Anatomía Radiográfica Normal Mandibular
Sólo con fines de estudios, la vamos a dividir en una zona anterior, paramediana y posterior (al igual que el maxilar). ZONA ANTERIOR
Conductos Nutricios: En la zona Anterior vamos a observar inmediatamente bajo las piezas dentarias los conductos nutricios, que como vimos en el seno maxilar no son mas que la impronta que dejan los vasos sanguíneos a nivel del tejido óseo; en este caso son los canales o conductos nutricios los que llevan la arteria, la vena, el paquete vasculonervioso, que se van a proyectar como líneas radiolúcidas que corresponden a la proyección ortográfica de un conducto (ya hablamos de la proyección ortográfica cuando hablamos de la cortical alveolar). Como son conductos de calibre variable vamos a observan unas líneas mas gruesas y otras más delgadas. Los conductos nutricios se observan mejor en la radiografía periapical de las piezas anteroinferiores.
* Obviamente aquí hay que hacer un diagnostico diferencial con respecto a una pequeña fractura, que aquí también da una línea radiolúcida.
delimitadas Proyección ortográfica ortográfica de un conducto conducto : se observan como dos líneas radiolúcidas delimitadas por una cortical.
Eminencia Mentoniana: No es una zona de interés radiográfica. La vamos a observar en la radiografía de las pieza anteroinferiores, como es una zona de mayor condensación ósea, la vamos a observar como una línea radioopaca y que va a depender de las características anatómicas del individuo (individuos (individuos de contextura ósea mas gruesas la presencia de la eminencia mentoniana va a ser mas marcada).
La observamos como esta banda de radioopacidad más o menos homogénea ubicada inmediatamente por debajo de los ápices de las piezas dentarias.
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Dependiendo de la angulación angulación y posición del del paciente vamos a observar poco más alta o un poco más baja. Se puede proyectar mas cerca del borde basilar o sobre los ápices (lo ideal es que se proyecte proyecte mas abajo para que no interfiera en el diagnostico diagnostico periapical periapical de las piezas 3.2 a 4.2) Apófisis Geni: dos apófisis superiores y dos inferiores, las superiores corresponden a la inserción del músculo genigloso y las inferiores para en músculo genihioideo. Se presenta como una imagen radioopaca y la vamos a observar mejor en las proyecciones oclusales estrictas.
Esta es una proyección oclusal estricta y aqu í se observan las apófisis geni. *En la proyección periapical no son observables como tales, sino que se ve una zona radioopaca.
Foramina o agujero lingual: Pequeña zona redondeada, como es un agujero lo vamos a observar radiolúcido, ubicado en la línea media y que va a estar al centro de la zona donde se encuentran las apófisis geni, inmediatamente debajo del ápice de los incisivos centrales.
Un puntito, un área circular radiolúcida, rodeada de una zona mas radioopaca que corresponde a la proyección de las apófisis geni.
Borde Labial: en las piezas anteroinferiores se nos va a proyectar el borde labial, lo que también depende de la contextura anatómica anatómica del paciente (un labio inferior inferior mas prominente vamos vamos a obtener una imagen mas marcada que aquellos tiene el labio mas delgado). Se observa como un alinea muy tenue que nos produce un cambio de densidad en la zona que esta por sobre el borde labial y la zona que esta bajo el borde labial con un efecto de sumación de radiodensidades, radiodensidades, obviamente la zona que esta bajo este borde labial se va a ver un poco mas radiodensa que la zona que esta sobre el borde labial porque ahí ahí esta libre de otras zonas zonas anatómicas. A medida que vamos superponiendo estructuras anatómicas de distinta densidad nuestra imagen va a ir cambiando desde más radiodensa a menos radiodensa. ZONA PARAMEDIANA
Conducto Incisivo: se proyecta como una cinta radiolúcida, se extiende desde la zona del segundo premolar hasta la foramina lingual, también va a depender de la estructura anatómica del paciente cuanto podamos observar. Tenemos el conducto dentario o canal mandibular, tenemos el asa mentoniana, el conducto mentoniano, el foramen mentoniano y esta cinta radiolúcida que se extiende hacia medial, corresponde al conducto incisivo, que no es más que la prolongación anterior del canal mandibular.
Asa Mentoniana: es la prolongación ascendente del conducto dentario inferior o canal mandibular, hasta llegar a la zona del agujero mentoniano. Recuerden que el asa mentoniana corresponde a la trayectoria que lleva el conducto mentoniano que es hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera.
