1. RESOLUCIÓN DEL CASO PRÁCTICO

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA ELIZABETH DE LA BARRERA BLANOR

RESOLUCIÓN DEL CASO PRÁCTICO NÚM. PSI-006-MPR-007 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN DE CONOCIMIENTOS A NIVEL LICENCIATURA POR ACUERDO 286 ANTE EL CENTRO NACIONAL DE EVALUACIÓN PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR, A.C.

Naucalpan de Juárez, Méx., a 20 de agosto del 2010. 20 10.

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ÍNDICE ÍNDICE....................... ÍNDICE........................................ ............................. ......................... ......................... ............................. .............................. ............................ ....................... ........ 2 INTRODUCCIÓN.................... INTRODUCCIÓN................................. ......................... ........................... ................................. ............................... ........................... ....................... ......... 3 Objetivo del trabajo .......................... ....................................... ......................... .......................... .................................. ................................ ......................... ............. 3 Relevancia del caso ........................ ..................................... .......................... ........................... ................................ ............................... ........................... .............. 3 Límites y alcances de la investigación ............................ ......................................... ............................... ................................ ...................... ........ 5 PRESENTACIÓN DEL CASO ........................... ........................................ ........................... .......................... ............................... ........................... ........ 8 Caso práctico p ráctico asignado ........................... ....................................... .......................... ........................... ......................... ................................. ......................... .... 8 Dilemas por resolver y preguntas críticas........................ críticas.................................... .............................. ............................... ...................... ......... 10 MARCO CONCEPTUAL .......................... ..................................... ......................... ........................... ................................ ................................. ................. ... 18 Descripción de la literatura existente que fundamenta la solución .................................... .................................... 18 DESARROLLO Y RESOLUCIÓN DEL CASO ................................... ....................................................... ................................ ............ 25 Diagnóstico .......................... ...................................... ......................... .......................... ........................... ......................... ................................. ............................... ......... 25 Fundamentación teórica de la propuesta de solución ................... ................................. ................................... ....................... 29 Solución del caso práctico y respuesta a las preguntas críticas................. críticas.............................. ....................... .......... 30 RUTA CRÍTICA...................... CRÍTICA.................................... ........................... ........................... ............................ .................................... .................................... .................. 31 Descripción de los pasos que se siguieron para la solución del caso......................... caso................................ ....... 31 CONCLUSIONES..................... CONCLUSIONES.................................. ......................... .......................... ............................ ................................ ............................... ................... ...... 33 Descripción de las ideas principales sobre los alcances y las acciones de la solución propuesta........................... propuesta........................................ ........................... ........................... ......................... ......................... ................................. ................................ ............ 33 REFERENCIAS....................... REFERENCIAS.................................... ......................... ........................... ............................ ............................... ................................ ..................... ....... 34 Referencias bibliográficas, hemerográficas, sitios sitios de internet, etc. utilizadas.................... utilizadas.................... 34 ANEXOS........................ ANEXOS........................................ ............................ ......................... .......................... .......................... ............................... ................................ ................. ... 37 Documentos que apoyan a poyan la solución del caso: ............................. .................................................. ................................... .................. 37 Anexo 1: Agrupaciones de d e apoyo al autismo au tismo y a la infancia.............................. infancia............................................ ................. ... 37 Anexo 2: Registro de Observación del hijo de María (Muestra) ..................................... ......................................... .... 39 Anexo 3: Registro de Conducta del hijo de María - Diseño Experimental A-B-A ................39















INTRODUCCIÓN Objetivo del trabajo El objetivo del trabajo que nos ocupa es evaluar al hijo de María a través de su historia clínica, contenida en el caso práctico núm. PSI-006-MPR-0071, emitir un diagnóstico y sugerir el tratamiento apropiado, fundamentado en la teoría de condicionamiento operante de Skinner2, desarrollando una estrategia de intervención terapéutica de carácter integral que permita eliminar su conducta destructiva, considerando la realidad social, económica y demográfica de la madre y su hijo y la posibilidad pos ibilidad de un trabajo multidisciplinario. Burrhus Frederic Skinner (1904-1990), psicólogo estadounidense, llegó a ser el principal representante del conductismo en su país, escuela que pretende explicar el comportamiento humano y animal en términos de respuesta a diferentes estímulos.3 Nacido en Susquehanna, Pennsylvania, y formado en la Universidad de Harvard, Skinner aportó la técnica de entrenamiento del condicionamiento operante, la cual consiste en usar recompensas y castigos para inducir ciertos patrones de comportamiento en un animal. Partió del supuesto de que las consecuencias mantienen o eliminan conductas. 4 Durante la II Guerra Mundial, B. F. Skinner condujo una valiosa investigación sobre entrenamiento de palomas que finalmente le permitió desarrollar lo que se conoce como la ‗Caja de Skinner‘. Skinner colocó a sus palomas en una cámara especialmente diseñ ada, empleando recompensas y castigos para enseñarles ciertos tipos de comportamientos. Aplicó esta técnica de entrenamiento, conocida como ´condicionamiento operante o instrumental‘, en numerosos contextos, inclusive para educar a sus hijos. De hecho, construyó para ellos un salón con juguetes diseñados para estimular el aprendizaje y la conducta creativa a través del condicionamiento operante. operante.5 Relevancia del caso Amalia Gómez Cotero6, investigadora y psicoterapeuta del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás, del Instituto Politécnico Nacional, explica que el autismo es un desorden del desarrollo del cerebro que se inicia en los niños antes de los tres años de edad y que deteriora su comunicación e interacción social, cuya consecuencia se refleja en un comportamiento restringido y repetitivo a lo largo de sus vidas. La doctora en psicología Gómez Cotero indicó que una atención tardía del padecimiento genera desajustes psicosociales, problemas de desintegración familiar y marginación social. Sostuvo que la problemática no se reduce a nivel salud, sino que se extiende en todos los aspectos de la vida, pues quedan marginados de un desarrollo integral y la satisfacción de sus necesidades fundamentales se ve afectada, como: su educación, alimentación, vivienda, vivienda, empleo. En otras palabras, la enfermedad conduce a la limitación















