01 Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico

ACTUALIZACI ACTUALI ZACIÓN ÓN

Enfermedad por reflujo gastroesofágico F. Alberca de las Parras, F.J. Álvarez Higueras, E. Belchí Segura y F. Carballo Álvarez Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad por reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico es una entidad de alta prevalencia clínica que consiste en el paso de contenido gástrico o duodenal al esófago en ausencia de vómitos, eructos o cualquier otra situación que lo induzca. Se produce por un desequilibrio entre factores defensivos esofágicos (barrera antirreflujo, aclaramiento esofágico y defensa tisular) y factores agresivos (el material refluido, el aumento de presión intragástrica y el retraso de vaciamiento). La pirosis y la regurgitación son los síntomas principales, aunque también se pueden presentar otros como la disfagia, la tos crónica, el dolor torácico, la patología otorrinolaringológica y el asma. La respuesta clínica al tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones es una primera etapa en el proceso diagnóstico y puede continuar con la realización de endoscopia alta y pHmetría en casos seleccionados. La llave del tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones, habiéndose establecido actualmente que las pautas descendentes (dosis altas iniciales) son las más coste-efectivas. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico necesita cirugía y se suele limi tar a la aparición de complicaciones como el esófago de Barrett, las estenosis y el adenocarcinoma esofágico o al fracaso del tratamiento médico.

- Endoscopia - Inhibidores de la bomba de protones - Esofagitis

Keywords:

Abstract

- Gastroesophageal Reflux Disease

Gastroesophageall reflux disease Gastroesophagea

- Endoscopy - Protom Pump Inhibitors - Oesophagitis

Gastroesophageal reflux is a highly prevalent clinical entity consisting of the passage of gastric or duodenal contents into the esophagus in the absence of vomiting, belching, or any other situation that induc induces. es. It is cause caused d by an imbal imbalance ance betwe between en esop esophagea hageall defen defensive sive facto factors rs (anti reflu refluxx barrier, esophageal clearance and tissue defense) and aggressive factors (the refluxed material, increased intragastric pressure and delayed emptying). Heartburn and regurgitation are the main main symptoms but also may be other as dysphagia, chronic cough, chest pain, otolaryngology pathology and asthma. Clinical response to treatment with inhibitors of proton pump is a first step in the diagnostic process and may continue with the implementation of upper endoscopy and pH monitoring in selected cases. The key to treatment are the proton pump inhibitors, having shown that descending patterns (high initial doses) are the most co st-effective. Only a small percentage of patients with gastroesophageal reflux disease need surgery and is usually limited to the occurrence of complications such as Barrett’s esophagus, strictures and esophageal adenocarcinoma or failure of medical treatment.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

realizados disponibles no han utilizado el mismo concepto patológico y, por último, existe variabilidad en cuanto a la descripción de síntomas y la comprensión de la anamnesis por el paciente. La pirosis y la regurgitación se consideran los síntomas típicos de la ERGE, y los presentan cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario el 5%4. Los últimos estudios en la población española sitúan la prevalencia, definida como la presencia de pirosis durante 2 o más días a la semana, en torno al 15% (IC 95%:13,216,2)9. La mayoría de los casos corresponde a ERGE no erosiva y se sabe que sólo unos pocos (el 15%, aproximadamente) progresan a ERGE erosiva 10.

Concepto

El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el paso de contenido gástrico o duodenal al esófago en ausencia de vómitos, eructos o cualquier otra situación que lo induzca. Es un fenómeno fisiológico que sucede varias veces al día, durante breves períodos de tiempo y especialmente después de las comidas, sin producir síntomas ni lesiones anatomopatológicas. En consecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como un proceso patológico que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce complicaciones y/o síntomas, debido a la persistencia e intensidad de los mismos, alterando de forma considerable la calidad de vida del paciente 1. La ERGE se cataloga como una enfermedad benigna, pero puede alterar de forma considerable las actividades coMecanismos etiopatogénicos tidianas; los aspectos laborales, sociales y psicológicos se pueden ver afectados, especialmente cuando los síntomas son La ERGE es la consecuencia de un desequilibrio entre los 2 graves o aparecen por la noche e interfieren el sueño . factores y mecanismos defensivos del esófago y los factores Determinar en qué grado los síntomas de la ERGE peragresivos, a favor de estos últimos (tabla 1). judican la calidad de vida no es fácil 3. Algunos autores justifican situar el punto de corte en dos o más episodios de sínMecanismos defensivos esofágicos tomas por semana 4,5. Tradicionalmente, el reflujo ácido se ha identificado como el factor crítico para el desarrollo de la ERGE en la mayoría Se instauran a 3 niveles: la barrera antirreflujo, el aclarade los pacientes; sin embargo, la disponibilidad de nuevos miento esofágico y los mecanismos propios de la mucosa métodos diagnósticos, como el Bilitec y la impedanciometría, (tisulares). ha permitido observar que el reflujo de material débilmente Barrera antirreflujo ácido, no ácido (gastroduodenal) 6 e incluso gaseoso es capaz de producir síntomas molestos y complicaciones en algunos Se localiza a nivel de la unión gastroesofágica, de integridad y pacientes. Estos hallazgos demuestran la variedad en cuanto función compleja, ya que depende de varias estructuras: el a formas de presentación clínica de esta enfermedad que haesfínter esofágico inferior (EEI), el ángulo de His, la comprecen, junto a su diversidad etiopatogénica y fisiopatológica, sión extrínseca diafragmática y el ligamento frenoesofágico. que se trate de una enfermedad muy heterogénea. Tal es así, que La principal estructura es el EEI. Dicho músculo presenno existe una correlación entre la clínica, la intensidad del ta de manera fisiológica relajaciones espontáneas, conocidas reflujo y el grado de lesión esofágica. como relajaciones transitorias del EEI, que son responsables La pirosis funcional, considerada como una entidad difeen gran medida de los episodios de RGE en los pacientes con renciada de la ERGE, se define por la presencia durante al ERGE. Estas relajaciones no están relacionadas con la demenos 6 meses de sensación de quemazón retroesternal (piglución, son más prolongadas (más de 10 segundos) y no se rosis) en ausencia de alteraciones estructurales o metabólicas, trastornos motores o reflujo esofágico TABLA 1 patológico, como causa de los sínMecanismos etiopatogénicos en la enfermedad por reflujo gastroesofágico tomas7. No se incluyen los pacientes con esófago sensible al ácido ni Mecanismos defensivos Factores lesivos los que mejoran con el inhibidor de Barrera antirreflujo EEI Material refluido Ácido + pepsina la bomba de protones (IBP) como Compresión diafragma crural Reflujo duodenobiliar Ligamentos frenoesofágicos ensayo terapéutico, lo que la difeÁngulo de His rencia de la ERGE no erosiva 8. Aclaramiento esofágico

