Pengaruh Diabetes Pada Mata Penglihatan Penglihatan kabur juga dapat merupakan merupakan gejala dari masalah mata yang lebih serius dengan diabetes.Tiga masalah mata besar yang penderita diabetes dapat mengembangkan dan harus menyadari adalah katarak, glaukoma, dan retinopati. 1. Retino Retinopati pati:: kerusa kerusakan kan pada pembul pembuluh uh darah di retina. retina. Retina Retina adalah adalah jaringan jaringan peka cahaya di belakang mata. Retina yang sehat diperlukan untuk penglihatan yang baik. 2. Kata Katarak rak:: peng pengeru eruha han n lens lensaa mata. mata. Kata Katara rak k berk berkem emban bang g pada pada usia usia lebih lebih dini dini pada pada penderita diabetes. 3. laukoma: laukoma: peningk peningkatan atan tekanan tekanan cairan di dalam mata mata yang menyeb menyebabkan abkan kerusak kerusakan an sara! optik dan kehilangan penglihatan. Penderita diabetes hampir dua kali lebih mungkin terkena glaukoma dibandingkan orang de"asa lainnya. KATARAK
Katarak adalah kekeruhan kekeruhan atau !ogging !ogging dari lensa biasanya biasanya jelas mata. #ensa adalah apa apa yang yang memun memungk gkin inka kan n kita kita untu untuk k melih melihat at dan dan !oku !okuss pada pada gamb gambar ar sepe sepert rtii kame kamera. ra. $eskipun setiap orang dapat mendapatkan katarak, penderita diabetes mendapatkan masalah mata mata pada pada usia usia lebi lebih h dini dini dari daripa pada da keba kebany nyak akan an dan dan kond kondisi isi berl berlan angs gsun ung g lebih lebih cepa cepatt dibandingkan orang tanpa diabetes.
1
Diabetes Mellitus dan Katarak
%iab %iabete etess $ell $ellit itus us dapa dapatt memp mempen enga garu ruhi hi kejer kejerni niha han n lens lensa, a, inde indeks ks re!ra re!raks ksii dan dan amplitudo akomodati!nya dengan peningkatan kadar gula darah, juga diikuti dengan kadar glukosa pada a&ueous humor. Karena kadar glukosa darah yang meningkat pada a&ueous humor dan glukosa masuk ke dalam lensa melalui di!usi, kadar glukosa dalam lensa akan mening meningkat kat.. 'eberap 'eberapaa moleku molekull gluko glukosa sa akan akan diubah diubah menjadi menjadi sorbit sorbitol ol oleh oleh en(im en(im aldose aldose reduktase yang tidak dimetabolisme namun menetap di dalam lensa. 'ersama dengan itu, tekanan osmotik akan menyebabkan in!luks dari air ke dalam lensa yang menyebabkan pembengkakan dari serat)serat lensa. Keadaan hidrasi lentikular dapat mempengaruhi mempengaruhi kemampuan*k kemampuan*kekuata ekuatan n re!raksi re!raksi lensa. Pasien dengan dengan diabetes diabetes dapat menunjukkan perubahan kekuatan re!raksi berdasarkan perubahan pada kadar glukosa darah yang dialami. Perubahan miopik akut dapat mengindikasikan diabetes yang tidak terdiagnosa atau diabetes yang tidak terkontrol. +eorang dengan diabetes memiliki amplitudo akomodasi yang menurun dibandingkan dengan kontrol pada usia yang sama, dan presbiopia dapat terjadi pada usia yang lebih muda pada pasien dengan diabetes jika dibandingkan dengan yang tidak mengalaminya. 'ukti)bukti eksperimental memperkirakan bah"a glikosilasi dari protein lensa terlibat dalam proses pembentukan katarak. likosilasi dari protein lensa, di mana glukosa atau gula) gula terreduksi lainnya bereaksi dengan grup e)amino dari residu lisin atau amino terminal dari protein yang mengakibatk mengakibatkan an pembentuka pembentukan n basa schi!!. 'asa schi!! ini akan mengalami perombakan secara madori melalui reaksi rea ksi $aillard yang akan menghasilkan ketoamin yang lebih stabil dari produk madori -produk glikosilasi a"al. Pada tahap akhir, produk madori madori mengalami dehidrasi dan perombakan kembali untuk membentuk lintas silang antara protein terkait, menghasilkan agregat protein atau d/anced lycocylated 0nd Products -0s. ansirani ansirani -2 -2 melakukan melakukan eksperimen eksperimen dengan dengan mengumpul mengumpulkan kan nukleus)nuk nukleus)nukleus leus lensa dari setiap operasi 0440 -05tra 4apsular 4ataract 05traction dengan membandingkan kadar glukosa, protein dan protein protein terglikosil terglikosilasi asi antara dua populasi6 populasi6 katarak senilis dengan diabetes, dan katarak senilis non)diabetik dari berbagai stadium. %an hasil yang ditemukan adalah adalah kadar kadar protei protein n tergli terglikos kosilas ilasii terting tertinggi gi ditemu ditemukan kan pada pada katarak katarak senilis senilis hiperm hipermatur atur -p7,1 ketika dibandingkan dengan katarak tipe lainnya termasuk dengan yang diabetik. ansirani dkk menyimpulkan bah"a kadar glukosa yang tinggi bukanlah satu)satunya !aktor penentu dalam glikosilasi protein lensa.
