro de la IAO en diástole, choca contra el velo anterior de la válvula mitral e impide que se abra adecuadamente y hace que podamos oír un retumbo diastólico típico de una EM en la mitad o al final de la diástole.

10. Las siguientes parejas están constituidas por nombre del soplo-enfermedad. Señale la que 11 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A de 10 mmHg durante la inspiración. d. El aumento de la tensión arterial sistólica en más de 10 mmHg con la maniobra de valsalva. e. Palpar el pulso arterial con más intensidad en las extremidades superiores que en las inferiores. Rpta. C

Soplo de Austin Flint d. Carey-Coombs y fiebre reumática. Soplo de Carey Coombs es un signo clínico que aparece en pacientes con afectación de la válvula mitral durante un episodio agudo de fiebre reumática. Se describe como un soplo corto, mesodiastólico, que se escucha mejor en el ápex y que desaparece cuando la afectación valvular mejora. Se asocia habitualmente con un ritmo de galope S3 y puede distinguirse del soplo diastólico de la estenosis mitral por la ausencia de chasquido de apertura. El soplo está causado por el aumento del flujo sanguíneo a través de la válvula estenosada e. En maquinaria y ductus arterioso persistente

Pulso paradójico: Es el pulso arterial que desaparece en inspiración profunda, o la disminución de la PA sistólica > 10mmHg en inspiración. En inspiración profunda la presión intratorácica disminuye (se hace más negativa) y se produce el fenómeno de succión en el corazón derecho, aumentando la precarga del VD. A pesar de esto la precarga del VI disminuye debido al desplazamiento del tabique interventricular por la dilatación del VD y al aumento de la capacitancia pulmonar. Por consiguiente normalmente en inspiración profunda el pulso arterial disminuye en amplitud. La inspiración profunda cuando hay una disminución de fondo de la precarga del VI , ocasiona la desaparición del pulso, es lo que se conoce como pulso paradójico.

El soplo en maquinaria es un soplo contínuo que empieza en S1 y termina en S1, se ausculta en persistencia del ductis arterioso.

Soplo contínuo 11. El pulso paradójico se define como: a. El descenso de la tensión arterial sistólica en más de 10 mmHg durante la espiración. b. El descenso de la tensión arterial sistólica y días tólica durante la inspiración. c. El descenso de la tensión arterial sistólica en más 12 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 12.Mujer de 45 años con NÓDULO en glándula tiroides, la gammagrafía muestra un nódulo frío. ¿Cuál es la interpretación de mayor probabilidad? a.- Hipofuncionante benigno b.- Hipofuncionante maligno c.- Normofuncionante benigno d.- Normofuncionante maligno e.- Hiperfuncionante maligno Respuesta B

Ante un nódulo diagnósticas son:

tiroideo

las

-Tiroiditis crónica linfocítica o tiroiditis de Hashimoto: si el paciente tiene sintomatología de hipotiroidismo. -Neoplasia maligna (< 5%): si se trata de un nódulo frío (hipocaptador) en un varón menor de 20 años o mayor de 60 años. Otros datos de la historia clínica que sugieren malignidad incluyen una historia familiar de cáncer de tiroides, una masa tiroidea de crecimiento rápido y el desarrollo de ronquera. Los hallazgos físicos sugestivos de malignidad incluyen un nódulo duro, fijado a los tejidos adyacente es o la presencia de adenopatías regionales.

Nódulo tiroideo : diagnóstico diferencial







Infección: absceso, tuberculosis Anormalidades del desarrollo: Quiste de conducto tirogloso y teratoma. Estructuras cervicales que simulan nódulos tiroideos: Lipoma , Hemantoma extratiroideo , Divertículo esofágico y adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo

posibilidades

- Adenoma tóxico : si el paciente tiene sintomatología de hipertiroidismo.

 

 

Nódulo coloide Adenoma tiroideo: Folicular y Células de Hürthle Cáncer de tiroides: Primario: Papilar Folicular Medular Anaplásico ,Linfoma y Metastásico: riñón, mama, pulmón, Tiroiditis: aguda ,subaguda y Hashimoto

Cáncer de tiroides: -Edad: es mayor la posibilidad de cáncer en un nódulo tiroideo en personas de menos de 20 años y mayores de 60 años – Sexo: los nódulos tiroideos son más comunes en la mujer, la probabilidad de cáncer es mayor en el varón. El nódulo tiroideo suele cursar con normofunción tiroidea. IMÁGENES Gammagrafía tiroidea, Valora la captación de un isótopo en las células foliculares del tiroides, nos informa si el nódulo es: - Frío 80-85% de casos, - Templado 10-15% – Caliente 5% de casos. Aunque la presencia de un nódulo frío se asocia con mayor riesgo de malignidad, sólo un 10% de estos nódulos fríos son malignos.

El riesgo de malignidad es inferior al 10% en los nódulos templados e inferior al 1% en los nódulos calientes. 13


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Ecografía tiroidea : Nos informa si el nódulo es sólido, mixto (con componente sólido y quístico) o quístico. El riesgo de malignidad es similar en los sólidos o en los mixtos. Los nódulos tiroideos solamente quísticos son muy raros y constituyen menos del 1% de todos los nódulos. Muchos cánceres de tiroides aparecen en la ecografía como sólidos hipoecoicos, sin un anillo periférico o efecto halo. En un estudio publicado en 1992 el 26% de los cánceres de tiroides ocurrían en nódulos que tenían al menos un 50% de componente quístico en la ecografía. CITOLOGÍA Citología tiroidea : Constituye la prueba diagnóstica fundamental en el manejo del nódulo tiroideo. El resultado de la citología se puede clasificar en 4 grupos: benigno, sospechoso, maligno y no diagnóstico. La citología no diagnóstica o insatisfactoria suele representar de un 5% a un 15% de todas las citologías. Algunas causas frecuentes de citologías no diagnósticas son las lesiones quísticas en las que obtenemos fluido con sólo algunas células espumosas degeneradas o la presencia de mucha sangre en la muestra.

Nódulo tiroideo En general una segunda citología suele proporcionar material diagnóstico en un 50% de casos.

TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico de todos los nódulos no diagnósticos constituye un planteamiento muy intervencionista. Se aconseja en la actualidad, el tratamiento quirúrgico de quistes que se reproducen, de 4 cm o mayores, cuando los nódulos son sólidos o cuando existen criterios clínicos que aumenten el riesgo de malignidad. El diagnóstico citológico más frecuente es el nódulo coloide o nódulo adenomatoide con abundante coloide. Éste es un nódulo claramente benigno. Una citología maligna puede corresponder a un carcinoma papilar o bien un carcinoma medular. Asímismo puede confirmar la presencia de un carcinoma anaplásico o indiferenciado fácil de sospechar, por otra parte, por la clínica. La citología sospechosa más frecuente es la de tumor folicular. En este caso puede corresponder a un adenoma o a un carcinoma folicular. DIABETES GESTACIONAL 13. La prueba específica para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional es la: a. Determinación del péptido E b. Glucemia postcarga de 50 g c. Glucemia en ayunas d. Determinación de Hemoglobina glucosilada e. Curva de tolerancia a la glucosa Respuesta E Comentario La OMS recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 g y la lectura a las dos horas, una modalidad utilizada con frecuencia en Europa. En los EU, la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 g y lectura a las 3 horas, realizada después de un ayuno nocturno, aún es el estándar.


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Se diagnostica diabetes gestacional (entre las semanas 24 y 28) cuando exceden dos valores cualquiera.

Su absorción es muy limitada a través de la mucosa gastrointestinal (0.5 a 2%). Sin embargo, la acarbosa se degrada en sus componentes de azúcar, por la acción de las bacterias intestinales y las enzimas digestivas. La porción que se absorbe se biotransforma en el hígado y se elimina en la orina. HIPERTIROIDISMO 15. A una paciente de 26 años que padece una tormenta tiroidea se le debe administrar: a. Yodo radioactivo b. Metilprednisolona c. Propiltiouracilo d. Levotiroxina e. Metimazol Respuesta C

DIABETES MELLITUS 14. El mecanismo por el cual la acarbosa ejerce su acción consiste en: a. Estimular la liberación de insulina b. Aumentar la sensibilidad a la insulina c. Disminuir la gluconeogénesis d. Inhibir la alfaglucosidasa intestinal e. Estimular los receptores de insulina Respuesta D Comentario La acarbosa es un antidiabético oral que inhibe la acción de las alfaglucosidasas intestinales, y en consecuencia, reduce la absorción intestinal de almidón, dextrina y disacáridos. También inhibe de manera competitiva las enzimas glucoamilasa, sucrasa y maltosa maltasa, y disminuye la secreción de polipéptidos gastrointestinales. Por estas acciones reduce las concentraciones plasmáticas posprandiales de glucosa en los diabéticos insulinadependientes y en los noinsulinodependientes.

Comentario Sistema de puntuación: Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuación de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea.

Efectos sobre el sistema nervioso central Ausente Leve (agitación) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Severa (convulsiones, coma)

0 10 20 30

Disfunción gastrointestinal-hepática Ausente Moderada (diarrea, nauseas/vómitos, abdominal) Severa (ictericia inexplicada)

dolor

0 10 20


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A tiroides) o tratamiento de yodo radioactivo de un paciente con hipertiroidismo parcialmente o no tratado.

Disfunción cardiovascular Taquicardia 90–109 110–119 120–129 130–139 >= 140

(latidos/minuto)

5 10 15 20 25

Insuficiencia cardíaca congestiva Ausente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales) Severa (edema pulmonar)

0 5 10 15

Parámetros diagnóstico Puntuación Disfunción termoregulatoria Temperatura

°F

(°C)

99–99.9

(37.2-37.7) 5

100–100.9

(37.8-38.2) 10

101–101.9

(38.3-38.8) 15

102–102.9

(38.9-39.2) 20

103–103.9

(39.3-39.9) 25

>/= 104.0 (>= 40.0)

30

Fibrilación Auricular Ausente

0

Presente

10

Eventos precipitante Ausente

0

Presente

10

La tasa de mortalidad secundaria a falla cardiaca, arritmia o hipertermia es de 30% aún con tratamiento. La crisis tirotóxica es usualmente desencadenada por enfermedad aguda (p.ej. DCV, infección, trauma, cetoacidosis diabética), cirugía (especialmente de la

Manejo El tratamiento es complejo, por lo que requiere que el manejo sea en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo que se debe de seguir los siguientes pasos: 1. Bloqueo de la síntesis y liberación de hormona tiroidea de la glándula tiroides. 2. Bloquear la conversión de T4 a T3 y su acción en tejidos periféricos. 3. Medidas de soporte 4. Tratamiento de la causa precipitante de la descompensación Las tionamidas solamente bloquean la formación de nueva hormona tiroidea, la terapia también está dirigida a bloquear la liberación de hormona tiroidea preformada en el espacio coloide. La medicación que inhiben la liberación de hormona tiroidea, incluye sustancias yodadas (Ioduro potásico, solución de lugol) y carbonato de litio. Las sustancias yodadas de contraste, tienen la ventaja de inhibir la conversión de T4 a T3 1. La preparación de yodo de elección es el agente oral de yopodato, este agente también inhibe la recaptación hepática de T4 y la conversión de T4 a T3, debe de evitarse en pacientes con disfunción hepática. La dosis usual de yopodato es 1 g cada 8 horas las primeras 24 horas y luego 500 mg dos veces al día. La solución de lugol es administrada a una dosis de 4 a 8 gotas (8 mg de iodo/gota) cada 6 a 8 horas y debe ser administrada por 7 a 10 días1. Las tionamidas deben ser administradas 2 a 3 horas antes de administrar sustancias yodadas para evitar el rápido incremento de hormonas tiroideas y la exacerbación de la tormenta tiroidea 8. La dosis máxima de metimazol es de 120 mg/día, la dosis recomendada es 15 a 20 mg cada 6 horas o propiltiouracilo 200 a 300 mg cada 6 horas (inhibe la conversión periférica de T4 a T3)1. 16


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Las drogas deben ser administradas de ser necesario por sonda nasogástrica o por via rectal. La colestiramina ha sido usada en el tratamiento de tirotoxicosis. La reabsorción de hormona tiroidea ocurre en la parte distal del íleo a través de la circulación entero, hepática. La colestiramina se une a las hormonas tiroideas en el tracto gastrointestinal, resultando en una modesta reducción de hormona tiroidea circulante El bloqueo a nivel periférico, incluye la inhibición de la conversión de T4 a T3 en tejidos blanco, los más efectivos son el iodopodoato y PTU y también actúan los corticosteroides y el propranolol Los betabloqueadores son importantes en la terapia del hipertiroidismo y tormenta tiroidea. Propranolol es la droga más usada por su efecto en la inhibición de la conversión de T4 a T3, efecto que no se ha observado en otros betabloqueadores, pero todos los betabloqueadores disminuyen los signos y síntomas de tirotoxicosis, incluyendo taquicardia y tremor . La dosis usual de inicio de propranolol es de 80 mg a 120 mg/día via oral o endovenoso 2 a 5 mg cada 4 horas o en infusión de 5 a 10 mg/h; 50 mg/día de atenolol o metoprolol y 40 mg/día de nadolol. Altas dosis de propranolol (240 a 320 mg/día) raramente son necesarias. Nuevas drogas pueden ser administradas vía endovenosa para controlar la frecuencia cardiaca como esmolol. El manejo requiere de monitoreo intensivo y cuidados de apoyo, identificación y tratamiento de la causa precipitante y medidas que reducen la síntesis de hormona tiroidea. Grandes dosis de propiltiouracilo deben ser dadas oralmente o por tubo nasogástrico o por el recto. Produce inhibición de la conversión T4 aT3 a nivel periférico. Una hora después de la primera dosis de proptiltioiracilo se puede dar yodo estable para bloquear la síntesis de hormona tiroidea de la vía del efecto WolffChaikoff (el retraso permite que la

droga antitiroidea impida la incorporación de yodo en exceso a la nueva hormona).

