PiPU PHYSICAL MEDICINE & REHABILITATION[PM&R]
เอกสารชดนจัจ ัดทาขนจากการรวบรวมเน น จากการรวบรวมเนอหาต างๆจากหลายท งๆจากหลายท ทัทังเอกสารการเร ง เอกสารการเรยน , ความร ท ท ไ ดบนวอรด, guideline บางสวน วน อาจมภาษาบางสวนเป วนเปนภาษาพด รวมถงตั งตัวย วยอ บางสวนท วนทกระผมใช กระผมใชเองซ องซงไม งไมสากล สากล หากมขขอผดพลาดหร ดพลาดหรอสงสัยตรงไหน ยตรงไหน กระผมขอนอมรับ เพ เพ อแกไขตอ ไป หวั ห วังว งวาเอกสารชดน ด นจะเป จ ะเปนประโยชนกับท บทกคนไม กคนไมมากก มากกนอยนะครับ...
PiPU Pipu Tavornshevin
ตดตอแก อแก ไข ช แนะไดทาง ทาง
[email protected] นะครับ
(P’Book Vajira BM19)
PiPÜ BM19 Prosthetics&Orthosis / Amputee rehabilitation / Stroke rehabilitation / Electrodiagnosis / Gait aid / Rahab in Ortho / Basic pulmonary rehabilitation / Physical modalities / Myofascial pain syndrome
Physical medicine & Rehabilitation (PM&R) __________________________________________________________________________________________
Health program = ตาม prevention : promotive/preventive – curative – disability limitation – rehabilitation
WHO – International class of impairment, disability, and handicap (ICIDH)
Impairment
ความบกพรอง Disability
เสยสมรรถภาพ Handicap **
ตัวอยาง Stroke
ตัวอยาง BKA
Level
การสญเสย/ความผดปกตของ (anatomy, physio, function, intellect, psycho) ขาดสมรรถภาพทาไรแบบคนปกต
สมองทางานผดปกต
ขาหาย
Organ/system
กน/ขยับ ไมได
เดน ยนไมได
Whole person
ใชชว ตไมเทยบเทาคนปกต
ทางานไมได
Society
ภาพใหญสด ไปเลกสด = Handicap > disability > impairment
เราตอง Rehab เพราะ Neuro, Musculoskel, CP problem, … หมอ > Hx : ตองซัก premorbid status, function, socioeconomic สาคัญ
Functional assessment
(
)
1. Self care ADLs
ADL การเคลอนไหว สอสาร ข
Basic ADL 6
อยาง ไลจากหลังต นนอน
- Bathing, Toileting, Dressing, Grooming
(ดแลเคร องแตงกาย/ผมเผา), Feeding,
Transfer
ตองใช brain function สง ขน : Cooking, cleaning, driving, shopping(คดเงน), social outing(เขาสังคม) Instrumental/advanced ADL
2. Mobility 3. Ambulation 4. Communication 5. Bowel&bladder control
Bed mobility, transitional movement, sitting, standing, ambulation, stair climbing, wheel chair
(
Verbal, non-verbal gestural, written
)
1
PiPÜ BM19
Prpsthetics&Orthosis = Human limb substitution = Splint/Brace
Cervical orthosis >> for protection/immobilization/support/correction
( )
ไวเตอนไมใหใชคอเยอะ, ไมไดชว ย control อะไร Hard collar – ม plastic เพ ม Philadelphia collar – semirigid, ใสใหกระชับ, occiput-sternum-คาง SOMI : Sterno-occipital-mandibular immobilization ตองร
Cervical orthosis CO
Soft collar - reminder
(
)
Cervicothoracic orthosis CTO
TMBJ : Thermoplastic Minerva body jacket
เจาะกะโหลก Taylor brace ใหยด หลังไว Knight Taylor มแกนเหลกขางๆ ทา Lateral flexion ไมได Jewett brace ไมใหกม(กัน flexion) ใชใน stable compression fx L1-2 Halo vest
(
)
Thoracolumbosacral orthosis TLSO
(
Lumbosacral orthosis LSO
)
Cervicothoracolumbosacral
(
Lumbosacral support Milwaukee brace
)
orthosis CTLSO
งไว เชน De Quervain, Fx Upper limb orthosis : Thumb spica cast ใหกางนวโป Lower limb orthosis : Orthopaedic shoe การตัดรองเทา ขายาว 2 ขางใหเทากัน
รองเทาท ด ??