de los derechos humanos. Aunque en la actualidad no hay datos oficiales precisos sobre el número de menores que nacen con autismo7, un registro voluntario levantado por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) ubicó 46 mil casos, 8 de los cuales la Secretaría de Salud (SSA) sólo atiende a 250 menores. Por otro lado, la Clínica Mexicana de Autismo (CLIMA) calcula que existe un niño autista por cada 150 nacimientos, lo que indica que el problema es más frecuente que el cáncer infantil, la diabetes y el sida. Maki Ortiz, la subsecretaria de Innovación y Calidad de la SSA, señaló que una incidencia mayor del padecimiento en el país desde 1980 resultó en la creación del Servicio de Terapia Ambiental para la atención integral del autismo en el Hospital Psiquiátrico Juan N. Navarro, donde se atienden actualmente a 250 menores. Carlos Marcín, experto de CLIMA, refirió que en el Distrito Federal la detección del autismo en niños se da alrededor de los 18 meses de edad, cuando los padres descubren que su hijo no los mira o no responde cuando se le llama por su nombre. La primera visita al pediatra se da a los 24 meses y con el neurólogo a los tres años. Sin embargo, el proceso lleva más tiempo en el interior del país. Indica que los niños con autismo requieren requieren de una terapia intensiva (de 20 a 40 horas a la semana), y añade que si se aplica entre los dos o tres primeros años de vida se logra la integración parcial del menor a una escuela regular. La doctora Gómez Cotero9 informó que en el Hospital Infantil Juan N. Navarro se atienden casi 200 casos de autismo y en los Centros de Atención Múltiple de las Secretarías de Salud y Educación Pública se tratan cerca de dos mil pacientes. ―Existe en México un niño con el síndrome de autismo por cada mil.‖, aseguró . ―Para atender adecuadamente a los menores autistas,‖ dijo la doctora, ―se requeriría un maestro especializado por cada cinco niños con autismo; para cubrir la demanda nacional se deberían de preparar siete mil maestros para atender las necesidades de este sector de la población‖.

"Más de 65 por ciento de la personas con autismo presentan limitaciones importantes que requieren tratamiento de por vida," sostiene CLIMA. "La atención que reciben debe ser supervisada por gente especializada; el costo del tratamiento puede ser de hasta cinco mil pesos mensuales y pocas familias mexicanas lo pueden pagar‖. 10

Por lo tanto, consideramos que estudiar el caso práctico objeto de este trabajo, de un niño cuya historia clínica se ajusta a los criterios del DSM-IV-TR11 para el diagnóstico del Trastorno Autista detallado en el capítulo correspondiente al Desarrollo y Resolución del Caso, nos ayudará a comprender como puede interrumpirse el desarrollo de un niño autista y los problemas por los que atraviesa la madre en la comunicación y estimulación para el 7

Anuario Estadístico de los Estados Unidos Mexicanos, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática , México, Recuperado el 23 de julio del 2010 de















desarrollo adecuado del niño y, desde la psicología, la importancia de obtener un diagnostico temprano y poder ofrecer el tratamiento adecuado para el niño. Límites y alcances de la investigación Considerando que el Trastorno Autista se presenta con múltiples variaciones en los niños, el alcance de la investigación que nos ocupa se limita a aquellos niños menores de cuatro años de edad que lo padezcan con una parcialidad o la totalidad de la sintomatología del hijo de María. Las seis características identificadas por Lovaas y Newsom12 en pacientes gravemente perturbados con Trastorno Autista incluyen:13 déficit sensorial evidente, aislamiento afectivo grave, auto estimulación, accesos de mal humor y conducta automutilatoria, ecolalia, o alteración del lenguaje que consiste en la repetición involuntaria de una palabra o frase que se ha pronunciado inmediatamente antes14, y discurso psicótico conductas diferentes.