2
Katarak adalah penyebab tersering dari gangguan penglihatan pada pasien dengan diabetes. +ekali pun terdapat dua tipe dari katarak yang telah ditemukan, pola)pola yang lain dapat pula dijumpai. Katarak diabetik sejati, atau sno"!lake cataract, terdiri dari perubahan bilateral tersebar pada subkapsular lensa secara tiba)tiba, dan progresi akut yang secara tipikal terdapat pada usia muda dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kekeruhan multipel abu)abu putih subkapsular dengan penampilan seperti serpihan)serpihan salju terlihat pada korteks anterior super!isial dan korteks posterior lensa.8akuol)/akuol dapat tampak pada kapsula lensa dan celah)celah terbentuk pada korteks. 9ntumesensi dan maturitas dari katarak kortikal akan mengikuti setelahnya. Para peneliti percaya bah"a perubahan metabolik yang mendasari terkait dengan katarak diabetik sejati pada manusia sangat dekat sekali dengan katarak sorbitol yang dipelajari pada binatang percobaan. +ekalipun katarak diabetik sejati jarang sekali ditemukan pada praktek klinis saat ini, segala macam bentuk maturitas progresi! dari katarak bilateral kortikal pada anak atau de"asa muda harus mengingatkan para dokter akan kemungkinan diabetes mellitus. Resiko tinggi pada katarak terkait usia pada pasien dengan diabetes dapat merupakan akibat dari akumulasi sorbitol dalam lensa, perubahan hidrasi lensa, dan peningkatan glikosilasi protein pada lensa diabetik. Klein, dkk menyimpulkan dalam penelitiannya, bah"a diabetes mellitus terkait dengan insidens selama dari tahun dari katarak kortikal dan subkapsular posterior dan dengan progresi dari beberapa kekeruhan minor kortikal dan subkapsular posterior lensa. Perubahan) perubahan ini terkait dengan kadar glukosa darah. +edangkan Perkins -1;< mendapatkan selisih prosentase sedikit lebih banyak pada subkapsular posterior dengan diabetes sebanyak 11,3= dan 11= pada non)diabetik. Peningkatan glikosilasi non)en(imatik dan d/anced lycocylated 0nd Products -0s telah dipostulasikan dalam pembentukan katarak. Pemberian inhibitor aldose reduktase inhibitor -,>= tolrestat atau polnalrestat, ,12= #)1?> selama < minggu pada diet dari tikus diabetik terinduksi strepto(otocin -+T@ memberikan hasil penurunan kadar sorbitol, hambatan progresi!itas katarak, penurunan konsentrasi protein terglikosilasi pada lensa dan sedikit penurunan kadar 0 lentikular jika dibandingkan dengan tikus diabetik yang tidak diterapi setelah dan
3
Pengobatan biasanya operasi diikuti dengan penempatan implan lensa, dengan kacamata atau lensa kontak yang diperlukan untuk penglihatan yang benar lebih lanjut. GLAUKOMA
+ementara
glukoma
merupakan
rusaknya
sara!
optik
terutama
disebabkan
peningkatan tekanan bola mata yang tinggi -normal 1)21 mmAg.ejalanya seringkali tidak ada sehingga disebut pencuri penglihatan.Terdapat Bhallo pelangiB sekitar lampu, nyeri di sekitar mata. Pada tahap lanjut lapang pandang menyempit, sering tersandung*menabrak)nabrak akibat penglihatan yang semakin hilang. Ketika cairan di dalam mata tidak mengalir dengan baik dari penumpukan tekanan di dalam mata, itu menghasilkan masalah lain mata dengan diabetes disebut glaukoma. Kerusakan tekanan sara! dan pembuluh di mata, menyebabkan perubahan dalam penglihatan. %alam bentuk paling umum dari glaukoma, mungkin tidak ada gejala masalah mata sama sekali sampai penyakit ini sangat canggih dan ada kehilangan penglihatan yang signi!ikan. %alam bentuk yang kurang umum dari masalah mata, gejala dapat termasuk sakit kepala, nyeri atau sakit mata, penglihatan kabur, mata berair, lingkaran cahaya di sekitar lampu, dan kehilangan penglihatan.
4
Pengobatan masalah mata pada diabetes dapat termasuk tetes mata khusus, prosedur laser, obat)obatan, atau operasi. nda dapat mencegah masalah mata yang serius dalam masalah diabetes dengan mendapatkan skrining glaukoma tahunan dari dokter mata nda. RETINOPATI DIABETIKA
Retinopati diabetes merupakan komplikasi penyakit %iabetes mellitus yang cukup ditakuti pasien dan memusingkan dokter yang mera"at. Penghilangan retina yang rusak dengan cara !otokoagulasi merupakan terapi utama sejak dikenalkannya tahun yang lalu. Pandemic diabetes mellitus yang diperkirakan terjadi kapan saja membutuhkan pengetahuan untuk mengerti pato!isiologi dan meningkatkan deteksi, pencegahan dan pengobatan retinopati. urnal ini menjelaskan uniknya anatomi dan !isiologi retina yang memungkinkan terjadi kerusakan karena stress metabolic yang diakibatkan oleh penyakit diabetes. 0!ek perubahan persara!an di retina dan kerusakan aksi insulin di retina dalam patogenesis a"al retinopati dan mekanisme kebutaan dijelaskan disini. 4ara potensial dengan menggunakan penelitian pada binatang dan test diagnostic juga dijelaskan. Aasil terapi yang telah diuji cobakan untuk memanage retinopati ditegaskan. Kasus retinopati diabetes adalah kasus yang paling banyak pada penderita usia 2)? tahun yang mengalami kebutaan. Aampir semua pasien diabetes tipe 1 dan C>= pasien diabetes tipe 2 menderita retinopati. $eskipun sudah bertahun)tahun diketahui secara klinis dan dalam penelitian laboratorium, retinopati diabetes menyebabkan gangguan penglihatan dan kebutaan pada pekerja, namun secara mendasar penyebabnya
masih belum
diyakini. Dotokoagulasi retina untuk mengurangi neo/askularisasi dan edema macula telah
5
dikembangkan sejak tahun 1; dan masih merupakan standar dalam pera"atan utama. umlah penduduk yang mempunyai !actor resiko untuk menderita gangguan penglihatan karena diabetes diperkirakan akan meningkat dua kali lipat 3 tahun yang akan datang. Penting sekali untuk mengembangkan cara untuk mengidenti!ikasi, pencegahan, dan pengobatan retinopati pada stadium a"al daripada menunggu sampai munculnya kerusakan pada penglihatan. Aal ini membutuhkan kemajuan dalam mengerti masalah ini yang meliputi pemahaman pada prinsip neurobiology yang bisa menerangkan tentang kerusakan pada mata, pengetahuan tentang metabolisme, proses peradangan dan pengobatan. Penelitian epidemiologis di merika, ustralia, 0ropa, dan sia melaporkan bah"a jumlah penderita retinopati %$ akan meningkat dari 1,< juta pada tahun 21 menjadi 1,; juta pada tahun 23 dengan 3= di antaranya terancam mengalami kebutaan. The %iab4are sia 2< +tudy melibatkan 1 ?< penderita %$ pada 1< pusat kesehatan primer dan sekunder di 9ndonesia dan melaporkan bah"a 2= penderita %$ mengalami komplikasi retinopati, dan >,= di antaranya merupakan retinopati %$ proli!erati!. Risiko menderita retinopati %$ meningkat sebanding dengan semakin lamanya seseorang menyandang %$. Daktor risiko lain untuk retinopati %$ adalah ketergantungan insulin pada penyandang %$ tipe 99, ne!ropati, dan hipertensi. >,? +ementara itu, pubertas dan kehamilan dapat mempercepat progresi/itas retinopati %$. Kebutaan akibat retinopati %$ menjadi masalah kesehatan yang di"aspadai di dunia karena kebutaan akan menurunkan kualitas hidup dan produkti/itas penderita yang akhirnya menimbulkan beban sosial masyarakat. $asalah utama dalam penanganan retinopati %$ adalah keter)lambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap a"al tidak mengalami gangguan penglihatan. Pembahasan ini akan mendiskusikan anatomi dan !isiologi yang unik dari retina sehingga membuatnya mudah diserang sebab gangguan metabolic karena diabetes dan akhirnya menyebabkan gangguan penglihatan. $aksud dari pendekatan yang tidak biasa ini diharapkan akan mendorong kesadaran untuk meneliti lebih lanjut mengenai retinopati diabetes ini.
