1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD 2. ARSIP
K/0/BKB/10
KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB) SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA) A. DATABASIS DATABASIS KELOMPOK BINA BINA KELUARGA KELUARGA BALITA
Tahun
: 2010
Provinsi
: Sumatera Selatan
Kode Provinsi
:
Kabupaten/Kota
: Kota Palembang
Kode Kabupaten/Kota
:
1
6
7
1
Kecamatan
: Ilir Timur I
Kode Kecamatan
:
1
6
7
1
7
1
6
Desa/Kelurahan
: Sungai Pangeran
Kode Desa/Kelurahan
:
1
6
RW/Dusun
: 001
RW/Dusun
:
0
0
1
RT
: 001
RT
:
0
0
1
Nama Kelompok
: MELATI
Alamat
1
0
5
0
5
1
0
1
1
: JL. Durian 51
B. INFORMASI KELOMPOK SK Pengukuhan
Stratifikasi Stratifikasi Kelompok
Ya
Tidak
1
2
Dasar 3
√
Berkem Pari Pos bang purna yandu 4
Sarana Penyuluhan (BKB Kit)
Keterpaduan Kelompok
5
6
√
Sumber Dana Kegiatan BKB
PAUD
Lain nya
Ada
Tidak
APBN
APBD
Swa daya
Lain nya
7
8
9
10
11
12
13
14
√
√
√
No. SK : 411.4/064/2008 Tgl. SK : 1 Agustus 2008 Oleh : Kepala Desa Sungai Pangeran C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB Pernah Mendapat Pelatihan BKB
Jabatan Kader
Nama Kader
Pen didikan
Sudah
Belum
1
2
3
4
5
√
Ketua
Rini Muhlis
5
Sekretaris
Jasita
4 4
Bendahara
Erni
Anggota
1. Ulfah
Keser taan berKB
6
7
8
√
S
√
0
√
I
√
0
√
OW
3
√
IP
0
√
P
√
4
Masih Status PUS
3
√
4
2. Naiman
Peker jaan
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKB
Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Balita
Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Balita
1
Pra S & KS I Seluruh Tahapan KS
Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Balita Menjadi Anggota Kelompok BKB
Jumlah Keluarga Anggota Kelompok BKB Yang Masih Berstatus PUS
Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB Menurut Metode Kontrasepsi IUD
MOW
MOP
KON DOM
IM PLAN
SUN TIK
7
8
9
10
2
3 6
2
3
4
5
6
10 24
10
10
24
24
1 3
1 3
1
E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB Materi Pertemuan
Pemberian Materi
Ada Diskusi
Ya
Tidak
Ya
1
2
3
4
1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini 2. Peranan Orang Tua Tua Dalam Pembinaan Anak Anak
√ √
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Perkembangan Balita
√
4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak
√
5. Gerakan Motorik Kasar Kasar
√
Tidak 5
√ √ √ √ √
PIL
TOTAL
11 2
12
6
21
7
6. Gerakan Motorik Halus
√
√
7. Komunikasi Pasif
√
√
8. Komunikasi Aktif
√
√
9. Kecerdasan
√
√
10. Menolong Diri Sendiri
√
√
11. Tingkah Laku Sosial
√
√
12. Perkembangan Moral Agama
√
√
Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan selambat-lambatnya tanggal 3 Januari
Palembang, 1 Januari 2010 Ketua Kelompok BKB Melati
( Rini Muhlis)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKB/10 A. Data basis Kelompok Bina Keluarga Balita 1. Tahun 2. Provinsi
: Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKB/10 : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diis i oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk k ode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk k ode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB : Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB : Diisi dengan nama kelompok BKB dengan huruf cetak : Diisi dengan alamat Kelompok BKB