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El desarrollo evolutivo general15 que presentan típicamente los niños con síndrome de autismo son los siguientes: De los 0 a los 30 meses: Llanto constante o ausencia total del mismo. Problemas en la alimentación como dificultad para succionar, etc. Dificultad para establecer contacto afectivo: no desea caricias, no pide los brazos, etc. Dificultad para controlar esfínteres. Hábitos raros en la alimentación como rechazo o fijación f ijación en algunos alimentos. Mutismo o demora en el desarrollo del habla.      

De los 30 meses a los 5 años: En relación a la conducta emocional: Retraimiento social. Resistencia al cambio más básico. Carencia para imaginar: no imagina, no le gustan los cuentos, etc. Temores específicos: ante algo inofensivo y ausencia de miedo ante un peligro real. Conducta social anormal: no comprende reglas sociales, ni sentimientos de otros. Incapaz de jugar con otros.      















Habilidades específicas: Puede armar o desarmar aparatos mecánicos. Le gusta la música, manejar objetos y puede tener memoria fotográfica.  

Sentidos: Audición: parece mostrarse sordo para unos sonidos y sensible a otros. Visión: tiene dificultades para reconocer visualmente. Tacto: insensible al dolor o, al contrario, hipersensible. Gusto-olfato: hay extremos, desde la indiferencia hasta la aversión. Motricidad: normalmente les cuesta trabajo imitar ejercicios motores.     

A partir de los 5 años: Desde aquí, se inicia una recuperación, sobre todo en lo emocional-social. Se vuelven más sociables y afectivos, con menos resistencia al cambio y poseen un conocimiento más real de los peligros. La evolución en las áreas motrices y del lenguaje es menor. Todas estas mejoras pueden producir confusiones y dificultades en el diagnóstico por lo es importante la evaluación, más los valiosos datos que aporten los padres. 

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A pesar de lo anterior, si el niño recibe una correcta escolarización y ayuda adecuada desde temprana edad hasta la adolescencia, obtendrá una evolución positiva, siempre en función de su coeficiente intelectual y su capacidad lingüística, motivo por el cual consideramos que en este caso, es de suma importancia el diagnostico temprano y la implementación de técnicas conductuales que le ayuden en su desarrollo. Con este fin, es importante que las personas que rodean a los niños que padecen trastornos generalizados del desarrollo comprendan que los niños con autismo no discriminan correctamente las señales emocionales, las perciben menos relevantes y no las suelen revivir. Al no ser las personas fuente de estímulos, no desarrollan la capacidad de percibir contingencias para la anticipación anticipación en las secuencias de acción. Por lo tanto, la formación de las conductas de apego será más lenta, aunque cabe mencionar que el niño autista está más incapacitado para sentir con empatía que para amar. Si el apego no aparece, las conductas comunicativas pre-lingüísticas, proto-imperativas, para exigir algo, y proto-declarativas, para compartir un conocimiento, no se presentan o por lo menos no igual que en el niño normal, pues están casi ausentes en esta primera etapa del desarrollo comunicativo del autista. De esta manera se forma un círculo vicioso, donde le resulta difícil desarrollar pautas de comunicación por no percibir correctamente a los otros como seres predictibles y con capacidad de experimentar. experimentar. Esta ausencia de comunicación, les impide entrar en el mundo ajeno y desarrollar pautas de interacción social. Los trabajos con niños autistas de Churchill16 comprueban la existencia de deficiencias en el tratamiento de la información visual y auditiva y/o en los procesos de interacción intersensorial entre ambas, los cuales son importantes antecedentes cognitivos de la formación del lenguaje.

