6
STRUKTUR NORMAL RETINA DAN ISIOLOGIN!A A" T#$#gra%i Sel Retina
Pemahaman mengenai retinopati diabetes sebaiknya dimulai dengan pemahaman mengenai retina secara !isiologis untuk bisa mengerti e!ek dari diabetes. Retina adalah lapisan yang transparan tersusun dari jaringan sara! yang terletak antara lapisan epitel berpigmen di retina dan humor /itreus. Dungsi penglihatan normal tergantung pada komunikasi utuh antara persara!an, glial, mikroglial, /askular dan epitel berpigmen dari retina. Dungsi dasar retina adalah menangkap !oton, mengubah energi !otokimia menjadi energi listrik, menggabungkan potensial aksi dan mengirimnya ke lobus oksipital otak dimana potensial aksi tersebut akan dibaca dan diterjemahkan menjadi gambar yang dimengerti. Retina disekat dari sistem sirkulasi oleh sistem perdarahan retina dan barier cairan retina dan mendapat supply nutrisi dari sirkulasi retina dan khoroid dan juga dari ciliary body dengan cara di!usi melalui /itreous gel. Dungsi ini merupakan keunikan dari retina secara anatomi dan !isiologi yang menyebabkannya secara e!isien menyangga keadaan stres metabolik.
ambar 1. gambar retina normal memperlihatkan makula, !o/ea dan !o/eola pada lingkaran yang berurutan semakin kecil dari retina -. +truktur lamellar retina memperlihatkan neuron, astrocyte, sel $uller dan sel mikroglial juga lapisan epitel retina berpigmen -'.
7
$akula terdiri dari !otoreseptor sel kerucut dan sel batang, bagian tengah makula terdapat !o/ea -pit dimana terdapat dominansi sel kerucut, bagian !o/eola tengah khusus untuk ruang dengan resolusi tinggi. Do/eola hanya terdapat !otoreseptor sel kerucut dan bagian tengah retina digantikan sehingga tidak mencampuri transmisi cahaya. 'agian luar !o/ea, terdapat dominansi sel batang dan sel sara! urutan kedua dan tiga -bipolar, amacrine dan sel ganglion. +tuktur lamelar sel retina bergantian antara bagian luar dan dalam dan 2 lapisan ple5i!orm dimana neuron)neuron berhubungan pada sinap antara dendrit dan antara a5on dan dendrit. Retina mencakup tipe sel utama yang ber!ungsi sebagai sensori, regulatori, nutrisi dan imunomodulatori. Eeuron)neuron -!otoreseptor, bipolar, hori(ontal, amacrine dan sel ganglion ber!ungsi sebagai sensori dan membedakan persepsi "arna, resolusi ruang dan perbedaan kontras. +el $uller dan astrocyte, 2 tipe sel glial menyediakan nutrisi dan menyokong pengaturan sel sara!. +el $uller menjangkau retina dari epithel berpigmen sampai membran batas dalam, dasar membran terbentuk end)!eet sel $uller yang berhadapan dengan /itreous gel. +el $uller menghubungkan neuron dan pembuluh darah pada ple5i!orm dan lapisan serat sara! dan astrocyte menyelubungi pembuluh darah pada serat sara! dan lapisan sel ganglion dan menghubungkan sel ganglion dengan sel amacrine. +el $uller dan astrocyte memba"a substrat meliputi laktat dan asam amino dari sirkulasi ke neuron dan mengatur barier darah di retina dan !ungsi sinaps. +el $uller juga menyimpan glikogen untuk pengubahan menjadi laktat, sintesis asam retinoid dari retinol, mengatur ion e5tracellular untuk memodulasi polarisasi* depolarisasi membran plasma, bersama dengan neuron pada siklus glutamat* glutamin untuk mengontrol neurotransmisi dan melindungi neuron dari e5citoto5icity glutamat. +el glial berhadapan antara neuron dan /asculature dan merupakan kunci pengaturan nutrisi neuron dan metabolisme. #apisan sel epitel berpigmen juga merupakan saluran yang menyalurkan substrat dari barier darah retina luar dan melakukan di!usi oksigen dari koroid ke luar retina. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran asam laktat retinal dan !agositosis melepaskan !otoreseptor sebelah luar segmen, meliputi barier darah retina luar, menyerap cahaya, mengeluarkan !aktor trophic, dengan !otoreseptor bekerja sama dalam siklus /itamin iso!orm retinol dan retinal. #apisan epithel ini memainkan peran penting dalam penglihatan, meski peran ini dalam retinopati diabetes belum jelas.
8
Dungsi imunomodulatori dilakukan sel kelas yaitu mikroglia. +el ini bentuk dari makro!ag lokal yang memonitor lingkungan lokal dengan berinteraksi dengan neuron, glia, dan endothelium dan yang bereaksi pada stres, meliputi jika adanya in!eksi, trauma, pelepasan proin!lammatori sitokin dan pembersihan sel nekrotik dan apoptosis melalui !agositosis. +el mikroglia menjadi akti! dan membantu mengatasi luka, tetapi stres yang berlebihan menyebabkan respon in!lamasi menetap. +el kelas meliputi sel endothelial dan pericyte. +el)sel ini menyediakan nutrisi dan membuang produk)produk yang tidak terpakai dari dalam retina dan sel)sel ini menjadi !okus penelitian dalam penyakit retinopati diabetes. +epertinya !ungsi sel)sel ini tergantung dari sinyal yang dikeluarkan dari neural retina. Pembuluh darah adalah satu)satunya struktur retina yang bisa dilihat dengan pemeriksaan karena pembuluh darah memba"a eritrosit yang mengandung pigmen hemoglobin yang terlihat. Falaupun penampakan ini terlihat dengan pemeriksaan klinik, sistem pembuluh darah ini kurang dari = bagian retina, sehingga retina lebih banyak jaringan sara!. B" isi#l#gi Retina &ang Men&ebabkann&a Mudah Men'adi K#($likasi Diabetes
+truktur retina yang unik memberi !ungsi !isiologi yang unik jika dibandingkan dengan sistem sara! yang lain karena kebutuhan akan GtransparencyG dan kebutuhan ini ada hubungannya dengan diabetes. +ebagai contoh, a5on retina tidak dilapisi myelin, karena myelin adalah opak dan menghalangi transmisi cahaya. +ara! yang tidak bermyelin membutuhkan energi lebih banyak untuk menjaga potensial membran. Kedua, kepadatan pembuluh darah dalam menyerap cahaya rendah, sehingga tekanan oksigen dalam retina relati! hipoksia dengan pH 2 hanya 2 mm. pH 2 retina menurun dari luar retina ke dalam. Ketiga, bagian dalam retina mempunyai mitokondria lebih sedikit yang mengandung penyerap cahaya heme)based protein sitokrom dari rantai transport elektron. +el $uller relati! kaya mitokondria dan ditemukan di daerah pH 2 yang lebih tinggi di lapisan ple5i!orm dan sel ganglion tetapi tidak banyak di lapisan nuclear. 'agian dalam retina menggunakan glikolisis, cara yang kurang e!isien menghasilkan TP dibandingkan !os!orilasi oksidati! yang dominan di bagian luar retina dimana pH 2 adalah < mmAg. Falaupun /askularisasi jarang dan pH2 rendah, retina memiliki permintaan metabolic yang tinggi. TP dibutuhkan untuk