HEMATOLOGÍA ANEMIAS 16: ¿En cuál de las siguientes zonas del cuerpo no valoraría clínicamente la concentración de hemoglobina en la sangre? A .Conjuntivas B .Encías C. Lecho ungueal D .Paladar E .Manos Rpta. D Las conjuntivas (si no están inflamadas), las encías y, sobre todo, el lecho ungueal y las manos, son las mejores zonas para valorar clínicamente la concentración de hemoglobina en la sangre . 17: De los hallazgos en la exploración física del enfermo hematológico, ¿cuál es típico de una hemólisis crónica? A. Cianosis B .Úlceras crurales C .Rágades bucales D. Lesiones purpúricas E .Alopecia Rpta. B Comentario Los pacientes con hemólisis crónicas pueden presentar úlceras crurales y facies con rasgos orientaloides. 18: ¿En cuál de los siguientes procesos no hallará una velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentada? A. Poliglobulia B .Embarazo C .Anemia ferropénica D .Menstruación E .Mieloma IgA Rpta. A


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario:

Comentario

La velocidad de sedimentación globular es la precipitación de los eritrocitos (glóbulos rojos) en un tiempo determinado (1-2 horas), que se relaciona directamente con la tendencia de los glóbulos rojos hacia la formación de acúmulos (pilas de monedas) así como a la concentración plasmática de proteínas (globulinas y fibrinógeno).

Son VCM= causaHto dex 100 macrocitosis (VCM > 100 fl) el / GR mill/mm3 alcoholismo y las hepatopatías, las anemias megaloblásticas, las enfermedades pulmonares crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias, el tabaquismo y la toma de anovulatorios.

¿Para qué se mide la VSG?

20: ¿En cuál de las siguientes entidades no hallará esquizocitos o hematíes fragmentados? A .Valvulopatías B .Quemaduras C .Púrpura trombocitopénica idiopática D. Congelación E .Coagulación intravascular diseminada Rpta. C

La VSG detecta: - Organicidad y actividad de una enfermedad Resultados anormales La velocidad de sedimentación VSG se eleva en    

Anemia intensa Embarazo Macroglobulinemia Cualquier enfermedad crónica debilitante infecciosa o no infecciosa Una velocidad de sedimentación extremadamente acelerada ( > 100mmHr) se produce en enfermedades como: TBC, neoplasias malignas o enfermedades del tejido conectivo.

La betalasemia produce microcitosis

Comentario Los esquizocitos o hematíes fragmentados se observan en las anemias de tipo mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, congelación, quemaduras, púrpura trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada).

La VSG puede aparecer disminuida en:    

Descenso de proteínas en el plasma (por problemas hepáticos ó renales) Disminución del fibrinógeno Fallos cardiacos Policitemia

19: ¿Cuál de las siguientes entidades no es causa de macrocitosis? A .Alcoholismo B .Hepatopatías C. Betatalasemia D. Ingesta de anovulatorios E .Tabaquismo Rpta. C

Ezquitocitos 21: ¿Cuál de las siguientes inclusiones es extraeritrocitaria? A. Cuerpos de Heinz B. Cuerpos de Howell-Jolly C .Infección por Plasmodium D. Punteado basófilo E. Anillos de Cabot Rpta. C Comentario: Pueden observarse inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del género Plasmodium. 18


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A A Cuerpos de Heinz

D. Punteado basófilo

Son precipitados de Hb. Consisten en una serie de pequeña granulaciones que se sitúan en la periferia de los hematíes y que se tiñen de color púrpura con una solución de cristal violeta.

Pueden ser agregados ribosómicos originados por una degeneración vacuolar del citoplasma o precipitados de cadenas globínicas libres. Consiste en puntitos basófilos, con las tinciones habituales, de tamaño variable y dispersos por toda la superficie del hematíe. Se tiñen con tinción de Perls.

Se producen en enfermedades congénitas que comportan una inestabilidad de la Hb, que hace que esta se desnaturalice y precipite en presencia de algunos medicamentos. B Cuerpos de Howell-Jolly Es un pequeño residuo nuclear. Consiste en un grumo visible en el interior de los hematíes y que se tiñe, de un color que oscila entre el rojo oscuro y el negro, con los colorantes habituales.

Punteado basófilo Se produce en las intoxicaciones por plomo, y también en la talasemia y en la leucemia E. Anillos de Cabot Están formados por restos de la membrana nuclear o de microtúbulos. Consisten en una especie de hilos basófilos, con las tinciones habituales, que adoptan una forma de anillo o de ocho y que pueden ocupar toda la periferia celular.

Aparece en sujetos esplenectomizados y en los que padecen sprue . C. Infección por Plasmodium En la fase esquizogónica eritrocitaria los GR sin invadidos por los merozoitos del plasmodio que se convierten en el interior de los GR en trofozoitos.

Se produce en la anemia megaloblástica.

Trofozoitos del plasmodio en el GR 19 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com


TRAUMATOLOGÍA 22. Paciente masculino de 2 años de edad, con retraso para el inicio de la deambulación, que en la imagen de rayos X en cadera muestra cabeza femoral en hongo y aplanamiento acetabular. El diagnóstico más probable es: a) Necrosis avascular b) Displasia de cadera c) Ostecondritis de cadera d) Artritis degenerativa Rpta. B La displasia o luxación congénita de cadera se presenta al nacimiento mientras que el Legg Calvé Perthes o necrosis avascular de la cabeza del fémur entre 5 y 10 años, esa es la base para el diagnóstico diferencial.

Galleazzi positivo. 23. El método de fijación más eficaz para el tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur en los adultos consiste en aplicar: a. Una placa y tornillos. b. Tracción externa y aparato de yeso. c. Un fijador externo. d. Un clavo centromedular. e. Tornillos percutáneos. Rpta. D En la actualidad el método estándar del tratamiento de la mayor parte de las fracturas femorales en adultos consiste en fijar con varilla intramedular.

¿Cómo se realiza el diagnóstico? En el lactante: -Signo de Barlow. Se flexiona la cadera a 90 grados y se aduce (se aproxima hacia la línea media) mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar. Durante la aducción puede sentirse la luxación de la cadera (signo de Barlow positivo). -Maniobra de reducción de Ortolani. Se abduce (se separa de la línea media) la cadera elevándola con suavidad. Puede sentirse la recolocación de la cabeza femoral luxada (lo que se ha dado en llamar un "click" o chasquido, que en realidad no se oye): maniobra de Ortolani positiva.

Las fracturas diafisiarias del fémur son relativamente frecuentes en la niñez. Representan la tercera localización por orden de frecuencia, detrás de las metafisiarias distales del radio y el cúbito y de las de clavícula. Los dispositivos intramedulares son los más usados en el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur. La fijación externa está reservada para pacientes con fracturas abiertas y politraumatizados.

A medida que el niño comienza a andar, los signos clínicos son más sutiles, aunque a veces son evidentes los pliegues del muslo asimétricos o incluso una rodilla más baja que la otra (signo de Galleazzi positivo).


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 24. La fractura conminuta de la rótula se debe tratar mediante la: a. Fijación con alambre. b. Fijación externa. c. Inmovilización con férula. d. Inmovilización con aparato de yeso. e. Extirpación del hueso y fijación del tendón. Rpta. E Comentario: La fractura conminuta de la rótula es causada por golpe directo a menudo contra el parachoques o defensa de un automóvil. Hay posibilidad de que sufran daño los cóndilos femorales. Si hay desplazamiento intenso de los fragmentos, es mejor extraer la rótula y reconstruir el tendón de cuadriceps.

Después de 3 semanas de inmovilización en un enyesado cilíndrico, se necesita fisioterapia para inmovilizar la rodilla y recuperar la potencia del cuadriceps. 25. Las lesiones traumáticas del nervio mediano producen parálisis de: a. Los músculos de la eminencia tenar y de los dos primeros lumbricales. b. Los músculos de la eminencia hipotenar y de los dos primeros lumbricales. c. El músculo aproximador del pulgar y de los dos primeros interóseos. d. El músculo flexor largo del pulgar y los dos primeros interóseos. e. Los músculos aproximador y flexor del pulgar. Rpta. A

Comentario El nervio mediano (C VI – C VII) :de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar Producen parálisis y consunción de los músculos de la eminencia tenar, con excepción del aductor del pulgar que recibe fibras del nervio cubital. Lesión por encima del codo: -Ausencia de pronación -Debilidad de la flexión del puño -Parálisis de flexores de 1º,2º y 3º dedos -Incapacidad para oponer el pulgar Lesión en el tercio medio o distal(tenaria) -Incapacidad para rotar el pulgar y separarlo de la mano.

Mano del predicador

GASTROENTEROLOGÍA 26. El sucralfato ejerce su acción terapéutica debido a que: a. Es un potente bloqueador H2. b. Protege el lecho de la úlcera. c. Disminuye la fase cefálica de la secreción gástrica. d. Aumenta la alcalinidad gástrica. e. Disminuye el contacto del ácido con la mucosa. Rpta. B


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Es una compleja sal de sacarosa, sulfato e hidróxido de aluminio. Tras su ingestión oral y en contacto con un pH gástrico bajo, se polimeriza y origina una pasta pegajosa cargada negativamente que se adhiere de modo selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, cargadas positivamente, formando una barrera protectora que impide la actuación del ácido y la pepsina sobre la zona lesionada. Se une también a la mucosa sana, pero su afinidad por ella es 6 veces menor que aquella por las zonas lesionadas.

NEUROLOGÍA 27. El fármaco de elección para el tratamiento de las complicaciones psiquiátricas postoperatorias en los pacientes ancianos es: a. El haloperidol. b. La fluoxetina. c. El diazepam. d. La imipramina. e. La olanzapina. Rpta. A Comentario En los adultos mayores hay mayor incidencia de complicaciones postoperatorias psiquiátricas: en 20% delirio; en 9% depresión; en 3% demencia; en 2% psicosis funcional. Se ha observado una mayor mortalidad postope ratoria en pacientes con demencia o delirium. Mientras se identifica su causa se usa haloperidol a dosis de .5 a 1 mg vía oral o IM cada 4 horas o IV 1 a 5 mg seguidos de 5 a 10 mg por hora.

e. VII. Rpta. E Comentario El III Par craneal (Motor Ocular Común) puede presentar una parálisis completa o una parálisis parcial o también llamada incompleta. · PARÁLISIS COMPLETA. Se traduce por una ptosis palpebral, estrabismo divergente, diplopía y midriasis paralítica; el reflejo fotomotor se encuentra abolido. El compromiso total del tercer par se debe a lesiones localizadas en el trayecto periférico del nervio. Ej. aneurisma de arteria comunicante posterior, hernia del lóbulo temporal. PARÁLISIS PARCIAL O INCOMPLETA: Afecta en forma aislada algunos músculos oculomotores, sin compromiso de la pupila. Se debe a lesiones nucleares. Ej. Neuropatía diabética, celulitis orbitarias, inicialmente en tumores orbitarios.

CIENCIAS BÁSICAS 29. 90% de la matriz orgánica ósea está constituida por: a. Proteoglicanos. b. Fosforoteinas. c. Carbonato de magnesio. d. Colágena tipo I. e. Hidroxiapatita. Rpta. D

Existen casos de respuesta paradójica en los ancianos y los síntomas extrapiramidales se alivian con mesilato de benzotropina parenteral.

Comentario La parte orgánica de la matriz está formada por fibras colágenas 95% constituidas por colágeno de tipo I y una pequeña cantidad de sustancia fundamental amorfa que contiene agregados de proteoglucanos y glucoproteinas (osteocalcina, sialoproteína).

28. La ptosis palpebral es causada por parálisis del par craneal: a. III. b. IV. c. V. d. VI.

30. En la fase cefálica de la digestión en el niño, el estómago es estimulado por el nervio: a. Olfatorio. b. Glosofaríngeo. c. Hipogloso. d. Esplénico. 22


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A e. Vago. Rpta. E 31. La pepsina es inactivada por: a. La secreción acuosa del páncreas. b. La concentración gástrica de hidrogeniones. c. Las prostaglandinas gástricas. d. El ácido desoxicólico. e. La concentración de gastrina. Rpta. B Comentario La pepsina es una enzima proteolítica activa en medios muy ácidos (su pH óptimo oscila entre 1.8 y 3.5) pero cuando el pH es de alrededor de 5 pierde gran parte de su actividad y, de hecho, se inactiva por completo en muy poco tiempo. El acido clorhídrico es tan necesario para la digestión proteica que tiene lugar en el estómago como la propia pepsina.