tiempo que, sin tratamiento, durará el resto de sus vidas. Los que tienen cierta capacidad de lenguaje espontáneo, presentan confusiones en la estructura gramatical, tendiendo a usar frases estereotipadas y contextualizadas con significado rígido y multivalente. El Dr. José Agustín Sibón Olano17 sostiene que los estudios generales apuntan que los niños autistas tienen un control débil de sus órganos fonatorios y padecen trastornos de respiración en proporción mayor a la normal. Sus sonidos suelen ser de alta frecuencia, sus vocalizaciones iniciales son idiosincrásicas--tienen una estructuración propia--y la tonalidad, intensidad y entonación difícilmente son controladas. Otra característica importante del desarrollo comunicativo de los niños autistas es su incapacidad en la etapa pre-verbal, hasta los cinco años, para expresarse y comprender gestos. Cuando Churchill18 intentó enseñar signos comunicativos sencillos a autistas mudos, resultó difícil, consiguiéndolo sólo a través de recompensas. Intentan convertir gestos aprendidos a la mínima expresión y uno de los primeros que aprenden es el de señalar y decir sí o no con la cabeza. Se recomienda en esta etapa pre-verbal, acompañar el lenguaje oral de abundante información para-verbal o entonación e inflexiones de la voz, distancias, velocidad a la que hablamos, pausas, pausas , y sincronía de los gestos. Su lenguaje ecolálico es de destacarse. No suelen pasar de copiar frases de otras personas que no modifican para adecuarlas estructuralmente a las nuevas situaciones. Invierten el uso de los pronombres pero cuando algunos logran desarrollar su capacidad de comprensión, los usan adecuadamente. Si simultánea a la la ecolalia, o reemplazando la repetición, aparece el lenguaje espontáneo, el desarrollo es mucho más lento. Según Rutter19, es similar a los pacientes con problemas de comprensión en el lenguaje, omitiendo conjunciones, preposiciones, adverbios y pronombres, usándolos incorrectamente o con alteraciones del orden. La tendencia a la contracción de palabras y frases siempre está presente. Uno de cada seis niños serán los que puedan desarrollar un lenguaje ajustado a las reglas gramaticales, incluso habiendo empezado a hablar tarde, y que dependerá sobre todo de: la estimulación recibida durante los primeros años de desarrollo el adecuado funcionamiento neurológico.

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Por otro lado, según Simeonnson, Olley y Rosenthal20, algunas pruebas recientes han indicado que el tratamiento conductual se ha desarrollado hasta el punto en que puede producir mejoras substanciales en el funcionamiento global de los niños con autismo. Lovaas21 dedicó aproximadamente unas 40 horas semanales de tratamiento conductual individualizado por un período de 2 años o más a un grupo experimental de 19 niños con autismo que tenían menos de 4 años. Tal intervención también incluía la formación de los padres y la ubicación general en entornos preescolares normales. Cuando se volvieron a evaluar a la edad media de 7 años, los pacientes del grupo experimental habían ganado una media de 20 puntos CI y habían logrado mayores avances en el rendimiento educativo. Nueve de los 19 pacientes completaron el primer año de primaria en clases generales (educación no especial) sin ayudas, y tenían CI que aumentaron hasta el nivel medio. Por el contrario, a los dos grupos control, con un total de 40 niños, también diagnosticados como autistas y comparables al grupo experimental al inicio del tratamiento, no les fue tan bien. Tan sólo un paciente de los grupos control (2,5%) alcanzó niveles normales de funcionamiento intelectual y educativo. Esta información sugiere que el tratamiento conductual es efectivo. Sin embargo, la durabilidad de los logros del tratamiento es incierta. En un estudio previo, Lovaas, Koegel, Simmons y Long22 hallaron que los niños con autismo experimentaban una regresión después del tratamiento. Otros estudios han probado que los niños con autismo pueden presentar mayores dificultades cuando entran en la adolescencia (Kanner23; Waterhouse y Fein24). Lovaas25 reporta que ―algunos déficits residuales pueden permanecer en el grupo de funcionamiento normal, que no pueden detectarse por parte de maestros y padres y sólo pueden aislarse en evaluaciones psicológicas más cercanas, especialmente cuando los niños crecen‖. Es to exige una evaluación más detallada y un seguimiento continuo con tinuo del grupo a lo largo del tiempo.26 PRESENTACIÓN DEL CASO Caso práctico asignado

















presentó a trabajar unos días después del mismo. La criatura fue dejada al cuidado de una vecina de María quien cobra por cuidar a los niños de las mujeres que trabajan en la fábrica. Durante el primer año de vida varias personas le indicaron a María que había algo raro con el niño. La dueña de la guardería le dijo que el niño no gateaba, no balbuceaba y no atendía cuando se le hablaba. El segundo año de vida del niño es muy similar, aunque ya gateaba y se paraba solo, el niño no hablaba ni aprendía palabras. Ocasionalmente emitía ruidos guturales. No tomaba objetos ni los manipulaba; tampoco presentaba control de esfínteres. Las cosas no cambiaron sustancialmente durante el tercer año. María llevó el niño al Seguro Social y los psicólogos aplicaron diferentes pruebas psicométricas y escalas de desarrollo al niño. Los resultados sugieren que el niño tiene un problema de retraso mental. Dado que el niño atiende selectivamente a algunos ruidos (especialmente los relacionados con el alimento), los psicólogos le han dicho a María que es poco probable que su niño tenga un problema de audición. Al niño de María ya no lo reciben en la guardería ya que ha empezado a presentar berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados. Durante los berrinches puede golpear a otras personas, sin embargo lo más frecuente es que el niño se golpee a sí mismo, sobre todo en la cara. Para María es muy necesario que le reciban al niño de nueva cuenta en una guardería ya que no lo puede llevar al trabajo y tampoco puede faltar al mismo, ya que le descuentan de su salario y los ingresos apenas le alcanzan para cubrir las necesidades más básicas. Adicionalmente, el constante golpeteo del niño sobre su cara ha empezado a deformar sus globos oculares y los médicos le han confirmado a María que existe la posibilidad de que pierda la visión si la conducta en cuestión no se elimina. Se le sugirió a María que no prestara atención al niño cuando presenta la conducta auto punitiva, sin embargo esto solo hace que la conducta se prolongue durante horas. También se le sugirió a María que abrace al niño cuando se golpea la cara y le diga que ―lo quiere mucho.‖ Otras recomendaciones que ha recibido