เลอกซอตอนเย น เพราะเทาจะขยาย 2. เลอกหนากวาง ไมแคบไป/ไมหัวแหลม จะเกด Hallux valgus ได(ปกตนา หนัก 30% มาลงท 1 MT ไง จะมาดวยปวดเรอ รังได) 3. Arch ไมสงไป เพราะจะกด/ปวดทับ แทน 4. ดันเทาไปสดขางหนา สอด 1 นวมอกาลังด 5. ใสถง เทา ลดแรงเสยดส 1.
st
เวลามปัญหา ใหดวา : ถก size ?, ม deformity? , เดนใสรองเทา ถอดรองเทาบอย ? ; neuropathy แนะนาใสรองเทาในบาน
__________________________________________________________________________________________
Amputee rehabilitation Pre-op :
คยกับคนไข ญาตดวย
Operative : Amputation surgery
วธผา ท ดจะชวยลด phantom limb pain ได
Post-operative : goal = wound heal, pain control, scar, stmp care, ADL, ambulation, prosthetic training/care
2
PiPÜ BM19 Post operative care 1. Evaluation For
ROM, position, strength
ป องกัน contracture
2. Stump care
3. General care
4. Exercise prescription
พยายาม เหยยดขาตรงไวเสมอ จบ !!
หามหอยคอขาขางเตยง, นั ง งอขาบนรถนั ง , รองหมอนใตสะโพก/เขา, รองหมอนท เอวเวลานอน, นอนงอเขา, พักคอขาบนไมคายั น, วางหมอนไวระหวางตนขา, งอคอขา ] จะเร มเหนลายขอเขาหาย = เร มขอตดแลว ; ถาเหยยดไมไดเตมท จะใสขาเทยมยากนะ Dressing, stump bandaging(ตองสอนให ผป วยพันเอง) > พันไปนานๆจะหลวมเอง ใหพันใหมทก 2-3hr, ถอดนานไมเกน 15 นาทเด ยวบวม U/D > DM : sound limb care ดแลขางท เหลอใหด, prevent ulcer ใหไว Prevent deconditioning effect = พอถกตัด จะไมคอยยอมเคล อนไหว ไมอยากทาไรเลย มัก เปนในคนแกนอน รพ > เหน musculo atrophy mass/strength ลด ทัง general รางกาย + stump [
Exercise, ambulation, prosthetic process 5. Stump cleaning 6. Pain control
แยก musculo or neuropathic > เลอกยา, physical modalities ออกใบรับรองพการ จะไดทาขาเทยมตอ
7. Certification Problem 1. Stump pain :
แยก stump pain = prosthogenic phantom pain = cramping, burning, shooting
ปวดแสบรอน
>>
ให Gaba, บบๆ นวดๆ
ใหนวดๆ 3. Choking effect ตอมันบวมเปนกระเปาะ ใสไมได ยาวไมเทากัน 4. Scoliosis : Limb length discrepancy (LLD) ขาสัน 2. Stump edema >
5. Other : joint stiffness, weakness, skin infect __________________________________________________________________________________________
Stroke rehabilitation Stroke : nontraumatic brain injury/occlusion/rupture vessel > sudden neuro deficit > loss motor/sensory, AOC risk : modifiable : stong - HT, DM, smoke, DLP, Heart disease, prev stroke, carotid stenosis
(weak – obesity, sedentary life style, diet, alcohol, OCs) non-modifiable : age, men, race, family
Stroke rehab 3 phase
1. Acute phase ป องกัน complication from immobilization
(
> monitor V/S + orthostatic hypotension
ให early upright เรว), neuro status
ใน 24hr แรก : stimulation, mobilization, sitting up, out of bed 24-72 hr
: mobilization, training in transfer, sitting, walking ;