Cuando se produce un cambio en la concentración de iones de hidrógeno, los sistemas amortiguadores de los líquidos orgánicos reaccionan en una fracción de segundo para contrarrestar las desviaciones. Estos sistemas amortiguadores no eliminan ni añaden iones de hidrogeno al organismo, ya que se limitan a atraparlos hasta que puede reestablecerse el equilibrio. Existen tres sistemas primarios que regulan la concentración de iones de hidrógeno en los líquidos orgánicos para evitar tanto la acidosis como alcalosis: 1. Los sistemas de amortiguamiento acido-base químico de los líquidos orgánicos que se combinan de forma inmediata con un ácido o con una base para evitar cambios excesivos en la concentración de iones de hidrógeno. 2. El centro respiratorio, que regula la eliminación de CO2 y por tanto de H2CO2 del líquido extracelular

La fase cefálica de la secreción gástrica tiene lugar antes incluso de la entrada de los alimentos en el estómago o mientras están empezando a ingerirse.

3. Los riñones que pueden excretar una orina tanto ácida como alcalina.

Se debe a la visión, el olor, el tacto o el gusto de los alimentos y cuanto más mayor sea el apetito, más intesnsa será está estimulación.

Cuando se produce un cambio en la concentración de iones hidrogeno, los sistemas amortiguadores de los líquidos orgánicos reaccionan en una fracción de segundo para contrarrestar las desviaciones.

Las señales neurógenas que desencadenan la fase cefálica pueden originarse en la corteza cerebral o en los centros del apetito de la amígdala o del hipotálamo y se transmiten desde los núcleos motores dorsales al estómago a través de los nervios vagos. Esta fase suele contribuir con el 20% de la secreción gástrica asociada a la ingestión de la comida. 32. El primer mecanismo que regula los cambios del pH del líquido extracelular es: a. El transporte de CO2. b. La reabsorción de bicarbonato. c. La amortiguación sanguínea. d. La excreción de hidrogeniones. e. La formación de amonio. Rpta. C Comentario

INFECTOLOGÍA 33. Un paciente de 25 años, acude a consulta por presentar cuadros recurrentes de dolor abdominal tipo cólico, tenesmo rectal y diarrea mucosanguinolenta ocasional. El agente etiológico más probable en este caso es: a. Ancylostoma duodenale b. Strongyloides stercoralis c. Enterobius vermicularis d. Balantidium coli e. Trichuris trichuria Rpta. D

Comentario 23 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 

Las infecciones por Balantidium pueden cursar asintomáticas, aunque por lo general se manifiestan como cuadro agudo con : Diarrea, dolor abdominal tipo cólico e incluso el síndrome disentérico, con evacuaciones mucosanguinolentas, acompañadas de cólico, pujo y tenesmo, similar a la disentería amibiana. Pueden simular cuadro de abdomen agudo, aun sin haber perforación intestinal. Es común que haya náusea, vómito y otros síntomas generales como astenia, adinamia, cefalea e hiporexia 34. LCR com glucosa conservada, pleocitosis no hiperproteinorraquia: a.Meningitisaséptica b.Meningits bacteriana c.Meningitis tuberculosa d.Meningitis micótica Rpta. A

La meningits aséptica es una enfermedad que se parece a la meningitis bacteriana; sin embargo, las bacterias no proliferan en los cultivos del líquido cefalorraquídeo. Meningitis “Aséptica”: En el LCR: Pleocitosis de 100 células , glucosa normal , proteínas normales y cultivo negativo. Ref: CID 47:783, 2008 Esto puede ocurrir debido a que no hay ninguna bacteria o a que las bacterias son difíciles de cultivar. Causas de meningitis aséptica como:

 

 

Alrededor de la mitad de los casos de meningitis aséptica son causados por el virus de Coxsackie o el ecovirus, dos miembros de la familia enterovirus. Otros virus que causan esta afección abarcan:       

Varicela (virus de la varicela) Otros enterovirus Virus del herpes simple, generalmente el tipo 2 VIH(especialmente síndrome del VIH agudo) Paperas Virus de la rabia Virus del Nilo occidental

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de meningitis aséptica están:

Comentario:



  

Medicamentos (causan un síndrome similar a la meningitis) Micobacterias (no tuberculosas) Sífilis Enfermedades transmitidas por garrapatas (como la enfermedad de Lyme) Tuberculosis Virus

Cáncer (causan un síndrome similar a la meningitis) Infecciones cercanas al cerebro o a la médula espinal, como los abscesos epidurales Hongos

   

Ser un trabajador de la salud Tener un sistema inmunitario debilitado Exposición a niños en ambientes de guarderías Exposición a alguien con una infección viral reciente

35- Una adolescente es llevada a consulta por presentar desde hace 4 días fiebre persistente , escalofríos, mialgias, artralgias y vómitos . En el examen físico se encuentra un exantema máculopapular en el tórax y adenomegalia generalizada. El diagnóstico más probable es: A) Brucelosis B) Artritis reumatoide juvenil C) Dengue D) Fiebre tifoidea E) Mononucleosis infecciosa Rpta. C Comentario 24


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A La paciente presenta un proceso infeccioso general compatible con Dengue.

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

DENGUE

• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.

-Período de incubación: 5 a 7 días. -Cuadro clínico: Formas leves: Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que sólo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no más del 50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema no patognomónico.

• Hemorragias severas. • La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis. Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.

Formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock. -Clasificación: Clasificación anterior del dengue : fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD). Nueva clasificación del Dengue: La OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfer medad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el manejo de casos de dengue. Como resultado de este estudio se arribó a la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: dengue c/s signos de alarma y dengue grave.

El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos y síntomas que estaban presentes en los enfermos un día antes de agravarse (signos de alarma ) que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qué enfermos se beneficiarían con la reposición precoz de líquidos por vía intravenosa, mejorando sustancialmente el pronóstico del paciente. Signos de alarma • Dolor abdominal intenso y continuo, • Vómitos persistentes, 25


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A • Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbumi nemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax), • Sangrado de mucosas, • Somnolencia o irritabilidad, • Hepatomegalia (> 2 cm), • Laboratorio (si está disponible):incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminu ción del recuento de plaquetas. 36.- El obstáculo más importante para lograr la erradicación del Aedes aegypti es: A) La capacidad de vuelo del mosquito B) El número de recipientes capaces de albergar al vector C) La adaptación del vector para vivir en áreas urbanas D) La presencia del vector en climas templados E) La ausencia de reservorios animales Rpta. C

37. El efecto secundario más frecuente de la administración crónica de cloroquina es la : A) Neuropatía B) Miopatía C) Dermatopatía D) Uveitis E) Maculopatía Rpta. E Comentario: Los antipalúdicos de síntesis, sobre todo la cloroquina tienen como principal efecto secundario la toxicidad retiniana; producen una maculopatía tóxica, dosis dependiente e irreversible, denominada en “ojo de buey”.

Comentario El Aedes Aegypti es el mosquito que transmite el dengue. El principal problema para su erradicación es la adaptación de este vector para vivir en áreas urbanas. Se posa en el interior de las viviendas, en locales cerrados y otros sitios oscuros. En el exterior elige los lugares frescos y en sombra. Las hembras ponen los huevos en el agua acumulada dentro, y en los alrededores de las casas, escuelas, etc. de los pueblos. El mosquito del dengue (Aedes Aegypti) se cría en todo tipo de recipientes en los que se acumula accidental o deliberadamente el agua, tanto al sol como a la sombra. Entre sus criaderos favoritos se encuentran barriles, tambores, frascos, ollas, baldes, flores, tiestos, tanques, cisternas, botellas, latas de conserva, neumáticos, entre otros.

Maculopatía (lesiones en “ojo de buey”) Otros efectos adversos menos frecuentes son la toxicidad neuromuscular y el desarrollo de un rash. 38.- El antiviral de elección para el tratamiento de la coriorretinitis causada por el citomegalovirus humano es: A) Ganciclovir B) Aciclovir C) Ribavirina D) Vidarabina E) Isoprinosine Rpta. A Comentario: El antiviral de elección para el tratamiento de la coriorretinitis por citomegalovirus es el ganciclovir. Alternativa: Foscamet. 26


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Nemotecnia:

Rpta. A

“El único que puede combatir al citoMEGALOvirus es el

Comentario: El tratamiento más adecuado para los inmunodeprimidos afectados de candidiosis sistémica es la anfotericina B por vía parenteral, como en general para cualquier micosis grave.

GRANciclovir”

Coriorretinitis por citomegalovirus Afecta a inmunodeprimidos, en especial a los afectados de SIDA (sobre todo si las cifras de CD4 son inferiores a 50 por mm3 y por ello es considerada signo de mal pronóstico). Produce una pérdida de visión indolora con una imagen típica al fondo de ojo en forma de retinitis exudativo-hemorrágica (“imagen en pizza” con queso (exudados amarillentos perivasculares) y ketchup (hemorragias)) Retinitis por CMV).

Es de elección frente a otros azoles por su espectro (por ejemplo frente a Candida krusei, Candida glabrata). 40.- En un paciente con fiebre y neutropenia , la cobertura antibiótica empírica incluye todos los siguientes, excepto: A) Bacilos gramnegativos incluyendo pseudomona B) Cocos grampositivos incluyendo estafilococo y enterococo C) Cándida D) Aspergilus y otros hongos filamentosos oportunistas E) Tuberculosis Rpta. D Comentario

Retinitis pizza”)

exudativo-hemorrágica

(“imagen

en

Otras manifestaciones del CMV son adrenalitis necrotizante, colitis (muy típica con posibilidad de perforación), esofagitis y meningoencefalitis.

La neutropenia significa pérdida de la capacidad fagocítica contra bacterias y hongos circulantes, lo que principalmente representa riesgo de bacteremias por grampositivos, gramnegativos, así como por levaduras y ciertos hongos filamentosos ubicuos en el ambiente . Agentes infecciosos en neutropenia: Nemotecnia: “PACE” Pseudomona

39.- El tratamiento más adecuado para los

Aspergillus

pacientes inmunodeprimidos que tienen

Candida

candidiasis sistémica es con :

Estafilococo aureus

A) Anfotericin B B) Ketoconazol C) Nistatina D) Mizolastina E) Fluconazol

La tuberculosis y otras infecciones granulomatosas, que son contenidas básicamente por la inmunidad celular, no tienen una frecuencia mayor en pacientes


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A neutropéncios y por ende no se justifica su cobertura empírica. 41.- En la actualidad el síndrome de fiebre de origen desconocido incluye cuatro categorías, señale la incorrecta: A) Clásica B) En la mujer embarazada C) En el paciente hospitalizado D) En el paciente neutropénico E) Asociado a vVIH Rpta. B Comentario A la fiebre de origen desconocido descrita por Petersdorf, que ahora se le denomina clásica, se le agregaron tres categorías más, pues se reconoció que las etiologías, y en consecuencia los abordajes diagnósticos, varían en función del hospedero y los riesgos inherentes a su condición de inmunosupresión, como son: -El paciente hospitalizado -El paciente neutropénico -El paciente con infección por VIH. La paciente embarazada no representa una condición inmunosupresora que modifique las etiologías causantes de fiebre prolongada.

UROLOGÍA

Aunque el adenocarcinoma de tipo acinar de la próstata es el tumor más común en la próstata próstata, se hace breve mención de otros, variantes menos frecuentes y tipos. Los adenocarcinomas de la próstata también pueden originarse de los ductos prostáticos. Los adenocarcinomas ductales surgen en los ductos periféricos y pueden presentar una distribución similar al cáncer de próstata ordinario, aquellos que surgen en los largos ductos periuretrales presntan signos y síntomas similares al cáncer urotelial (hematuria y síntomas de obstrucción urinaria). Los adenocarcinomas ductales están asociados con un pronóstico relativamente pobre, aunque la detección temprana y el tratamietno pueden ser curativos con cirugía o radiación.

OTORRINO 43. El fármaco utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Meniere y que previene el vértigo recurrente es: a.. Meclizina b. Cinarizina c. Hidroclorotiacida d. Dimenhidrinato e. Dexametasona Rpta. C Comentario

42. Desde el punto de vista histopatológico, la mayoría de los tumores primarios de la próstata corresponde a: a. Adenocarcinoma de tipo acinar b. Adenocarcinoma de tipo ductal c. Adenocarcinoma de tipo mucinoso d. Carcinoma transicional e. Carcinoma escamoso Rpta. A Comentario

El Adenocarcinoma de la próstata es la forma más común de cáncer en el hombre y la segunda causa de muerte por cáncer.