!ototransduksi dalam
menjaga
gradien
ion
melintasi
sel
membran, untuk
neurotransmisi sinap, untuk mengisi !otoreseptor bagian luar segmen membran dan untuk transport protein dan neurotransmiter anterograde dan retrograde melalui a5on ke sara! optik
9
dan badan lateral genikulat thalamus. Kombinasi permintaan metabolik yang tinggi dan minimalnya /askularisasi menyebabkan terbatasnya kemampuan bagian dalam retina dalam adaptasi terhadap stres metabolik diabetes. 'agian luar retina menerima oksigen dan nutrien dengan cara di!usi dari koroid melalui epithel berpigmen dan secara relati! jarang terkena pada a"al diabetes. Dungsi metabolik hampir sama dengan otak yang terbagi glia dan neuron. %i glia bagian dalam retina, metabolisme glukosa terjadi melalui glikolisis dimana sel)sel di luar retina secara penuh melalui !os!orilasi oksidati/e. %i bagian dalam retina, substrat metabolik seperti glukosa mengalir dari endothelium pembuluh ke astrocyte melalui neuron. %i bagian luar retina substrat menjangkau sel $uller dan !otoreseptor dari koroid melalui epithel berpigmen. +el glial penting dalam !ungsi neuronal karena sel ini mengubah glukosa yang tersirkulasi ke retina untuk produksi TP dan menyediakan senya"a)senya"a perantara seperti laktat. Dungsi anatomi retina diilustrasikan pada gambar 2:
ambar 2. !ungsi anatomi retina. 9nteraksi metabolik di retina antara pembuluh darah -merah, astrocyte -kuning, sel $uller -ungu dan sel sara! glutamatergic -biru. lukosa -hijau dapat mele"ati secara langsung dari pembuluh darah ke neuron. 'agaimanapun juga glukosa tidak dioksidasi di astrocyte dan sel $uller tetapi diubah menjadi laktat yang ditransport keluar glia ke neuron untuk oksidasi. lutamat dan glutamin diubah di glia dan neuron. RETINOPATI DIABETES) DI SISI LAIN* GLUKOSA MEN!EBABKAN PEN!AKIT MIKRO+ASKULER
10
'anyak peneliti menganjurkan dalam patogenesis retinopati diabetes sebaiknya disertakan glukosa memediasi kerusakan mikro/askuler. +ebelumnya melibatkan jalur yang menghubungkan kelebihan glukosa meliputi stres oksidati/e, akti/asi protein kinase 4-PK4 dan akti/asi glycasi lebih lanjut dari produk akhir dan reseptor. $ekanisme kerusakan /askuler meliputi peningkatan permeabilitas /askuler. Penelitian ini memberi pengertian mengenai terapi yang potensial meliputi inhibitor PK4, kortikosteroid dan reseptor yang dapat dipecahkan yang dibutuhkan untuk glikasi lebih lanjut inhibisi produk akhir. Penelitian) penelitian menyarankan dalam tiap penelitian retinopati diabetes juga meneliti sistem sara! retina dan aksi insulin di retina. A" Bukti keterlibatan Persara%an Retina Pada Retin#$ati Diabetes
Pertama, meskipun perubahan mikro/askuler tidak dapat disangkal pada kejadian retinopati, retina di/askularisasi jaringan sara!, bukan pembuluh darah. Penelitian histopatologi menegaskan hilangnya sel sara! pada penderita retinopati diabetes C tahun yang lalu. +ejak itulah banyak laporan yang menggunakan penelitian elektroretinogra!i, adaptasi gelap, sensiti!itas kontras dan tes "arna dilakukan untuk menilai !ungsi retina. Kenyataannya, hilangnya potensi oscillatory pada electroretinogram diperkirakan merupakan a"al retinopati proli!erati! daripada melihat lesi /askuler dengan !unduskopi atau pemeriksaan nonper!usi kapiler dengan !luorosensi angiogram. 0lektroretinogram dan tes psiko!isik biasanya digunakan dalam penelitian tetapi laporan terbaru menggunakan tes yang dimodi!ikasi lapang pandang -short "a/e automated perimetry and !re&uency doubling perimetry menyatakan de!ek lapang pandang pada pasien dengan sedikit atau tidak adanya retinopati /askular dan lapang pandang ini memperkirakan derajat keparahan retinopati daripada ketajaman penglihatan. Tes !ungsional intinya lebih sensiti/e sebagai indikator retina daripada dengan menggunakan !otogra!i !undus atau tomogra!i optikal yang koheren. Pada tingkat seluler diabetes mengubah !ungsi dan struktur sel retina. Pada manusia dengan adanya retinopati akan mempercepat apoptosis di sel ganglion. Pada studi binatang memperlihatkan percepatan apoptosis sel sara! retina, akti/asi glial, gangguan metabolisme sel dan akti/asi sel mikroglial. Penelitian ini masih meninggalkan keraguan jika de!ek retina ini akan sulit dinilai pada a"al retinopati. Tidak ada bukti pada a"al retinopati ditemukan de!ek pada sel /askuler yang cukup menyebabkan retinopati diabetes. #ebih jelas lagi, sangat penting jika menerapi baik dari sistem /askuler dan sistem sara!. Konsep ini selanjutnya akan menjadi paradigma
11
baru dalam mengerti mekanisme kerusakan penglihatan pada diabetes dan untuk menyediakan terapi yang pas. B" K#nse$ U($an Balik Retin#$ati Diabetes Melalui Siste( Sara% dan +askuler