Epidemiología La prevalencia de la ERGE es difícil de estimar debido a varias limitaciones. La primera es la ausencia de una prueba o patrón diagnóstico de referencia (patrón oro); en segundo lugar, los diversos estudios 2

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Defensa tisular

EEI: esfínter esofágico i nferior.

Peristalsis esofágica Salivación Capa preepitelial de moco, agua y bicarbonato Membrana/uniones intercelulares Neutralización/expulsión hidrogeniones Reparación/multiplicación celular Postepitelial: flujo sanguíneo

Aumento presión intragástrica Relajaciones transitorias Distensión gástrica Retraso vaciamiento

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO TABLA 2

Factores modificadores de la presión del esfínter esofágico inferior Factores modificadores

Hormonas

Fármacos

Alimentos

Disminuyen la presión del EEI

VIP Somatostatina Secretina Colecistocinina Estrógenos Progesterona Antagonistas Calcio Teofilina Nitratos Anticolinérgicos Antagonistas alfa Agonistas beta Alendronato Benzodiacepinas Mórficos Prostaglandinas E1, E2 Grasas, chocolate, café, cítricos, bebidas carbónicas, alcohol, cebolla, especias, menta*

Aumentan la presión del EEI

fensa postepilelial, constituida básicamente por el aporte sanguíneo a la mucosa y que aumenta a nivel de los esfínteres y el tercio inferior esofágico en presencia de ácido luminal. Mecanismos de agresión mucosa

Gastrina Sustancia P Serotonina Motilina

Procinéticos (cisaprida, metoclopramida, domperidona) Agonistas colinérgicos Alfa-agonistas Antagonistas beta Antiácidos Prostaglandina F2 α

EEI: esfinter esofágico inferior; VIP: péptido intestinal vasoactivo. *Los estudios son contradictorios y no concluyentes, por lo que no se puede establecer una clara relación etiopatogénica. Fuente: Grupo de trabajo de la guía práctica clínica sobre ERGE 12.

asocian a peristaltismo esofágico. Otro caso sería la hipotonía del EEI, que favorecería el reflujo por presentar menor resistencia a los aumentos de presión intraabdominal. Tradicionalmente se ha afirmado que el tono del EEI puede verse afectado por la acción de fármacos, hormonas y algunos alimentos, aunque sobre el efecto de algunos de ellos (especialmente los alimentos) no hay una clara evidencia (tabla 2).

Hay que diferenciar, por un lado, el efecto lesivo del contenido refluido y, por otro, los cambios de presión intragástrica. El ácido gástrico, además de su acción lesiva propia por la ruptura intercelular y difusión al interior de las células, potencia la acción proteolítica de la pepsina, con mayor efecto de ésta a menor pH. El reflujo duodenogástrico biliar puede traducirse en un reflujo no ácido esofágico que altera la integridad de la membrana celular, favoreciendo la entrada de hidrogeniones y consiguiendo, por tanto, una lesión con un pH más alto que el ácido. Los aumentos de presión intragástrica producen un aumento del número de relajaciones transitorias del EEI, por lo que la distensión gástrica (distensión postprandial o retraso del vaciamiento fisiológico o patológico) favorece el reflujo. Un mecanismo similar, pero secundario al aumento de la presión intraabdominal, justificaría, sólo en parte, el reflujo que acontece en el embarazo.

Manifestaciones clínicas del reflujo Los síntomas característicos asociados a la ERGE son la pirosis, la regurgitación y la disfagia. Si bien, la coexistencia de los dos primeros es prácticamente diagnóstica en su presentación típica, las complicaciones asociadas a la ERGE pueden estar presentes aun en ausencia de estos síntomas cardinales. Por otro lado, La distinción entre lo normal y la ERGE puede ser complicada debido a la existencia de un cierto grado de reflujo fisiológico. No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitación no excluye el diagnóstico 1.