La enfermedad de Menière es resultado de la distensión del compartimiento endolinfático del oído interno; la lesión primaria parece estar en el saco endolinfático, el cual se considera responsable de la filtración y excreción endolinfática. Aunque una causa precisa de hidropesía no puede ser establecida en la mayor parte de los casos, dos causas conocidas son sífilis y traumatismo cefálico. El síndrome típico consiste en un vértigo episódico que, por lo general dura de 1 a 8 hrs, pérdida 28


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A neurosensorial de la audición a bajas frecuencias, a menudo fluctuante, tinnitus, a menudo de tonos bajos y de tipo silbido, así como una sensación de presión auricular. Los síntomas se exacerban y aminoran conforme la presión endolinfática sube y baja. A menudo las pruebas calóricas revelan pérdida o alteración del nistagmo inducdo térmicamente en el lado involucrado. Pocos tratamientos específicos para trastornos laberínticos han sido diseñados para revertir un mecanismo patogénico conocido. En la enfermedad de Menière, el tratamiento está encaminado a disminuir la presión endolinfática. Una dieta baja en sal (menos de 2 g de sodio al día) junto con diuréticos, sirve para controlar los síntomas en la gran mayoría de los pacientes. El diurético típico es la hidroclorotiacida, 50 a 200 mg diarios. Otros tratamientos específicos son los antibióticos y la reparación quirúrgica de fístulas perilinfáticas. La terapia permanente en la disfunción vestibular periférica unilateral refractaria a medicamentos es la destrucción química selectiva de la población de células ciliares vestibulares por infusión de ototoxinas por vía transtimpánica hacia el oido medio. La absorción en la perilinfa ocurre a través de la ventana redonda. El fármaco usado con mayor frecuencia es la gentamicina (80mg/mL diluido 50:50 con bicarbonato), el cual es inyectado en el oído medio a través de una aguja raquídea. .

GOBSTETRICIA 44. La diabetes, la hipertensión arterial y la obesidad son factores de riesgo relacionados con el cáncer: a. Del cuello uterino b. Del ovario c. De la mama d. Del endometrio e. Del miometrio

Rpta. D Comentario La exposición crónica a estrógenos (exógenos o tumores secretantes), baja paridad, períodos anovulatorios amplios, menarca precoz, menopausia tardia son factores de riesgo para cáncer endometrial. Así mismo la obesidad mórbida (porque los adipocitos convierten la androstendiona en estrona (estrógeno débil)), diabetes mellitus e hipertensión son factores de riesgo. Otro factor de riesgo es el uso de tamoxifeno (porque tiene propiedades agonistas). 45. El tipo histopatológico más frecuente del cáncer de mama es el: a.Intracanalicular b.Ductal infiltrante c.Lobular invasor d.Intralobulillar e.Popular infiltrante Rpta. B Comentario La mayor parte de los cánceres mamarios se origina a partir de los conductos intermedios y son invasores (invasor ductal, infiltrante ductal) y la mayor parte de los tipos histológicos es simplemente de subtipos del cáncer ductal invasor con patrones de crecimiento inusuales (coloide, medular, escirroso.) 46. El agente farmacológico de elección para prevenir eventos convulsivos en las pacientes que padecen preeclampsia severa es: a. Fenobarbital b. Diazepam c. Sulfato de magnesio d. Difenilhidantoína e. Ácido valproico Rpta. C Comentario Tanto en los casos más graves de preeclampsia como en la eclampsia, el sulfato de magnesio administrado por vía parenteral es un agente anticonvulsivo eficaz que no produce depresión del SNC en la madre ni el lactante. Se puede administrar por vía IV por infusión continua o por vía IM por inyección intermitente. 29


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Dado que el trabajo de parto y el parto es un momento más probable para que se desarrollen convulsiones, las mujeres con preeclampsia habitualmente reciben sulfato de magnesio durante el trabajo de parto y durante las 24 horas que siguen al parto. A partir de algunos estudios, así como de observaciones clínicas extensas, es muy probable que el magnesio ejerza una acción anticonvulsiva específica en la corteza cerebral. En los casos típicos, la madre deja de tener convulsiones después de la adminsitración de sulfato de magnesio y en una hora o dos recupera la conciencia y se orienta en el espacio el tiempo. Cuando se administra para detener o prevenir las convulsiones eclámpticas recurrentes, alrededor del 10 al 15% de las mujeres tiene una convulsión anterior. Se administra lentamente por vía IV una dosis adicional de 2 g de sulfato de magnesio en una solución al 20%. También es apropiado el tiopental. Deben observarse los reflejos osteotendinosos para vigilar la inmnencia de toxicidad por hipermagnesemia. Los reflejos patelares desaparecen cuando el nivel plasmático de magnesio alcanza 10 mEq por L (alrededor de 12 mg/dL). Si se elevan por encima de ese nivel se desarrolla depresión respiratoria. Por encima de los 12 mEq/L sigue la parálisis y el paro respiratorio. Los efectos cardiovasculares consisten en la reducción de la resistencia vascular sistémica, la presión arterial media, el aumento del volumen minuto cardiaco sin indicios de depresión miocárdica. 47- El tumor maligno del intestino delgado más frecuente en niños menores de 10 años de edad es: A. B. C. D.

Carcinoide. Carcinoma. Leiomiosarcoma. Linfoma.

E. Sarcoma Respuesta: D Comentario Los linfomas son tumores malignos más frecuentes del intestino delgado en niños, sobre todo en el íleon. Muchas de estas malformaciones se resuelven después de la reacción intestinal. 48.- ¿Cuál de los siguientes se relaciona con el síndrome de Cronkite-Canada? A. Alopecia y atrofia de las uñas de manos y pies. B. Manchas y melanina en la mucosa labial. C. Pólipos adenomatosos, sobre todo en el intestino delgado. D. Cáncer mamario. E. Sarcoma de Kaposi Respuesta: A Comentario El síndrome de Cronkite-Canada es un trastornó en el que los pacientes presentan poliposis gastrointestinal acompaña de alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las uñas en manos y pies. La diarrea es un síntoma notorio; también son posibles vómitos, malabsorción y enteropatía perdedora de proteínas. La mayoría de los pacientes muere a pesar del tratamiento médico máximo, la operación se reserva para las complicaciones de la poliposis, como la obstrucción. 49.- Todos los síntomas y signos siguientes sugieren apendicitis aguda no perforada. EXCEPTO: A. Anorexia. B. Cambio del dolor de la región para umbilical al cuadrante inferior derecho. C. El paciente se retuerce por la molestia. D. Vómito. E. Leucocitosis severa Respuesta: C 30


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario Un paciente con apendicitis aguda permanece inmóvil porque cualquier movimiento exacerba las molestias. El movimiento constate en busca de una posición más cómoda es característica del cólico biliar o renal. Los otros signos y síntomas mencionados son típicos de las apendicitis agudas. 50.- En un paciente con sospecha de un seudoquiste pancreático, el hallazgo sugestivo de un cistadenoma es: A. B. C. D. E.

Calcificación dentro del quiste. Debilidad generalizada. Anorexia intensa. Molestia abdominal vaga. Masa epigástrica

Respuesta: A Comentario Loa otros síntomas pueden desarrollarse con un seudoquiste o un cistadenoma pancreáticos, pero la calcificación dentro del saco en el estudio radiológico es inusual en un seudoquiste. Siempre que se opera a un sujetó con un seudoquiste debe inspeccionarse el recubrimiento de este o obtener una biopsia para descartar un adenoma o adenocarcinoma. 51. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con referencia al uso de agonistas beta – 2 adrenérgicos en crisis de BRONCOESPASMO? a) Los beta 2 adrenérgicos carecen de efectos estimulantes cardiacos b) Son eficaces por via oral c) Consiguen relajación de la musculatura lisa de vias aéreas de pequeño y gran calibre d) Tienen efectos anti – inflamatorio bronquiales e) Su potencia como bronquiodilatadores es similar a la de la aminofilina Rpta. C Comentario a) Los beta 2 adrenérgicos carecen de efectos estimulantes cardiacos (Falso)

Los beta 2 adrenérgicos estimulan los receptores B1 del corazón b) Son eficaces por via oral (Falso) Su eficacia por vía oral es menor c) Consiguen relajación de la musculatura lisa de vias aéreas de pequeño y gran calibre (Verdadero) Los beta 2 adrenérgicos actúan sobre las vías menores y mayores de 2 mm. d) Tienen efectos anti – inflamatorio bronquiales (Falso) Los beta 2 adrenérgicos no tienen efectos antiinflamatorios. e) Su potencia como broncodilatadores es similar a la de la aminofilina (Falso) La aminofilina tiene mayor potencia broncodilatadora que los beta 2 adrenérgicos 52. ¿Qué se debe administrar a un niño a partir de los 6 meses? a. Hierro b. Vitamina B12 c. Tiamina d. Äcido fólico e. Vitamina B6 Rpta. A -Hierro : debe efectuarse suplementación con 1 mg kg/día desde los 4 meses , en los niños alimentados con leche materna o fórmulas no fortificadas, el que se mantendrá hasta el año de vida. -Vitamina D : 400 UI diarias hasta el sexto mes, y si es invierno prolongar hasta el verano. Si no es posible realizar el aporte diariamente indicar 100. 000 UI al mes de edad (media ampolla de 300,000), y repetir en regiones con escasa luz solar a los seis meses de edad. 53. ¿Cuál de las siguientes asociaciones no es cierta? a).Esferocitosis /anemia hemolítica microangiopática b).Eliptocitosis /ferropenia c) Dianocitos /talasemia d) Dacriocitos /mielofibrosis idiopática e) Estomatocitos /alcoholismo Rpta. A Comentario 31


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A A .Esferocitosis /anemia hemolítica microangiopática (Falso) La aparición de hematíes en forma esférica debe hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en determinadas anemias hemolíticas de origen autoinmune.

E .Estomatocitos /alcoholismo (Verdadero) Los estomatocitos pueden observarse en el alcoholismo y en anomalías hereditarias de la membrana eritrocitaria.

B .Eliptocitosis /ferropenia (Verdadero) La anemia ferropénica, la anemia megaloblástica y algunos síndromes mieloproliferativos crónicos pueden cursar con eliptocitos en sangre periférica.

Hematíes maduros que muestran en su región central más clara una hendidura en forma de boca . Eliptocitos : glóbulos rojos toman una forma elíptica C .Dianocitos /talasemia (Verdadero) Los hematíes en diana se pueden observar en las talasemias y otras hemoglobinopatías.

54. ¿Cuál es el mayor porcentaje del hígado (por volumen) que puede extirparse en forma segura sin causar insuficiencia? a) 15% b) 35% c) 55% d) 75%. e) 45% Rpta. D Comentario:

Dianocitos D. Dacriocitos /mielofibrosis idiopática (Verdadero) La presencia de dacriocitos o hematíes en forma de lágrima o de raqueta debe hacer pensar en un síndrome mieloproliferativo crónico como la mielofibrosis idiopática.

Dacriocitos

En una hepatectomía parcial, la parte extirpada del hígado puede ser una cuña de tejido, un lóbulo completo o una sección más grande que no debe superar el 75% para no causar insuficiencia hepática. El tejido hepático restante ( no menos del 25%) realiza las funciones hepáticas 55. Un paciente de 65 años diagnosticado de EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expectoración purulenta. Durante el traslado en la ambulancia se la administra oxigeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente esta obnubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base derecha. La gasometria arterial muestra un pH: 7,08, p02: 106 el tratamiento inicial más adecuado sería: a) Retirar oxígeno y administrar bicarbonato sódico 32


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A b) Reducir flujo de oxigeno a 1 L/min y administrar bicarbonato sódico c) Mantener flujo de oxígeno y administrar acetazolamida. d) Intubación y ventilación mecánica e) Administrar epinefrina iv y bicarbonato sódico. Rpta.D Comentario: Es un paciente con EPOC descompensado debido probablemente a una NAC ( crepitantes en la base derecha), que a pesar de estar recibiendo oxígeno cursa con un acidosis severa (que debe ser respiratoria) además de alteración del sensorio, es decir tienen indicaciones para ventilación mecánica. Indicaciones para ventilación mecánica (caso especial EPOC) -Agitación o falta de colaboración -Taquípnea > 35 respiraciones / min y uso de músculos accesorios . -Hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) con FIO2 del 50% -Acidosis respiratoria (PH < 7.2 y PCO2 > 50 mmHg) -Glasgow < 8 puntos Indicaciones para ventilación mecánica (criterios clásicos) -FR > 35 respiraciones / min -Capacidad vital < 15 ml/ min -Fuerza inspiratoria < 25 cmH2O -PaO2 < 60 mmHg) con FIO2 del 50% - PCO2 > 55 mmHg) -P(A-a) O2 < 450 mmHg

57. ¿Cuántos gramos de proteína le corresponden a un escolar de 30 Kg? a) 30 gr/día b) 15 gr/día c) 40 gr/día d) 45 gr/día e) 25gr/día Rpta. A Comentario Si el niño pesa 30 Kg ¿qué edad tiene? Fórmulas para calcular el peso en los niños Recién nacido: 2500 - 3750 gr 3 a 12 meses: (Edad [meses] + 9) /2 2 a 6 años: (Edad [años] x 2) + 8,5 7 a 15 años (Edad [años] x 3) + 3

Utilicemos las fórmulas para calcular el peso en los niños : Peso = (Edad (años) x 3 ) + 3 Reemplazando: 30 Kg = (E (años) x 3 ) + 3

56. La absorción de grasa ocurre sobre todo en:

La Edad será: E = 30 -3 / 3 = 9 años

a) Estómago. b) Tercera porción del duodeno. c) Yeyuno. d) Íleon. e) Duodeno

¿Cuál es el requerimiento de proteínas de un niño de 9 años?