+ecara umum, penghancuran diri akut sel seperti in!eksi bakteri akut dan in!eksi /irus memba"a pada keadaan respon in!lamasi adaptasi !isiologi yang memungkinkan penyembuhan. +ebaliknya penyakit kronis seperti hepatitis atau tuberkulosis, artritis reumatoid, atau diabetes menyebabkan respon in!lamasi yang tidak bisa diadaptasi. ika diabetes mengakibatkan kerusakan sel /askuler dan meningkatkan permeabilitas atau oklusi /askular, neuronal dan integriti sel glia akan terlihat dengan ditemukannya makro!ag, antibodi, sitokin in!lamasi* chemokin, pengeluaran asam amino atau asam lemak di retina. %engan kata lain, jika diabetes terutama mempengaruhi sara! retina, bisa mempengaruhi keutuhan /askuler dengan hilangnya barier yang normal dan menyebabkan hilangnya !ungsi sel glia atau peningkatan induksi sitokin proin!lamasi atau oksigen reakti! yang akan menyebabkan kebocoran /askuler. 'elum diketahui mana yang lebih dahulu terjadi dari kerusakan neuronal atau /askuler, diperkirakan ini saling berkaitan. %iajukan konsep yang menjelaskan adanya umpan balik dis!ungsi /askuler)neural yang mulai cepat setelah a"al diabetes dan meningkat sejalan "aktu menyebabkan kerusakan retina lebih lanjut. Kerusakan yang terakumulasi akan menyebabkan kegagalan perbaikan sel dan berlanjut menjadi retinopati diabetes. ," In%la(asi $ada Retin#$ati Diabetes
9n!lamasi adalah yang mencolok terlihat pada suatu penyakit, meliputi degenerasi primer retina, resistensi insulin dan diabetes. Retinopati diabetes diistilahkan dengan retinitis diabetes sebelumnya meski sudah tidak lagi sejak tahun 1;? an. 9n!lamasi kronis muncul dengan adanya peningkatan permeabilitas /askuler, edema, in!iltrasi sel in!lamasi, sitokin dan pengeluaran chemokine, perusakan jaringan, neo/askularisasi dan usaha perbaikan. Retinopati diabetes memunculkan keadaan ini. $ikroglia berhubungan dekat dengan neuron yang mengendalikan molekul)molekul seperti 4I4#1 -!ractalkine dan 4%2 yang secara negati! mengatur akti/asi mikrogli melalui reseptor)reseptornya. Kekacauan pengaturan reseptor selama stres mengakti/asi mikroglia untuk memproduksi sitokin proin!lamasi untuk mendapatkan bentuk yang terakti/asi. $ikroglia yang terakti/asi akan memproduksi chemokin seperti monocyte chemoattractant protein1 menyebabkan
12
adhesi molekul yang memba"a terjadinya leukostasis neutrophil pada endothelium, dan secara potensial menyebabkan e5tra/asasi makro!ag in!lamasi. T'0# 1 9n!lamasi Pada Retinopati %iabetes $eningkatnya aliran darah dan permeabilitas /askuler $akular edema Percepatan kematian sel 9n!iltasi makro!ag, akti/asi sel mikroglial Peningkatan adhesi lukosit Peningkatan e5presi sitokin -80D, 9D)1, 9#)1J kti/asi komplemen, upregulasi ikatan D+ Respon akut e5presi protein Eeo/askularisasi Proli!erasi sel glial
Proses perbaikan !isiologis yang membantu sel retina bertahan terhadap stress meliputi peningkatan e5presi banyak gro"th !actor dan sitokin, meliputi 80D -8ascular 0ndothelial ro"th Dactor, 9D)1, interleukin )1' dan !actor nekrosis tumor -TED. Protein) protein yang terlibat dalam retinopati ini juga menyediakan !ungsi neurotropic untuk membantu sel retina bertahan. Peningkatan sitokin* e5presi chemokine menyebabkan !ungsi adaptasi untuk menjaga !ungsi neuronal tetapi kemudian akan menjadi tidak bisa adaptasi dengan adanya kerusakan /askuler yang progresi!, akhirnya akan terjadi macular edema dan neo/askularisasi. Proses umpan balik mengekalkan kerusakan baik /askuler dan neuronal dan puncaknya adalah retinopati diabetes. %iabetes mengganggu keseimbangan homeostasis retina. Pada kondisi normal terdapat keseimbangan untuk pertahanan dan stimuli anti in!lamasi pada !ungsi retina. Pada diabetes pertahanan -masukan neurotropik berkurang dan proin!lamasi sitokin, chemokin dan respon selular meningkat. Proses)proses ini mempercepat kematian sel retina dan
13
meningkatkan permeabilitas /askuler dan sumbatan yang akan mengakibatkan terganggunya penglihatan. Penanganan sebaiknya secara langsung menambah masukan neurotropik dan menurunkan respon proin!lamasi sehingga proses perbaikan bisa terjadi. 'ahasan ini tidak sebatas membahas jika diabetes mendorong proses in!lamasi retina, tetapi bagaimana respon in!lamasi memberikan kontribusi pada inisiasi, propagasi dan resolusi dari kerusakan. angguan penyembuhan luka adalah hal yang telah diketahui pada diabetes, bukti penelitian pada he"an menunjukkan gangguan pada perbaikan sistem sara! pusat karena stres. 4ontohnya, keadaan hipoksia* stres iskemi pada otak normal tikus akan meningkatkan pengeluaran gen antiapoptotik bcl-2 dan blf-1 pada sel mikroglia. Pada tikus dengan diabetes respon perbaikan ini tidak terjadi dan akan terjadi kerusakan otak in!ark. Respon in!lamasi normal diperlukan untuk meminimalisasi kerusakan jaringan dan diabetes mengganggu kemampuan jaringan untuk merespon. #ebih lanjut lagi nantinya diharapkan bisa dimengerti bagaimana cara untuk meminimalisasi kerusakan jaringan di retina. ika upregulasi gro"th !actor dan sitokin seperti 80D sudah diketahui membantu sel bertahan pada diabetes, mungkin jika inhibisi dengan menggunakan obat !armaka dapat mencegah kematian sel /askuler dan kerusakan sara! sehingga bisa mengontrol retinopati. D" Bukti Gangguan Aksi Insulin $ada Retin#$ati Diabetes
Kelebihan glukosa secara umum sudah diketahui menjadi tersangka utama terjadinya retinopati diabetes. %iabetes mellitus secara klinis dide!inisikan sebagai gangguan metabolisme karbohidrat. 'agaimanapun juga gangguan pada lipid dan metabolisme protein juga terjadi dan dihubungkan dengan biokomia abnormal pusat pada gangguan aksi insulin. Penelitian sudah dilakukan pada binatang yaitu meneliti tentang galaktosemia pada tikus dan anjing. Ae"an ini mempunyai insulin plasma normal sebelumnya dan akhirnya berkembang terjadi kerusakan /askuler, tetapi kerusakan neural retina tidak diperiksa. %ata dari %iabetes 4ontrol and 4omplication Trial -%44T menunjukkan resiko lebih rendah pada retinopati pada le/el 14 yang sama yang mendapatkan kontrol intensi/e, yaitu euglikemia yang konsisten. Pada penelitian yang dilakukan %44T resiko akan berkurang didapat dengan memberi insulin lebih sering pada pasien yang intensi/e daripada pasien yang dengan cara pemberian insulin biasa. %44T melaporkan adanya peningkatan dosis akan menyebabkan pengurangan resiko terjadinya retinopati. #ebih jauh lagi secara klinis didapatkan resistensi insulin sistemik adalah !aktor resiko terjadinya retinopati diabetes pada pasien dengan diabetes tipe 1.