Ischemic stroke Early mobilization
ปรับเต ยง 0>45>90 in 24-48hr
(ถาไมม ortho hypo กทา เลย)
ICH, TIA Rapid mobilization in 24hr
ย งทาเรวย งด ทาเม อ V/S, neuro stable SAH
Risk vasospasm
จะ rebleed ไดงา ย
Start mobilize in 14d
ใหนอนกอนนานๆ อยากระต นเยอะ
3
PiPÜ BM19 - Passive ROM = prevent DVT, joint stiffness - Proper positioning = anti-deformity
(
- Encourage bed rolling, upright positioning minimize ortho hypotension
)
2. Rehabilitation phase : สงมา rehab เม อ stabl BP<180/110 + Neuro stable >24hr
ดองครวม ทัง ญาตดวย - recurrent stroke/risk factor
( พด/กลนไมด) , UTI(ดวาใส foley นานแคไหน, void ไดเองยัง), DVT, shoulder subluxation/pain ชอบพบกัน CRPS type 1(autonomic change > should deltoid atrophy, มอ/forearm บวม ปวดแสบรอน), post stroke depression st
- prevent complication : aspiration pneumonia 1
Impairment in stroke Motor Sensory
tone flaccid > spastic , strength
Balance&coordination
Motor/sensory deficit, cerebellar lesion, vestibular dusfunction
จะลดลง ชาๆ ; ระวัง joint proprioception เทาจะลงนา หนักยาก Thalamic lesion จะ severe pain แกยาก typical = hypoesthesia
จาก spastic เกรงเยอะ ใหยาลดด, impair proprioception Thai MSE ประเมนกอน ควร>23 (เตม30) Non-dominant >> Hemineglect ทา Line bisection test ด(วาดบาน,ขดกลางเสน,นับดาว) :
Cognitive Perceptual
Therapy for mobility : bed mobility > supine to sit > ability to sit > sit to stand > standing position > walking > transfer
ในบาน > transfer community ไปขางนอก
Pre-requisite for ambulation กอนจะฝกตองมพวกน
ตองม two step command(ดวาทาตามสั ง ได 2 ขันตด) 2. Standing balance เราผลักๆด จะทรงตัวได(ท อ ผลักบ คไง) , Gait machine ล ชวยฝกเดน 1. Follow command
3. Absent of contracture in hip/knee/ankle 4. Adequate motor function to stabilize 3 5. Intact proprioception
ขออันบน esp. Hip extensor
รการลงนาหนักได
Pre-requisite for self training 1. Sitting balance 2. Eye-hand coordination 3. Cognition
ดพอ (
)
(
Factor poor ADL : comorbid DM,MI , severity of stroke weak, poor sitting balance, mental change, visuospatial deficit, incontinence Problem motor
)
Treatment Constraint-induced movement therapy (CIMT) มัดมอขางดไว ใหฝกใชมอท ไมด Mirror therapy ใชงา ย กระต น sensory cortex
hemiplegic arm
PROM, manual handling, centripedal massage(นวดปลายเขามา แตจรงๆนวดชวยลดบวมดกวา)
Communication
improve ability to speak/understand/read/write อยางนอยก yes/no question
4
PiPÜ BM19 Swallow
เอานาเปล า 30cc จากแกว ใหกลน แลวพด >> ดวาม nasal voice มัย ถาม = มปัญหา ถา esophageal phase เราจะแกไมได Dysphagia complication > aspiration pneumonia, malnutrition, dehydration
