14. R1-PUS(kosong_12-Juli-2010)

R/I/PUS/10

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA KELUARGA (SIDUGA) ( SIDUGA) 1. NAMA KELOMPOK KB 2. NAMA KETUA KELOMPOK KB

: ……………………………………

Propin

: ……………………………………

Ka!Ko

#. NAMA PLKB

: ……………………………………

K$%a&

'. TAHUN

: ……………………………………

D$sa!K Dsn! RT

PASANGAN USIA SUBUR

UMUR ISTERI

(1)

ISTERI

SUAMI

(2)

(3)

( 4)

HASIL PEMBINAAN KESERTAA

METODE KONTRASEPSI /ANG /ANG DIPAKAI DIPAKAI

NAMA NO

-UMLAH ANAK

UMUR ANAK TERKE0IL

TAHAPAN TAHAPAN K S

( 5)

(6)

(7)

-AN

PEME RINTAH

S+ASTA

S$r* Ta*apan K S

(8)

(9)

(10)

FEB

Pra S  I (11)

KS

S$r* Ta*apan KS (12)

MAR

APR

Pra S  KS I

S$r* Ta*apan K S

Pra S  KS I

(13)

(14)

(15)


MEI

Pra S  KS I (17)


-UNI

Pra S  KS I (19)


Pra S  KS I (21)

T

PASANGAN USIA SUBUR

NO UMUR ISTERI

(1)

ISTERI

SUAMI

(2)

(3)

(4)

-UMLAH ANAK

UMUR ANAK TERKE0IL

TAHAPAN KS

(5)

(6)

(7)

S+ASTA

S$r* Ta*apan KS

(8)

(9)

(10)

2. Jumlah Psr!a "# $%!i& a. 'U

(')

Pmrin!ah Sas!a *+!al (Pmrin!ah,Sas!a)

b. -/ (-/)


(-P)


. "-

(")


. '-P$

('P)


&. SU*'"

(S)

Pmrin!ah

-AN

PEME RINTAH

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

. -P


METODE KONTRASEPSI /ANG DIPAKAI

NAMA

FEB

Pra S  I (11)

KS


MAR

APR

Pra S  KS I


Pra S  KS I


(13)

(14)

(15)

(16)

MEI

Pra S  KS I (17)


-UNI

Pra S  KS I (19)


Pra S  KS I (21)

T

PASANGAN USIA SUBUR

NO UMUR ISTERI

(1)

ISTERI

SUAMI

(2)

(3)


METODE KONTRASEPSI /ANG DIPAKAI

NAMA -UMLAH ANAK

UMUR ANAK TERKE0IL

TAHAPAN KS

(5)

(6)

(7)

(4)

PEME RINTAH

S+ASTA


(8)

(9)

(10)

3. Jumlah Pasangan Usia Subur bu%an Psr!a "# a. amil

()

b. 'ngin $na% Sgra

('$S)

. 'ngin $na% i!una

('$*)

. *ia% 'ngin $na% agi

(*'$)

PARAF K ETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB

-AN

FEB

Pra S  I (11)

KS


MAR

Pra S  KS I


(13)

(14)

APR

MEI

-UNI

Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

S T

1. P"#P"#P!ugas "# saPP"#Sub PP"# 2. $S'P

Ko$ +iaa* i

:

.....................................

"a

:

.....................................

:

.....................................

$ra*an

:

.....................................

R+

:

.....................................

:

.....................................

"an

BER,KB -ULI $r* a*apan KS (22)

AGT

SEPT

OKT

NO3

DES

Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)


AGT

SEPT

OKT

NO3

Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)


DES

Pra S  KS I (31)


Pra S  KS I (33)


AGT

SEPT

OKT

NO3

Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I


Pra S  KS I

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)


DES

Pra S  KS I (31)


Pra S  KS I (33)

Keterangan Cara Pengisian Formulir : R/I/PUS/10 A.

Data Kelompok

1

Nama Kelompok KB

:

2

Nama Ketua Kelompok KB

:

3

Nama PLKB

:

4

Tahun

:

5

Provinsi

:

6

Kabupaten/Kota

:



Ke!amatan

:

"

#esa/Kelurahan

:

$

%&/#usun

:

1'

%T

:

B.

Data a!el

1

Nomor

2

Nama (stri

Kolom 2

:

3

Nama )uami

Kolom 3

:

4

*mur (stri

Kolom 4

:

5

+umlah ,nak

Kolom 5

:

6

*mur ,nak Terke!il

Kolom 6

:



Tahapan K)

Kolom 

:

"

-eto.e Kontrasepsi an0 #ipakai Pemerintah atau )asta

Kolom "$

:

$

asil Pembinaan Kesertaan Ber KB

Kolom 1'33

:

1'

Baris +umlah Pasan0an *sia )ubur P*)

Kolom 1'33

:

11

Baris +umlah Peserta KB ,kti

Kolom 1'33

:

12

Baris +umlah Peserta KB ,kti (*#7 -o7 -8P7 Kon.om7 (mplant7 )untik .an Pil

Pemerintah

Kolom 1'33

:

)asta

Kolom 1'33

:

