PENDAHULUAN Tinea versikolor adalah infeksi jamur superfisial yang kronik pada stratum korneum kulit dan biasanya tidak terdapat keluhan subyektif. subyektif.Sinonim Sinonim dari tinea versikolor adalah pitiriasis versikolor, dermatomikosis furfurasea, kromofitosis, liver spots, spots, tinea flava, tinea versikolor tropika, dan panu. Penyakit ini untuk pertama kali dikenal sebagai penyakit jamur pada tahun 1846 oleh Eichted. Pada tahun 1853, Robin memberikan memberikan nama pada jamur penyebab penyakit ini dengan nama Microsporum nama Microsporum furfur furfur dan dan pada 1889 oleh Baillon spesies ini diberi nama Mallassezia nama Mallassezia furfur . Penelitian selanjutnya dan sampai sekarang menunjukkan 1,2,3 bahwa Malassesia bahwa dan Pityrosporum orbiculare merupakan organisme yang sama. Malassesia furfur dan Pityrosporum
Tinea versikolor termasuk penyakit universal tapi lebih banyak dijumpai di daerah tropis oleh karena tingginya temperatur dan kelembaban. Pada beberapa negara seperti Meksiko, Samoa, Amerika Tengah, Amerika Selatan, India, Afrika, Kuba, Asia Barat, dan Fiji lebih dari 50% penduduknya menderita tinea versikolor. Menyerang hampir semua usia terutama remaja, terbanyak pada usia 16-40 tahun. Tidak ada perbedaan antara pria dan wanita, walaupun di Amerika Serikat dilaporkan bahwa penderita berusia 20-30 tahun dengan perbandingan 1,09% pria dan 0,6% wanita. Menurut laporan Diana dkk pada tahun 1993 untuk epidemiologi ep idemiologi mikosis superfisialis, di Indonesia angka prevalensi tinea versikolor menempati urutan pertama yakni 1,2,4-6 53,2% disusul dengan dermatofitosis dan kandidiasis kutis. Tinea versikolor memiliki karakteristik berupa makula yang multipel dan bercak lesi yang bervariasi mulai dari hipopigmentasi, kekuning-kuningan, kemerahan sampai kecoklatan atau hiperpigmentasi tergantung dari warna normal kulit pasien. Tinea versikolor bercaknya terutama meliputi badan, dan kadang-kadang dapat menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, 1,3 leher, muka, dan kulit kepala yang berambut. Kondisi-kondisi tertentu menjadi faktor predisposisi adanya infeksi dari Malassezia dari Malassezia sp. sp. antara antara lain keringat berlebih, suhu yang panas, dan kelembaban yang tinggi. Penggunaan steroid jangka penjang dan kondisi imunodefisiensi, serta kondisi malnutrisi juga berperan dalam terjadinya 1,4 infeksi. II. ETIOLOGI Tinea versikolor disebabkan oleh jamur lipofilik yang merupakan flora normal kulit dikenal dengan genus Malassezia. Malassezia. Kondisi patogen terjadi bila terdapat perubahan keseimbangan hubungan antara hospes dengan jamur sebagai flora normal kulit. Dari hasil studi morfologi dan biologi molekuler, hingga tahun 2007 telah berhasil diidentifikasi sebanyak 13 spesies dari genus Malassezia. genus Malassezia. Seluruh spesies yang ada dapat menyebabkan men yebabkan terjadinya tinea versikolor dengan spesies Malassezia spesies Malassezia globosa menjadi penyebab terbanyak dari terjadinya kasus tinea 3,4,8 versikolor. 8
genus Malassezia Tabel 1: Anggota dari genus Malassezia
III. PATOGENESIS Pityrosporum ovale dan Pityrosporum orbiculare merupakan saprofit normal pada kulit manusia dengan sifat lipofilik dan tergantung pada kondisi lemak pada kulit seseorang. Selama jamur ini masih dalam bentuk ragi maka kulit akan tetap seperti biasa atau normal. Dengan adanya faktorfaktor predisposisi yaitu faktor eksogen dan endogen maka jamur akan cepat bermultiplikasi dan berubah bentuk. Jamur mengalami transformasi dari bentuk ragi ke bentuk hifa yang disebut M. furfur, dimana bentuk ini akan berubah sifat dari flora normal menjadi patogen, yang didapatkan pada skuama dari lesi tinea versikolor. M. furfur mampu mempertahankan bentuk walaupun dalam keadaan dorman dan mampu mempererat ikatan antara sel keratinosit sehingga berbentuk 3,9 akumulasi skuama.
