1
PENDAHULUAN Serumen Serumen umumnya umumnya dapat ditemukan ditemukan di kanalis kanalis akustikus akustikus eksternus. eksternus. Serumen Serumen merupa merupakan kan campur campuran an dari dari materi material al sebase sebaseus us dan hasil hasil sekres sekresii apokri apokrin n dari dari glandula seruminosa yang berkombinasi dengan e pitel deskuamasi dan rambut.5 Bila lama tidak dibersihkan atau membersihkan dengan cara yang salah serumen akan akan menimb menimbulk ulkan an sumbat sumbatan an pada pada kanalis kanalis akusti akustikus kus ekster eksternus nus.. Keadaan Keadaan ini disebu disebutt serume serumen n prop prop (serum (serumen en yang yang menutu menutupi pi kanalis kanalis akustik akustikus us ekster eksternus nus). ). Sumbatan serumen kemudian dapat menimbulkan gangguan pendengaran yang timbul timbul akibat akibat penump penumpukan ukan serume serumen n di liang liang teling telingaa dan menyeb menyebabka abkan n rasa rasa tertekan yang mengganggu. Sumbatan serumen ini dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi antara lain dermatitis kronik liang telinga luar, liang telinga sempit, produksi serumen yang banyak dan kental, adanya benda asing di liang telinga, eksostosis di liang telinga, terdorongnya serumen oleh jari tangan dan kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud . Bila Bila terj terjad adii pada pada kedua kedua teli teling ngaa maka maka seru serume men n prop prop ini ini menj menjad adii sala salah h satu satu penyebab ketulian pada penderita. Suara dari luar tidak dapat masuk ke dalam teling telingaa dan dengan dengan demiki demikian an suara suara tidak tidak dapat dapat mengget menggetark arkan an oleh oleh membra membran n timpani.
2. 1. ANAT ANATOMI TELIN TELINGA GA LUAR LUAR
!ambar .1 . 1 "natomi #elinga Secara anatomi telinga luar dapat dibagi menjadi aurikula ( pinna) pinna) dan liang teling telingaa (canalis canalis acusticus acusticus eksternus/C eksternus/CAE AE ). ). #eli #elinga nga luar luar dipisa dipisahkan hkan dengan dengan telinga dalam oleh membran timpani. aurikula dan 1$% lateral liang telinga tediri dari kartilago elastis yang secara embrional berasal dari mesoderm dan sejumlah kecil kecil jaring jaringan an subkut subkutan an yang yang ditutu ditutupi pi oleh oleh kulit kulit dan adeneks adeneksany anya. a. &anya &anya lobulus pinna yang tidak memiliki kartilago dan terdapat lemak.
2. 1. ANAT ANATOMI TELIN TELINGA GA LUAR LUAR
!ambar .1 . 1 "natomi #elinga Secara anatomi telinga luar dapat dibagi menjadi aurikula ( pinna) pinna) dan liang teling telingaa (canalis canalis acusticus acusticus eksternus/C eksternus/CAE AE ). ). #eli #elinga nga luar luar dipisa dipisahkan hkan dengan dengan telinga dalam oleh membran timpani. aurikula dan 1$% lateral liang telinga tediri dari kartilago elastis yang secara embrional berasal dari mesoderm dan sejumlah kecil kecil jaring jaringan an subkut subkutan an yang yang ditutu ditutupi pi oleh oleh kulit kulit dan adeneks adeneksany anya. a. &anya &anya lobulus pinna yang tidak memiliki kartilago dan terdapat lemak.