14
Penelitian 0RH%9' dan Pittsburggh 0pidemiology o! %iabetes 4omplication +tudy pada diabetes tipe 2 de!isiensi insulin juga merupakan !aktor resiko munculnya retinopati. %ata ini menegaskan secara kuat peran klinis pada pemberian insulin sistemik, retina juga merupakan target langsung insulin. E" Ke(a($uan Rese$t#r Insulin Berkurang $ada Diabetes
%i hati dan otot, insulin terikat pada reseptor tirosin kinase dan meningkatkan !os!orilasi protein dan lipid kinase unutk memproduksi respon spesi!ik biologi jaringan. Aati dan otot kekurangan barier darah jaringan dan akan terjadi !luktuasi jumlah insulin saat setelah makan dan jika dalam keadaan puasa. Tetapi retina mempunyai sistem yang berbeda, retina dengan barier darahnya memiliki reseptor insulin yang mempunyai akti/itas tirosin kinase basal yang e&ui/alent dan tidak berubah. kti/itas ini konsisten pada keadaan yang membutuhkan metabolisme tinggi pada retina yang normal. %iabetes merusak persinyalan pada jaringan peripheral. Penelitian menunjukkan diabetes menyebabkan hilangnya kemampuan mensinyal akti/itas reseptor insulin kinase dan P93)kinase p?+> kinase secara progresi!. Aal ini terjadi pada retina, diabetes menyebabkan hilangnya persinyalan reseptor insulin pada retina. Retina menjadi sensiti! akan adanya kelebihan glukosa dan lipid. " Penurunan Aksi Insulin Berke(bang Men'adi Neur#degenerasi
%i retina insulin menstimulasi 9R+)2 -9nsulin Receptor +ubstrat tirosin !os!orilasi. Pada percobaa tikus dengan diabetes retinal 9R+)2 nya menurun, penurunan 9R+)2 menyebabkan degenerasi sara! retina dan !otoreseptornya. Eeuron retina dan sel /askuler tergantung akti/itas reseptor insulin untuk bertahan, kedua sel tersebut akan mati dan terjadi apoptosis pada manusia dan percobaan pada binatang. $aka bisa diprediksikan gangguan dalam sinyal reseptor insulin akan mempercepat kematian sel. Penelitian menyebutkan gangguan reseptor insulin bisa terjadi di retina, otak, dan jaringan sara! dan merupakan suatu rangkaian kesatuan. Htot dan jaringan lemak merespon secara akut terhadap !luktuasi insulin dan berubah secara cepat pada a"al diabetes, retina dan otak mempunyai set point yang lebih tinggi dan merespon agak lebih lama kemudian setelah onset diabetes. Plasma insulin menembus mata dan otak lebih lambat daripada jaringan peripheral. G" Retin#$ati dan -i$erglike(ia
15
Kelebihan glukosa tidak dapat menjelaskan semua aspek mengenai pathogenesis retinal pada retinopati diabetes. Pada salah satu penelitian menjelaskan adanya toleransi glukosa yang normal atau terganggu tetapi tidak terjadi hiperglikemia, dan terjadi komplikasi retinopati proli!erati! dan ne!ropati diabetes. Pada program pencegahan diabetes, <= dari pasien dengan gangguan toleransi glukosa -pre)diabetes, tetapi tanpa hiperglikemia, terjadi mikroaneurisma retina. angguan aksi insulin, sebagai de!ek utama pada diabetes secara langsung mempengaruhi retina dan mengakibatkan terjadinya dis!ungsi retina. Potensial !aktor yang mempengaruhi keseimbangan retinal adalah meliputi keseimbangan glukosa, lipid, hipertensi, hormon lain seperti glukokortikoid, glukagon, adipokin, dan juga in!lamasi yang mempengaruhi resistensi insulin. BAGAIMANA DIABETES BISA MENGGANGGU PENGLI-ATAN .
angguan penglihatan pada pasien dengan diabetes paling sering dihubungkan dengan edema makular, iskemi makular, membran epiretinal yang mengubah atau menaikkan makula, perdarahan /itreous yang mengaburkan media ocular. +ebagai contoh, kebocoran kapiler retina akan menyebabkan edema makular dan diketahui secara klinis kebocoran ini menyebabkan gangguan penglihatan. 'agaimana mekanisme seluler edema makular bisa menyebabkan gangguan penglihatan belum bisa dijelaskan. %ari perspekti! optik, sista makular menghamburkan cahaya yang masuk ke retina tetapi tidak bisa !okus ke !otoreseptornya, sehingga menurunkan kualitas image. %ari bahasan seluler, !ungsi penglihatan akan menurun jika cairan terakumulasi dalam retina. 1 mengubah konsentrasi ion ekstraseluler membutuhkan potensial aksi, 2 secara !isik menekan neuron retina, 3 pengaruh pertukaran glutamat dan glutamin secara normal antara sel glia dan neuron membutuhkan neurotransmitter, neuron semakin lemah terhadap adanya e5citoto5icity asam amino, antibodi, atau sel in!lamasi yang mencapai retina karena adanya kebocoran. +umbatan kapiler dekat !o/ea juga menyebabkan neuron retina terjadi kerusakan iskemi.
T'0# 2 mekanisme gangguan penglihatan pada diabetes %e!ek
ejala Klinis
0!ek pada !ungsi penglihatan
16
+eluler
$eningkatny a
ejala:
4ahaya
permeabilitasmenurunnya
kapiler, non per!usi penglihatan kapiler
dalam
retina
ketajamanmengaburkan gambar 6 #ight scattering 6
tanda:"ithin retina blurs image6 sista menekan
penebalan retinal, edemaneuron6 macular
menyebar
sistoid,
kehilangan
glutamate
6
siklus
e5udatglutamine antara sel glial dan neuron 6
lipid
meningkatnya kerentanan neuron terhadap plasma)deri/ed to5ic !actor 6 iskemi neuron mungkin terjadi.
angguan primer neuronal
ejala: menurunnya
'erkurangnya sensiti/itas kontras, penglihatanadaptasi gelap, pembedaan "arna, respon
saat malam dan "arna 60R tanda:de!ek lapisan serat sara!, tanda depresi retinal, kelihatan retina yang masih normal
Kerusakan diabetes yang langsung ke sel glial atau metabolisme neuronal akan secara langsung memberi dampak neurotransmisi dan juga terjadi apoptosis neuron retinal dan de!ek lapang pandang. #ebih lanjut lagi, a5on retinal hilang sebelum lesi /askuler terlihat.Penelitian yang terbaru juga memperlihatkan respon local yang terganggu pada pemeriksaan electroretinogram diperkirakan merupakan perkembangan dari lesi /askuler.Penglihatan tergantung pada !ungsi neuronal, sehingga pada akhir analisis semua bentuk gangguan penglihatan dengan media ocular -edema macular, iskemi macular, traksi retinal terjadi dis!ungsi neuronal.#ebih jauh lagi untuk membandingkan kerusakan di /askuler, glial, mikroglial dan interkasi sel neuronal mengurangi kualitas penglihatan. KAPAN TER/ADIN!A RETINOPATI.