Respuesta: C

De acuerdo a la tabla un niño de 9 años requiere 1 gr de proteínas /Kg/día Si pesa 30 Kg su requerimiento será: 30 gr de proteínas.

Comentario: La absorción de grasa por el organismo es muy eficiente, siendo mayor al 95% de lo ingerido y dicha absorción ocurre en el intestino proximal (yeyuno)

Tenemos que revisar la tabla correspondiente:


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Requerimientos de proteínas

Su requerimiento de Kcal es de 70 /Kg/día: 70 x30 = 2100 Kcal

Grupo de Edad

58. La perforación espontánea del esófago ocurre más a menudo en:

Proteínas (g/Kg/día)

0-3 meses

2,3

3-6 meses

1,9

6-9 meses

1,7

9-12 meses

1,5

1 a 3 años

1,2

4 a 6 años

1,1

7 a 10 años

1

11 a 14 años

1

15 a 18 años

0,9

a) Cavidad pleural izquierda. b) Pericardio. c) Mediastino posterior. d) Región retrofaríngea e) Mediastino anterior Respuesta: A Comentario: La perforación se esófago ocurre con frecuencia en los pacientes con ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofágico) y casi siempre en la cavidad pleural izquierda o por arriba de la unión gastroesofágica.

Requerimientos de Kcal Recomendación de aporte Grupo de Edad Kcal/Kg/día)

0-3 meses

116

3-6 meses

100

6-9 meses

95

9-12 meses

100

1 a 3 años

102

4 a 6 años

90

7 a 10 años

70

59. El tipo histopatológico más frecuente del cáncer de mama es el: a) Intracanalicular b) Ductal infiltrante c) Lobular invasor d) Intralobulillar e) Popular infiltrante Rpta. B Comentario: El cáncer ductal infiltrante o invasor es el tipo histológico más frecuente de cáncer de mama que se presenta y abarca entre 70 y 80% de todos los casos. -Masa dura solitaria en mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas -50-60 años -Márgenes mal definidos, configuración estelar central con estrías blanco cretáceas o amarillas.


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 60. La afección extraesquelética más frecuente en los casos de espondilitis anquilosante es la: a) Renal b) Neurológica c) Dermatológica d) Cardiovascular e) Oftálmica Rpta. E Comentario: Espondilitis anquilosante Cuadro clínico: Inicia con dolor lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales. El dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante en el que comenzó el síntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el dolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama. Esto obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso la desaparición del dolor. Con el paso del tiempo el dolor y la rigidez pueden progresar a la columna dorsal y al cuello. Las vértebras se van fusionando, la columna pierde flexibilidad y se vuelve rígida, limitándose los movimientos de la misma. La caja torácica también puede afectarse, produciéndose dolor en la unión de las costillas al esternón y limitándose la expansión normal del pecho (al hinchar los pulmones) y dificultando la respiración. La inflamación y el dolor también pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor en el talón, en el tendón de Aquiles.

En EA la columna vertebral se vuelve rígida Compromiso extraesquelético -Uveítis: Es relativamente frecuente que ocurren en una cuarta parte de las personas con espondilitis anquilosante y se manifiesta como dolor y enrojecimiento ocular (“ojo rojo”).

Uveitis 61. Dos semanas después de un parto eutócico, una mujer de 26 años acude al servicio de urgencias por presentar fatiga, disnea de pequeños esfuerzos y edema generalizado. A la exploración física se le encuentra en anasarca, con estertores subescapulares en ambos hemitórax y taquicardia con cadencia de galope. El diagnóstico clínico más probable es: a) Miocarditis b) Miocardio pericarditis c) Miocardiopatía dilatada d) Miocardiopatía hipertrófica e) Miocardiopatía restrictiva Rpta. C Comentario Delimitación del problema Es una paciente puérpera de 2 semanas que presenta sintomatología de insuficiencia cardiaca: 35


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A -Izquierda: disnea de esfuerzo, galope, taquicardia y congestión pulmonar. -Derecha: edema generalizado severo (anasarca). Orientación diagnóstica Las causas más frecuentes de IC son HTA y cardiopatía isquémica. Sin embargo la paciente no tiene ninguna de estas 2 enfermedades. Se descarta una cardiopatía valvular también por la falta de soplos cardiacos.. Lo más probable es que se trate de una cardiomiopatía periparto, por su condición de puérpera de 2 semanas. Cardiomiopatía periparto Es una rara pero distintiva forma de falla cardiaca con disfunción ventricular izquierda que ocurre durante el embarazo o posterior a éste. Se estima su incidencia de 1 a 15 mil en Estados Unidos. Su causa es desconocida pero probablemente es multifactorial. La histopatología revela un corazón dilatado con miocardio dilatado pero la biopsia de miocardio tiene escaso valor. Ya que los signos y síntomas del embarazo normal asemejan falla cardíaca, la cardiomiopatía periparto es fácilmente pasada por alto o diagnosticada tardíamente. Usualmente la cardiomiopatía periparto se presenta con disnea, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga, palpitaciones y dolor torácico.

La heparina debe estar seriamente considerada para tratar posibles fenómenos tromboembólicos en pacientes embarazadas con falla cardiaca congestiva secundiara a la cardiomiopatía periparto. En casos refractarios a la terapia médica, el uso de un balón intraaórtico para la estabilización temporal y un dispositivo ventricular izquierdo como preparación para un transplante están indicados . Aproximadamente 20% de los pacientes con cardiomiopatía periparto sobreviven sólo siobtienen un transplante cardíaco. Una mayoría de los pacientes se recobran parcial o totalmente. 62. El efecto secundario más frecuente de la administración crónica de cloroquina es la : a) Neuropatía b) Miopatía c) Dermatopatía d) Uveitis e) Maculopatía Rpta. E Comentario: Los antipalúdicos de síntesis, sobre todo la cloroquina tienen como principal efecto secundario la toxicidad retiniana; producen una maculopatía tóxica, dosis dependiente e irreversible, denominada en “ojo de buey”.

La ecocardiografía es esencial para el diagnóstico. El ecocardiograma demuestra un ventrículo izquierdo dilatado con empeoramiento marcado de la función sistólica. La cateterización del lado derecho debe estar considerada para el tratamiento óptimo de estos pacientes. La terapia médica es esencialmente de apoyo y similar para otras formas de falla cardíaca que incluyen la restricción de sodio, diuréticos, digoxina y reducción de la postcarga con hidralazina (el medicamento de elección). Los inhibidores de la ECA están contraindicados por su asociación con anormalidades del SNC.

Maculopatía (lesiones en “ojo de buey”) Por ello, en los pacientes que van a hacer un tratamiento prolongado, hay que hacer un examen oftalmológico previo y revisiones semestrales. Otros efectos adversos menos frecuentes son la toxicidad neuromuscular y el desarrollo de un rash 36


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 63. La mayor absorción de sodio se realiza en: a) La porción ascendente del asa de Henle b) La porción descendente del asa de Henle c) El túbulo proximal d) El túbulo distal e) El túbulo colector Rpta. C Comentario El túbulo proximal reabsorbe alrededor del 65% del sodio cloro, bicarbonato y potasio filtrados y, prácticamente, toda la glucosa y los aminoácidos filtrados. El túbulo proximal también secreta ácidos y bases orgánicas, así como iones de hidrógeno al interior de la luz tubular 64. Una mujer de 20 años recibió un golpe contuso en la región lumbar izquierda. Acude al hospital 8 días después con ictericia generalizada, dolor en el hombro izquierdo, temperatura de 38.5 grados C., frecuencia cardiaca de 90 por minuto y presión arterial de 90/60 mmHg. El procedimiento quirúrgico más adecuado en este momento es: a) La esplenectomía. b) La nefrectomía. c) El drenaje del hematoma. d) La laparotomía exploradora. e) El lavado peritoneal. Rpta. A Comentario: El bazo es el órgano intraabdominal que más comúnmente se lesiona en traumatismos contusos y en lesiones abdominales penetrantes. Las quejas de dolor en el hipocondrio izquierdo o de dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) se correlacionan en alto grado con la lesión esplénica. La hipotensión y la taquicardia deben alertar al clínico sobre el posible traumatismo. La indicación más clara de la cirugía urgente es la inestabilidad hemodinámica. 65. La trisomía 21 suele asociarse con: a) El nefroblastoma. b) El meduloblastoma. c) La leucemia linfoblástica. d) El tumor de células germinales.

e) El osteosarcoma. Rpta.C Comentario: La leucemia aguda es unas 14 veces más frecuente en los niños con síndrome de Down que en la población general, mientras que la relación entre LLA y LMA es la misma que en el resto de la población. El resultado del tratamiento de la LLA en un niño con síndrome de Down es igual que en cualquier niño. 66.- Paciente varón de 60 años de edad, con diagnóstico de hernia inguinal directa. ¿Cuál es la estructura anatómica afectada? a) Anillo inguinal profundo b) Tendón conjunto c) Musculo cremáster. d) Músculo oblicuo mayor e) Fascia transversalis. Rpta. D

Hernia inguinal directa Sale por la pared posterior que es considerada la zona débil de la región inguinal llamada triángulo de Hesselbach, cuyos límites son: -Por arriba: vasos epigástricos -Por dentro: borde externo del tendón conjunto o el músculo recto anterior del abdomen. -Por fuera: la arcada crural. La hernia directa sale por: -Dentro de los vasos epigástricos -Sigue su trayecto desde atrás hacia adelante por detrás del cordón espermático - Sin involucrar al anillo inguinal profundo. 67. Señala la aseveración falsa en relación con la fisiopatogenia de la ascaridiasis: a) La infección se contrae por la ingesta de huevecillos b) Las larvas migran por la circulación causando eosinofilia 37


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A c) En el pulmón causan neumonitis migratoria que se le conoce como síndrome de Loeffler d) En el intestino el adulto invade la mucosa causando ulceraciones extensas e) Los gusanos adultos permanecen intraluminales por uno a dos años Rpta. D Comentario: Las alternativas de la pregunta describen correctamente el ciclo de infección del ascaris , excepto por que no es capaz de invadir la mucosa intestinal. Habitualmente permanece en la luz intestinal en forma asintomática. Los síntomas son por efecto de su motilidad, causando obstrucción intestinal, de vías biliares o del apéndice y no por erosiones de la mucosa o sangrado de tubo digestivo. 68. El método de fijación más eficaz para el tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur en los adultos consiste en aplicar: a) Una placa y tornillos. b) Tracción externa y aparato de yeso. c) Un fijador externo. d) Un clavo centromedular. e) Tornillos percutáneos. Rpta. D Respuesta correcta: D

En la actualidad el método estándar del tratamiento de la mayor parte de las fracturas femorales en adultos consiste en fijar con varilla intramedular. Las fracturas diafisiarias del fémur son relativamente frecuentes en la niñez. Representan la tercera localización por orden de frecuencia, detrás de las metafisiarias distales del radio y el cúbito y de las de clavícula. Los dispositivos intramedulares son lo más usados en el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur.

Dispositivos intramedulares 69. Una mujer joven en edad fértil no fumadora consulta por disnea de esfuerzo y tos. Presenta antecedentes personales de NEUMOTÓRAX recurrente. En la radiografia de tórax y en la tomografía computarizada torácica se observan quistes aéreos diseminados de paredes delgadas, principalmente en las zonas basales. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos considera que es lo más probable?: a) Bronquiolitis respiratoria b) Linfangioleiomiomatosis c) Microlitiasis alveolar d) Histiocitosis X pulmonar e) Neumonía intersticial descamativa. Rpta.B Comentario: Linfangioleiomiomatosis  Mujer en edad fértil  Enfermedad sistémica rara Cuadro clínico  .Disnea progresiva  .Hemoptisis  .Obstrucción bronquial  .Neumotórax recurrente  espontáneo  recidivante  .Quilotórax Imágenes radiológicas  Múltiples quistes  Infiltrado diiuso

La fijación externa está reservada para pacientes con fracturas abiertas y politraumatizados.