13

Baris +umlah Pasan0an *sia )ubur P*) bukan Peserta KB

Kolom 1

:

Total

Kolom 1'33

:

amil

Kolom 1'33

:

(n0in ,nak )e0era (,)

Kolom 1'33

:

Ti.ak (n0in ,nak La0i T(,L

Kolom 1'33

:

14

Para Ketua Kelompok

Kolom 1'33

:

15

Para )ub PPKB#

Kolom 1'33

:

#iisi .en0an nama kelompok KB .en0an huru !etak #iisi .en0an nama ketua kelompok KB .en0an huru !etak #iisi .en0an nama PLKB .en0an huru !etak #iisi .en0an tahun saat men0isi %/(/P*)/1' #iisi nama provinsi .en0an huru !etak .an untuk ko.e provinsi .iisi oleh PLKB sesuai .en0an ko.e #ep.a0ri #iisi nama kabupaten/kota .en0an huru !etak .an untuk ko.e kab/kota .iisi ol eh PLKB sesuai .en0an ko.e #ep.a0ri #iisi nama ke!amatan .en0an huru !etak .an untuk ko.e ke!amatan .iisi oleh PLKB sesuai .en0an ko.e #ep.a0ri #iisi nama .esa/kelurahan .en0an huru !etak .an untuk ko.e .esa/kelurahan .iisi oleh PLKB sesuai .en0an ko.e #ep.a0ri #iisi .en0an %&/#usun tempat pembinaan P*) .an Peserta KB #iisi .en0an %T tempat pembinaan P*) .an Peserta KB

#iisi .en0an an0ka 9an0 menunukkan nomor urut P*) 9an0 a.a .i ila9ah Kelompok KB 9an0 bersan0kutan7 .imulai .en0an nomor urut 1 sampai .en0an umlah terakhir7 baik 9an0 mena.i peserta KB maupun 9an0 bukan Peserta KB #iisi .en0an nama istri 9an0 bersan0kutan #iisi .en0an nama suami .ari istri 9an0 bersan0kutan #iisi .en0an an0ka 9an0 menunukkan umur istri 9an0 bersan0kutan; #iisi .en0an an0ka 9an0 menunukkan umlah anak 9an0 bersan0kutan #iisi .en0an an0ka 9an0 menunukkan umur anak terke!il .ari 9an0 bersan0kutan #iisi .en0an Tahapan Keluar0a )eahtera 9an0 sesuai untuk masin0masin0 P*) Pra )7 K) (7 K) ((7 K) ((( .an K) (((< #iisi .en0an ko.e 9an0 menunukan meto.e kontrasepsi 9an0 .ipakai melalui alur pemerintah atau sasta #iisi .en0an ko.e meto.e kontrasepsi sesuai .en0an meto.e kontrasepsi 9an0 .i0unakan oleh P*) bersan0kutan (*# = (7 -8&= 8&7 -8P= 8P7 Kon.om= K7 (mplan= (P7 )untik= )7 Pil=P7 Ba0i P*) 9an0 ti.ak berKB .iisi .en0an ko.e sesuai .en0an kon.isin9a amil=7 (n0in ,nak )e0era=(,)7 (n0in ,nak #itun.a=(,T7 Ti.ak (n0in ,nak La0i=T(,L pa"a kolom seluru# ta#apan keluarga ; ,pabila keluar0a tersebut .ari tahapan Pra ) .an K) (7 kolom Pra S $ KS I u0a .iisi sesuai .en0an bulan 9an0 bersan0kutan;

#iisi .en0an an0ka 9an0 menunukkan umlah Pasan0an *sia )ubur 9an0 a.a .i ila9ah binaan Kelompok KB #iisi .en0an an0ka umlah Peserta KB ,kti .i ila9ah binaan Kelompok KB #iisi .en0an an0ka 9an0 menunukan umlah peserta KB ,kti (*#7 -8&7 -8P7 Kon.om7 (mplant7 )untik7 .an Pil melalui alur pela9anan Pemerintah

#iisi .en0an an0ka 9an0 menuukan umlah peserta KB ,kti (*#7 -8&7 -8P7 Kon.om7 (mplant7 )untik7 .an Pil melalui alur pela9anan )asta #iisi .en0an an0ka 9an0 menunukan umlah total peserta KB ,kti (*#7 -8&7 -8P7 Kon.om7 (mplant7 )untik .an Pil #iisi .en0an 9an0 menunukan an0ka umlah Pasan0an *sia )ubur P*) amil #iisi .en0an an0ka 9an0 menunukan umlah Pasan0an *sia )ubur P*) (n0in ,nak )e0era (,)

#iisi .en0an an0ka 9an0 menunukan umlah Pasan0an *sia )ubur P*) Ti.ak (n0in ,nak La0i T(,L #iisi .en0an para ketua Kelompok KB setelah selesai men0isi ormulir ini setiap bulan #iisi .en0an para Ketua )ub PPKB# .iila9ah 9an0 bersan0kutan setelah selesai memin.ahkan .ata setiap bulan

14. R1-PUS(kosong_12-Juli-2010)

Recommend Documents