ฝกกลนเม อ : good conscious, follow command, upright ได, good head/neck control(กมคอนดนงจะกลนงาย) Mx : diet ปรับสภาพอาหาร กนของเหลวยาก (ของแข ง + เหลว ยากสด = กวยเต ยว) Compensatory technique ใหกลนแรงๆ 2 ครัง ตดกัน, หันคอตอนกลน Oromotor exercise สดทาย ให NG feed improve nutrition
Urinary/fecal incontinence
Poststroke depression
ใส foley นาน 3-4 วัน + ร เร องด ใหเอาออก ลอง void เอง(นั งฉ นะ) + วัด residual urine ถาไมออก ก CIC เอา ทองผก Cognitive decline จะลดลงเร อยๆ
Mx : Antidepressant, psychotherapy Good rehab potential = med/neuro stable >24hr, follow 2 step command, intact learning capacity, retain memory >24hr, good motivation
ถาญาตถาม จะดขนเม อไหร ? ใหด 6 อยางตาม Rehab outcome positive predictor 1. Family support
ชวย/เร ม/ดแล
4. Isolate muscle pattern in 4-6wk
2. Baldder control in 1-2wk
5. Perception intact
3. Proximal muscle recovery in 2-4wk
6. Motivation, no depression
negative predictor : coma, prolong flaccid, severe spastic, severe unilat neglect, poor cognitive, prev stroke, comorbid,…
3. Community phase ไปใชชว ตในสังคม Postdischarge follow up
ท OPD เรา ดตามน
1. Function
5. complication
2. Mood
6. caregiver
3. Cognitive
7. Higher skill relate to life style advanced ADL
(
)
4. Secondary prevention __________________________________________________________________________________________
Electrodiagnosis Motor unit Anterior horn cell : Polio, AML, SMA Nerve root/plexus : Pleuxopathy = BPI, RT, tumor Peripheral nerve : entrapment NMJ : MG, LEMS Muscle fiber : Duchenne, Becker
Neurapraxia = focal demyelination, without axonotmesis
ปกต recorvery : proximal regen 6-8mm/day, distal 1-2mm/day
**Polyneuropathy = DM
5
PiPÜ BM19 Electrodiagnostic test relative CI : bleeding tendency (aspirin, anticog), skin infect, region of Vital organ 1. Sensory nerve conduction study
เปน antidromic stimulation กระต นขอมอบอย ตรวจท ปลายน ว distal 2. Motor nerve conduction study 3. Needle electro 4. Repetitive stimulation
เวลาตรวจ CTS ตอนแรกจะเสย sensory กอน ตอมาจะเปน motor ตอมาสดทาย axonotmesis(axon degeneration) เพราะงัน เลยทาครบทัง sensory/motor conduction, NCV _________________________________________________________________________________________
Gait aid :
ทกอันสงท greater trochanter, elbow งอ 20"
เร มตน คนแก/ไมม ัน คง > ใช walker Cane : one-point cane(single cane) -
แคกันลม แตไมคอ ยชวยลดแรง
three-point cane(tripod cane) quad cane
ต มเยอะ
ชวย share Wt20-25% จะไดปองกันลม > ใชใน OA knee ถอขางท ด (ลดแรงไป hip), Hemiplegia ถอขางท ดเ หมอนกัน ถอขางท ด + ตองหลังตรงเสมอ ไมงันแปลวาความสงผด ความสงเทากับ กระเป ากางเกง greater trochanter(คลาป ม), ขอศอกควรงอ 20-30' ขนบันได ขนด -ลงเลว Crutch 1.Axillary crutch รับแรง 80%!!