María han sido la de dar al niño un juguete o su alimento preferido cuando se golpea la cara, con el propósito que ―el niño se distraiga‖. ―Después de varias semanas de este ―tratamiento‖, el niño ya no se golpea

esporádicamente; lo hace de manera continua y sus ojos están peor que nunca, ya que actualmente empieza a perder la visión macular. María lleva al niño al Seguro Social otra vez y un residente se da a la tarea de registrar las interacciones entre la madre y el niño. La Tabla 1 resume la información obtenida‖ 27 en el Registro de Interacción entre madre e hijo:

















Dilemas por resolver y preguntas críticas Elaboramos la siguiente historia clínica del paciente en base a la narrativa anterior y el registro de interacciones del IMSS. 8/20/2010 Historia Clínica Nombre del Paciente : Hijo de María Datos Generales Edad : 3 años Sexo: Masculino Escolaridad : Guardería Domicilio : Cd de México Padre : no quiso responsabilizarse de la madre y del bebé Madre : María, trabajadora en una fábrica de maquila de ropa. Estudios inconclusos de primaria, lee y escribe con dificultad. Cuidador : Una vecina quien cobra por cuidar a los niños de las mujeres que trabajan en la fábrica. Situación Socio económica : Escasos recursos Parto : Embarazo a los 18 años; Madre trabajó hasta el día del parto, atendido por matrona; se presentó a trabajar unos días después Enfermedades médicas : Posible pérdida visión macular, buena audición Salud mental: Relación consigo mismo : Buena dentro de su mundo; Relación con las personas y objetos: atiende selectivamente a algunos ruidos, especialmente los relacionados con el alimento; Relación establecida con su enfermedad : aparente confusión Estudios aplicados : psicólogos IMSS: diferentes pruebas psicométricas y escalas de desarrollo. Los resultados sugieren problema de retraso mental. Motivo de la consulta: Niño presenta conducta punitiva, golpeándose la cabeza; no lo reciben en guardería porque puede lastimar a terceros Diagnóstico tentativo: Trastorno Autista Evaluaciones a aplicarse: Raven, Observación Directa y A-B-A Tratamiento : Condicionamiento Operante 1er año El niño no gateaba, No balbuceaba y 

















Poco probable que su niño tenga un problema de audición Ya no lo reciben en la guardería Berrinches explosivos, sumamente ruidosos y prolongados. Durante los berrinches puede golpear a otras personas, p ersonas, Lo más frecuente es que el niño se golpee a sí mismo, sobre todo en la cara El constante golpeteo del niño sobre su cara ha empezado a deformar sus globos oculares Los médicos confirmaron la posibilidad de que pierda la visión si no se elimina el constante golpeteo IMSS sugirió a María que. No prestara atención al niño cuando presenta la conducta auto punitiva Solo hace que la conducta se prolongue durante horas     

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Abrace al niño cuando se golpea la cara y le diga que ―lo quiere mucho.‖

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Dar al niño un juguete o su alimento preferido cuando se golpea la cara, con el propósito que ―el niño se distraiga‖.

Después del tratamiento: Ya no se golpea esporádicamente sino de manera continua Empieza a perder la visión macular28. Regresa al IMSS: Le solicitan llevar un registro de interacción entre madre e hijo  

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Las preguntas críticas que surgen en base la historia clínica del hijo de María, y cuyas respuestas aparecen en la sección de Diagnóstico y Resolución del Caso, son: 1. ¿Cuáles son los principales problemas con los que se enfrenta la madre del niño? 2. De los problemas de desarrollo, los síntomas, del aspecto psicológico y el socioeconómico ¿cuál es el principal problema a resolver, que, una vez resuelto, facilitará la resolución de los otros problemas presentados? 3. ¿Cómo puede definirse la patología del paciente? 4. ¿Cuáles son los alcances y limitaciones limitaciones de cada técnica implementada implementada en el tratamiento del niño? 5. ¿Cuál es el pronóstico a corto, mediano y largo largo plazo en la atención, intervención y



















movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos. El bebé autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida; a partir de ahí, la evolución lingüística queda estancada, no hay reciprocidad con el interlocutor, no aparecen las primeras conductas de comunicación intencionadas--miradas, dar los brazos, señalar.30 Aún no se ha determinado la patología básica de los trastornos generalizados del desarrollo, aunque la Dra. Luz Ma. Solloa García31 nos presenta varias teorías que intentan explicar sus causas y naturaleza--nos explica que algunos autores señalan que hay un defecto en los mecanismos de regulación de entrada y salida de información por lo que el niño no logra logra desarrollar una representación interna estable de lo que lo rodea; otros enfatizan anomalías neurológicas y bioquímicas, encontrando su su origen en una anomalía anomalía en las conexiones neuronales que es atribuible, con frecuencia, a mutaciones genéticas.32 Melanie Klein lo atribuía a una capacidad disminuida del yo para tolerar tolerar la ansiedad. Y aún 33 otros, como Leo Kanner, han propuesto que el autismo es causado por la relación inadecuada que se establece entre los padres y el niño y el entorno social que éstos proporcionan. Una característica común, pero no necesaria para el diagnóstico, es la de déficits sensoriales o hipersensibilidad sensorial. Por ejemplo, a una persona autista puede molestarle un ruido que para otros pasa inadvertido. Esta molestia puede ser extrema, hasta llevar a comportamientos violentos. Por otro lado, un autista puede tener una gran tolerancia al dolor. Algunos aseguran que no se percatan del hambre o de otras necesidades biológicas. También puede haber un comportamiento auto-dañino, por José Luis Marcos y Ricardo Canal34

















por ellos. En él se observa que después de varias semanas, el niño empeoró, ahora golpeándose continuamente, causando que el niño empiece a perder su visión macular.36 El resultado descrito fue una consecuencia previsible del reforzamiento que María dio al comportamiento del niño cada vez que se golpeaba la cara, donde lo ‗premió‘, primero con un abrazo, y finalmente con un dulce, por una conducta indeseable. Fundamentación de la respuesta desde la teoría del condicionamiento operante de Skinner: Skinner: El condicionamiento operante de Skinner es una forma de aprendizaje en la que la consecuencia, el estímulo reforzador, es contingente a la respuesta que previamente ha emitido el paciente. El condicionamiento operante implica la ejecución de conductas que operan sobre el ambiente. Se le llama operante porque es el organismo quien quien manipula, quien opera sobre el ambiente de forma activa, realizando una conducta o no, para beneficiarse de los resultados. 37 El condicionamiento operante es un tipo de aprendizaje asociativo que tiene que ver con el desarrollo de nuevas conductas en función de sus consecuencias. consecuencias. Las consecuencias agradables tienden a fortalecer una conducta. En cambio, las consecuencias desagradables tienden a debilitar una conducta contingente. Esto puede verse en la relación de María con su hijo, donde el niño recibe consecuencias agradables para su conducta auto punitivas, lo que lo lleva a mantener esta conducta, y hasta a golpearse con más duración y frecuencia, mientras que otras conductas, al no recibir consecuencias agradables, no aumentan en frecuencia. 38

















instituciones sociales especializadas para autistas (ver Anexo 1), a fin de asegurar un progreso en su desarrollo en lugar de dejarlo con la vecina o en la guardería. Como psicólogos de su hijo, apoyaremos a María, resolviendo sus dudas y preparándola con información del proceso del niño, ayudándola a enfrentar el esfuerzo, dedicación y paciencia que representa el largo camino que requerirá el tratamiento de su hijo. Trabajaremos junto con ella para ayudarla a continuar las contingencias cuando su hijo esté en casa, mostrándole paso por paso, las técnicas que seguiremos, para que ella pueda imitarlas. Asimismo, la tendremos al tanto del progreso del tratamiento. María implementará una rutina diaria para el cuidado de su hijo en los horarios que está con ella, que ayudará a disminuir el estrés en la vida del niño, lo que conducirá a eliminar su respuesta de golpearse la cabeza, con con el fin de integrarlo integrarlo a un programa de modificación 41 de conducta basado en condicionar al niño a comportarse de la manera más apropiada y socialmente aceptada. Este programa incluye inicialmente la ‗técnica de tiempo fuera‘ donde se restringirán los movimientos del niño cuando intente lastimarse, sujetándolo firmemente, con la espalda al pecho de la madre; las piernas del niño deberán ser sostenidas entre las piernas de la madre, tratando de comunicarse con el niño, calmarlo, sin ceder ante el comportamiento que condujo a la rabieta. Este procedimiento no es un castigo sino una forma de protección al niño, y a los demás, de sus comportamientos comportamientos erráticos. Se debe debe hacer gentilmente, sin hacerle daño al niño, pero firmemente para transmitir el mensaje claro inequívoco. Esta técnica constituye el marco de la estructura para el programa de modificación de conducta.

