El conducto o canal mandibular cambia entero de dirección y forma esta asa, que le denominamos asa mentoniana.
Agujero Mentoniano: área radiolúcida que la vamos a encontrar generalmente a nivel del ápice o zona periapical del segundo premolar inferior, eventualmente se puede proyectar sobre el ápice y ahí hay que hacer el diagnostico diferencial con una lesión. Esta zona que puede estar mejor delimitada que otras, siempre la vamos a observar como un área de mayor radiolucidez, o sea, menos densa; si tenemos una zona mas marcada que se nos proyecta en el ápice de la pieza dentaria, vamos a hacer el diagnostico diferencial de una lesión, lo hacemos mirando la pieza dentaria, si no hay caries o destrucción coronaria, obviamente lo asociamos a una estructura anatómica normal en vez de una lesión periapical.
(Pregunta: ¿Y si uno está interesado en el ápice del premolar? Hay que desproyectarlo y eso se logra disminuyendo la angulación para los premolares inferiores (-10°) a -5° o incluso 0°. El conducto mentoniano en la proyección de la película baja y así lo desproyectas. O también se puede desproyectar con la técnica por desplazamiento, ya sea hacia distal o medial.) Z0NA POSTERIOR
Conducto Dentario Inferior: Cinta radiolúcida delimitada por una cortical alveolar superior e inferior y que se proyecta en los ápices de las piezas posteriores, segundo y tercer molar, que se dirige de arriba abajo y de atrás adelante. A medida que se proyecta a la zona anterior podemos verlo mas distanciado de la zona apical de las piezas dentarias.
Su altura es variable puede pasar dejando una zona de hueso medular entre el ápice de las piezas dentarias y el techo del canal mandibular, o como en este caso se puede proyectar sobre los ápices de las raíces o bien, bajar más hacia marginal o proyectarse más cerca del borde basilar.
Si ustedes se fijan, la línea periodontal en esta zona, que está sobreproyectado el canal mandibular sobre los ápices, se observa más radiolúcida. No quiere decir que la línea periodontal está ensanchada sino que pasa lo inverso al borde labial: aquí al tener un conducto sobre la línea periodontal, o sea, son dos zonas que en su interior tiene tejido blando, por lo tanto aquí no se produce sumación de densidades, sino que se produce sustracción sustracción de radiodensidades. radiodensidades. Por lo tanto, la línea periodontal que normalmente es radiolúcida, cuando se proyecta sobre el canal mandibular, se observa aún más radiolúcida.
Línea Oblicua Externa: Como es una zona de condensación ósea, la vamos a observar como una línea radioopaca de trayecto descendente que generalmente se ubica a nivel del tercio medio de las raíces de los molares.
Siempre se debe ubicar sobre el canal mandibular.
Línea Oblicua Interna: Línea radioopaca de tamaño variable que es donde se inserta el músculo milo hioideo. Y en la técnica periapical siempre reproyecta bajo la línea oblicua externa.
Tenemos de abajo arriba: canal mandibular, línea oblicua interna y línea oblicua externa. Aquí el canal mandibular esta proyectado mas distante distante del ápice de los molares, y en el el que vimos denantes pasaba sobre el ápice de los molares, eso va a depende de la anatomía del paciente.
Fosa Submandibular: área radiolúcida muy mal delimitada, que corresponde a la impronta de la glándula submandibular. La vamos a encontrar más cerca del ángulo mandibular en relación con los ápices de los molares. Depende también de las características anatómicas del paciente.
Se observa un cambio de densidad muy leve, una zona menos radiodensa.
Borde Basilar: Lo podemos ver en cualquier área como una línea fuertemente radioopaca, porque va a depender de la ubicación del paciente y de la película, o de alguna angulación vertical exagerada del tubo. Idealmente el borde basilar no debe aparecer en la proyección retroalveolar periapical, y cuando aparece lo lo hace en la zona de los molares. molares.