Aclaramiento esofágico

El proceso mecánico del aclaramiento esofágico reside en la actividad peristáltica esofágica. Existe un relación entre la gra vedad de la esofagitis en el paciente con ERGE y el grado de disfunción peristáltica que podría explicar el aclaramiento ácido más lento que presentan los pacientes con ERGE según algunos estudios11. La salivación es el otro componente responsable del aclaramiento, aunque su papel en la patogenia parece poco importante. Mecanismo de defensa tisular La defensa tisular se estructura a su vez en varios niveles. La

secreción de bicarbonato, agua y moco por las glándulas submucosas neutralizan en parte los hidrogeniones del ácido luminal. El mecanismo de defensa epitelial se basa por un lado en la estratificación de su epitelio, la bicapa lipídica de la membrana celular y las uniones intercelulares, que ejercen una barrera mecánica al paso de iones. La barrera funcional se establece en el interior celular, donde los hidrogeniones o bien se neutralizan mediante bicarbonato y proteínas o son expulsados de la célula mediante transportadores (bomba Na/H, transportador Cl/HCO 3). Por último, existe una de-

Pirosis Es generalmente descrita como una sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal, más experimentado en el período postprandial 1. No existe una buena correlación entre la intensidad de la pirosis y la magnitud de las lesiones esofágicas13.

Regurgitación Se define como la percepción del flujo de contenido gástrico en la boca o la hipofaringe. Los pacientes suelen regurgitar material ácido que se mezcla con pequeñas cantidades de alimentos no digeridos. Se puede producir bien de forma espontánea o desencadenada por determinadas posturas que aumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezca al inclinarse hacia delante o en decúbito lateral derecho. Cuando se producen episodios de regurgitación nocturna, se pueden manifestar en el paciente en forma de disnea o de crisis de tos irritativa 1. Medicine. 2012;11(1):1-12

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I) 4. Odinofagia: deglución dolo-

rosa. Es un síntoma poco común de la ERGE pero, cuando está presenLa ERGE es una condición que se desarrolla cuando el contenido gástrico refuido causa síntomas te, por lo general indica una úlcera y/o complicaciones esofágica. 5. Dolor en la garganta y globus faríngeo, definido como una sensación casi constante de un nudo en la Síntomas Síntomas esoágicos extraesoágicos garganta con independencia de la deglución y que se ha relacionado con la ERGE en algunos estudios. Sin embargo, el papel del reflujo Síndromes Síndromes con lesión Asociación Asociación propuesta sintomáticos esoágica establecida esofágico en este desorden es inSinusitis cierto, ya que hay estudios que lo Síndrome refujo típico Esoagitis por refujo Tos por refujo Fibrosis pulmonar Síndrome de dolor Estenosis por refujo Laringitis por refujo Faringitis relacionan con una hipertensión torácico por refujo Esóago de Barret Asma por refujo Otitis media recurrente del esfínter esofágico superior y no Adenocarcinoma Erosiones dentales por refujo con la presencia de RGE16. El síndrome de dolor torácico asociado a ERGE (SDTAE) es muy coFig. 1. Clasificación de Montreal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. mún. Puede simular una angina de pecho y se suele describir como presión o ardor retroesternal con Estas definiciones han sustituido a las previas al consenso posibilidad de irradiación a la espalda, el cuello, la mandíbude Montreal, en las que la pirosis se definía como la sensala o los brazos que en ocasiones dura desde minutos hasta ción de ardor o quemazón que se origina en el estómago o horas, y se resuelve de forma espontánea o con antiácidos. bajo tórax y que asciende hacia el cuello, y la regurgitación Por lo general, ocurre después de las comidas, los pacientes como el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófase despiertan del sueño, y puede ser exacerbado por el estrés go y con frecuencia a la boca 14. emocional. El mecanismo más probable para explicar el SDTAE es la exposición de la mucosa esofágica al ácido 17. Disfagia La tos crónica por reflujo (TCPR) es muy común, ya sea asociada o no a otras enfermedades, y no suele acompañarse Definida como la sensación de dificultad para la deglución, de otros síntomas gastrointestinales. ocurre en una proporción pequeña, pero puede ser común en La exposición ácida del esófago y la aspiración del conteel marco de una acidez crónica y en pacientes con esofagitis nido esofágico en la laringe y los bronquios, así como la inerosiva que traducen una lesión esofágica. Se puede resolver ducción de un reflejo esófago-traqueo-bronquial en respuestras el tratamiento con un IBP. ta a la exposición ácida del esófago han sido postulados como Las causas más comunes de disfagia son la inflamación del mecanismos fisiopatológicos probables en relación con la esófago, la esofagitis eosinofílica y la peristalsis disminuida. La TCPR 17. disfagia lenta y progresiva para sólidos, con episodios de obsSe han propuesto otros síndromes extraesofágicos asotrucción esofágica es sugestiva de una estenosis péptica. Por ciados a ERGE: 1. La laringitis por reflujo cuyos síntomas se justificarían otro lado, puede traducir complicaciones más serias como la existencia de cáncer de esófago, ya sea adenocarcinoma derivapor el reflujo y el reflejo vagal producido a partir del estímudo de la metaplasia de Barrett o carcinoma de células escamolo ácido del esófago 17. El término reflujo laringofaríngeo se ha sas. Es por esto que la disfagia lenta y progresiva en el contexto utilizado para describir este proceso a menudo con un mínide una ERGE se considera uno de los síntomas de alarma. mo de síntomas esofágicos, y por lo general sin esofagitis. Otros síntomas de alarma serían la presencia de hemorraEstán descritas laringitis, estenosis laríngea y traqueal. 2. El síndrome de asma por reflujo mediada por mecanisgia gastrointestinal, anemia ferropénica, vómito persistente, saciedad precoz, pérdida de peso de causa inexplicada y/o mos de pH bajo y por la distensión del esófago que producen 15 tumoración epigástrica palpable . un broncospasmo por vía vagal. Este último también podría La clasificación de Montreal (fig. 1) consideró como síninducirse por aspiración del reflujo al tracto respiratorio 17. tomas atípicos de ERGE y los agrupó formando parte del con3. La asociación entre ERGE y faringitis, ronquera, sin junto de síndromes extraesofágicos asociados a la ERGE a la usitis, erosiones dentales, fibrosis pulmonar idiopática, neupresencia de: monitis recurrente, otitis media recurrente, estenosis subgló1. Náuseas. tica y el cáncer de laringe también ha sido establecida a través 2. Hiposalivación. de varios estudios prospectivos 12. 3. Hipersalivación o sialorrea: emisión profusa de saliva Sin embargo, sigue siendo difícil establecer una relación por la boca con secreción de unos 10 ml de saliva por minucausal en un paciente individual, ya que, incluso si el reflujo to en respuesta al reflujo. patológico se puede constatar desde el punto de vista del esó4

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

fago, rara vez se puede demostrar de forma convincente la regurgitación patológica o aspiración. Dado que el RGE es muy común, puede ser simplemente una enfermedad coexistente, sin una relación causal.