Con respecto al tratamiento médico, existen distintos medicamentos con objetivos específicos; a decir, estimulantes (Ritalin, Dexedrine, Adderall), ISRS (Prozac, Zoloft, Paxil y Luvox), los ocasionales neurolépticos (Mellaril, Risperidal, Zyprexa) o tricíclicos (Tofranil) que pueden rendir buenos resultados; su psiquiatra infantil sugerirá los apropiados. El tratamiento psicológico conductual contempla los siguientes pasos: 1. El primer paso hacia disminuir la duración y la frecuencia de la conducta punitiva el hijo de María, es su definición operacional42, obtenida a través de la observación43. a. El niño responde a diferentes estímulos, como la ausencia del orden correcto de su desayuno, el contacto visual o la intervención de terceros en sus juegos o la sonrisa de alguien,44 b. gritando estridentemente, c. colocado en cuclillas mientras mientras mueve sus brazos erráticamente, d. con las manos abiertas, golpeándose la cara y la cabeza repetidamente, e. asumiendo una posición y actitud simiesca, golpeando su cabeza con las manos f. dando vueltas para dar la espalda a su interlocutor interlocutor a fin de evitar el contacto visual y físico, g. ocasionalmente sentándose en el suelo extendiendo sus piernas para patalear mientras sigue moviendo sus brazos, h. durante hasta tres horas, cuando se distrae o el cansancio lo vence, i. Si alguien entra en su campo de acción, recibe golpes que no son dirigidos a él sino que se producen por sus movimientos erráticos, j. a menos que que la persona intente tocarlo, tocarlo, a lo que responde rechazándolo con golpes de sus manos abiertas con sus brazos en movimientos erráticos dirigidos

















c. y de otras conductas, mostrándole otro estímulo, en intervalos variables49, inmediatamente después de la aparición de la conducta, como un juguete de color vivo o un dulce distinto al que se usó en el primer tratamiento, en sustitución del evento punitivo con el objeto de disminuir su duración. d. se sugiere darle un casco casco de colores vistosos elegido por él que use durante el día para proteger su cabeza durante sus eventos autodestructivos. 5. Anotar como ―B‖, el tratamiento propiamente dicho, en el diseño experimental. 6. El próximo paso consistirá en volver a medir la frecuencia y duración duración de la conducta auto punitiva para ver el efecto de las contingencias y anotarlo en el diseño experimental e xperimental como la última columna ―A‖.

7. Una vez logrado el objetivo de disminuir la duración de las conductas auto punitivas, se implementará un seguimiento al mes, a los tres meses y a los seis meses. 8. El siguiente siguiente paso sería eliminar las conductas autodestructivas. Subsecuentemente se continuará con el mismo modelo abordando cada conducta indeseable. Estrategias fundamentalmente objetivas que permiten evaluar la efectividad del tratamiento propuesto, con sustentación en la literatura científica y contemporánea sobre desarrollo infantil, en base al diagnóstico, al Registro de Interacción y la narración na rración:: El niño autista es muy variable en su desarrollo por lo que se sugiere una evaluación detallada de sus problemas antes de fijar un programa de intervención. Ésta sería realizada por un equipo multidisciplinario, idealmente formado por un psiquiatra infantil, un neurólogo, un psicólogo, un profesor y un asistente social. Entre ellos se decidiría el nivel de gravedad que presentan las características en el niño.50



















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Escalas de pruebas mentales de Merrill-Palmer, hasta los 5 años. subprueba graduados por orden de dificultad. La Batería Bannister-Fransella. La prueba de clasificación de objetos de Goldstein-Schrrer. Las escalas de Clacy, Rimland, King, Schopler, De Myer y otros. Escalas Wechsler para preescolar y niños (WPPSI y WISC), exigen instrucciones y razonamiento abstracto. Escala de Stanford-Binet, para niños autistas mayores con lenguaje. Matrices Progresivas de Raven, en Color, y Superiores fácil de aplicar por manipulativa al ir probando si la pieza queda bien o no. Escala de Madurez Mental de Columbia, la selección de dibujos diferentes.

Además de su ejecución intelectual podemos realizar una evaluación objetiva de otras áreas del desarrollo como: Prueba de Desarrollo Social.

















