LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CA. ESOFAGUS DI RUANG EDELWEIS RSUD ULIN BANJARMASIN
DI SUSUN OLEH : PRAYUDA FERDIAWAN ERFANDI 1614901110162
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN 2016
1
1. Konsep penyakit Ca. Esofagus 1.1. Definisi Kanker esofagus adalah tumor ganas atau kanker esofagus atau pipa mak anan yang memungkinkan makanan untuk pindah dari mulut ke perut. Walaupun jarang, kanker esophagus adalah penyakit yang sangat mematikan, dan diperlukan reseksi luas. (Gruendemann, 2006) Kanker esophagus yaitu suatu keganasan yang terjadi pada esofagus. Kanker ini pertama kali di deskripsikan pada abad ke-19 dan pada tahun 1913 reseksi pertama kali sukses dilakukan oleh Frank Torek, pada tahun1930-an, Oshawa di Jepang dan Marshall di America Serikat berhasil melakukan pembedahan pertama dengan metode transtoraks esofagotomi dengan rekonstruksi ( Fisichella, 2009 ). 1.2. Etiologi Timbulnya karsinoma esofagus dihubungkan dengan faktor diit. Minum alkohol, dan merokok. Diduga juga berhubungan dengan penyakit sebelumnya. Refluk gaster kronik (esophagus baret). Esofagitis menahun karena rangsangan bahan kimia dan akalasia merupakan faktor resiko tinggi.(Sudoyo, w. Aru, 115) Penyebab pasti kanker esofagus tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang dapat menjadi presdisposisi yang diperkirakan berperan dalam patogenesis kanker. Presdisposisi penyebab kanker esofagus biasanya berhubungan dengan terpajannnya mukosa esofagus dari agen berbahaya atau stimulus toksik, yang kemudian menghasilkan terbentuknya displasia yang bisa menjadi karsinoma Beberapa faktor juga dapat memberikan kontribusi terbentuknya karsinoma sel skuamosa, seperti berikut ini : 1.
Defisiensi vitamin dan mineral. Menurut beberapa studi, kekurangan riboflavin pada ras China memberikan kontribusi besar terbentuknya kanker esofagus (Doyle C,2006)
2.
Pada faktor merokok sigaret dan penggunaan alkohol secara kronik merupakan faktor penting yang berhubungan dengan meningkatnya risiko kanker esofagus (Edmondso,2008)
3.
Infeksi papilomavirus pada manusia dan Helicobacter pylory disepakati menjadi faktor yang memberi kontribusi peningkatan resiko kanker esofagus (Fisichella,2009)
2
Penyakit refluk gastroesofageal menjadi faktor predisposisi utama terjadinya adenokarsinoma pada esofagus. Faktor iritasi dari bahan refluks asam dan garam empedu didapatkan menjadi penyebab. Sekitar 10-15 % pasien yang melakukan pemeriksaan endoskopik mengalami displasia yang menuju
ke
kondisi
adenokarsinoma.
Pasien
dengan
iritasi
refluks
gastroesofageal sering berhubungan dengan penyakit Barret esofagus yang beresiko menjadi keganasan (Thornton,2009) 1.3. Patofisiologi Secara fisiologis jaringan esofagus distratafikasi oleh epitel non keratin skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang meningkat dari epitel terjadi akibat stimulus iritasi kronik agen iritan, alkohol, tembakau, dan beberapa komponen nitrogen diidentifikasi sebagai karsinogenik iritan (Fischella,2009) Penggunaan alkohol dan tembakau secara prinsip menjadi faktor resiko utama terbentuknya karsinoma sel skuamosa. Nitrosamina dan komponen lain netrosil didalam acar (asinan), daging bakar, atau makanan ikan yang diasinkan memberikan kontribusi peningkatan karsinoma sel skuamosa pada esofagus (Thornton,2009) Pendapat lain menyebutkan adanya hubungan antara peningkatan kejadian karsinoma sel skuamosa pada esofagus dengan konsumsi kronik air hangat (Smeltzer,2002), konsumsi sirih, asbestos, polusi udara, dan diet tinggi bumbu rempah. Akan tetapi, pendapat lain menyebutkan hal sebaliknya, dimana konsumsi diet tinggi buah dan sayur – sayuran justru menjadi faktor protektif untuk terjadinya karsinoma sel skuamosa (Fisichella,2009) Beberapa kondisi medis yang dipercaya meningkatkan karsinoma sel skuamosa, seperti akalasia, striktur, tumor kepala dan leher, peyakit plummerVinson syndrome, serta terpajan dari radiasi. Karsinoma sel skuamosa meningkat pada akalasia setelah periode 20 tahun kemudian. Hal ini dipercaya akibat iritasi yang lama dari material lambung. Pada pasien striktur, akibat kondisi kontak dengan cairan alkali akan meningkatkan sekitar 3% karsinoma sel skuamosa setelah 20 - 40 tahun. Tumor kepala dan leher dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa yang disebabkan oleh faktor penggunaan alkohol dan tembakau. Penyakit plummer-Vinson syndrome akan mengalami disfagia, anemia defisiensi besi, dan web esofagus. Kondisi ini akan meningkatkan insiden kejadian karsinoma sel skuamosa postkrikoid (Enzinger,2003).