Dengan proses biosintesa, lipoperoksidase dari jamur yang terdapat dalam kulit yang mengandung lemak (sebum) akan menghasilkan asam dikarboksilat, utamanya azelaic acid yang diketahui bersifat toksik terhadap melanosit, yaitu menimbulkan kerusakan pada melanosit, hancurnya melanosom dan menghambat enzym tyrosinase, degenerasi mitokondria sehingga pada kulit tersebut akan nampak gambaran hipopigmentasi.Mengecilnya melanosom dan akumulasi dari sel-sel jamur pada permukaan kulit sehingga menghalangi sinar ultraviolet juga 3,5,9 menyebabkan terjadinya hipopigmentasi. Adanya infeksi dari Malassezia sp. dapat memicu terjadinya reaksi inflamasi berupa peningkatan sel radang pada kulit yang terinfeksi disertai pelepasan mediator sehingga menyebabkan
peningkatan permeabilitas dan vasodilatasi kapiler. Hal ini menyebabkan hiperemi pada lesi yang memberikan gambaran makula eritematosa. Selanjutnya peningkatan sel-sel inflamasi pada lesi menstimulus melanosit untuk meningkatkan produksi pigmen, meningkatkan ukuran melanosom, dan perubahan distribusi melanosom menyebabkan terjadinya lesi yang memberikan gambaran hipopigmentasi. Peningkatan ketebalan dari keratin dan stratum korneum juga turut 3,9,10 serta memberikan gambaran hipopigmentasi. IV. GAMBARAN KLINIS Daerah kulit yang sering terlibat adalah bagian tubuh, punggung, perut, dan ekstremitas 5 proksimal. Wajah, kulit kepala, dan alat kelamin umumnya kurang terlibat.
Biasanya timbul makula dalam berbagai ukuran dan warna. Warna setiap lesi bervariasi dari hampir putih sampai coklat kemerahan atau berwarna coklat kekuningan dengan kata lain terlihat 5,11,12 sebagai bercak-bercak berwarna-warni. Lesi berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi sisik halus dengan rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan hanya gangguan kosmetik saja. Pasien sering melaporkan bahwa lesi kulit yang terlibat tidak menjadi gelap seperti kulit pada bagian tubuh yang lain di musim panas. Keluhan gatal, meskipun ringan, 5,11 merupakan salah satu alasan penderita datang berobat.
5
Gambar 1: Gambaran bercak pada tinea versikolor.
Berbagai Bentuk Tinea Versikolor Bentuk 1 (Bentuk Inverse) Bentuk inverse dari tinea versikolor adalah dimana kondisi ini memiliki distribusi yang berbeda sepenuhnya, melibatkan daerah lipatan kulit, wajah, atau area ekstremitas yang terpisah. Bentuk 5 tinea versikolor ini lebih sering terlihat pada pasien yang m engalami gangguan imunitas.