%
!ambar . 'erkembangan "urikula "urikula berasal dari enam tonjolan mesenkim, tiga tonjolan dari arkus brankial pertama dan lainnya dari arkus brankial kedua. 'ada kehamilan yang normal tonjolan mesenkim kartilaginosa bersatu membentuk aurikula. "urikula akan berpindah posisi menjadi lebih tinggi yaitu dari posisi semula dekat comissura lateralis oris ke area temporal dengan pertumbuhan selektif dari mandibula Kanali Kanaliss akusti akustikus kus ekster eksterna na merupa merupakan kan deria deriatt dari dari celah celah branki brankial al pertam pertamaa ektodermantara mandibula () dan lengkung hyoid (). *pitel yang melapisi celah celah ini bertem bertemu u dangan dangan endoder endoderm m dari dari lengkun lengkung g faring faringeal eal pertam pertamaa yang yang kemudian membentuk membran timpani dan menjadi batas medial dari kanalis akustikus eksterna. +aringan ikat yang berasal dari mesoderm ditemukan antara ektode ektoderm rm dan endoder endoderm m dan kemudi kemudian an menjad menjadii lapisa lapisan n fibro fibrosa sa membra membran n timpani. Karena embriologinya yang berasal dari ektoderm, kanalis akustikus eksternus, termasuk permukaan lateral membran timpani, dilapisi oleh epitel skuamosa
!ambar . -iang #elinga. a. bagian kartilaginosa. b. bagian osseus Kanalis akustikus eksternus dapat dibagi menjadi bagian. Bagian luar, / dari 0"*, adalah bagian kartilaginosa dan terdapat lapisan tipis jaringan subkutan diantara kulit dan kartilago. Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal dari bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya berariasi tiap indiidu namun ikut membantu menciptakan suatu saar dalam liang telinga.1 Bagian dalam, 2/ dari 0"*, adalah bagian osseus terutama dibentuk oleh timpanic ring dan terdapat jaringan lunak yang sangat tipis antara kulit, periosteum dan tulang. "natomi bagian ini sangat unik karena merupakan satu3satunya tempat dalam tubuh dengan kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. 4engan demikian daerah ini sangat peka dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.1 #erdapat penyempitan pada pertemuan bagian kartilaginosa dan bagian osseus kanalis akustikus eksternus yang disebut isthmus.
5
'anjang kanalis akustikus eksternus pada orang deasa rata3rata ,5 cm. Karena posisi membran timpani yang miring, maka bagian posterosuperior kanalis akustikus eksternus lebih pendek 2 mm dari bagian anteroinferior. Kanalis akustikus eksternus membentuk kura seperti huruf S arah superior dan posterior dari lateral ke medial. Kanalis akustikus eksternus juga mengarah ke hidung sehingga pada pemeriksaannya aurikula perlu ditarik ke superior, lateral dan posterior untuk meluruskan kanalis akustikus eksternus. Bagian lateral kanalis akustikus eksternus dibatasi oleh meatus. Bagian medial dibatasi oleh membran tympani dan bagian suamosa tulang temporal yang menjadi barier yang baik terhadap penyebaran infeksi bila membran tersebut utuh. Bila terjadi perforasi membran tympani infeksi dapat menyebar kembali dan terus menyebar dari telinga tengah ke kanalis akustikus eksternus. #ympanic ring yang berbentuk seperti tapal kuda dan bagian suamosa tulang temporal memisahkan kanalis akustikus eksternus dengan fossa cranial media, yang jarang terjadi penyebaran infeksi secara langsung ke intracranial.
2
External Ear Canal Relationship SUPERIOR Middle cranial %ossa
TM J
MEDIAL Middle ear
Superfcial ANTERIOR temporal A & V Auriculotemporal nerve Parotid gland Preauricular lymph node
#utside $orld
Mastoid Parotid POSTERIOR Caro Gland tid Facialigastric Jugular nerve muscle !ul" Styloid process
INFERIOR Adapted from: Wright, Scott-Brown’s Otolaryngology,1992
!ambar .5 Batas3Batas Kanalis "kustikus *ksternus Batas posterior kanalis akustikus eksternus adalah kaum mastoid. Beberapa pembuluh darah masuk ke kanalis akustikus eksternus, khususnya sepanjang sutura tympanomastoid. nfeksi dapat menyebar secara hematogen melalui segmen mastoid ini. 4ari posterior ke bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus terdapat jaringan ikat tebal mastoid yang dapat menyebabkan infeksi sekunder. Batas superior kanalis akustikus eksternus adalah fossa infratemporal dan basis kranii.infek yang meluas sampai ke atap kanalis akustikus eksternus dapat meluas ke strukturr ini. Batas anteriornya adalah kelenjar parotis dan temporomandibular junction.
LATER
6
'ada kanalis akustikus eksternus terdapat tiga mekanisme pertahanan pelindung yaitu tragus dan antitragus, kulit degan lapisan serumen, dan isthmus. #ragus dan antitragus membentuk barier parsial terhadap benda asing makroskopik. Kulit pada bagian kartilaginosa memiliki banyak sel rambut dan kelenjar apokrin seperti halnya kelenjar seruminosa. Ketiga struktur adeneksa ini bersama3sama
memberikan
fungsi
proteksi
dan
biasa
disebut
unit
apopilosebaseous. *ksfoliasi sel3sel epitel skuamosa ikut berperan dalam pembentukan materi sebagai lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini. !abungan berbagai bahan ini membentuk suasana asam dengan p& 2, yang berfungsi mencegah infeksi. 7igrasi sel epitel yang terlepas juga membentuk suatu mekanisme pembersihan sendiri dari membran timpani ke arah luar.1
!ambar .2 8nit "popilosebaseus pada Kanalis "kustikus *ksternus () naginasi epidermis membentuk dinding terluar dari folikel rambut dan tangkai rambut membentuk dinding bagian dalam. Saluran folikularis merupakan
9
ruangan antara kedua struktur ini. "leoli dari kelenjar sebasea dan apokrin kosong sampai dengan pendek, duktus ekskretorius yang lurus, dan bemuara ke saluran folikularis. Sumbatan pada salah satu bagian dari salah satu sistem kelenjar ini merupakan faktor predisposisi terhadap timbulnya infeksi. Kanalis akustikus eksternus yang normal memiliki struktur proteksi dan pembersihan
sendiri.