Retinopati didiagnosa secara klinis dengan tanda)tanda ophthalmoskopik seperti mikroaneurisma, perdarahan dan spot cotton)"ool, tetapi de!ek !ungsional akan muncul lebih dahulu.
17
KENDALA DAN KEUNTUNGAN PEN,EGA-AN DAN PENANGANAN
#esi /askuler retinopati diabetes ditangani dengan !otokoagulasi panretinal dan /itrektomi. %ibandingkan penyakit retinal kebanyakan -degenerasi makular, retinitis pigmentosa dan retinopati diabetes, retinopati diabetes mempunyai inter/ensi penanganan yang spesi!ik -terapi insulin intensi! yang diharapkan dapat memperlama perkembangan dan progresinya. 'ahan /itreous dari pasien dengan retinopati proli!erati! menunjukkan perubahan yang lebih lanjut dan tidak bisa dideteksi saat a"al. Terapi insulin intensi! adalah cara ideal untuk mencegah dan menangani retinopati ringan. Terapi selanjutnya diharapkan dapat menjelaskan proses biologinya. da dua strategi yaitu 1 identi!ikasi dan menambah jalur neurotropin. 2 mencegah jalur proin!lamasi* proapoptosis. Retina adalah sekelompok sel)sel khusus yang mengkon/ersi cahaya karena memasuki meskipun lensa menjadi gambar.+yara! mata atau syara! optik mengirim in!ormasi /isual ke otak. %iabetic retinopathy adalah salah satu -pembuluh darah terkait komplikasi /askular yang berhubungan dengan diabetes.Persoalan mata diabetes ini disebabkan oleh kerusakan pembuluh kecil dan disebut Bkomplikasi mikro/askuler.BPenyakit ginjal dan kerusakan sara! akibat diabetes juga komplikasi mikro/askuler.Kerusakan pembuluh darah besar -juga disebut komplikasi makro/askuler termasuk komplikasi seperti penyakit jantung dan stroke. Komplikasi micro/ascular pada banyak penelitian, terbukti berkaitan dengan kadar gula darah tinggi. nda dapat mengurangi resiko masalah mata dalam komplikasi diabetes dengan memperbaiki kontrol gula darah nda. Hrang dengan diabetes tipe 1 jarang mengembangkan retinopathy sebelum masa pubertas. Pada orang de"asa dengan diabetes tipe 1, juga jarang melihat retinopathy sebelum durasi lima tahun diabetes. Risiko kerusakan retina meningkat dengan durasi diabetes yang progresi!. Kontrol yang intensi! dari kadar gula darah akan mengurangi resiko nda untuk mengembangkan retinopathy. %44T, sebuah studi besar orang dengan diabetes tipe 1 menunjukkan bah"a orang dengan diabetes yang mencapai kontrol ketat gula darah mereka dengan pompa insulin atau suntikan beberapa harian insulin adalah = )?= lebih rendah untuk terserang retinopati, ne!ropati - penyakit ginjal, atau kerusakan sara! -semua komplikasi mikro/askuler.
18
Hrang dengan diabetes tipe 2 biasanya memiliki tanda)tanda masalah mata ketika diabetes didiagnosis.%alam hal ini, kontrol gula darah, tekanan darah, dan kolesterol darah dengan diabetes memiliki peran penting dalam memperlambat perkembangan retinopati dan masalah mata lainnya. /enis Retin#$ath& $ada Diabetes)
#atar 'elakang retinopati.Kadang)kadang kerusakan pembuluh darah ada, tapi tidak ada masalah penglihatan.9ni disebut retinopati latar belakang.+angat penting untuk berhati) hati mengelola diabetes nda pada tahap ini untuk mencegah background retinopathy dari maju ke penyakit mata yang lebih serius. $aculopathy.Pada maculopathy, orang itu telah mengembangkan kerusakan pada area kritis yang disebut macula.Karena ini terjadi di daerah yang sangat penting untuk penglihatan, tipe persoalan mata dapat secara signi!ikan mengurangi penglihatan. Proli!erati! retinopati.Pembuluh darah baru mulai tumbuh di belakang mata.Karena retinopathy merupakan komplikasi mikro/askular diabetes, penyakit pembuluh kecil, tipe retinopathy ini berkembang karena kekurangan oksigen yang meningkat pada mata dari penyakit /askular.Kapal di mata menipis dan macet dan mereka mulai mengubah bentuk. Pat#%isi#l#gi Retin#$ati DM
Aiperglikemia kronik menga"ali perubahan patologis pada retinopati %$ dan terjadi melalui beberapa jalur. Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reacti/e o5y)gen intermediates -RH9s dan ad/anced glycation endproducts -0s. RH9s dan 0s merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta merangsang pelepasan !actor /asoakti! seperti nitric o5ide -EH, prostasiklin, insulin)like gro"th !actor)1 -9D)1, dan endotelin yang akan mem)perparah kerusakan. Kedua, hiperglikemia kronik mengakti/asi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol.likosilasi dan akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan dis!ungsi en(im endotel.