Complicaciones esofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Estadio I

Erosión eritematosa o eritémato-exudativa, única o múltiple, que puede afectar a varios pliegues pero no es conﬂuente Estadio III

Estadio II

Erosiones conﬂuentes no circunferenciales

Estadio IV I, II o III más úlcera o con estenosis y/o esófago corto

Las complicaciones esofágicas de la ERGE son esofagitis, hemorragia, estenosis, esófago de Barrett (EB) y adenocarcinoma18.

Estadio V Barrett con o sin lesiones de I a III

Esofagitis péptica Supone la inflamación de la mucosa esofágica. El grado de afectación de la misma se establece por endoscopia según las clasificaciones de Savary-Miller modificada19 (fig. 2) y con mayor consenso por la clasificación de Los Ángeles 20 (fig. 3). Los grados más severos donde existe ulceración mucosa se pueden acompañar de disfagia, odinofagia y hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis o vómitos en posos de café, si bien éste último extremo es infrecuente.

Erosiones circunferenciales eritémato-exudativas

Fig. 2. Clasificación de la esofagitis de Savary-Miller modificada.

Grado A

Una o más rupturas mucosas, menores de 5 mm de longitud que NO se extienden entre las crestas de los pliegues mucosos Grado C

Grado B

Una o más rupturas mucosas, mayores de 5 mm de longitud que NO se extienden entre las crestas de los pliegues mucosos Grado D

Estenosis péptica La estenosis péptica del esófago es una complicación relativamente frecuente de la ERGE. Se ha calculado que llegan a padecerla entre Una o más rupturas mucosas que SE extienden Una o más rupturas mucosas que afectan por lo un 10 y un 15% de los pacientes entre las crestas de dos o más pliegues menos al 75% de la circunferencia mucosos pero que afectan a menos del 75% de diagnosticados de esofagitis, aunla circunferencia que probablemente con la aparición de los IBP esta cifra haya disAdemás referir la existencia de Barrett o estenosis minuido considerablemente. Se ha demostrado que entre los factores que predisponen a la aparición de Fig. 3. Clasificación de la esofagitis de los Ángeles. estenosis están la edad avanzada, la historia prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofágico grave asociado. tud y contigua a la unión gastroesofágica. La endoscopia Las estenosis son el resultado del proceso de curación de puede revelar también las áreas adyacentes de la esofagitis la esofagitis ulcerosa. El colágeno es depositado durante esta por reflujo. Los principales síntomas que producen son la fase y, con el tiempo, se produce un estrechamiento de la luz disfagia para alimentos sólidos y la obstrucción esofágica epidel esófago. Las estenosis son, por lo general, de corta longisódica. Medicine. 2012;11(1):1-12

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Esófago de Barrett

TABLA 3

Cuestionario GERD-Q para pacientes con síntomas gastrointestinales superiores

El EB se produce cuando las células sanas que revisten la parte inferior del esófago (células escamosas) son sustituidas por células columnares (metaplasia intestinal), afectando a la unión gastroesofágica. Este proceso ocurre usualmente como resultado de daños constantes sobre la mucosa esofágica 14. La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un 3-4%21. La ERGE es el factor de riesgo más importante del EB, aunque sólo una minoría de los pacientes con ERGE desarrollará esta complicación. Los factores epidemiológicos que predisponen a su aparición son: ser varón de mediana edad, alrededor de 55 años, raza blanca, nivel socioeconómico alto. El EB en sí no produce síntomas. El diagnóstico se realiza mediante una endoscopia digestiva alta. Las personas con EB con metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago, si bien el riesgo en términos absolutos es muy bajo (1/1.000) 18. Actualmente están muy discutidos los protocolos de seguimiento, pues no han podido demostrar una mejora de la supervivencia por adenocarcinoma de esófago, entidad por otro lado con baja prevalencia. Las recomendaciones de las guía clínicas actuales son las siguientes: 1. Si no aparece displasia en dos endoscopias realizadas en 6-12 meses, hacer un control a los 3 años. 2. Si se detecta displasia de bajo grado (DBG), control en 6 meses y luego control anual hasta demostrar ausencia de displasia en 2 controles consecutivos. 3. Si se detecta displasia de alto grado (DAG), confirmada por 2 anatomopatólogos, confirmar en 1-3 meses tras un tratamiento con IBP en doble dosis. Si se confirma, plantear un tratamiento endoscópico o quirúrgico tras la evaluación cuidadosa de la invasión.

Adenocarcinoma de esófago Se ha constatado un aumento de su incidencia en los últimos años, si bien sigue siendo una complicación infrecuente pero muy grave, ya que la supervivencia global se sitúa alrededor del 10%22. La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el momento del diagnóstico está en torno a los 60 años. Afecta más a varones y son factores de riesgo importantes la obesidad, la ERGE crónica y la presencia de EB 23.