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A un sodio sérico de 125 mEq/L ¿Cuál de entre los siguientes es el diagnóstico más probable? a) Carcinoma epidermoide con metástasis suprarrenales b) Adenocarcinoma metastasicos c) Carcinoma de células gigantes d) Carcinoma microcitico con síndrome de secreción inadecuada de ADH ( SIADH). e) Tumor carcinoide con metástasis hepáticas Rpta. D Linfangioleiomatosis 70. Las lesiones traumáticas del nervio mediano producen parálisis de: a. Los músculos de la eminencia tenar y de los dos primeros lumbricales. b. Los músculos de la eminencia hipotenar y de los dos primeros lumbricales. c. El músculo aproximador del pulgar y de los dos primeros interóseos. d. El músculo flexor largo del pulgar y los dos primeros interóseos. e. Los músculos aproximador y flexor del pulgar. Rpta. A 71. ¿Cuál es el origen principal del sangrado en un paciente con fractura de pelvis con sangrado retroperitoneal? a) Vasos glúteos b) Aorta descendente c) Vasos iliacos y arterias lumbares d) Vena femoral y arteria femoral e) Arteria obturatriz Rpta. C Comentario Con frecuencia las fracturas de pelvis pueden causar una hemorragia sin ninguna lesión vascular mayor concurrente debido a lesión de vasos iliacos y arterias lumbares bajas. 72. Paciente de 50 años ex fumador desde hace dos años , que consulta por tos no productiva de 3 meses de evolución. En la radiografía simple de tórax se objetiva una atelectasia del lóbulo superior izquierdo y en la analítica rutinaria

Comentario: El paciente tiene riesgo para NM pulmonar por el antecedente de tabaquismo y la edad. La atelectasia está a favor de esta posibilidad diagnóstica. La hiponatremia debe ser hiposmolar euvolémica, debido a que no hay pérdida de volumen ni edema. Si asociamos los 2 problemas debe tratarse de un NM con actividad neuroendocrina. Los NM con actividad neuroendocrina son : Microcítico y epidermoide. La respuesta correcta es la D porque el microcítico es el que está asociado al tabaquismo. 73. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos NO son características del síndrome de la estenosis del canal lumbar? a) Mejoría de los síntomas con la flexión del tronco b) Hiperreflexia rotuliana y aquilea bilateral c) Claudicación de la marcha d) Pulsos pedios presente e) Parestesias de localización gemelar Rpta. B Comentario: Estenosis del canal lumbar Pueden desarrollarse 2 tipos de cuadros clínicos: 1. - Claudicación intermitente neurógena (Rpta. C es verdadera) El cuadro clínico característico consiste en aparición de dolor, seguido de hormigueos e incluso pérdida de fuerza en las piernas, tras estar caminando una cierta distancia. Con el tiempo, esta distancia que es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando.


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Este cuadro clínico es muy similar al que presentan los pacientes con problemas vasculares isquémicos en las piernas, que se denomina enfermedad de los escaparates (pues la persona se tiene que ir deteniendo como si estuviera dando un paseo y viendo escaparates), por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial entre ellas. 2. – Lumbociática El paciente presenta además, de manera más o menos continua, dolor lumbar irradiado a ambas extremidades inferiores, de forma simétrica o

e. Vigilancia mediante ecografías cada 2 meses para valorar aumento de tamaño de la masa. Rpta. C Comentario : Se trata de un paciente joven cuyo problema es la presencia de una masa sólida en el testículo izquierdo, que puede corresponder a un NM. ¿Qué examen auxiliar se debe realizar? Ecografía testicular

A diferencia de la hernia discal, la persona tiende a

Está indicada siempre que se piensa en una neoplasia maligna del testículo y en casos de tumefacción testicular persistente o dolorosa.

tener una postura antiálgica en flexión del tronco. Esto se debe a que, al flexionar el tronco, los

Manejo

ligamentos posteriores se estiran, aumentando el diámetro del canal vertebral (Rpta. A es ce

Si se detecta una masa testicular debe realizarse una orquiectomía inguinal radical.

asimétrica.

verdadera) En el examen físico se suele encontrar hiporreflexia en los miembros inferiores. (Rpta. B es falsa) El 20% de los pacientes pueden tener examen neurológico normal 74. Hombre de 35 años que consulta por la aparición de una masa en el testículo izquierdo sin antecedentes traumáticos ni infecciosos. La ecografía testicular demuestra que se trata de una masa sólida. ¿ Cuál entre las siguientes, es la actitud a seguir más adecuada ? : a. PAAF de la masa. b. Biopsia quirúrgica de la masa c. Orquiectomía por vía inguinal previa toma de muestra sanguínea para determinar alfafetoproteína y Betagonadotropina coriónica. d. Orquiectomía transescrotal con resección de hemiescroto.

Como el testículo se origina en la cresta gonadal de la cavidad peritoneal, sus vasos sanguíneos y su drenaje linfático proceden del abdomen y descienden junto con el testículo al escroto. Se realiza el abordaje quirúrgico abdominal para no dejar brechas abiertas en las barreras anatómicas por donde las células tumorales se puedan diseminar. Niveles de AFP, HCG y LDH Antes y después de la orquiectomía deben determinarse los niveles de AFP, HCG y LDH ,dada su importancia en el diagnóstico, pronóstico, control de la respuesta a tratamiento y detección precoz de recidivas).


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 75. Fórmula para determinar la superficie corporal de un niño > 12 kg que requiere balance hídrico. a. Peso en Kg x 4 + 7/ Peso en Kg + 90 b. Peso en Kg x 40 + 70/ Peso en Kg x 40 c. Peso en Kg x 7/ Peso en Kg + 9 d. Peso en Kg x 4/ Peso en Kg + 9 m e. Peso en Kg x 4 + 10 / Peso en Kg + 90 Rpta. A Comentario Fórmulas: Superficie corporal SC: p e s o ( K g . ) x t a l l a ( c m ) / 3600 SC: Peso(Kg) x 4 + 7 / Peso(Kg) + 90 76. Lactante con agammaglobulinemia de Boutron. ¿Qué actitud tomaría frente a las inmunizaciones? a. Inmunizaciones a partir del año b. Inmunizar solo con virus atenuado c. Cumplir programa de inmunizaciones d. Inmunización sólo con agentes vivos e. No inmunizar

Diagnóstico CLÍNICO: Los niños varones con ALX comienzan a presentar infecciones bacterianas recurrentes a partir de los 6 meses de edad, tiempo en que los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente comienzan a ser catabolizados.. Estos pacientes presentan infecciones causadas fundamentalmente por bacterias grampositivas que colonizan diferentes órganos, principalmente oído medio, bronquios, pulmones, conjuntivas, piel y meninges; pueden además ser infectados en menor frecuencia por enterovirus y virus de la hepatitis. El 20 % de los casos presenta artritis séptica que puede estar asociada o no con un síndrome de malabsorción intestinal. En el examen físico de estos niños es característico encontrar la ausencia de tonsilas y adenopatías, así como una disminución del peso y la talla para su edad. LABORATORIO: El diagnóstico clínico debe ser corroborado por la demostración de la ausencia o la marcada disminución de las 5 clases de inmunoglobulinas (Igs) en sangre periférica, mediante una electroforesis de proteína, cuantificación de Igs e inmunoelectroforesis.

Rpta. E Comentario Agammaglobulinemia de Boutron

El nivel serológico de la IgG total usualmente se encuentra por debajo de 250 mg/dL, el resto de los isotipos M, A, D y E, se encuentran extremadamente bajos o no son detectados.

En la agammaglobulinemia ligada al X o de Bruton se ve la deficiencia de la Tirosina Quinasa de Brouton (Ligado al cromosoma X), lo que lleva a una inmunodeficiencia congénita de células B por lo cual debe evitarse la administración de vacunas vivas atenuadas..


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 77. Hombre de 56 años, con antecedentes de ataque agudo de gota hace 2 años y ácido úrico elevado (8,5 md/dl), que refiere dolor tipo cólico en fosa renal derecha ocasionalmente; en la ecografía de aparato urinario tiene una imagen con sombra acústica posterior compatible con litiasis de 2x1 cm., en pelvis renal derecha. En la urografía intravenosa se aprecia una imagen radio-transparente en pelvis renal derecha de aproximadamente 2 cm. de diámetro máximo. ¿ Cuál de las siguientes opciones constituirá el tratamiento inicial más apropiado ? : a. Litotricia extracorpórea por ondas de choque. b. Nefrolitotomía percutánea c. Hidratación y ácido acetohidroxámico d. Ureteroscopía y extracción endoscópica del cáculo e. Hidratación, alcalinización de la orina con citrato potásico y alopurinol Rpta. E Comentario : Delimitación del problema Es un paciente adulto varón que presenta dolor abdominal tipo cólico localizado en el flanco derecho en varias oportunidades. Debido a la localización , tipo y curso del dolor abdominal debe corresponder a litiasis renal. Orientación diagnóstica El estudio de imágenes corrobora el diagnóstico clínico, visualizándose un cálculo de 2 cm en la pelvis renal derecha. Por el antecedente de gota el cálculo renal debe ser de ácido úrico. Manejo inicial

-Reducir la excesiva eliminación de ácido úrico a menos de 1 gr/día. El citrato potásico reduce el riesgo de que las sales de calcio cristalicen cuanto aumenta el pH de la orina, mientras que el citrato sódico o el bicarbonato sódico aumentan este riesgo. Cuando se sigue formando cálculos de ácido úrico a pesar del tratamiento se deberá tomar alopurinol. 78. Mujer de 62 años que acude a la consulta por presentar dolor en el borde interno del antebrazo y a nivel del dedo anular y meñique de la mano derecha también explica hormigueos, frialdad y perdida de sensibilidad ¿Qué tipo de neuropatía por compresión tiene la paciente? a) Compresión proximal nervio cubital b) Síndrome canal carpiano c) Sección nerviosa cubital d) Atrapamiento nervio mediano y cubital a nivel de la muñeca e) Compresión del nervio radial Rpta. A Comentario: Neuropatía por atrapamiento del nervio cubital : Su lesión se caracteriza por hipoestesia y parestesias en el tercio cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso de la misma, quinto dedo y mitad cubital del cuarto dedo. En el aspecto motor, en las lesiones distales se aprecia dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los dedos entre sí; además, se desarrolla una hiperextensión de los metacarpofa lángicas con flexión de los interfalángicas de los dedos cuarto y quinto ("garra cubital") con signo de Froment positivo. En lesiones evolucionados se aprecia atrofia en eminencia hipotenar y espacios interóseos

79. Masculino de 40 años con antecedente de ingesta crónica de esteroides y salicilatos, que ingresa a urgencias por dolor abdominal que inicio 6 horas antes, el cual se inició de manera -Aumentar el pH de la orina súbita en epigastrio. Se difundió a todo el vientre y que describe como muy intenso. Está en posición de gatillo y no quiere movilizarse; 42 Supercurso ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com Los objetivos del tratamiento inicial de los cálculos de ácido úrico son :

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A aumenta su dolor a la palpación. El abdomen se palpa en madera. A la percusión hay ausencia de la matidez hepática y se ausculta silencio abdominal. T.A., 140/90, pulso 100, respiración 20 y temperatura 37.5, su diagnóstico más probable es: A) Oclusión intestinal B) Apendicitis aguda C) Pancreatitis D) Cólico renal E) Ulcera péptica perforada

hepática a la percusión por neumoperitoneo. Los RHA suelen estar disminuías o ausentes. Los casos en los que no se establece el diagnóstico en esta fase inicial evolucionan a una peritonitis, con distensión abdominal, hipovolemia ,hipotensión y fiebre.

Rpta. E Comentario: Delimitación de problemas Es un paciente varón de mediana edad que acude por dolor abdominal agudo localizado en epigastrio. A pesar que no dan las características del mismo, por los factores de riesgo como la ingesta de AINES y esteroides puede corresponder a una úlcera péptica , la cual está complicada porque además presenta signos de irritación peritoneal y de perforación gástrica. Orientación diagnóstica El diagnóstico probable es úlcera péptica perforada, por las siguientes razones: -Dolor abdominal de inicio brusco -Dolor abdominal con irritación peritoneal -Ausencia de matidez hepática (por interposición del gas entre el hígado y la pared abdominal). La perforación de la úlcera gástrica a la cavidad peritoneal es una complicación menos frecuente que la hemorragia, afectando al 6-10% de los pacientes ulcerosos. Es más frecuente en el varón que en la mujer y en la úlcera duodenal que en la gástrica En el examen físico se encuentra hipersensibili dad abdominal , especialmente en el epigastrio. con rigidez en tabla por contractura de los músculos de la pared abdominal y desaparición de la matidez

Neumoperitoneo 80. Una mujer de 32 años acude a un servicio de urgencias por cuadro de perdida de fuerza en ambas piernas y dificultades para orinar de instauración en 48 horas. En la exploración se aprecia un nivel sensitivo asociado a una hiperreflexia difusa con signo de Babinski bilateral. Un año antes fue evaluada en oftalmología por una perdida de agudeza visual en el ojo derecho que recuperó completamente en 6 semanas. En la resonancia magnética se aprecian numerosas lesiones supra e infratentoriales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos NO modificara el curso de su enfermedad? a) Interferon alfa b) Acetato de glatiramer c) Interferón beta I – a d) Mitoxandrona e) Interferón beta I – b Rpta. A Comentario: El cuadro clínico es compatible con esclerosis múltiple: paraparesia, neuritis óptica (pérdiada de la


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A agudeza visual), retención urinaria y signos de lesión de primera neurona. Tratamiento Interferón B (INF B) Ha demostrado ser una medicación muy útil en el manejo de pacientes con EM que presentan períodos de exacerbación y remisión, si bien su mecanismo de acción no se conoce exactamente, pareciera ser que disminuye los niveles de INF Gamma, que se piensa a su vez que aumenta las posibilidades de producir ataques de EM. Se ha observado que el uso del INF B 1-a asociado a metilprednisolona, a los tres años reduce en un 44% la probabilidad de desarrollar clínica de EM. También tiene un beneficio significativo de la enfermedad incrementando la proporción de pacientes con curso estable y reduce los deterioros e incapacidades. El efecto del INF B 1-b en comparación con otros inmunomoduladores, inmunosupresores, y antiinflamatorios; en el curso clínico de remisiónrecaída y EM secundaria progresiva reducen la tasa anual de recaída y disminuyen el término medio de incapacidad; es decir que el INF B 1-b tiene efectos clínicos similares a otros inmunomoduladores y mitoxantrone. Acetato de glatiramer El acetato de glatiramer (Copaxone) también demostrado sus efectos, reduciendo la frecuencia ataques un 30%, disminuyendo el número lesiones nerviosas y reduciendo la progresión disminuciones físicas. Su efecto terapéutico comparable con el del interferón beta.

ha de de de es

Mitoxantrona (Ralenova).

rectosigmoidos copía se encuentra úlceras y exuexudado purulento y hemorrágico. Se inicia el

tratamiento con corticoides y antibióticos .Luego de 48 horas el paciente presenta hipotensión , taquicardia e intenso dolor abdominal. Se realiza radiografía de abdomen que demuestra dilatación de 8 cm del colon cm del colon ¿Cuál es es la impresión diagnóstica y el tratamiento más adecuado? a) Colitis pseudomembranosa asociada / Metronidazol o vancomicina b) Perforación de colon / Colectomía urgente c) Brote severo de colitis ulcerativa / Corticoides y antibióticos d) Megacolon tóxico / Colectomía si no mejora en 24 h e) Sobreinfección / Ciprofloxacino

Rpta. d Comentario: Delimitación del problema: Se trata de una paciente de 60 años con colitis ulcerativa reagudizada (brote) en tratamiento que presenta un cuadro de suboclusión intestinal asociado a compromiso hemodinámico. Orientación diagnóstica: Debido al hallazgo radiológico de 8 cm de dilatación de colon se puede plantear una complicación como megacolon tóxico.