ใชสองขางเลย(ป องกันการเสยสมดล), งอศอกเยอะไปจะไมม ัน คง, ใหหนบรักแร ดวย กันหลด, ไมยกไหล ใหปลอยสบายๆ จะฝกเดน ตองทดสอบ ใหยกแขนดัน สเรา( shoulder flex, elbow extend, wrist extend, hang drip) การวัดขนาด : 2FB ใสนวจาก axillary fold ไปถง นวก อยเทาออกไป 6 นว(ท มไปดานหนา = ทาเตรยมเดนพอด) ; ป องกันกด radial nerve(common - crushes palsy มาเปนมอจบเลย กระดกไมขน), axillary artery thrombosis 2.Lofstrand forearm -
ท ฝรั งชอบใชค าศอก
3.Platform forearm orthosis -
ใชแผนรองศอก เพราะเจบขอมอ(fx forearm) เอาแรงลงศอกแทน, ใชขางเดยวพอ อกขางใช Ax crutch ปกต
Gait pattern in crutch 1. Alternating(Reciprocal gait)
ชามากๆ แต มั น คงสด most stable ; เร มใชใน ataxia - 2 point gait pattern : เรว ; แตตองฝก 4 point มากอน - 4 point gait pattern :
6
PiPÜ BM19
ใชมากสด พระเอก !! ชวย Wt bearing ดสด > เอา 2 ไมไปพรอมกัน แลวตามดวยขาท หัก(ลง partial) ถาจะ non Wt กใหยกขาท หักลอย แตจะไมด เพราะมันตองงอเขา(hamstring จะตง) - 3 point gait pattern :
Nail
เอาแรงลง partial ได, plate เอาแรงลงไมไดเลย
ใชพวก paraplegia Swing through - เหว ยงตัวไป แตเรวท สด , ตองใชแรงแขน/abd muscle เยอะ
2. Swinging(simultaneous) gait
Walker (ในคอมคย walking aid) รับแรง 80% , วางดานหนา 12" สง ท greater trochanter, elbow 20’
มแบบ standard, wheel, platform, rolling( คนแกด) ยน : ให Pt เหยยบ walker + มอกับเทา ชวยกด walker , อกมอประคองระดับเขมขัดไว ; ผชวยประคองหลัง+/-หนาทองไว เดน : nonWt = ขาจะลอย แตจะเหมอนกระโดด เลยว : คอยๆหมนชาๆ ไมงันจะลม Complication : shoulder pain เจอบอย เจบไหล, __________________________________________________________________________________________
Rahab in Ortho Goal = ADL, ambulation Rehab Mx : med, modality, exercise(ROME, strengthening exercise), ambulation, assist device
1.Ankle sprain มักเกดใน ทา inversion Acute injury >> PRICE(protection, rest, ice, compress, elevate)
สนามบอล : ถอดถงเทาออก stabilize ออกขางสนาม ประคบ Subacute injury >> heat, exercise, orthosis
2.Fracture Acute phase : immobilize(cast, fixation) modality - cold, TENS exercise - isometric(
กระดกเทา), isotonic(ยกเวท)
Convalescent phase : med, modality(Heat, ES), exercise(ROM, strength, endurance), ambulation, advice
3.Peripheral nerve injury Neurapraxia -
Nerve injury
เสย focal nerve
cut
Axonotmesis - axon degeneration ex.Pt DM Neurotmesis -
แยกจาก tendon tear คอตองม nerve sensation loss skin
โดนกด/นวดๆนดหนอยกเกดได
นักเลงฟันกัน ขาด
Radial nerve injury
มามอจบเลย จับไรไมไดเลย > กทา normal position ใส Dorsal splint ใหม tenodesis effect กใชงานมอจับไดเลย Volar splint for CTS Mx : med, modality(ES
คอยกระต นใหกลามเน อไม atrophy), assist device, advice
7
PiPÜ BM19
Basic pulmonary rehabilitation
ฝังเขมดานบน ตองระวัง apical pneumothorax > ตองเคาะปอดทาไหน ? Goal : improve CP function, prevent complication performance
หลังผา นอนตดเตยง atelectasis, facilitate Pt physical
ใหขยับเรวๆ ชวยทกอยาง, improve Pt/family education
Chest percussion :
ทามอ cupped hand
> Indication : sputum
เด ยวเลอดออก, lung abscess ; พวก heart/lung disease/ortho/bone ไมด จะไมเคาะ
> CI : bleed tendency/on warfarin
Chest vibration ทาตอนหายใจเขา inspi Cough
Huff coughing - คอยๆกระแอมจน secretion ออกมาบนๆ แลวคอยไอทเดยว ใชแรงนอยกวา ; ใชในคนไขไอไมไหวไง
Postural drainage(PD) จัดทาระบายเสมหะ, atelec, lung disease ยังไมทาไรนะ
พงหนาเคาะหลัง พ งหลังเคาะบน นอนกรนเคาะหนา ...