3. Kabupaten/Kota 4. Kecamatan 5. Desa/Kelurahan 6. 7. 8. 9.
RW/Dusun RT Nama Kelompok Alamat
B. Informasi Kelompok 1. SK Pengukuhan 2. Stratifikasi Kelompok
- Ya - Tidak - Dasar
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 1 jika memiliki SK Pengukuhan : Diisi dengan tanda centang ( ) pada Kolom 2 jika tidak memiliki SK Pengukuhan : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika Kelompok BKB memiliki pengurus 1 orang, jumlah kader 1 orang per kelompok umur dan yang sudah dilatih minimal 50%, cakupan kesertaan BKB 50%, pertemuan penyuluhan minimal 1 kali perbulan, buku pedoman ada tapi belum lengkap, media penyuluhannya belum ada, media interaksi BKB belum dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan belum dilaksanakan, pemantauan tumbuh kembang belum dilaksanakan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan, dan belum ada pendanaan dari masyarakat
- Berkembang
: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika Kelompok BKB memiliki pengurus 1-2 orang, jumlah kader 1-2 orang per kelompok umur dan yang sudah dilatih 5075%, cakupan kesertaan BKB 50-75%, pertemuan penyuluhan 1-2 kali per bulan, buku pedoman ada lengkap, media penyuluhannya ada, media interaksi BKB sudah dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan belum teratur, pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan cara sendiri, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain ada rencana dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat kurang dari 50%
- Paripurna
: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika Kelompok BKB memiliki pengurus lebih dari 2 orang, jumlah kader lebih dari 2 orang per kelompok umur dan yang sudah dilatih lebih dari 75%, cakupan kesertaan BKB lebih dari 75%, pertemuan penyuluhan lebih dari 2 kali per bulan, buku pedoman ada lengkap dan ada pengembangan, media penyuluhannya ada (baku dan pengembangan), media i nteraksi BKB sudah dimanfaatkan dan dikembangkannya, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan dengan teratur, pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan KKA/Kartu Tumbuh Kembang, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain sudah dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat lebih dari 50%
3. Keterpaduan Kelompok
Kolom 6-8
: Diisi dengan tanda centang (
) pada kolom yang sesuai (Posyandu, PAUD, Lainnya)
4. Sarana Penyuluhan 5. Sumber Dana Kegiatan BKB
Kolom 9-10 Kolom 11-14
: Diisi dengan tanda centang ( : Diisi dengan tanda centang ( Lainnya)
) pada kolom yang sesuai (Ada, Tidak) ) pada kolom yang sesuai (APBN, APBD, Swadaya, Sumber
C. Informasi Pengelola dan Kader BKB 1. Jabatan Kader
Kolom 1
: Diisi dengan jabatan kader yang sesuai yaitu ketua, sekretaris, bendahara dan anggota
2. Nama Kader 3. Pendidikan
Kolom 2 kolom 3
: Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan jabatan kader (k olom 1) : Diisi kode yang sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kader (1) Tidak Tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SLTP, (4) Tamat SLTA , (5) Tamat Akademi/Perguruan Tinggi
4. Pernah Mendapatkan Pelatihan BKB 5. Pekerjaan
Kolom 4 & 5 Kolom 6
6. Masih Status PUS
Kolom 7
7. Kesertaan Ber KB
Kolom 8
D. Informasi Keluarga Sasaran dan Peserta BKB 1. Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Balita Kolom 1 2. Jumlah Keluarga Yang Meempunyai Balita
Kolom 2
3. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Balita Menjadi Anggota BKB 4. Jumlah Keluarga Anggota BKB Yang Masih Berstatus PUS 5. Keluarga BKB Yang Menjadi Peserta KB Menurut Metode Kontrasepsi
Kolom 3
E. Informasi Kegiatan Penyuluhan BKB 1. Materi Pertemuan
Kolom 4 Kolom 5-12
Kolom 1
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Sudah, Belum) : Diisi pekerjaan kader dengan kode yang sesuai. (0) Tidak Bekerja, (1) Petani, (2) Nelayan, (3) Pedagang, (4) PNS , (5) TNI/Polisi, (6) Pegawai Swasta, (7) Wiraswasta, (8) Lainnya : Diisi dengan centang ( ) jika kader masih berstatus PUS (berusia antara 15-49) dan diisi dengan strip (-) jika bukan PUS : Diisi dengan kode alat k ontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi yang digunakan oleh kader, yaitu : IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP, Suntik = S, PIL=P : Berisi sasaran keluarga yang mempunyai balita menurut Tahapan KS Pra S dan KS I, seluruh tahapan KS (Pra S, KS I, KSII, KS III, KS III+) : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang memiliki balita dan sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang mempunyai balita menjadi anggota kelompok BKB sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1 : Diisi dengan angka jumlah keluarga anggota kelompok BKB yang masih berstatus PUS dan sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1 : Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKB yang menjadi peserta KB menurut metode kontrasepsi yang digunakan
: Berisikan tema materi yang diberikan pada penyuluhan BKB
2. Pemberian Materi 3. Ada Diskusi
- Ya - Tidak - Ya - Tidak
: Diisi dengan tanda centang ( : Diisi dengan tanda centang ( : Diisi dengan tanda centang (
) pada kolom 2 jika materi diberikan ) pada kolom 3 jika materi tidak diberikan ) pada kolom 4 jika dalam kegiatan dilakukan diskusi : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika dalam kegiatan tidak dilakukan diskusi