3
Adenokarsinoma esofagus sering terjadi pada bagian tengah dan bagian bawah
esofagus.
Peningkatan
abnormal
mukosa
esofageal
sering
dihubungkan dengan refluks gastroesofageal kronik. Metaplasia pada stratifikasi normal epitelium skuamosa bagian distal akan terjadi dan menghasilkan epitelium glandular yang berisi sel-sel goblet yang disebut epitel Barret. Perubahan genetik pada epitelium meningkatkan kondisi displasia dan secara progresif membentuk adenokarsinoma pada esofagus (Papineni,2009). Penyakit refluks gastroesofageal merupakan faktor penting terbentuknya epitel Barret. Pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal, sekitar 10% menghadirkan epitel Barret dan pada pasien dengan ad anya epitel Barret sekitar 1% akan terbentuk adenokarsinoma esofagus. Oleh karena itu diperlukan untuk dilakukan biospi endoskopik untuk menurunkan resiko keganasan pada esofagus (Fisichella,2002). Adanya kanker esofagus bisa menghasilkan metastasis ke jaringan sekitar akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu, komplikasi dapat timbul karena terapi terhadap tumor. Invasi oleh tumor sering terjadi ke struktur di sekitar mediastinum. Invasi ke aorta mengakibatkan pendarahan masif, invasi ke perikardium terjadi tamponade jantung atau sindrom vena kava superior;invasi ke serabut saraf menyebabkan suara serak atau di asfagia, invasi
ke
saluran
esofagopulmonal,
nafas
yang
mengakibatkan
merupakan
fistula
komplikasi
trakeosofageal
serius
dan
dan
progresif
mempercepat kematian. Sering terjadi adalah pneumonia aspirasi yang pada gilirannya yang akan menyebabkan abses paru dan epiema. Selain itu, juga dapat terjadi gagal nafas yang disebabkan oleh obstruksi mekanik atau pendarahan. Pendarahan
yang terjadi pada
tumornya sendiri dapat
menyebabkan anemia defisiensi besi sampai pendarahan akut masif. Pasien sering tampak malnutrisi, lemah, emasiasi, dan gangguan sistem imun yang kemudian akan menyulitkan terapi (Wang,2008). 1.4. Manefestasi klinis Disfagia, perasaan ada massa ditenggorokan; nyeri saat menelan; nyeri substernal atau rasa penuh; dan kemudian regurgutasi makanan yang tidak dicerna disertai bau nafas busuk dan cegukan, kesulitan bernafas.( Otto. E Shirley, 2005)
4
Tanda dan gejala kanker esofagus menurut S yamsul Jamail Tahun 2010 antara lain : 1. Sulit menelan 2. Hilang berat badan secara tiba-tiba 3. Nyeri pada dada 4. Lelah 5. Ulsertiva esofagus tahap lanjut 6. Disfagia, awalnya dengan makanan padat dan akhirnya dengan cairan 7. Merasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan 8. Nyeri atau begah substernal, regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan akhirnya cegukan 9. Mungkin terjadi hemoragi, dan kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan. Stadium pada kanker esophagus diantaranya adalah sebagai berikut (Otto. E Shirley, 2005) : 1. Stadium 0 Kanker esophagus awal, kanker yang terjadi hanya sebatas di bagian keronkongan, tidak ada perubahan menjadi ganas pada jaringan lain, juga tidak menyebar ke kelenjar getah bening. 2. Stadium 1 Kanker telang menyerang ke bagian lain di bawah lapisan epidermis, sel kanker muncul di lamina propria atau submukosa, tapi tidak menganggu otot. Kanker tidak akan menyebar ke kelenjar getah ben ing atau organ lain. 3. Stadium 2 Dapat menyebar kelenjar getah bening tapi tidak ke organ lain. 4. Stadium 3 Kanker esophagus telah menyebar ke trakea yang berdekatan d engan organ lain, tapi tidak mempengaruhi kelenjar getah bening yang terkait, tidak ada metastasis yang jauh.