María será observado de la misma manera para registrar la conducta que servirá de línea base de comparación para evaluar el resultado del tratamiento. En función de lo anterior, el hijo de María será evaluado e valuado con Matrices Progresivas de Raven de Colores y un Diseño Experimental A-B-A medirá su progreso, como se estableció en el inciso anterior. Estrategias que ayuden a la madre a desarrollar el potencial del niño, permitiendo que se vuelva más funcional y autosuficiente, siendo congruentes con las posibilidades económicas, sociales e intelectuales de la madre y el niño, sustentadas en literatura científica y contemporánea sobre desarrollo infantil, en base al Registro de Interacción y la narración: Las posibilidades económicas, sociales e intelectuales de María son escasas. Ella vive sola con su hijo, aparentemente sin apoyo familiar familiar ni social. Su trabajo trabajo imposibilita imposibilita dedicarle

















CUADRO RESUMEN DE ALGUNAS TÉCNICAS CONDUCTISTAS57 CORRIENTE TÉCNICA MODALIDADES 1. Asociación de estímulos y conducta refleja. CONDICIONAMIENTO 2. Desensibilización CLÁSICO sistemática. 3. Imaginación emotiva. Programa de razón fija Programa de razón variable 1. Refuerzo positivo. Programa de intervalo fijo Programa de intervalo variable

















Los principios del condicionamiento operante60 fueron desarrollados por B.F. Skinner61, quien recibió la influencia de las investigaciones de Iván Pavlov,62 fisiólogo y premio Nobel ruso conocido por sus estudios sobre la existencia de reflejos condicionados y no condicionados en los perros que tuvieron gran influencia en el desarrollo de teorías psicológicas conductistas fisiológicamente orientadas, y de Edward L. Thorndike,63 psicólogo y pedagogo estadounidense que formuló su denominada ―ley del efecto‖ , acerca de los efectos del premio y el castigo, y los principios del refuerzo, donde se aprende aquella acción cuyo resultado es más satisfactorio. Thorndike comenzó con sus denominadas Caja Problema--jaulas por las que se puede escapar si se tira de una polea que hay en el interior. Colocó en una de estas cajas a un gato hambriento. El gato podía ver que fuera de la caja había comida, pero no podía alcanzarla. El gato comienza a hacer movimientos azarosos hasta que casualmente tira de la polea que abre la jaula. Cada vez que Thorndike metía al gato en la jaula, tardaba menos

















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Programa de razón variable: variable: se varía la proporción de respuestas correctas por cada refuerzo, de manera que el paciente no sepa cuándo va a recibirlo. recibirlo. Al principio la variación de la razón debe ser pequeña y aumentándose gradualmente. Es un procedimiento muy efectivo para lograr la modificación de la conducta, ya que todas las respuestas del paciente se realizan con la expectativa del posible premio, al desconocer el momento en que se producirá. La ventaja de esta técnica técnica consiste en que cuando se suprime el refuerzo, resulta difícil la extinción de la respuesta buscada. Programa de intervalo fijo: fijo: Siempre que el paciente obre correctamente, es decir, realice la conducta deseada durante un espacio de tiempo fijo, se le proporciona el refuerzo. Esta circunstancia es independiente del número de veces que lo haga. Su eficacia es discreta, ya que puede habituarse, con una sola acción, a esperar el refuerzo en el tiempo tiempo que, por repetición, repetición, llega a conocer. El inconveniente de esta técnica es que al suprimir el refuerzo se produce la extinción con rapidez. Programa de intervalo variable: Se aplica el refuerzo al paciente en intervalos de



















eliminando algo que resulta molesto al paciente, siempre que que obre correctamente. Este refuerzo debe ser también lo más inmediato posible a la conducta deseada. Su aplicación puede ser de manera continua o intermitente (la primera es más eficaz que la última). 3. El castigo. castigo. Consiste en eliminar algo grato o en proporcionar algo molesto al paciente

















El autocontrol presenta una serie de modalidades que llegan a constituir técnicas per se, aplicables tanto en el medio familiar como en el escolar. Estas técnicas son: Auto observación. Cuando el propio paciente observa la propia conducta. Para ello, el adulto debe aportarle los criterios muy concretos y muy objetivos a los que debe ceñirse. La aplicación del tratamiento puede realizarse por algún miembro de la familia pero la observación y evaluación son obra exclusiva del de l propio paciente.

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y negro con doce elementos en cinco series A, B, C, D, y E, para sujetos de 12 a 65 años, donde la complejidad aumenta progresivamente. También están las Matrices Progresivas en Color A, Ab, B, B , que consiste en la 1ª serie se rie A y la 3ª B, de la escala general pero en color, excepto los últimos elementos de la serie B, y 12 elementos adicionales entre las dos como Ab, para sujetos entre tres y ocho años, de la

















que se estabilice. El siguiente paso es eliminar el tratamiento y comprobar si la conducta es reversible. Una vez estable después de la remoción del tratamiento, segunda línea de base, aplicamos el tratamiento de nuevo y medimos los resultados. Hay que cuidar la remoción del tratamiento no resulte perjudicial si por aspectos éticos y prácticos, por ejemplo, si las

















DSM-IV-TR DSM-IV-TR A Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3

TRASTORNO TRASTORNO AUTISTA AUTISTA

Narración Narración















































































































































































1. RESOLUCIÓN DEL CASO PRÁCTICO

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