Estrategias diagnósticas

Valorar los síntomas en los últimos 7 días: 1. ¿Con qué frecuencia ha tenido sensación de quemazón tras el esternón (ardor)? 2. ¿Con qué frecuencia ha notado que el contenido del estómago (líquido o alimento) le subía a la garganta o a la boca (regurgitación)? 3. ¿Con qué frecuencia ha sentido dolor en la boca del estómago? 4. ¿Con qué frecuencia ha tenido náuseas? 5. ¿Con qué frecuencia tuvo problemas para dormir bien por la noche debido al ardor o a la regurgitación? 6. ¿Con qué frecuencia tomó otra medicación para el ardor y/o la regurgitación aparte de la que le recetó el médico? Las respuestas a cada una se puntuarán: 1: nunca; 2: 1 día; 3: 2-3 días; 4: 4-7 días. Interpretación: Diagnóstico NO ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es menor de 8 Diagnóstico ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y además la suma de 5+6 es menor de 3 Diagnóstico ERGE severo: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y además la suma de 5+6 es mayor de 3 ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

3. Disponer de una herramienta fiable para su uso en la

práctica clínica habitual. En este sentido, son útiles los cuestionarios autoadministrados, ya que han demostrado efectividad clínica, aunque su utilidad no está completamente validada. Se ha publicado la Escala de síntomas GerdQ 24 (tabla 3) que puede ser útil para: 1. Realizar el diagnóstico de ERGE. 2. Hacer un seguimiento de respuesta al tratamiento ( pre guntas 1, 2, 5 y 6). 3. Valora el impacto (preguntas 5 y 6.)

de la ERGE en la calidad de vida

¿Cuál es el papel de la clínica en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico? Se estima que cuando la pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente RGE patológico es de aproximadamente un 70%25. Sin embargo, estos síntomas son malos predictores de gravedad al no existir una clara correlación con los hallazgos endoscópicos13,25. Por otro lado, la existencia de epigastralgia va en contra del diagnóstico clínico, pues no es un síntoma típico. Por ello, en la escala GerdQ tanto la epigastralgia como las náuseas se consideran parámetros negativos.

¿Qué es necesario para realizar un correcto diagnóstico en la enfermedad por reflujo?

¿Tiene Helicobacter pylori algún papel en el reflujo gastroesofágico?

1. Poder hacer una valoración objetiva de los síntomas. 2. Estratificar la enfermedad del paciente para poder

No se debe diagnosticar ni erradicar, pues no cambian los síntomas del RGE y existen datos de que la prevalencia de la infección es menor en pacientes con ERGE 26.

lizar un correcto tratamiento. 6

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rea-

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO TABLA 4

Indicaciones de endoscopia en el manejo del reflujo gastroesofágico

Síntomas persistentes o progresivos a pesar de un tratamiento apropiado Disfagia u odinofagia Pérdida de peso involuntaria > 5% Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia Evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofágicas o síntomas atípicos (dolor torácico, manifestaciones respiratorias u otorrinolaringológicas) Vómitos persistentes Hallazgos de una masa, estenosis o úlcera en estudios de imagen Cribado de esófago de Barrett en pacientes seleccionados (cuando esté clínicamente indicado) Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes tras procedimientos quirúrgicos o endoscópicos Para documentar la existencia de reflujo gastroesofágico ácido en pacientes con endoscopia negativa que van a ser considerados para cirugía antirreflujo

¿Tiene algún papel en el diagnóstico el ensayo clínico empírico con inhibidores de la bomba de protones? Es la prueba más útil, simple, barata y cómoda para el paciente. Por supuesto mejor tolerada que la endoscopia o la pHmetría. Se usan IBP en dosis estándar durante 4 semanas, y se estima que esta prueba clínica tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 55% en el diagnóstico de la ERGE 15.

Papel de la endoscopia en el diagnóstico del reflujo gastroesofágico Se ha demostrado que conocer la gravedad de la esofagitis no es un factor esencial en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento médico27. Existe un acuerdo claro de que la endoscopia no debe realizarse a todos los pacientes que presentan síntomas típicos de ERGE28, pues menos de un 5% de los no tratados presentan una esofagitis tan grave que puede llegar a aumentar el riesgo de complicaciones 25. Además, la sensibilidad de la endoscopia en la detección de la ERGE es inferior al 50%. Por ello las recomendaciones de las guías clínicas elaboran unas indicaciones de endoscopia en el manejo del RGE (tabla 4)28,29. La biopsia de la mucosa esofágica por endoscopia, aun con endoscopia normal, no está justificada para el diagnóstico rutinario de la ERGE25. Sí está indicada cuando aparecen lesiones asociadas (EB, úlceras, masas, estenosis irregulares) o hay dudas diagnósticas (esofagitis eosinofílica o de otro tipo) 28. Sin embargo, existen discrepancias acerca de su papel en pacientes pediátricos, sobre todo ante la existencia de eosinófilos intraepiteliales que no se ven en pacientes sin RGE. En cuanto al papel de la endoscopia en el control de la enfermedad tratada, ya está definido que la clínica es buen indicador de evolución, por lo que la endoscopia no es necesaria salvo si recurriese la clínica o apareciesen síntomas compatibles con complicaciones. De hecho, ninguna guía llega a un consenso en cuanto al papel de la endoscopia en el seguimiento de la ERGE.