ใชรวมกับอยางอ น + mucoactive(bronchodilator, expectorant, mucolytic) - CI : พวกสมอง/spine injury -
>> ICP>20, Head/Neck injury until stable, acute hemorrhage, recent spinal injury, acute spinal injury
Breathing exercise : Diaphragmatic breathing
หายใจเขาทองปอง หายใจออกทองยบ
: Purse lips breathing - Pt COPD >
หายใจเขาจมก 1-2 ว แลวออกทางปาก ใหชว ง exhale ยาวกวา inhale 2 เทา
: Segmental brathing
ชวย hypoventilate segment(พวกท ม pleuritic pain, segmental atelec ) > หายใจเขา + เอามอกดตาน lobe นัน ไว พอร สก วาปอดตรงนัน เร มขยาย กคอ ยๆเอามออกใหปอดขยายไง
-
: Incentive spirometry(Triflo)
ใชดด ป องกัน atelec > frequency 5-10 times/hr, sustain inf late minimum 3sec
ขอด : prevent post op atelec, tx, restrictive lung dz Precaution : hyperven, hypoxia, bronchospasm, fatigue
8
PiPÜ BM19
Physical modalities : Heat, Cold, Electricity, Force
เวลาเลอกใชกด ต ามคนไข เชน comorbid – cancer ไมให deep heat เด ยว tumor กระจายตัว, neuropathy เด ยวไม รว า มแผล เดก 4-5 ขวบ ปวดๆ ไมให deep heat เด ยวถง bone เกด deformity ได 1 Therapeutic heat
ชวย blood flow, ลด muscle spasm, ลด stiffness, ลด pain/relax indication : musculoskel (tendonitis, tenosynovitis, bursitis, capsulitis ), contracture, muscle relaxation pain(neck, low back, MFS, postherpetic neuralgia ) :
CI : acute trauma, inflame, PAOD, bleeding disorder, edema, impair sensation, CA transfer : conduct Depth
นา(ระหวางวัตถ), convect พา(มตัวกลาง), conversion(เปล ยนรปพลังงาน), radiotion
Type of heat Hot packs
Superficial
(skin, subcut) ไปไมถง ขางลางเพราะ limit by vasodilate
ท อ ใหด Heating pads
ใชใน OA/RA, neck pain, LBP, muscle pain
ม Silicon dioxide สะสมความรอนได, moist heat เอาผาขนหนมาหออกท Dry heat – electric >> ระวังไฟรั ว Moist heat – fluid , Pt ชอบมากกวา
Paraffin bath
Paraffin wax + mineral oil
ขผง
ใชกับพวก small joint : RA, contracture, scar, sprain, trigger
Conduct
finger, De Quervain Radiant heat
ไมคอยใชแลว เอาแสงสอง แพแสงได , dry heat, skin aging แกเรว
U/S
Very deep tissue – Hip joint
Deep 40’c
ลงไดลก สด
Radiation Conversion
(dia = through)
เปนหัว probe จจดๆเอา Indication : OA(knee,hip), frozen shoulder, stiffness, strain
Vibration
พวก muscle, bone,
muscle, myofascial trigger point
heat
Diathermy
( ไมทา งาน), Shortwave ยงคล นแมเหลกไฟฟ า electromagnetic, เอา towel ซับเหง อ diathermy(SWD) Indication : L spondylosis, เหมอน U/S ขอด : ใชบรเวณกวางๆด เชน หลัง CI : ม metal, contact lens(เพราะ 70%เปนนา) , skel immature
tendon, ligament
CI : near vital organ, cancer, skel immaturity GP
Microwave
Superficial heat complication
หามนอนทับ > common burn complication : Erythema ab igne > reticular pigmentation, telangiectasia จาก vasidilate เยอะจากใชความรอนนาน : infect, open wound จากหมอ paraffin bath หามใชจม ซา : host pack, heating pad >
2 Therapeutic cold ใชใน acute CI : cold intolerance, arterial insuff, Raynau, Cold hypersense - Cold packs