5. Stadium 4 Kanker esophagus telah menyebar oleh darah ke organ lain seperti hati, tulang, otak dan lain-lain.
5
1.5. Komplikasi Kanker esophagus dapat menyebar hamper ke setiap bagian tubuh. Tempat utama metastasis meliputi paru, lambung, peritoneum, ginjal, kelenjar adrenal, otak dan tulang. ( Otto. E Shirley, 2005) 1.6. Pemeriksaan diagnostik 1.6.1. Pemeriksaan Radiografi Dengan bubur barium akan terdapat gambaran yang khas pada sebagian besar kasus dimana akan terlihat tumor dengan permukaan erosif dan kasar pada bagian esofagus yang terkena. Bila terdapat penyempitan pada bagian distal oleh penyebaran tumor ini dari daerah kardia lambung, hal ini harus dapat dibedakan dengan akalasia. CT scan untuk melihat derajat pembesaran tumor pada rongga toraks dan diperlukan untuk mengetahui apakah terdapat metastasis pada hati. 1.6.2. Endoskopi dan Biopsi Pemeriksaan endoskopi dan biopsi sangat penting untuk mendiagnosis karsinoma esofagus, terutama untuk membedakan antara karsinoma epidermal dan adenokarsinoma. Pada pemeriksaan tersebut diperlukan beberapa biopsi karena terjadi penyebaran ke submukosa dan adanya kecenderungan tertutupnya karsinoma epidermal oleh sel epitel skuamosa yang normal. 1.6.3. Sitologi Pemeriksaan sitologik didapatkan dengan cara bilasan pada daerah tumor tersebut. Sel tumor juga diperoleh pada ujung esofagoskop ketika alat ini keluar setelah pemeriksaan endoskopik. Pemeriksaan tes faal hati dan ultrasonografi diperlukan untuk mengetahui apakah ada metastasis pada hati. 1.7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis disesuaikan dengan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor. Penatalaksanaan yang lazim dilakukan adalah intervensi non operasi dan intervensi operasi. 1. Intervensi non operasi a. Radiasi Karsinoma esofagus bersifat radiosensitif. Pada kebanyakan pasien, radiasi eksternal memberikan efek penyusutan tumor. Komplikasi
6
akibat radiasi sering berupa striktura, fistula dan perdarahan, selain itu terkadang juga dijumpai komplikasi kardiopulmunal (Priyanto, 2009) b. Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan sebagai pelengkap terapi operasi dan terapi radiasi. Biasanya digunakan kemoterapi kombinasi Sisplatin bersama Paclitaxel dan 5 fluorouracil (Priyanto, 2009) c. Terapi Laser Pemberian intervensi terapi laser dapat membantu menurunkan secara sementara kondisi disfagia pada 70%
pasien kanker esofagus.
Pelaksanaan secara multipel yang dibagi pada beberapa sesi dapat meningkatkan kepatenan lumen esofagus (Wang,2008) d. Photodynamic therapy (PDT) PDT dapat dilakukan pada pasien dengan keganasan jaringan displatik. Fotosintesis mentransfer energi ke substrat kimia jaringan abnormal. Beberapa studi PDT atau terapi laser dengan kombinasi penghambat asam jangka panjang, menghasilkan terapi endoskopik yang efektif pada displasia
mukosa
Barret
dan
mengeliminasi
mukosa
Barret
(Fisichella,2009) 2. Intervensi Bedah Esofagotomi dilakukan memulai insisi abdominal dan sevikal melewati hiatus esofagus/ THE (transhiatal esophagectomy) atau dengan cara insisi abdominal dan toraks kanan/ TTE (transhorakcic esophagectomy). Pada THE rongga dada tidak dibuka. Ahli bedah melakukan man uver transhiatal dengan mengangkat esofagus secara manual dari rongga thoraks. Pada TTE bagian tengah dan bawah esofagus diangkat melalui rongga toraks yang dibuka. Pembukaan abdomen dilakukan agar dapat memobilisasi lambung untuk memudahkan reseksi (Mackenzezie, 2004)
1.8. Pathway
7
2. Rencana asuhan keperawatan klien dengan Ca. Esofagus 2.1. Pengkajian keperawatan Menurut Arif Muttaqin (2011), pengkajian yang dapat dilakukan pada pasien kanker esofagus adalah : Pada pengkajian akan didapatkan sesuai stadium kanker esofagus. Keluhan disfagia terdapat pada hampir semua pasien yang mengalami kanker esofagus. Pada keluhan disfagia berat, apabila didapatkan p asien tidak bisa meneguk air minum, maka memberikan indikasi pembesaran tumor telah menyumbat lumen esofagus. o
Pada pengkajian riwayat penyakit penting untuk diketahui adanya penyakit yang pernah diderita seperti refluks gastroesofageal, akalasia, striktur esofagus, dan tumor pada kepala atau leher.
o
Pada pengkajian psikososial biasanya didapatkan adanya kecemasan berat setelah mendapat pemberitahuan tentang kondisi kanker esofagus.