TABLA 5

Papel de la pHmetría de 24 horas en el manejo del reflujo gastroesofágico

Parámetros de la pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas

Número de episodios de reflujo

gastroesofágico La pHmetría esofágica permite Número de reflujos ácidos de cuantificar el RGE ácido durante más de 5 minutos todo el tiempo de registro y fracDuración del episodio de reflujo ácido más largo cionado en periodos predetermiTiempo (%) con pH < 4 en nados (decúbito, bipedestación, bipedestación postprandial). Tiempo (%) con pH < 4 en Durante mucho tiempo se decúbito Índice de DeMeester pensó que la monitorización duTiempo total (%) con pH < 4 rante 24 horas era la prueba clave en el manejo del reflujo, pero se ha visto que puede existir una pHmetría normal en hasta la tercera parte de los reflujos y el 25% de las esofagitis graves. De los datos que aporta la pHmetría (tabla 5) se considera el más importante el porcentaje de tiempo con un pH menor de 430. Antes de una pHmetría se debe realizar una endoscopia. Las indicaciones de la pHmetría de 24 horas son: 1. Confirmación de la sospecha de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento empírico y presentan una endoscopia negativa. 2. Evaluación de RGE en pacientes pediátricos. 3. Evaluación tras técnicas quirúrgicas o endoscópicas antirreflujo. 4. Su papel en la evaluación de la respuesta al tratamiento médico y en situaciones de endoscopia patológica (esofagitis) es muy controvertido y se debe realizar si se sospechan otras causas (reflujo alcalino, etc.).

Papel de otras pruebas diagnósticas Impedanciometría asociada a pHmetría

Mide la impedancia entre electrodos intraluminales y permite realizar diagnósticos de RGE no confirmados por otras técnicas; además permite discriminar los casos en que los síntomas son debidos a reflujo de gas o a contenido no ácido. Manometría esofágica

Su papel es secundario y discutido, y se utiliza más cuando se asocian algunos síntomas atípicos como el dolor retroesternal o previamente a la decisión quirúrgica. Radiología baritada

No tiene ninguna indicación en el diagnóstico de la ERGE, ya que la sensibilidad y especificidad son muy bajas 25. Cápsula endoscópica

Es una técnica de reciente introducción que tiene a favor no ser invasiva y su seguridad, y en contra su precio y la imposibilidad para tomar biopsias. La principal indicación serían los pacientes que rechacen la endoscopia o en los que esté contraindicada. Medicine. 2012;11(1):1-12

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Síntomas de RGE

Leves

Alteran calidad de vida

Síntomas/signos de alarma

Modicación del estilo de vida Información Tratamiento a demanda: IBP, antiH2, antiácidos

Mejora

Curación

Endoscopia

No mejora

Tratamiento empírico IBP con dosis estándar, 4 semanas

Sí

Normal o esofagitis leve

Esofagitis grave

Tratamiento con IBP en dosis estándar, 4 semanas

Tratamiento previo

Mejora síntomas/alivio

Asintomático tras ensayo de retirada

Sí

No

Sí

Doblar dosis IBP hasta 8 semanas


Curación Disminuir o espaciar hasta la dosis mínima ecaz o Tratamiento a demanda o intermitente

Sí

Tratamiento de mantenimiento con IBP en dosis estándar


No Sí

Continuar el tratamiento

No

Evaluar respuesta en 6-12 meses

Control de los síntomas

Sí

Tratamiento con IBP en dosis estándar, 8 semanas

Mejora síntomas

No

Reiniciar dosis inicial o Espaciar hasta la dosis mínima ecaz o Tratamiento a demanda o intermitente

No

Sí

Doblar dosis IBP hasta 8 semanas

No

Otros

Endoscopia

Continuar el tratamiento

No

Derivar al especialista

Fig. 4. Algoritmo de manejo diagnóstico en el reflujo gastroesofágico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofágico; Tto: tratamiento.

¿Cuál sería la pauta diagnóstica más correcta?

Las guías clínicas tienen como finalidad analizar la evidencia y elaborar pautas razonadas de manejo. En este sentido, se elaboró en el año 2002 una Guía de Práctica Clínica colaborativa entre el Centro Cochrane, la Asociación Española de Gastroenterología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria que aporta unos cuadros de toma de decisiones fáciles de seguir 31. Basándonos en ellos, hemos elaborado la figura 4, en la que se deben destacar varios puntos: 1. La intensidad, frecuencia y duración de los síntomas y su efecto sobre la calidad de vida son esenciales para la toma de decisiones. 8

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2. En la mayor parte de los casos el tratamiento a demanda y las medidas higiénico-posturales son suficientes para controlar la clínica. 3. Los IBP en dosis estándar son el tratamiento de elección en una ERGE con esofagitis leve. 4. Ante síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hematemesis, anemia y melenas) es obligada la realización de una endoscopia. 5. Ante la persistencia de los síntomas, subir la dosis de un IBP y alargar la duración del tratamiento han demostrado ser medidas beneficiosas. Existen IBP (esomeprazol) que aportan mayor potencia antisecretora que otros 32 y el cambio puede mejorar la clínica


del paciente, aunque su papel en el algoritmo no está bien definido. En las esofagitis graves, cuando hay mala respuesta, ante la presencia de EB o de estenosis el paciente debe ser derivado al especialista.

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico El tratamiento de la ERGE se basa en evitar la exposición del esófago al material gástrico.

Objetivos del tratamiento 1. Eliminar los síntomas (pirosis y regurgitación). 2. Cicatrizar la esofagitis (curación). 3. Evitar la recidiva de los síntomas. 4. Tratar o prevenir las complicaciones, como

el EB, la estenosis o el adenocarcinoma esofágico. 5. Mejorar la calidad de vida del paciente. Este último objetivo, la afectación de la calidad de vida en la ERGE, se relaciona directamente con la gravedad de los síntomas y es independiente de que exista esofagitis 33. Por ello, al iniciar de forma precoz el tratamiento se puede conseguir mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el impacto sobre su actividad laboral.

