INFORME PSICOLOGICO DE PCT.pdf

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis

INFORME PSICOLÓGICO Establecimiento de salud

Red de servicio :

HCL N° Condición de paciente:

Sin riesgo (

En riesgo (

)

En abandono (

)

I. DATOS GENERALES: Nombres y Apellidos Edad

:

:

Fecha de nac.

Sexo :

Lugar de nacimiento :

Grado de Instrucción:

Ocupación actual :

Estado Civil :

Número de hijos:

Religión :

Domicilio Hora de ubicación

: :

II. ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EL PCT : Esquema de tratamiento : Condición física del paciente :

I (

)

II (

)

MDR (

Sintomático (

)

Asintomático (

BK ( Fecha de inicio de tratamiento:

) Fecha : Fecha de última dosis :

Experiencias Experiencias traumáticas referentes al tratamiento :

)

/

) /  

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Nivel de información del paciente sobre la enfermedad:

III. ANTECEDENTES DE PROBLEMA PSICOSOCIAL: * Drogodependencia * Alcoholismo * Delincuencia * Desempleo * Crisis familiar * Trastorno emocional

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

Detalle de la problemática:

IV. ANÁLISIS PSICOLÓGICO : 1. Rasgos de personalidad : 2. Impresión de coeficiente intelectual 3. Estado emocional

:

4. Creencia religiosa

:

5. Conciencia de enfermedad

V. ASPECTO FAMILIAR : 1. Grado de aceptación al paciente:

:

Fecha de inicio : Fecha de inicio : Tiempo : Tiempo : Tiempo : Fecha de inicio :

___/____/____   ___/____/____   ___/____/____   ___/____/____   ___/____/____   ___/____/____  

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis

2. Nivel de cuidado al paciente :

3. Nivel de comunicación familiar:

4. Lazos afectivos :

5. Identificación con algún miembro de la familia :

6. Organización del hogar :

VI. OBSERVACIONES ADICIONALES :

VII. RECOMENDACIONES AL EQUIPO DE ESN PCT

Firma y sello