สฟาๆไง
- Ice massage
สั น >
9
PiPÜ BM19 3 Hydrotherapy : convection ใชนา hot/cold กได - Whirlpool bath –
เหมอนบอ นาวน > ชวย debride แผลได + ใส ATB ลงไป ลดปวดขอ/sprain, แกขอตด แลวดัดตอ
บอ นาใหญ เลย ขยับสบาย เหมอนจากซ ใชใน Pt อัมพาต ม pressure sore/burn, ปวดหลายๆขอ(แชทเดยว), ออกกาลังกายในนา ; เดก CP ชอบ
- Hubbard tanks – Whole body immersion + exercise ;
- Contrast bath : cyclic vasoconstrict and vasodilate
ใสนาเยนสลับรอน
ใชใน neuropathic pain ลดปวด, Rheumatic disease, chronic pain syndrome (CRPS) 4 Electrotherapy - TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation
กระต น เสนประสาท ใหแกปวด
ใชใน ลดปวด acute/chronic pain ; ใชไดหมดทก pain CI : Pt pacemaker, anterolat side of neck (กลัว arrhythmia) S/E : burn, skin irritate
กระต น กลามเนอ Neuromuscular NMES = ชวยคงสภาพกลามเนอไว , maintain ROM, Functional FES = ฝรั งใชเยอะ ไทยไมม > ใชใน hemiplegia, spinal cord injury
- ES = electrical stimulation
5 Traction >> ชวย stretch soft tissue, separate joint surface, separate bone fragment
ลด disc protrusion = pushing effect(ดง post long ligament), suction effect, negative pressure indication : disc hernia, nerve root compress, spondylosis, spondylolisthesis 1-2, whilplash injury, paraspinal muscle spasm
CI ไมดง ใน : OM/infect, spinal cord tumor, unstable fx, osteoporosis(ด film เอา) > cervical : RA, carotid/vertebral a insuff, hypermobile joint, dis hernia central > lumbar : pregnancy, Cauda equine syndrome, lung disease
เด ยว nerve compress discontinuation อาจม Nausea/dizziness/TMJ dysfunction ปวดมากขน เพราะดงสายท คาง, pain
Cervical traction : avoid extension
Lumbar traction :
ใหงอหลังนดนง, นาหนักดงใช 1/2Wt discontinuation อาจม worsen pain, pain at belt contact, respi problem หายใจไมออก
6 Pneumatic pressure device (JOBST) indication : swell limb, lymphedema
เชน CA breast S/P MRM
CI : CHF, DVT, arterial insuff, cellulitis
__________________________________________________________________________________________
10
PiPÜ BM19
Myofascial pain syndrome
กล มอาการปวดราว referred pain จาก myofascial trigger point(TrP) Myofascial trigger point = hyperirritable spot จดท มความไวสง, เกดจากม nodule in Taut band (Taut band เปน fiber ท ตง ตัว ปกตมอ ย แลว) > เกดจาก stress/tension, sleep disorder/fatigue, muscle deficiency ไมคอ ยออกแรง muscle จะตง, chronic microtrauma, นอนอานหนังสอ poor postural habit, systemic disease
(ไวตอการกระต นมากข น) > muscle contraction knot เปน self-sustained contraction ท TrP ทาใหคั งคาง waste product ปวดได (waster product > กระต น autonomic disturbance) MPS : peripheral nociception and central sensitization
Epidemiology :
ญ, วัยทางาน 30-50 ป , postural(axial muscle) แกนกลางตัว, most common of chronic pain syndrome(มาดวยปวดเรอรั ง ไปนาด /ทายามาแลวกไมหายด) ass with sedentary worker พวก office syndrome เชน ใชคอมผดทา มักเปน latent TrP มากกวา active (หลงเหลออย เพราะ tx ไม adequate)
