PELAYANAN INFORMASI OBAT Instalasi Farmasi – Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo 6-8 Surabaya – 60286 Jawa Timur – Indonesia Telp. (031) 5501582, 5501789, 5033870 Fax (031) 5501570, 5020453 email :
[email protected],
[email protected],
[email protected]
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT
Permohonan No.
()
:
Pemohon
Tanggal :
:
Nama Pemohon
:
Unit Kerja
:
Uraian Permohonan
:
/
/
Jam :
Dokter Farmasis Lain – lain
BBWI
Tenaga Perawatan Apoteker Asisten Apoteker
Telp.
Latar Belakang Permohonan :
Kondisi Klinis Pasien
: Usia :
Hamil / Menyusui :
Fungsi ginjal :
Fungsi hati :
Hasil kultur : Jenis Permohonan
:
Indikasi
Harga Obat
Lama pemberian
Perhitungan Farmasi
Farmakoterapi
Dosis
Stabilitas
Identifikasi
Farmakologi
Frekuensi pemberian
Interaksi obat
Ketersediaan obat
Farmakokinetik
Saat Pemberian
Kompabilitas
Perundang-undangan
Farmakodinamik
Cara pemberian
ESO
Lain-lain
Referensi
Jawaban
()
:
()
:
Jawaban diberikan oleh Tanggal
:
Catatan
:
/ ()
= Diisi
( Revisi Agustus 2007 )
()
: /
oleh tim PIO
()
Jam :
BBWI
()