Fármacos usados en el reflujo gastroesofágico El objetivo de los fármacos es reducir la exposición del esófago al contenido gástrico y se podría obtener teóricamente mediante dos formas: a) aumentando la motilidad digestiva (con procinéticos) y b) disminuyendo el pH gástrico (con antisecretores o con antiácidos). Procinéticos

Teóricamente son fármacos que podrían estimular la motilidad esofagogástrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el vaciamiento gástrico, con lo que mejorarían los síntomas de RGE. Las dosis terapéuticas son: metoclopramida, 10 mg/8 horas; domperidona, 10 mg/8 horas; cleboprida, 500 mcg/8 horas; levosulpirida, 25 mg/8 horas; cisaprida, 10 mg/8 horas y cinitaprida, 1 mg/8 horas. La forma apropiada de tomarlos es en ayunas, 15 minutos antes de las comidas. El más estudiado y efectivo es la cisaprida, aunque la aparición de efectos secundarios graves (arritmias) ha restringido mucho su uso. En cualquier caso, no existen datos consistentes en la literatura que apoyen su uso, pues aunque han demostrado efectividad asociados a anti-H2, sus efectos son menores que con los IBP25. Quizá su papel pueda circunscribirse a aquellos casos cuyo síntoma principal sea la regurgitación. Antiácidos y alginatos

Mecanismos fisiopatológicos del tratamiento Para controlar el efecto del ácido gástrico sobre la mucosa esofágica se puede actuar de dos formas: a) disminuyendo el reflujo por mecanismos físicos, son las técnicas antirreflujo quirúrgicas y endoscópicas y b) disminuyendo la acidez del contenido gástrico, se consigue básicamente con los antisecretores.

Modificaciones del estilo de vida Su eficacia no está demostrada, aunque su recomendación se considera razonable 31. Son las siguientes: 1. Elevar el cabecero de la cama de 10 a 15 cm, y apoyarse sobre el lado izquierdo, sobre todo en pacientes con síntomas predominantemente nocturnos. 2. Evitar el decúbito postprandial (2-3 horas). 3. Evitar alimentos que faciliten el reflujo (grasas, chocolate, cafeína y alcohol) o aumenten la presión abdominal (bebidas carbónicas). 4. Dejar el tabaco. 5. Perder peso si existe sobrepeso. Existe evidencia de su efectividad, pues un 66% de los pacientes con síntomas de reflujo quedó en remisión a los 6 meses de perder peso 34. 6. Evitar situaciones que desencadenen reflujo: ejercicio físico intenso, comidas copiosas, etc. 7. Evitar fármacos que producen un aumento del RGE (tabla 2).

Actúan neutralizando la secreción ácida. Durante años han sido los fármacos más utilizados y son más efectivos que el placebo en el control de los síntomas leves. Sin embargo, su papel ha quedado relegado incluso como tratamiento puramente sintomático a favor de los antisecretores. Antisecretores

Son dos tipos, los antagonistas de los receptores H2 de la histamina en la célula parietal (antiH2) y los IBP bloqueando la enzima H+/K+ATPasa. Anti-H2. Las

dosis terapéuticas son: cimetidina 800-1.000 mg/día; ranitidina 300 mg/día; famotidina 40 mg/día; nizatidina 300 mg/día y roxatidina 150 mg/día. Son efectivos frente al placebo en la remisión de síntomas leves e incluso en la curación de esofagits moderadas a graves. Son fármacos bien tolerados y con muy esporádicos efectos adversos, aunque el advenimiento de fármacos más potentes como los IBP los ha dejado en segundo lugar. Inhibidores de la bomba de protones. Las dosis terapéu-

ticas o plenas son: omeprazol 20 mg/día; lansoprazol 30 mg/ día; pantoprazol 40 mg/día; rabeprazol 20 mg/día y esomeprazol 40 mg/día. Son la base del tratamiento del reflujo. La forma habitual es en dosis única (15-30 minutos antes de una comida). Cuando los síntomas nocturnos predominan se aconseja dar la dosis por la noche. Medicine. 2012;11(1):1-12

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Si se dan dosis mayores es mejor fraccionarlas en dos tomas. Efectos adversos. Son raros y habitualmente poco importan-

tes. Se han relacionado con alteraciones de la función hepática, citopenias, gastritis atrófica, reacciones de hipersensibilidad y descenso de vitamina B12.

¿Se puede realizar un tratamiento empírico antes de hacer pruebas? Los IBP son los fármacos de elección para efectuar

un tratamiento empírico en la ERGE. Además se sabe que su sensibilidad es mayor en dosis más altas, por lo que se ha establecido que la mejor técnica es la llamada pauta descendente, es decir, empezar el tratamiento con dosis plenas y luego ir descendiendo manteniendo al paciente oligosintomático. Ante la no respuesta o la respuesta parcial a un tratamiento con IBP en dosis estándar durante 4 semanas se recomienda doblar la dosis del IBP y prolongar el tratamiento durante 8 semanas antes de pasar a otros estudios. Si hay respuesta, la actitud correcta es ir disminuyendo las dosis hasta conseguir la mínima eficaz para mantener al enfermo sin síntomas (pauta descendente).

¿Existen unos inhibidores de la bomba de protones más potentes que otros? En las dosis recomendadas, esomeprazol es

algo más eficaz, siendo su efecto más precoz que omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, especialmente en la formas con esofagitis grave 22. Esomeprazol ha demostrado un mejor control de la inhibición ácida y una mayor duración del pH intragástrico por encima de 4 durante más horas al día que el resto de los IBP35, así como una mayor rapidez en el alivio de la pirosis. Por ello, se recomienda como una posible pauta de mejora ante situaciones de refractariedad a otros IBP. No parece haber grandes diferencias en la respuesta a los diferentes IBP con los distintos tratamientos de mantenimiento, aunque sí se ha detectado que esomeprazol de 20 mg/día es superior en ganancia terapéutica a lansoprazol (15 mg/día) y pantoprazol (20 mg/día), con una tasa de remisión de la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14% respectivamente, respecto a cada uno 35,36.