Bentuk 2 (Bentuk Folikulitis) Bentuk folikulitis infeksi M furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini secara khas berlokasi di punggung, dada, dan anggota gerak tubuh, meliputi tangan dan kaki.Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan folikulitis bakteria. Gambaran Pityrosporum folliculitis adalah perifollicular , pustul atau papula eritematosa. Faktor predisposisi meliputi 5 diabetes, kelembaban yang tinggi, terapi antibiotik atau steroid, dan terapi immunosupresan. Bentuk 3 (Bentuk Papulo-skuama) Gambaran klinis pada bentuk ini berupa papul peradangan yang tegas, 2 – 3 mm, monomorfik, merah-coklat. Pada bentuk ini tidak selalu ditemukan skuama halus berwarna putih. Lesi biasanya ditemukan pada tubuh dan tidak menunjukkan gejala. Secara histologi, ruam tidak hanya menunjukkan hifa jamur dan spora dalam stratum korneum, tetapi juga ditemukan 5 gambaran dermatitis pada lapisan dermis superfisial. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ada beberapa modalitas yang sering digunakan sebagai pemeriksaan penunjang bagi menegakkan diagnosis pityriasis versicolor, antaranya adalah :
1) Lampu Wood Cara untuk melakukan pemeriksaan ini adalah pemeriksaan dilakukan di ruang yang gelap atau lampu dimatikan. J arak lampu dari lesi sekitar 4-6 inci. Kulit yang akan diperiksa dibasuh dulu sebelum pemeriksaan karena efek deodorant, bedak atau minyak mungkin akan mempengaruhi hasil pemeriksaan. Jika di lesi terdapat Malassezia furfur , akan memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang 13 terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan .
Gambar 2 2)
Pemeriksaan KOH 10%.
15
: fluoresensi warna kuning keemasan
Pertama, kulit di bagian lesi yang akan dikerok dibersihkan dengan kapas alkohol 70%. Lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng steril pula. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak-jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butir yang bersambung seperti kalung. Pada tinea versikolor hifa tampak pendek-pendek, lurus atau bengkok dengan disana sini banyak butiran-butiran kecil bergerombol.(meatball and spaghetti 14 appearance).
15
Gambar 3: Kerokan kulit
15
Gambar 4: ‘Meatball and spaghetti appearance’
3)Pemeriksaan ELISA Meskipun seseorang yang terkena tinea versicolor ternyata tidak memiliki level antibodi spesifik diatas mereka dengan kontrol age-matched , antigen M. furfur benar-benar memperoleh respon imunoglobulin G spesifik pada pasien dengan dermatitis seboroik dan tinea versikolor. Ini terdeteksi oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan Western blotting assays. M furfur menyebabkan munculnya antibodi immunoglobulin A, immunoglobulin G, dan immunoglobulin M. Berbagai riset telah menemukan defek produksi limfokin, sel-sel natural killer T, menurunkan phytohemagglutinin dan stimulasi concanavalin A interleukin 1, interleukin 10, serta produksi interferon gamma oleh limfosit pada pasien.Meskipun tes ini tidak
menunjukkan kelainan imunologis pada individu, namun tes ini digunakan untuk memantau 5 penurunan respon tubuh terhadap elemen jamur spesifik penyebab tinea versikolor. Pemeriksaan histopatologi 4) Organisme yang menyebabkan tinea versikolor berlokasi di stratum corneum. M.furfur dapat dideteksi dengan hematoxylin dan eosin (H&E), meskipun pewarnaan periodic acid-Schiff (PAS) atau gomorimethenamine silver (GMS) lebih dapat menegakkan diagnosis.Pada kasus yang jarang, organisme dapat mencapai stratum granulosum, dan bahkan ditemukan di dalam keratinocytes. Epidermis menunjukkan akantosis dan hiperkeratosis ringan, dan suatu mild perivascular infiltrate tampak nyata di dermis.Suatu perubahan epidermis yang menyerupai acanthosis nigricans teramati pada keanekaragaman papula, dengan pembuluh darah 13 yang berdilatasi yang terdapat pada lesi eritematosa.
16
Gambar 5: Pewarnaan H&E
16
Gambar 6: Pewarnaan PAS
16
Gambar 7: Pewarnaan GMS
VI. DIAGNOSA BANDING Diagnosa banding untuk penyakit tinea versikolor termasuk penyakit-penyakit seperti 5,11,12 erythrasma, pityriasis alba, dermatitis seboroik, tinea corporis dan vitiligo.