-apisan
serumen berangsur3angsur berjalan
pada
salurannya yaitu setelah bagian isthmus ke bagian lateral kanalis akustikus eksternus dan kemudian keluar dari telinga. 'embersihan kanalis akustikus eksternus yang berlebihan, baik karena alat maupun sebagai suatu tindakan, dapat mengganggu barier pelindung primer dan dapat memicu terjadinya infeksi. :ariasi indiidu pada anatomi kanalis akustikus eksternus dan konsistensi
produksi
serumen
dapat
menjadi
predisposisi
terjadinya
penumpukan serumen pada beberapa orang.
2. 2. VASKULARISASI TELINGA LUAR
"urikula dan kanalis akustikus eksternus menerima perdarahan dari arteri temporalis superfisialis dan cabang aurikularis posterior yang merupakan cabang dari arteri karotis eksterna. Sedangkan aliran ena dari aurikula dan meatus yaitu melalui ena temporalis superfisialis dan ena aurikularis posterior kemudian bersatu membentuk ena retromandibular yang biasanya terpisah dan keduanya bertemu di ena jugularis, pertemuan terakhir terdapat pada ena jugularis eksterna namun demikian juga menuju ke sinus sigmoid melalui ena emissarius mastoid. Branch
Parent Artery
Reg!n S"##$e%
;
3
Superficial
temporal
artery 4eep
7a>illary artery
"nterior meatal all skin, epithelium of
auricular
the
"uricular
membrane 'osterior portion of the canal
'osterior auricular artery
#abel .1 'erdarahan "urikula
outer
surface
of
the
tympanic
1
2. &. PERSARA'AN DAN ALIRAN LIM'ATIK TELINGA LUAR 2. &. 1.
PERSARA'AN DAUN TELINGA DAN KANALIS
AKUSTIKUS EKSTERNUS
'ersarafan sensoris ke aurikula dan canalis akustikus eksternus berasal dari persarafan kranialis dan kutaneus dengan kontribusi dari cabang aurikulotemporal ?. #rigeminus (:), ?. @asialis (:), dan ?. :agus (A)., dan juga ?. "urikularis magna dari pleksus serikalis (0 3%). tot motorik ekstrinsik telinga, yaitu pada bagian anterior, superior, dan posterior aurikula dipersarafi ?. @asialis (:).
Ner(e
Der(at!n
Reg!n S"##$e%
!reater auricular
0erical ple>us
'ermukaan medial dan permukaan
-esser occipital
0.% 0erical ple>us
lateral bagian posterior Bagian superior dari permukaan
"uricular
0.% :agus
medial 0oncha , antiheli>, sebagian eminentia concha (permukaan
"uriculotemporal
7andibular (?. :%)
@acial (?. :)
medial) #ragus, crus of heli>, perbatasan heli> Kemungkinan menyuplai sebagian kecil dari akar konka
#abel . 'ersarafan "urikula
11
!ambar .6 Cilayah 'ersarafan "urikula
V I I C 3
V X
!ambar .9 'ersarafan Kanalis "kustikus *ksternus
1
2. &. 2. ALIRAN LIM'ATIK TELINGA LUAR
!ambar .; "liran -imfatik Kelenjar !etah Bening pada Kepala dan -eher "liran limfatik kanalis akustikus eksternus merupakan saluran yang penting pada penyebaran infeksi. Bagian anterior dan posterior terdapat aliran limph dari kanalis akustikus eksternus menuju ke limfatik pre3 aurikular didalam kelenjar parotis dan kelenjar getah bening leher profunda bagian superior. Bagian inferior kanalis akustikus eksternus aliran limphnya menuju ke kelenjar getah bening infra aurikular dekat angulus mandibularis. Sedangkan bagian posterior menuju ke kelenjar getah bening post aurikular dan kelenjar getah bening leher profunda superior.