Es uno de los medicamentos más efectivos hasta la fecha para EM progresiva . Se ha demostrado su efectividad en la EM con recaídas y remisiones y en la forma progresiva secundaria. En la mayoría de los casos se administra de forma intravenosa cada tres meses.

El megacolon tóxico es una complicación grave de la colitis ulcerativa .Puede presentarse al inicio de la enfermedad o en cualquiera de los brotes. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre ,

81. Paciente de 60 años con antecedente de colitis ulcerativa, acude por fiebre diarrea severa , rectorragia y dolor abdominal . En la rectosig -

taquicardia ,distensión y dolor abdominal difuso o localizado. Los RHA se encuentran disminuidos. En 44


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A las

formas

más

graves

puede

presentarse

hipotensión.

Rpta. B Comentario:

El diagnóstico se realiza con una radiografía de abdomen simple , encontrándose dilatación del colon que es el signo patognomónico de esta complicación con un longitud habitual entre 8-9 cm.

Megacolon tóxico La principal complicación del megacolon tóxico es la perforación intestinal que aumenta la mortalidad de esta entidad. El megacolon tóxixo debe ser tratado en UCI con el objetivo de reconocer precozmente las complicacio nes sépticas u hemodinámicas. Si con el tratamiento con corticoides o ciclosporina no mejora en el curso de 3-5 días se recomienda practicar una proctocolectomía de urgencia 82. En un paciente diagnosticado de enfermedad de parkinson hace un año todos los siguientes síntomas no harían dudar del diagnóstico EXCEPTO uno de ellos: a) Ausencia de respuesta a L – dopa b) Asimetria de los síntomas c) Incontinencia urinaria u ortostatismo frecuentes d) Inestabilidad postural con caídas frecuentes e) Dificultad para la mirada hacia abajo

Criterios Diagnóstico la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB) Paso 1: Diagnóstico de Parkinsonismo Bradicinesia y al menos uno de los siguientes:  Rigidez muscular  Temblor en reposo de 4–6 Hz  Inestabilidad postural no causada por disfunción visual primaria, vestibular, cerebelar o propioceptiva Paso 2: Características que tienden a excluir la enfermedad de Parkinson como causa de Parkinsonismo  Historia de apoplejías repetidas con progresión lenta de características parkinsonianas  Historia de injurias repetidas de la cabeza  Historia de encefalitis definida  Tratamiento con neurolépticos al comienzo de los síntomas  >1 afectación relativa  Remisión sostenida  Características estrictamente unilateral después de 3 años  Parálisis supranuclear de la mirada  Signos cerebelares  Compromiso autonómico severo temprano  Demencia severa temprana con disturbios de la memoria, lenguaje y praxis  Signo de Babinski  Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tomografía computada (TC)  Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si la malabsorción es excluida)  Exposición a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6tetrahidropiridina (MPTP) 

Paso 3: Características que soportan un diagnóstico de enfermedad de Parkinson (tres o más son requeridos para el diagnóstico definitivo de enfermedad de Parkinson)  Comienzo unilateral  Temblor de reposo presente  Enfermedad progresiva 45


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A     

Asimetría persistente afectando el lado del comienzo Excelente respuesta (70–100%) a la levodopa Corea severa inducida por levodopa Respuesta a la levodopa por ≥5 años Curso clínico de ≥10 años

83.- De las siguientes características, señala cual corresponde a una hernia inguinal indirecta: 1.- Más frecuente en adultos mayores 2.- Más frecuente en mujeres 3.- Suele pasar por el triángulo de Hasselbach 4.- Puede ser inguino-escrotal

Hernia indirecta

a. 1,2 son verdaderos

b. 1 y 3 son verdaderos c. 2 y 4 son verdaderos d. 4 es verdadera e. Todas son verdadera Rpta. d Comentario INDIRECTAS Epidemiología -Aparecen a cualquier edad (item 1. es falso) - Ocurre en 3-5% de varones recién nacidos -Existe un factor congénito predisponente (presencia de saco congénito). -Afectan a ambos sexos por igual (item 2. es falso) Características -Se insinúa a través del anillo inguinal interno (profundo) -Pueden descender hasta el escroto (item 4. es verdadero) -Raramente bilaterales -Con cierta frecuencia irreductibles -No se suele apreciar debilidad de la pared posterior (item 3. es falso) -En la edad avanzada se acompaña de debilidad del anillo y destrucción de la pared posterior Tratamiento -Ligadura de saco

DIRECTAS Epidemiología -En hombres de edad avanzada (Excepcionalmente antes de los 40 años) -Son siempre adquiridas -Raras en la mujer Características -Protrusión a través de la debilitada fascia transversalis que forma la pared posterior del canal inguinal en el Trígono de Hass. -Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach -Sólo excepcionalmente llegan al escroto -55% bilaterales -Se suelen reducir espontáneamente

84. Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante renal después de lo cual había recibido fármacos inmunodepresores para evitar el rechazo. Se 46


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A tomó una muestra de LCR en la que había un recuento de 56 células /mm3 con un 96% de leucocitos Polimorfonucleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl y concentración de proteínas 172mg/dl. La tinción de Gran del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. ¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente? a) Neiseria meningitidis b) Streptococcus pneumoniae c) Streptococcus agalactiae d) Mycobacterium tuberculosis e) Listeria monocytogenes Rpta. E Comentario: Diagnóstico: MEC bacteriana Criterios: -Clínico (Triada: cefalea, fiebre y trastorno del sensorio) -Criterio de laboratorio: estudio de LCR: predominio de PMN y consumo de glucosa ( compatible con etiología bacteriana). En el gram se encuentran cocosbacilos gram (+). Factor de riesgo: inmunosupresión (por uso de inmunosupresores post-trasplante renal). Agente etiológico probable: Listeria monocitógenes 85. Paciente de 55 años que ictericia progresiva, sin dolor abdominal y que tiene una bilirrubina total de 8mg/dl es diagnosticado de masa peri periampular con PAAF positiva para células malignas. El estudio de extensión es negativo. ¿Cuál debe ser la opción terapéutica más aconsejable de las siguientes?: a) Duodenopancreatectomía cefálica. b) Derivación biliodigestiva. c) Duodenopancreatectomía total. d) Drenaje externo, nutrición parenteral y continuar el estudio e) Instalación de prótesis expansora transtumoral.

Rpta. A

Comentario: El tratamiento de elección con fines curativos del cáncer periampular es la duodenopancreatotecto mía cefálica, con o sin preservación pilórica depen dependiendo de los casos, incluso en pacientes en los que exista una afectación linfática macroscópica limitada. La reconstrucción sobre asa única tras la duodenopancreatectomía cefálica es una opción técnica que ofrece buenos resultados. El tratamiento qui quirúrgico de estas neoplasias debe ser realizado por cirujanos con experiencia suficiente 86. Un adenoma de hipófisis que comprime las fibras inferonasales del quiasma óptico, ¿qué patología produce de inicio?: a) Hemianopsia bitemporal simétrica en cuadrantes temporales superiores. b) Hemianopsia bitemporal simétrica en cuadrantes temporales inferiores. c) Hemianopsia bitemporal simétrica en cuadrantes parietales superiores. d) Hemianopsia bitemporal simétrica en cuadrantes parietales inferiores. e) Lesión de radiaciones ópticas. Rpta. A Comentario: Los macroadenomas se expresan clínicamente debido al efecto de masa del tumor, aunque también pueden ser detectados de forma incidental. La cefalea ocurre en más del 40% de pacientes y es debida al aumento de la presión intracraneal o a la distensión de la duramadre. Las alteraciones visuales se presentan en más del 60% de los pacientes, típicamente hemianopsia bitemporal por compresión de las fibras inferonasales, situadas en la parte anterior del quiasma óptico. En la mayoría de pacientes existe además hipopituitarismo por compresión de la hipófisis sana. 87. Paciente de 72 años con antecedente de fibrilación auricular crónica acude Emergencia por por dolor abdominal intenso de inicio brusco , 47


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A localizado en el mesogastrio , además distensión abdominal progresiva y diarrea sanguinolenta. En la arteriografía selectiva se observa una obstrucción redondeada de la arteria mesenté mesentérica superior distal a la salida de la arteria cólica media. El tratamiento fundamental será: a. Médico: bolos de vasopresina iv b. Médico : glucagon iv c. Quirúrgico : embolectomía y/o resección del intestino no viable. d. Quirúrgico: derivación mesentérico-mesentérica con injerto de vena safena sin resección intestinal. e. Quirúrgico: reimplantación de la arteria mesentérica inferior Rpta. c

88. Un hombre de 34 años presenta un chancro ulcerado en dorso de la mano, que forma una cadena de lesiones nodulares eritemato-violáceas y no dolorosas y que siguen el trayecto de los vasos linfáticos regionales del miembro torácico. El diagnóstico clínico más probable es: a) Nocardiosis. b)Tuberculosis cutánea. c) Micetoma. d) Esporotricosis. e) Leishmaniasis. Rpta. D Comentario: La forma más frecuente de esporotricosis inicia con un nódulo subcutáneo, no doloroso, duro. Este después se vuelve adherente a la piel suprayacente y se ulcera. En pocos días o semanas, se desarrollan, nódulos similares en el trayecto de los conductos linfáticos que drenan esa área y también se ulceran.

Comentario La isquemia mesentérica aguda es consecuencia de la obstrucción de la arteria mesentérica superior por trombosis o por embolia. se caracteriza por dolor en el mesogastrio tipo cólico de inicio brusco ,además sudoración ,vómitos y diarrea. En su forma más severa se afecta todo el intestino delgado y el colon derecho El tratamiento es una emergencia ,se debe administrar una adecuada rehidratación ,corrección de la acidosis y analgésicos potentes, asi como una antibioticoterapia de amplio espectro. Si se establece el diagnóstico por arteriografía se debe administrar trombolíticos especialmente en pacientes ancianos o no adecuados para la cirugía. El tratamiento quirúrgico consta de 3 etapas: intento de revascularización ,resección intestinal y reexploración.

Esporotricosis 89. Mujer de 75 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor abdominal cólico difuso y vómitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica cólico biliar y se indica tratamiento espasmolítico, pero la paciente empeora clínicamente, apareciendo febrícula, distensión abdominal y disminución del peristaltismo. En la radiografía de abdomen se observa: asas de intestino delgado dilatadas con distribución en patrón "en escalera" y niveles hidroaéreos, pequeña imagen de densidad calcio en cuadrante inferior derecho y aire en la vía biliar. Su sospecha diagnóstica es: a. Ileo biliar. b. Colangitis. c. Colecistitis enfisematosa. d. Trombosis de la arteria mesentérica e. Apendicitis aguda 48


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Rpta. A

de las cuales la más colecistoduodenal (55%).

Comentario La paciente acude por un aparente cólico biliar. Aunque no tiene comorbilidad asociada a litiasis vesicular, por ser del sexo femenino tiene mayor riesgo de sufrir enfermedad biliar. Se sabe que el 60% de la población mayor de 80 años se ve afectada también por esta patología . La persistencia del dolor abdominal a pesar del uso de antiespasmódicos y la aparición de fiebre nos hace ver que se trata de algo más que un simple cólico vesicular. Podría tratarse de una colecistitis aguda calculosa por ejemplo. Sin embargo los signos clínicos como distensión abdominal y disminución del peristaltismo estarían en relación a un ileo. Si hicieramos unidad clínica plantearíamos la posibilidad de un ileo biliar , lo que se corrobora con los signos radiológicos como la imagen radiopaca en el cuadrante inferior derecho y la aerobilia, asi como los niveles hidroaéreos .

frecuente

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la

ILEO BILIAR El cálculo una vez localizado en la luz intestinal progresa en sentido peristáltico hasta impactarse donde el calibre intestinal es menor, en general a nivel del ileón terminal, ocasionando un cuadro conocido como íleo biliar. Es infrecuente que franquee la válvula ileocecal, generalmente se detiene por espasmo del intestino irritado por el contacto del cálculo con la mucosa, en aquellos casos que persista el espasmo este cálculo tiende a fijarse en la pared intestinal en forma definitiva produciendo necrosis de la mucosa y facilitando la perforación, corriendo mucho mayor riesgo si se fija al borde mesentérico . Los hallazgos radiológicos son la aerobilia, signos oclusivos de intestino delgado (niveles hidroaéreos) y muy raras veces la visualización de un cálculo (cálculos pigmentarios) .

FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA Se presenta en menos del 1%, como resultado de la erosión gradual de la pared de la vesícula (pericolecistitis) generalmente en el fondo de la misma, esto también determina la formación de adherencias que posteriormente se tabican y se abren camino hacia la vía digestiva, lo que ocasiona el pasaje de un cálculo grande (2.5 cm o más) a la luz duodenal, estómago u otro órgano vecino, lo que se le denomina fístula indirecta, en otras ocasiones el duodeno u otro órgano se adhiere a la vesícula biliar y por episodios repetidos de colecistitis el cálculo erosiona las paredes vesicular y duodenal sin formar un tabique fistuloso, estas paredes que separan se efraccionan permitiendo el paso de bilis o cálculos al lumen intestinal constituyendo una fístula directa . En una serie de 5,485 colecistectomías realizadas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los años 1942 y 1963 a 69 pacientes con fístulas biliodigestivas

Ileo biliar: aerobilia y niveles aéreos 90. La localización más frecuente de los tumores malignos de colon es: a) Colon ascendente b) Colon transverso c) Ciego d) Rectosigmoides e) Sigmoides Rpta. D Comentario: 49


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A La distribución del cancer colorectal a lo largo del intestino es: -Ciego 25% -Colon descendente 5% -Colon transverso 15% -Sigmoides 25% -Recto 20% 91. Los datos clínicos más sugestivos de la presencia de una fisura anal son: a) Prurito, exudado y tumor local b) Dolor pulsátil, rectorragia e inflamación c) Dolor al defecar, espasmo perineal y sangrado d) Prurito, ardor y tenesmo e) Prurito, hipersensibilidad y dolor Rpta. C 92. El procedimiento quirúrgico más adecuado para el tratamiento de la fisura anal crónica es la: a) Anoplastia b) Esfinterotomía lateral interna c) División del músculo esfínter anorrectal d) Fistulotomía e) Fisurectomía Rpta. B Comentario

Una fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto anal. La fisura anal crónica es aquella que tiene una duración de más de 4-6 semanas, es menos dolorosa que la aguda, cursa con menor hipertonía del esfínter anal, pero es más profunda, presenta bordes fibrosos y de más grosor así como signos parafisurarios.

Los objetivos del tratamiento son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuador y romper así el círculo vicioso de herida-dolor anal-espasmo esfinteriano-isquemia-herida. Se considera beneficioso la dieta rica en fibra, la ingesta hídrica abundante, los laxantes o los baños de asiento con agua templada que alivian el dolor reducen la hipertonía esfinteriana. También son útiles las pomadas de nitratos, antagonistas del calcio o los anestésicos locales. Con estas medidas curan el 85% de las fisuras agudas, pero en las crónicas la probabilidad de éxito es mucho menor (entorno al 20%). Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de fisura anal crónica que tras un correcto tratamiento médico no mejora en un plazo de 2-4 semanas. La cirugía de elección es la esfinterotomia lateral interna. 93. ¿Cuál es la arteria que aporta más del 50% de la irrigación a la glándula mamaria? a) Arteria mamaria externa b) La arteria acromiotorácica c) La arteria mamaria interna d) Arterias intercostales e) Arteria escapular Rpta. C Comentario: El aporte arterial de la mama se establece por: a) Ramas perforantes de la mamaria interna (aporta > 50% de la irrigación) b) Ramas perforantes laterales de las intercostales posteriores. c) Ramas de la arteria axilar, incluyendo torácica superior, torácica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acromiotorácica.

Fisura anal Para el tratamiento de la fisura anal existen distintas opciones terapéuticas que van desde las medidas higiénico dietéticas hasta la cirugía.

94.- Qué tipo de derivación porto-sistémica elegiría para un paciente Child a, correctamente evaluado funcional y anatómicamente: a) Derivación porto cava latero-lateral b) Derivación porto cava término-lateral 50


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A c) Derivación porto cava con interposición de injerto d) Derivación esplenorrenal distal (Warren) e) Derivación meso-cava Rpta. D Comentario: Derivación esplenorrenal distal (Warren): Intenta una disminución de presiones y flujos en el territorio de colateralidad como las várices esofágicas y al mismo tiempo conservar el flujo en circuito portal para preservar la función hepática.

Distractores: a) Quiste tirogloso Los síntomas pueden incluir : Masa redonda, pequeña y blanda en el centro de la parte anterior del cuello , sensibilidad a la palpación, enrojecimiento e hinchazón de la masa. Si si está infectada se observará abertura pequeña en la piel cerca de la masa, con supuración de moco del quiste dificultad para tragar o respirar.

95.- Paciente femenina de 23 años con disfagia, regurgitación, halitosis, tumefacción del cuello, ruidos ingurgitantes después de comer; su diagnóstico más probable será: a) Quiste tirogloso b) Adenomegalia cervical c) Divertículo de Zenker d) Absceso amigdalino e) Hernia Hiatal Rpta. C Comentario: Los divertículos hipofaríngeos pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, pero son más frecuentes a partir de la 6ª década. Los pacientes sintomáticos casi siempre refieren disfagia, en ocasiones severa. La retención de alimentos y secreciones resulta en regurgitaciones del material no digerido y en el desarrollo de halitosis, tos, disfonía, aspiración recurrente, bronquitis y neumonía. Un divertículo de Zenker puede manifestarse con relativa frecuencia (39%) como una masa en el lado izquierdo del cuello que aumenta de tamaño y produce ruidos durante la ingestión de alimentos. Al presionar dicha bolsa los alimentos pasan de nuevo a la boca y esófago La presencia insospechada de un divertículo puede conducir a una perforación accidental durante la colocación de una sonda gástrica, la endoscopia o la intubación para la anestesia.

96. Mujer de 38 años de edad sin antecedentes de importancia, presenta dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho de 3 días de evolución, acompañándose de náuseas y vómitos. 24 hrs. después de iniciado el cuadro, y sin referir mejoría de su dolor, la paciente describe la presencia de acolia y coluria. Con los datos mencionados, de las siguientes opciones, ¿Cuál consideraría como primera posibilidad diagnóstica? a) Seudoquiste pancreático b) Cirrosis hepática c) Pancreatitis crónica d)Tumor de klatskin e) Colecisto-colédoco litiasis Rpta.E 51


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario: El cuadro clínico inicial es de colecistitis aguda probablemente calculosa porque se trata de un paciente de mediana edad, luego se agrega una complicación , colestasis extrahepática (acolia y coluria) que debe corresponder a una coledocolitiasis. 97.- ¿Cómo se evalúan las lesiones penetrantes de abdomen anterior? a) Con ecografía b) Exploración selectiva c) Laparotomía Directa d) Observación e) Laparoscopia Rpta. B Comentario ¿Qué es herida penetrante de abdomen? Se considera herida penetrante de abdomen si el trayecto rompe o viola la fascia posterior del abdomen. ¿Cuál es la conducta ante una herida penetrante de abdomen? En las heridas del abdomen anterior (hacia arriba los bordes costales, hacia fuera las líneas axilares anteriores, y hacia abajo los ligamentos inguinales) se debe de hacer una exploración selectiva de la herida bajo anestesia local tratando de seguir el trayecto de la misma. La exploración selectiva de la herida está indicada en pacientes que se encuentren estables hemodinámicamente, ya que aquellos pacientes hipotensos y con antecedente de una herida penetrante de abdomen tiene una indicación de laparotomía urgente (descartando cualquier otra posibilidad de inestabilidad hemodinámicamente ) 98. ¿Cuál de los siguientes es el mejor INDICE para hacer las COMPARACIONES INTERNACIONALES : a) Razón de mortalidad proporcional. b) Tasa de mortalidad ajustada para la edad. c) Tasa cruda de mortalidad. d) Tasa de mortalidad específica por causa. e) Tasa de mortalidad específica por sexo.

Rpta. B Comentario: a.Razón de mortalidad proporcional. Se obtiene al colocar en el numerador la proporción de muertes causadas por una enfermedad X en una población de estudio y en el denominador colocamos la proporción de muertes causadas por una enfermedad X en una población de referencia. Por ejemplo si quisiéramos calcular la razón mortalidad proporcional de la Neumonía Huancavelica: Pondríamos en el numerador : La Proporción de muertes causada por neumonía niños menores de 5 años en el departamento Huancavelica que vendría a ser la zona de estudio .

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Y en el denominador colocaríamos la: La proporción de muertes causadas por Neumonía en una población de referencia que podría ser la población de Lima o la del Callao. Entonces esta razón de dos proporciones de muertes causadas por neumonía, en la población de estudio y en la población de referencia se conoce con el nombre de razón de mortalidad proporcional. Este es un índice que no permite hacer comparaciones internacionales. b.Tasa de mortalidad ajustada para la edad. (VERDADERO) Esta es una tasa que si permite hacer comparaciones internacionales cuando una enfermedad determinada produce en una población X una tasa de mortalidad. Esta tasa de mortalidad para esa población de estudio va ser diferente a la tasa de mortalidad en otra población de estudio en otra zona. Siguiendo con el ejemplo del departamento de Huancavelica: La tasa de mortalidad infantil en el departamento de Huancavelica es diferente a la tasa de mortalidad infantil en el departamento de Lima. Sin embargo ambas tasas no se pueden comparar de manera directa por que la estructura de la población del departamento de Huancavelica es diferente a la 52


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A estructura de la población del departamento de Lima,.

Rpta. A Comentario:

La mortalidad infantil tienen que ser ajústatela por la edad, en este caso si podemos comparar la mortalidad infantil entre estas dos poblaciones. Si queremos hacer comparaciones internacionales tenemos que usar tasa de mortalidad ajustada, también llamadas tasa de mortalidad estandarizadas ya se a por la edad o por sexo , que son las dos variables para las cuales más frecuentemente se ajusta la tasa de mortalidad. Esta es la respuesta correcta ya que si no es ajustada no puedes hacer una comparación en ninguna tasa de mortalidad. a) Tasa cruda de mortalidad. No es un índice que permite hacer comparaciones internacionales, es simplemente el número de muertes que se producen por todas las causas ,sobre la población en la cual se está haciendo el estudio. b) Tasa de mortalidad específica por causa. Es el número de muertes producida por una enfermedad determinada ,por ejemplo por tasa de mortalidad específica por causa cáncer de cuello uterino, por neumonía en niños menores de 5 años, etc. c) Tasa de mortalidad específica por sexo. Es igual que la anterior pero producidas en un sexo determinado. 99. En un país "X", durante los últimos cinco años, el número total de casos de malaria mantiene una tendencia ascendente, superior a la del crecimiento de la población. Este cambio anual en la frecuencia total de la malaria, tiene su origen en la modificación de su: a) Incidencia b) Letalidad c) Mortalidad d) Riesgo atribuible e) Riesgo relativo

a) Incidencia . (VERDADERO) La incidencia es el número de casos nuevos. Esta vendría ser la respuesta correcta ya que se está incrementando el número de casos de malaria. b) Letalidad Es el número de muertes producida por una enfermedad determinada,.En este caso el número de muertes que se produce por consecuencia de la malaria entre las personas que tienen la enfermedad. c) Mortalidad Es el número de muertes producidas por la malaria pero poniendo en el denominador la población total. d) Riesgo atribuible Es la diferencia entre tasa de incidencia en la población expuesta menos tasa de incidencia en la población no expuesta, simplemente una diferencia de las tasas de incidencia. e) Riesgo relativo Es la razón de la tasa de incidencia de expuestos sobre la tasa de incidencia de los no expuestos. 100. Las lesiones que con mayor frecuencia causan la pérdida de una extremidad son la que afectan a la arteria: a) Iliaca externa b) Iliaca interna c) Femoral superficial d) Femoral profunda e) Poplítea Rpta. E Comentario El traumatismo arterial de extremidades es una condición grave, que amenaza la integridad de una extremidad y también la vida del paciente. Esto es especialmente válido cuando en la extremidad se congrega una multiplicidad de lesiones, que involucra piel, hueso, músculos y nervios, y por otro lado, es 53


SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM –EsSalud 2012 PLUS MEDIC A dependiente de un oportuno diagnóstico y adecuado tratamiento. La amputación es un procedimiento requerido con más frecuencia en la extremidad inferior que en la superior, pudiendo afectarse casi cualquier arteria. Mención especial merecen las lesiones poplíteas y su relación con amputación. Las lesiones poplíteas conocida tienen la peor evolución, coexistiendo lesión venosa, si ambas no son reparadas, aumenta la tasa de pérdida de la extremidad.


1er Simulacro comentado

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