Técnicas Radiográficas Extraorales
Como el nombre lo dice, ya nos estamos saliendo de la cavidad bucal y van destinadas a obtener la imagen de zonas parciales o del total del macizo cráneo facial; por lo tanto nos vamos a tener que guiar por los planos que anatómicamente nosotros conocemos, generalmente la mayoría de las técnicas se obtiene ocupando: Plano Frontal: por ejemplo las proyecciones póstero anteriores. Plano Sagital: para las proyecciones laterales derecha e izquierda. Plano Horizontal: para las técnicas axiales. Sólo se estudiaran algunas de estas técnicas con una explicación sencilla (indicaciones (indicaciones y estructuras anatómicas que podamos apreciar), pues el objetivo del del curso no es el dominio dominio de éstas. Para estas técnicas extraorales podemos ocupar: • Equipos, tanto: - Dentales: en registros parciales, cuando sólo es una zona de interés especifica de la región maxilo facial - Telerradiógrafo - Medico: cuando es una imagen completa del cráneo o columna cervical. • Películas: - Películas extraorales de mayor tamaño montadas en chasis con pantalla intensificadora o reforzadora * - Películas intraorales, como por ejemplo una que se ocupa para obtener una imagen de los huesos propios. *Las películas van montadas sobre un chasis, este lleva en su interior la película radiográfica de mayor tamaño, va desde un formato de 30x24 cm. o de 18x24 cm. o de 13x18 cm., los que van montados en esta especie de cajita (pantalla intensificadora). Estas películas son sensibles a la luz emitida por las pantallas intensificadoras, intensificadoras, la pantalla capta capta el haz de rayos y produce luminiscencia luminiscencia (fluorescencia) (fluorescencia) y eso es lo que produce la imagen en la película, por lo tanto estas películas son más sensibles a la luminiscencia que producen las pantallas que al haz de rayos, por lo que en beneficio del paciente esto permite disminuir la cantidad cantidad de radiación
1. Técnica Lateral Estricta Estricta por Aproximación o de Parma
Es una técnica de contacto que esta indicada específicamente para la zona de la ATM, ocupa un principio que es la distorsión distorsión por amplitud, amplitud, es decir, vamos a adosar el chasis chasis a la ATM y el tubo lo vamos a ubicar en el lado opuesto, bien adosado a la ATM contraria. Esto va a provocar que la ATM que este al lado del tubo, por un fenómeno de difuminación, al estar muy cerca del plano de proyección se agranda y pierde sus límites; en cambio, la que este más cerca de la película queda su imagen registrada en esta, o sea, se forma la imagen. - Posición Paciente: Sentado o de pie. Plano sagital perpendicular al piso. Paciente con la boca abierta. - Posición Película: chasis paralelo al plano sagital medio, si esto es así el - Rayo Central: su dirección es perpendicular a la película.
Esta es la imagen que obtenemos. - Anatomía radiográfica: aquí observamos el cóndilo mandibular, cuello del cóndilo y eminencia temporal y borde posterior de la rama, pero dependiendo del tamaño y altura del chasis podemos observar hasta el ángulo mandibular - Indicaciones : principalmente en caso de de trauma. ¿Por qué se le pide al paciente que abra la boca? Porque el cóndilo rota y baja, desproyectándose de la eminencia temporal y lo podemos observar de mejor manera.
2. Técnica Lateral Oblicua Mandibular Ocupamos como referencia el plano sagital. Técnica basada en la distorsión por desplazamiento vertical. El lado que no interesa se proyecta más alto y el lado que es de interés de proyecta más bajo y de mayor nitidez, por lo tanto, permite visualizar el lado de interés. Podemos ocupar equipos médicos o dentales. - Posición Paciente: como es una técnica oblicua, el plano sagital va a estar con una inclinación. - Posición Película: chasis apoyado en la rama o cuerpo mandibular que nos interesa. - Punto Entrada rayo central: es el ángulo mandibular opuesto. - Dirección rayo central: de abajo hacia arriba con una angulación de -10º ó -15º (pues el chasis está inclinado) entrando a nivel del ángulo mandibular del lado opuesto hacia la zona de interés que es el cuerpo o rama mandibular.