19
Ketiga, hiperglikemia mengakti/asi transduksi sinyal intraseluler protein kinase 4 -PK4. 8ascular endothelial gro"th !actor -80D dan !aktor pertumbuhan lain diakti/asi oleh PK4. 80D menstimulasi ekspresi intracellular adhe)sion molecule)1 -94$)1 yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah.9katan tersebut menyebabkan kerusakan sa"ar darah retina, serta thrombosis dan oklusi kapiler retina.Keseluruhan jalur tersebut me)nimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan in!lamasi pada retina.Aipoksia menyebabkan ekspresi !aktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran basalisnya,
de!isiensi
taut
kedap
antarsel
endo)telnya,
dan
kekurangan
jumlah
perisit.kibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan /itreous. Ada$un $at#%isi#l#gi (asing0(asing dari 'enis retin#$ati diabetika 1
1. Retinopati %iabetik Eon Proli!erati! $erupakan bentuk yang paling sering dijumpai.$erupakan cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetensi pembuluh yang terkena. %isebabkan oleh penyumbatan dan kebocoran kapiler, mekanisme perubahannya tidak dietahui tapi telah diteliti adanya perubahan endotel /askuler -penebalan membrane basalis dan hilangnya perycet dan gangguan hemodinamik ;pada sel darah merah dan agregasi platelet. %isini perubahan mikro/askuler retina terbatas pada lapisan retina -intraretinal, terikat ke kutub posterior dan tidak melebihi membrane internal. Karakteristik pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisma multiple yang dibentuk oleh kapiler)kapiler yang membentuk kantung)kantung kecil menonjol seperti titil)titik, /ena retina mengalami dilatasi dan berkelok)kelok, bercak perdarahan intraretinal. Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena lokasinya di dalam lapisan serat sara! yang berorientasi hori(ontal. +edangkan perdarahan bentuk titik)titik atau bercak terletak di lapisan retina yang lebih dalam tempat sel)sel akson berorientasi /ertikal. Retin#$ati Diabetika Pre$r#li%erati% dan Ede(a Makula $erupakan stadium yang paling berat dari Retinopati %iabetika Eon
Proli!erati!.Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikro/askuler dan kebocoran plasma yang berlanjut, disertai iskemik pada dinding retina -cotton "ool spot, in!ark pada lapisan serabut sara!.Aal ini menimbulkan area non per!usi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. 4iri khas dari
20
stadium ini adalah cotton "ool spot, blot haemorrage, interretinal micro/asculer abnormal -9R$, dan rangkaian /ena yang seperti manik)manik. 'ila satu dari keempatnya dijumpai ada kecenderungan
untuk menjadi progresi! -Rtinopati
%iabetika Proli!erati!, dan jika keempatnya dijumpai maka beresiko untuk menjadi proli!ertai! dalam satu tahun. 0dema macula pada retinopati diabetic non proli!erati/e merupakan penyebab tersering timbulnya gangguan penglihatan. 0dema ini terutama disebabkan oleh rusaknya sa"ar retina)darah bagian dalam endotel kapiler retina sehingga terjadi kebocoran cairan dan konstituen plasma ke dalam retina dan sekitarnya.0dema ini dapat bersi!at !okal dan di!us. 0dema ini tampak seperti retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma
dan eksudat intraretina sehingga terbentuk (ona
eksudat kuning kaya lemak bentuk bundar di sekitar mikroaneurisma dan paling sering berpusat di bagian temporal macula. Retinopati diabetic Eon Proli!erati! dapat mempengaruhi !ungsi penglihatan melalui 2 mekanisme yaitu : Perubahan sedikit demi sedikitdari pada penutupan kapiler intraretinal • •
yang menyebabkan iskemik macular Peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina yang menyebabkan
edema macular 2. Retinopati %iabetika Proli!erati! $erupakan penyulit yang paling parah pada %iabtes $ellitus.Pada jenis ini iskemik retina yang progresi! akhirnya merangsang pembentukan pembuluh) pembuluh halus -neo/askularisasi yang sering te rletak pada permukaan diskus dan di tepi posterior (ona peri!er disamping itu neo/askularisasi iris atau ribeosis iridis juga dapat terjadi. Pembuluh)pembuluh baru yang rapuh berproli!erasi dan menjadi dan menjadi meninggi apabila korpus /itreum mulai berkontraksi menjauhi retina dan darah keluar dari pembuluh tersebut maka akan terjadi perdarahan masi! dan dapt timbul penurunan penglihatan mendadak. %isamping itu jaringan neo/askularisasi yang meninggi ini dapat mengalami !ibrosis dan membentuk pita)pita !ibro/askular rapat yang menarik retina dan menimbulkan kontraksi terus menerus pada krpus /iterum.9ni dapat menyebabkan pelepasan retina akibat traksi progresi! atau apabila terjadi robekan retina, terjadi ablasio retina regmatogenesa.Pelepasan retina dapat didahului atau diutpi oleh perdarahan korpus /itreum.pabila kontrkasi korpus /itreus telah sempurna di mata
21
tersebut, maka retinopati diabetika cenderung masuk ke stadium in/olusional atau burnet)out. Diabetik Retin#$ati dig#l#ngkan (en'adi 2 'enis* &aitu ) •
Retinopati Diabetik Non Poliferatif dengan gejala klinik sebagai berikut : ) Kelainan bentuk kantong pada kapiler pembuluh retina -$ikroaneurisma ) Pecahnya pembuluh kapiler yang menyebabkan pendarahan retina ) 0dema Retina. 0dema pada makula menyebabkan penurunan penglihatan hingga kebutaan ) 0ksudat keras merupakan pengumpulan lemak ekstrasel akibat bocornya pembuluh yang abnormal ) 0ksudat lunak atau bercak kapas yang merupakan in!ark mikro dari lapisan serabut retina ) Pelebaran dan pelekukkan pembuluh /ena ) Penyumbatan kapiler ) Kapiler yang melebar dengan dinding yang rapuh -9ntra Retinal $icro/ascular bnormlities
•
Retinopati Diabetik Poliferatif dengan gejala klinik sebagai berikut : ) Kapiler yang melebar dengan dinding yang rapuh -9ntra Retinal $icro/ascular bnormlities ) Eeo/askularisasi pada Papil Eer/us Hptikus ) Pecahnya neo/askularisasi yang rapuh dan mengakibatkan pendarahan /itreous ) Proli!erasi /itreo retinal ) Pelepasan retina akibat penarikan oleh jaringan proli!erasi
Ge'ala dan Tanda Retin#$ati DM
22
+ebagian besar penderita retinopati %$, pada tahap a"al tidak mengalami gejala penurunan tajam penglihatan. pabila telah terjadi kerusakan sa"ar darah retina, dapat ditemukan mikroaneurisma, eksudat lipid dan protein, edema, serta perdarahan intraretina. +elanjutnya, terjadi oklusi kapiler retina yang mengakibatkan kegagalan per!usi di lapisan serabut sara! retina sehingga terjadi hambatan transportasi aksonal.Aambatan transportasi tersebut menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai gambaran so!t e5udates pada pemeriksaan o!talmoskopi.Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati %$ non)proli!erati!. Aipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh darah baru dan ini merupakan tanda patognomonik retinopati %$ proli!erati!.
%DTR P+TK 1. http:**kireihimee.blogspot.com*2;*?*retinopati)diabetes)jurnal.html 2. http:**medicastore.com*penyakit*<*RetinopatiL%iabetikum.html 3. http://www.rsisultanagung.co.id/v1.1/index.php
option!co"#content$view!article$id!725:dia%eti&'retinopati'&o"pli&asi' pandangan'"ata'para'dia%etisi$catid!5:&esehatan$(te"id!22 4. http://www."edicinenet.co"/dia%etes#and#e)e#pro%le"s/page2.ht" 5. http://)un2"edicaldiar).%logspot.co"/2010/02/&atara&'dia%eti&.ht"l 6. http://nugroho%.wordpress.co"/2007/12/03/dia%etes'"elitus' &o"pli&asin)a'pada'"ata/
23
24