TABLA 6

Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones Omeprazol

Aumenta la toxicidad de ciclosporina, fenitoína, diacepam, anticoagulantes orales, antipirina, aminopirina y claritromicina Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol Lansoprazol

Aumenta los niveles de teofilina Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol Pantoprazol

No hay interacciones significativas Rabeprazol

Puede aumentar los niveles de digoxina Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol Esomeprazol

Aumenta la toxicidad de diacepam Disminuye los niveles de antiproteasas

¿Se pueden utilizar a largo plazo en el reflujo gastroesofá gico? Se debe hacer un tratamiento de mantenimiento por-

que la recidiva a los 6 meses si se retira la medicación oscila entre el 75 y el 90%, siendo más frecuente si partimos de los casos más graves 41. Se ha demostrado que el mejor método es el descendente, es decir, comenzar con tratamiento en dosis plenas y luego ir disminuyendo a la mínima dosis eficaz 42. Lo que se busca es mantener al paciente asintomático u oligosintomático, y existe una clara relación entre esta situación y la curación endoscópica, lo que obvia la necesidad de una endoscopia de control 43. Además, se sabe que el tratamiento debe ser igual de potente haya o no esofagitis para que remitan los síntomas44. Esta pauta ha demostrado ser más costeefectiva que la pauta ascendente (empezar por dosis bajas e ir subiendo según respuesta) 45.

¿Es el tratamiento a demanda o intermitente una pauta útil en el mantenimiento? Ambos se consideran clave como for-

Se describen en la tabla 6 37. Es importante por su trascendencia actual la interacción entre clopidogrel e IBP, pues se ha publicado que omeprazol y esomeprazol 38 podrían disminuir los niveles efectivos de clopidogrel, aunque estudios clínicos posteriores no demuestran un aumento de eventos cardiacos si se mantienen los IBP, y sí un aumento de las hemorragias digestivas si se retiran los mismos 39, por lo que la AGA no recomienda su retirada actualmente.

ma de tratamiento de mantenimiento, superiores incluso a la pauta de IBP diario crónico. Se han impuesto en el manejo de los enfermos desde Atención Primaria y se ha demostrado que en casos no graves es la pauta más coste-efectiva tras una pauta de IBP empírico 45. El tratamiento intermitente consiste en dar IBP en dosis estándar durante 1 o 2 semanas cada vez que se presenten síntomas. Con ésta se disminuye a la mitad la necesidad de IBP sin afectar la calidad de vida 46. En el tratamiento a demanda el paciente toma la decisión de tomar el IBP diario cuando tenga síntomas o cuando existan desencadenantes que le pueden producir una recidiva. Se disminuye el consumo a un tercio sin merma de la calidad de vida y con satisfacción para los enfermos 47.

¿Qué dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede llegar a alcanzar? A mayor gravedad del reflujo, será nece-

¿Y si no hay respuesta con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (refractariedad)? Ante la falta de res-

¿Son las interacciones medicamentosas un problema real?

saria una mayor dosis de antisecretores o potencia de los mismos. Se han establecido dosis del doble de las basales para todos los fármacos en el caso de tratamiento en fase aguda si no responde a la terapia inicial con IBP 40. 10

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puesta con dosis altas tras 8 a 12 semanas de tratamiento debemos excluir las siguientes situaciones: incumplimiento en la toma de la medicación y asociación de factores agravantes: obesidad, alcohol, tabaco, fármacos, etc. Una alternativa


es el tratamiento endoscópico o quirúrgico que siempre debe plantearse al paciente de forma individualizada.

Tratamiento endoscópico En los últimos años se han ensayado varios tratamientos, no habiéndose definido aún ninguno netamente superior ni con resultados lo suficientemente convincentes. Se ha utilizado la ablación por radiofrecuencia (Stretta), el Endocinch, la sutura endoscópica, el Plicator y el Esophyx entre otros, pero aún se trata de técnicas en investigación.

Tratamiento quirúrgico La técnica más extendida es la funduplicaura que busca reconstruir la barrera antiflujo, y que puede ser abierta o por vía laparoscópica. Tiene buenos resultados, con datos de un 90% de éxito terapéutico a los 10 años 48. Sin embargo, en el estudio LOTUS, un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, europeo, en el que se comparó el tratamiento médico (esomeprazol 20 a 40 mg/24 horas) con la cirugía antirreflu jo laparoscópica, se apreciaron mejores resultados con esomeprazol a los 5 años (92 frente a 85%), además con menores síntomas lógicamente debidos a la propia cirugía (dificultad para eructar o vomitar, disfagia, distensión) 49. En un trabajo a largo plazo (12 años) no se ha visto diferencia en la prevención de complicaciones (adenocarcinoma y estenosis), encontrando que un porcentaje muy alto de pacientes seguían necesitando IBP a pesar de la cirugía 50. Por lo tanto, las indicaciones de la cirugía quedarían limitadas a la refractariedad al tratamiento médico (recurrencias frecuentes, intolerancia por efectos secundarios, etc.) y/o el deseo del paciente. Se debe tener presente a la hora de informar al paciente que la morbilidad global es cercana al 5%, incluyendo complicaciones médicas y quirúrgicas, y se debe informar de la experiencia del equipo quirúrgico local 22.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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01 Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico

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