- Anatomía radiográfica: la zona del ángulo y rama mandibular en una lateral oblicua posterior, y si corremos la placa y el tubo un poco mas adelante podemos observar la zona del cuerpo mandibular, lateral oblicua más anterior. La zona que no nos interesa, zona del maxilar, se proyecta más arriba. - Indicaciones: Traumas, patologías quísticas o tumorales que afecten el cuerpo, ángulo o rama mandibular, terceros molares retenidos superiores e inferiores, examen parótida y glándula submaxilar (sialografía). 3. Técnica Posteroanterior Estricta de Cráneo El nombre posteroanterior se da por la dirección del rayo, que va de la zona posterior a la anterior, por lo tanto la zona a anterior es la que va adosada a la película. Ocupamos el plano coronal o frontal. Podemos ocupar equipos médicos o dentales. Se ocupa para obtener un mejor registro de los huesos de la cara - Posición Paciente: Sentado o de pie. Plano frankfort (tragus - suborbitario) perpendicular a la película o paralelo al piso. - Posición Película: plano frontal con su eje m ayor en sentido vertical, y el paciente apoya la nariz en el chasis. Podemos tener un registro total o parcial del cráneo - Rayo Central: va desde atrás hacia delante, perpendicular a la película.
- Anatomía radiográfica: cuerpo mandibular, ramas mandibulares, maxilar a nivel de las apófisis piramidales, pirámide nasal, nasal, las orbitas y la región de de los senos frontales, frontales, senos maxilares. Aquí es muy importante determinar la sobreproyección de estructuras, por ejemplo la zona que están proyectadas dentro de las orbitas corresponde al peñasco del temporal. - Indicaciones: mediciones de cráneo (cefalometría), técnica de localización o de fuegos cruzados, patologías que produzcan produzcan asimetrías (expansión (expansión o deformación de las tablas tablas óseas), fracturas en zonas zonas de rama, ángulo y cuerpo mandibular, sialografía de parótida. 4. Técnica Póstero Anterior Variante de Clementshitsch - Posición paciente: a diferencia de la técnica posteroanterior estricta, apoya la punta de la nariz y la frente y la boca debe estar abierta, o sea, va a inclinar la cabeza un poco hacia delante y abajo. - Rayo Central: entra con una angulación de -25º, desde abajo hacia arriba y desde atrás hacia delante, y va a entrara a la altura de los cóndilos.
- Anatomía radiográfica: nos permite observar la superficie articular y el polo interno del cóndilo, la zona del cuello y de la rama, ya que estamos desproyectando el cóndilo de la fosa articular del temporal. En palabras bien sencillas permite observar de mejor manera la “herradura mandibular”, desde el cóndilo hasta el cuerpo. 5. Técnica Póstero Anterior Variante de Caldwell Nos permite visualizar visualizar mejor la región superior superior o tercio superior del macizo facial. - Posición Paciente: Apoyo fronto-naso. Con la boca cerrada - Posición Película: perpendicular al piso. - Rayo Central: entra de atrás adelante con una angulación de 25º, desde arriba hacia abajo.
- Anatomía radiográfica: todas las estructuras que están el tercio superior, específicamente los senos frontales, las celdillas etmoidales; suturas frontonasales y los rebordes supraorbitarios. 6. Técnica Póstero Anterior Excéntrica o de Waters - Posición Paciente: decúbito ventral o sentado. - Posición Película: perpendicular al piso, (pero el profesor más adelante dice: perpendicular al rayo central y paralela al piso min.: 47:53) apoya el mentón en la película y levanta la nariz 3 ó 4 cm. Si el paciente está con la boca boca cerrada no vamos a poder observar observar el seno esfenoidal pues se se sobreproyecta el cuerpo mandibular, pero sí lo vamos a observar en la placa cuando el paciente está con la boca abierta. - Punto Entrada rayo central: a nivel del occipital desde la sutura lamdoídea dirigido a la espina nasal anterior. - Dirección rayo central: perpendicular a la película.
- Anatomía radiográfica: para observar principalmente la región del tercio medio facial, es decir, rebordes orbitarios inferiores, seno maxilar, malar, arco cigomático, pirámide nasal, huesos propios, vómer, seno esfenoidal. Aunque no es una radiografía indicada para ver estructuras mandibulares sí se observa con claridad la apófisis coronoides. * Con la técnica de Water (estructuras del tercio medio) y la técnica de Cadwell (estructuras del tercio superior) juntas, podemos estudiar en su totalidad las cavidades peri nasales: Cadwell: senos frontales y laberinto etmoidal. ⇒ ⇒ Water: seno maxilar, seno esfenoidal y pirámide nasal - Indicaciones: para todos aquellos procesos tumorales y quistitos que provoquen alteraciones de los perfiles óseos; traumatología traumatología en que se sospeche sospeche fractura del piso de órbita, órbita, de huesoso propios; propios; disyunción o fractura de la región fronto-malar; fracturas de arco cigomático; patologías sinusal. Francesca Sanhueza Medina.