1. Erythrasma Perubahan warna gelap biasanya terbatas pada lipatan tubuh yang lembab secara alami dan daerah tertutup. Infeksi umumnya bersifat asimtomatik, tetapi bisa menyebabkan gatal-gatal. Durasi erythrasma berkisar dari bulan ke tahun. Erythrasma bisa mengenai tubuh dan tungkai. Tampilan khas erythrasma adalah bercak makula yang berbatas tegas dan berwarna coklatkemerahan. Kulit biasanya kelihatan berkerut dan mempunyai sisik halus. Infeksi umumnya terkena pada paha bagian dalam, skrotum dan jari kaki. Khasnya pada pemeriksaan lampu Wood 5 akan ditemukan gambaran fluoresensi merah bata.
5
Gambar 8: Hiperpigmentasi pada penyakit erythrasma.
2. Pityriasis Alba Lesi pityriasis alba umumnya berbentuk oval, bulat, atau plak irreguler yang berwarna merah, merah muda, atau warna yang sama dengan kulit. Ia biasanya mempunyai sisik dengan batas dengan yang tidak jelas. Lesi pityriasis alba umumnya mengenai pipi dan dagu, tungkai dan tubuh jarang terlibat. Lesi pityriasis albabiasanya mempunyai ukuran 0,5-2 cm diameter tetapi 5,11 bisa menjadi lebih besar jika lesi mengenai tubuh.
5
Gambar 9: Gambaran lesi pada penyakit pityriasis alba.
3. Dermatitis Seboroik Dermatitis seboroik umumnya mengenai daerah yang berambut. Penampilan kulit kepala yang terkena dermatitis seboroik bervariasi dari ringan, bercak bersisik yang luas, bisa menjadi tebal dan mengeras. Plak jarang terjadi. Lesi hipopigmentasi dapat dilihat pada individu yang berkulit gelap. Distribusi lesi umumnya terjadi pada daerah berminyak dan berambut di kepala dan leher, 5,12 seperti kulit kepala, dahi, alis, bulu mata lipatan nasolabial, jenggot, dan kulit postaurikuler.
Gambar 10: Dermatitis seboroik mempengaruhi garis kulit kepala dan alis dengan kulit merah 5 dan skuama. 4. Tinea Corporis Tinea corporis mempunyai lesi yang bervariasi. Bisa dimulai dengan plak eritematosa bersisik yang cepat memburuk dan meluas. Lesi juga bisa berbentuk annular. Sebagai akibat dari peradangan, sisik, krusta, papula, vesikel, dan bahkan bulla dapat terjadi. Walaupun jarang, tinea 5,12 corporis bisa muncul sebagai makula purpura yang disebut tinea corporis purpurica.
5
Gambar 11: Gambaran lesi pada penyakit tinea corporis.
5. Vitiligo Pada penyakit vitiligo, batas bercak bersifat tegas, tidak bersisik, lesi lebih luas, dan depigmentasi menyeluruh. Walau bagaimanapun, kadang-kadang agak sukar untuk membedakan vitiligo dengan daerah pucat tidak bersisik pada tinea versikolor yang sudah dirawat. Lesi mempunyai ukuran dari milimeter ke sentimeter. Lesi awal paling sering terjadi pada tangan, lengan, kaki, dan wajah. Vitiligo juga sering mengenai alat kelamin, bibir, areola, dan 5,11,12 puting.