Data praoperasi yang ada disini tergantung pada tipe khusus/lokasi proses kanker dan komplikasi yang ada. (Doenges, 2002) 1. Integritas Ego Gejala
:
perasaan
takut
akan
kehilangan
suara,
mati,
terjadinya/berulangnya kanker, kuatir bila pembedahan memperngaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja, dan keuangan. Tanda : ansietas, depresi, marah, menyangkal, dan menolak. 2. Makanan/cairan
8
Gejala : kesulitan menelan Tanda : kesulitan menelan, mudah tersendak, bengkak, luka, masa tercatat tergantung pada lokasi kanker, inflamasi/drainase oral, kebersihan gigi buruk. 3. Neurosensori Gejala : diplopia (penglihatan ganda) Tanda : kesulitan menelan, kerusakan membrane mukosa 4. Nyeri/kenyamanan Gejala : sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah, gangguan tonus otot 5. Pernafasan Gejala : riwayat merokok, mengunyah tembakau, riwayat penyakit paru kronis, batuk dengan/tanpa sputum, drainase darah pada nasal Tanda : sputum dengan darah, dispnea 6. Keamanan Gejala : terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi. Perubahan penglihatan/pendengaran Tanda : massa/pembesaran nodul 7. Interaksi social Gejala : kurang dukungan system keluarga, masalah tentang kemampuan berkomunikasi, bergabung dalam interaksi social Tanda : bicara kacau, enggan untuk bicara, menolak orang lain untuk memberikan perawatan/terlibat dalam rehabilitasi 8. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : lesi di mulut tak sembuh, penggunaan alcohol berulang/riwayat penyalahgunaan alcohol 2.2. Diagnosa yang mungkin muncul Diagnosa 1 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2.2.1. Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik 2.2.2. Batasan karateristik
Berat badan kurang dari
20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka
9
Ketidakmampuan memakan makanan
Kram abdomen
Kurang informasi
tubuhBayi tidak dapat
mempertahankan menyusu
Kurang minat pada makanan
Bising usus hiperaktif
Cepat kenyanng setelah
makan
Membran mukosa pucat Nyeri abdomen Penurunan berat badan
Diare
dengan asupan makanan
Gangguan sensasi rasa
adekuat
Kehilangan rambut berlebihan
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot menelan
Sariawan rongga mulut
Tonus otot menurun
Kerapuhan kapiler
Kesalahan informasi
Kesalahan persepsi
Ketidakmampuan
2.2.3. Faktor yang berhubungan
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Gangguan psikososial
Ketidakmampuan makan
mencerna makanan
Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
Kurang asupan makanan
2.2.4. Definisi 2.2.5. Batasan karakteristik 2.2.6. Faktor yang berhubungan 2.2.7. Definisi 2.2.8. Batasan karakteristik 2.2.9. Faktor yang berhubungan 2.3. Intervemsi Diagnosa 1 : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, a. Tujuan
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
b. Intervensi : Intervensi
Rasional
10
1. Beri makan dalam porsi kecil tapi 1. memberikan kesempatan untuk sering meningkatkan masukan kalori total 2. Sajikan makanan dalam keadaan 2. meningkatkan keinginan pasien untuk hangat dan bervariasi makan sehingga kebutuhan kalori terpenuhi 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat 3. suasana yang nyaman membantu makan pasien untuk meningkatkan keinginan untuk maka 4. Beri HE tentang manfaat asupan nutrisi 4. makanan menyediakan kebutuhan kalori untuk tubuh dan dapat membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh
Diagnosa 2 : Kerusakan kemampuan menelan b.d penyumbatan mekanis (tumor) 2.3.1. Tujuan Setelah dilakukan keperawatan selama 10 hari maka masalah ketidakmampuan menelan dapat teratasi 2.3.2. Kriteria Hasil NOC: a) Perawat mampu meningkatkan kemampuan menelan pasien. b) Pasien mampu mendemonstrasikan proses menelan yang efektive tanpa batuk atau tersedak. c) Pasien terbebas dari bahya aspirasi 2.3.3. Intervensi dan rasionalisasi (N!C) Intervensi Rasionalisasi pastikan kesiapan pasien untuk jika salah satu dari faktro-faktor makan. Pasien perlu diawasi , tersebut tidak ditemukan, maka kemampuan mengikuti instruksi, bisa dipertumangkan untuk mempertahankan posisi kepala menghentikan pemberian makanan dalam keadaan tegak, dan mampu peroral dan menggunakan menggerakan lidah dalam makanan enteral untuk memenuhi mulutnya. kebutuhan nutrisi klien kaji kemampuan klien untuk secara normal waktu yang menelan denganmemposisikan dibutuhkan bagi bolus untuk untuk jenmpol dan telunjuk pemeriksa berpindah dari tempat dimana pada laringelal proturberance. refleks dipicu ke pintu esopfhagea Minta klien untuk menelan rasakan adalah 1 detikl Klien dengan kenaikan larink, minta klien untuk kecelakaan kardiovaskular dengan batuk, test refleks gag pada kedua waktu transit(proses sisi belakang pharingeal. menelan) yang lebih lama.mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk berkembang ke arah pneumonia aspiration. Pasien bisa tersedak
11
bahkan ketika masih mempuinyai gag refleks. observasi tanda-tanda yang berhubunagn dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan )
semuanya merupakan tanda-tanda kerusakan kemampuan menelan
jika klien mempunyai gangguan makanan bagi pasien yang tidak menelan, jangan memberikan bisa menelan dengan sempurn, makanan sampai diagnosa yang dapat menyebabkan aspirasi dan sesuai ditegakan. Pastikan kemungkinan kematian. Makanan makanan yang sesuai dengan enteal lewat PEG tube pada berkonsultasi dengan dokter untuk umumnya sering digunakan sebab pemberian makanan enteral, berdasarkan penelitan pasien kebanyakan dengan menggunakan dengan PEG tube mandpatkan PEG tube. peningkatan status gizi dan nutrisidan memungkinkan peningkatan kemampuan hidup. hindari pemberian makana cairan penggunaan pengenatal dapat sampi paien mampu menelan meningkatkan hidrasi dannn nutrisi secara efektiv.Tambahkan pengental cairan seperti madu, atau puding berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. (menyentuh langit-langit dengan lidah, merangsang lengkung tonsil, dan langit-langit lunak denagn logam dingin cermin pemeriksan (rangsangan suhu), latihan gerakanm mulut.
latihan menelan dapat meningkatkan kemampuan untuk menelan.
sediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan, dekat dengan ruang makan yang ribut.
lingkungan yang ramai dapat menurunkan mengunyah dan menelan.
pastikn bahwa klien memiliki pasien dengan gangguan menelan waktu yang cukup untuk makan membutuhkan waktu 2-4 kali lebih lama dibanduing waktu makan orang normal.
Cek rongga mulut untuk sisa makanan yang terselip dalam memastikan pengosongan setelah menyebabkan stomatitis, klien menyelesaikan makanan. pembusikan gigi, kemungkinan Berikan perawatan mulut . jika aspirasi lebih lanjut. perlu ambil sisa makanan yang terdapat dalam mulut.
12
jaga posisi tegak derajat.
lurus
30-45 posisi tegak lurus mempertahankan makanan tetap didalam lambung sampai kosonng mencegah terjadinya refluks dan aspiras. awasi tanda-tanda aspirasi dan tanda-tanda tersebut menunjukan pneumonia. Auskultasi suara par terjadinya pneumonia. setelah makan. Catat suara krakles atau wheezing dan peningkatan suhu.
Banjarmasin, 28 Desember 2016
Preseptor akademik,
Presptor klinik,
Linda Al Hafiz, S.Kep., Ns
Indra Budi, S.Kep., Ns
DAFTAR PUSTAKA
13
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC Fisichela, Piero M.2009.Esophageal Cancer.eMedicine Specialties. Oncology. Carcinomas of the Gastrointestinal. Gruendemann J Barbara, Fernsebner Billie (2006). Buku Ajar Keperawatan Perioperatif Volume 2. Jakarta : EGC Kozier & Erb. (2009). Buku Ajar Praktik Kep erawatan Klinis Edisi 5. Jakarta : EGC Nanda. 2004. Nursing Diagnosis A Guide to Planning Care. Otto, Shirley E (2005). Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC Pearce, Evelyn C ( 2009). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama Priyanto Agus, Sri Lestari. (2009). Endoskopi Gastrointestinal. Jakarta : Salemba Media Smeltzer and Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarata: EGC Swearingen. 2001. keperawatn Medikal Bedah. EGC. Jakarta
14