Type of trigger point
ปวดขน มาเอง, กดเจบ direct compression pain, Jump sign(กดแลวเจบสะด งมาก) 2. Latent : อย เฉยๆไมปวด, ปวดเฉพาะตอนกด, muscle tension/shortening
1. Active : painful spontaneous
S/S :
ปวดราวเฉพาะสวนหน งของรางกาย(regional pain) ตาม TrP ของกลามเนอแต ละมัด autonomic symptom เชน วบ เยน ซา เหนบ, ซด/ขนลก/เหง อออกบรเวณท มอาการราว ; ถา trapezius จะเรอได
สัมผัส จะเจบ(hyperirritable spot) 2. เปนจดท กดกระต น /เขมแทงเจบชัดเจน(reproducible symptom) 3. TrP จะมขนาดเลก 2-3mm แตมักเปนกล ม cluster **วธคลา ม flat คลาราบๆ, Pincer palpation ดงตัว muscle ขนมา(grasping palpation) finding : local twitch response(มัน contract ได), Jump sign (weak sign), reproducible referred pain, autonomic , dermographia(จดมันจะแดงกวาจดอ นหลังคลา), limit ROM ตงๆเหยยดไมสด, weak grade4+ PE : 1.
Lab : thermographic – cold spot Algometry –
(เปนจดท เลอดไปเลยงลดลงไง)
วัดแรงดัน sensitivity to pain
11
PiPÜ BM19 Criteria Dx Acute <2mo
Major 5
- sudden onset
Chronic >6mo
Minor >=1/3
ตอนใชเขม จมไป
Taut band palpable
Local twitch response
Spot tenderness of nodule in Taut band Regional pain
Pain on compress tender nodule
- gradual, มักมปัญหา
Pain/paresthesia in TrP pattern
นอนหลับ/psychia, หาสาเหตเสมอ
Painful limit to full stretch ROM
อาการปวดลงลงหลัง stretch/inject TrP
เชน เอยงคอ (
)
Precipitating factor : physical - poor physical condition, posture, repetitive trauma overload psychological – anxiety/stress, depress systemic – vitamin B1/6/12, folic, vitC ;
ไมเจาะ กใหยาไปกนกอนสัก 6mo ด
Goal : TrP inactivation, prevent recurrence, correct precipitating factor
Tx : 2 Step - Local tx : TrP eradication !!
ใหยดนับ 1-10, massage – acupressure กดจดให deep relax physical – deep heat ทา U/S เฉพาะจด acupuncture จมเขมไง trigger point injection ฉดยาชาเลย or steroid or botulinum > CI : acute trauma, bleed (ASA within 3d), infect, lymphedema, preg - Correct cause : vitamin B (กนแลวจะอยากอาหารได) , antidepress ชวยหลับดวย TrP stretching
Treat comorbid : OA, neuropathic pain
(
)
( ถา Pt ใชแลวด กคอ ยใชตอ)
- Drug : para, NSAID, tramadol Ps8-10 , muscle relaxant +/-
Correct perpetuating factor 1. Physical – Posture
ชอบนั งหลังคอม, ให Pt ทาทาท ไมปวด เปล ยนอรยาบถบอยๆ, นั ง เลนคอมใหถก ทา
2. Psychological 3. Systemic
ดอาการชา ขาดวตามน, ออนลา/ทองผก/หนาวงาย ควรสง Thyroid
Specific muscle >> Tx : stretching ยดเปนหลัก
ปวดราวไปเหนอตา,หนาผากได - Trapezius : upper part เปนบอย, pain posterolateral of neck - Levator scapulae “stiff neck” นอนตกหมอนมา, most common MTrP, referred pain angle of neck ดานหลังไง - Infraspinatous “shoulder joint pain” ราวลงแขนจากไหล - Gluteus minimus : referred pain – pseudosciatica, ตรวจอยางอ น normal - Quadratus Lumborum : low back pain คลาขางๆ spine - SCM :
__________________________________________________________________________________________
12