5
Gambar 12: Gambaran lesi pada pen yakit vitiligo. VII. PENATALAKSANAAN
Pasien harus diberitahu bahwa tinea versikolor disebabkan oleh jamur yang biasanya hadir di permukaan kulit dan tidak menular. Kekambuhan adalah umum, dan terapi profilaksis dapat 5 membantu mengurangi kekambuhan. TERAPI I. NON MEDIKAMENTOSA 1) Edukasi Menyarankan kepada pasien agar menghindari faktor pencetus terjadinya pitiriasis versicolor. Pasien dinasehatkan supaya tidak berada di lingkungan yang panas dan lembab supaya tidak 5 kambuh setelah pengobatan. II.TERAPI MEDIKAMENTOSA 1) Sistemik Terapi sistemik diaplikasi jika tinea versikolor sering kambuh atau gagal dengan pengobatan topikal. Obat yang diberikan adalah Ketoconazole 200mg/hari selama 5-10 hari. Dosis tunggal 400mg /bulan selama 4-15 minggu. Itraconazole : 200mg/hari selama 5-7 hari. Fluconazole : 3,13 diberi dosis tunggal 400mg. 2) Topikal Agen topikal yang sering digunakan untuk mengobati tinea versikolor adalah selenium sulfat 2.5% shampoo. Dioles pada area lesi,biarkan kering selama 5-10 menit.Ini dilakukan selama 7-14 hari. Golongan obat antifungal azole juga efektif seperti ketoconazole 2% shampoo, dioles pada area lesi sebagai dosis tunggal atau dosis per hari selama 3 hari berturutturut. Antifungal krim atau lotion seperti imidazole, allylamines, cycloprox, haloprogin dan tolnaftate. Keratolitik krim, ointment atau lotion yang mengandungi salicylic acid. Dioleskan 3,13 semalaman selama 1-2 minggu. VIII. PROGNOSIS 15 Umumnya baik bila faktor-faktor predisposisi dapat dieliminer dengan baik. DAFTAR PUSTAKA
1.
Budimulja U. Pitiriasis Versikolor. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, eds. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi V. Jakarta: Balai P enerbit FK UI; 2007. hal. 100-1.
2.
Partogi D. Pityriasis Versicolor dan Diagnosis Bandingnya (Ruam-ruam Bercak Putih Pada Kulit). USU e-Repository. 2008; 2-4. [cited 2011 Mei 5]. Available: URL: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3417/1/08E00851.pdf
3.
Janik MP, Heffernan MP. Yeast infection : Candidiasis and Tinea (pityriasis) Versicolor. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New York : McGraw-Hill. 2008; pg.1828-30
4.
Arenas R. Pityriasis Versicolor. In: Arenas R, Estrada R,eds. Tropical Dermatology. USA. George Town, Texas: Landes Bioscience. 2001. pg. 12-6
5.
Burkhart CG. Tinea Versicolor. [online] 2010 April 6. [cited 2011 Mei 5]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/
6.
Hidayati AN, Suyoso S, Hinda DP, Sandra E. Mikosis Superfisialis di Divisi Mikologi Unit Rawat Jalan Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Sutomo Surabaya tahun 2003-2005. Dep/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin. 2009; 21(1). Hal 1-4
7.
Perish LC. Tinea Versicolor. In: Frankel DH,ed. Field Guide to Clinical Dermatology. 2nd Edition. USA. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. pg. 65-66
8.
Echiga VC, Moyano EG, Crespo M. Pityriasis Versicolor and The Yeasts of Genus Malassezia. Actas Dermocifiliogr. 2008;99. pg. 764-71. Avalaible from: URL: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/103/103v99n10a13129571pdf001_2.pdf
9.
Amiruddin MD. Pitiriasis Versicolor. Dalam: Amiruddin MD, ed. Ilmu Penyakit Kulit. Makassar: Lkis; 2003.hal.65-74
10. Hay RJ & Moore MK. Pityriasis Versicolor. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. Blackwell Science.2004. pg. 31.10-31.13 11. Habif TP. Tinea Versicolor. In: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and th Therapy. 4 Edition. USA. Mosby. 2004. pg. 451-54 12. Weller R, Hunter J, Savin J, Dahl M. Pityriasis Versicolor. In: Clinical Dermatology. th 4 Edition. United Kingdom. Blackwell Publishing. 2008. pg. 254-56 13. Arndt K.A. Diagnostic and therapeutic techniques. Dalam : Manual of Dermatologic Therapeutics.Sixth edition. pg. 268 14. Boel T. Mikosis Superfisial . Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Available from:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1174/1/fkg.treali.pdf 15. Bigby M, Casulo C. Pityriasis Versicolor. Available fromhttp://www.blackwellpublishing.com/medicine/bmj/dermatology/pdfs/pityriasis_versicolor. pdf 16. Pohan A. Bahan Kuliah Mikologi. Available from : http://www.fk.unair.ac.id/pdfiles/mikologi1.pdf