1%
&. 1. SERUMEN
Serumen biasanya ditemukan di kanalis akustikus eksternus yang merupakan pertahanan penting dalam upaya mencegah terjadinya infeksi. 7eskipun demikian, orang terkadang mengabaikan pentingnya kebersihan telinga. Keadaan ini akan terus berlanjut dan menyebabkan hilangnya pertahanan terhadap infeksi dan kemudian dapat pula mengakibatkan sumbatan oleh serumen, yang menunjukkan gejala berupa gangguan pendengaran.1 &. 1. 1. DE'INISI SERUMEN
Serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan rambut.5 Kata serumen umumnya disinonimkan dengan eara> (lilin telinga), namun ada pendapat yang mengatakan baha secara teknis kedua kata ini berbeda. Serumen ditujukan hanya pada hasil sekresi dari kelenjar seruminosa pada kanalis akustikus eksternus, dan ini merupakan salah satu unsur yang membentuk eara>. Komponen lainnya berupa lapisan besar hasil deskuamasi keratin skuamosa (sel3sel mati, penumpukan sel pada lapisan luar kulit), keringat, sebum dan bermacam3macam substansi asing. Subtansi asing ini dapat berupa Dat3Dat eksogen yang dapat masuk ke kanalis akustikus eksternus, contohnya spray rambut (hair spray) sampo, krim untuk mencukur janggut, bath oil, kosmetik, kotoran dan sejenisnya. Komponen utama eara> adalah keratin. ?amun, karena perbedaan serumen dan keratin tidak merupakan suatu hal yang mendasar maka keduanya akan disebut sebagai serumen.1%
1
&. 1. 2. KOMPOSISI DAN PRODUKSI SERUMEN
Kelenjar seruminosa terdapat
di dinding
superior
dan
bagian
kartilaginosa kanalis akustikus eksternus. Sekresinya bercampur dengan sekret berminyak kelenjar sebasea dari bagian atas folikel rambut membentuk serumen. Serumen membentuk lapisan pada kulit kanalis akustikus eksternus bergabung dengan lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan pelindung pada permukaan yang mempunyai sifat antibakteri. #erdapat perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi serumen. 'ada beberapa orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga.%
!ambar %.1. Serumen pada cotton bud, tipe basah dan tipe kering
15
Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras.1% Ser")en t#e *a+ah %an t#e ,erng
'ada ras riental memiliki lebih banyak tipe serumen dibandingkan dengan orang ras non3riental. Serumen pada ras riental, dan hanya pada ras riental, memilki karakteristik kering, berkeping3keping, berarna kuning emas dan berkeratin skuamosa yang disebut rice-brawn wax. Serumen pada ras non3riental berarna coklat dan basah, dan juga dapat menjadi lunak ataupun keras (!ambar %.1). 'erkembangan serumen dipengaruhi oleh mekanisme herediter, alel serumen kering bersifat resesif terhadap alel serumen basah. Eang cukup menjadi perhatian adalah baha rice-bran wax berhubungan dengan rendahnya insidensi kanker payudara. ?amun, ini bukanlah suatu hal yang mengejutkan karena kelenjar seruminosa dan kelenjar pada payudara sama3sama merupakan kelenjar eksokrin.1% Ser")en t#e $"na, %an t#e ,era+
Selain dari bentuknya, beberapa faktor dapat membedakan serumen tipe lunak dan serumen tipe kering F •
#ipe lunak lebih sering terdapat pada anak3anak, dan tipe keras lebih sering pada orang deasa.
•
#ipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan bersisik.
•
Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada serumen tipe keras.
•
#ipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling sering kita temukan di tempat praktek.1% Carna serumen berariasi dari kuning emas, putih, sampai hitam, dan
konsistensinya dapat tipis dan berminyak sampai hitam dan keras. Serumen yang berarna hitam biasanya tidak ditemukan pada anak3anak, namun b ila dijumpai maka dapat menjadi tanda aal terjadinya aklaptonuria.5
12
Carna sebenarnya dari serumen tidak dapat diketahui hanya melalui mata telanjang namun harus dilakukan apusan setipis3tipisnya dari sampel. 'igmen yang menjadi Dat pemberi arna pada semen masih belum dapat teridentifikasi.1% Kanalis akstikus eksternus memiliki banyak struktur yang berperan dalam produksi serumen. Eang terpenting adalah kelenjar seruminosa yang berjumlah 13 buah, kelenjar keringat apokrin tubular yang mirip dengan kelenjar keringat apokrin yang terdapat pada ketiak. Kelenjar ini memproduksi peptide, padahal kelenjar sebasea terbuka ke folikel rambut pada kanalis akustikus eksternus yang mensekresi asam lemak rantai panjang tersaturasi dan tidak tersaturasi, alkohol, skualan, dan kolesterol.1 Sel epidermal terdapat sepanjang telinga luar yang identik pada permukaan kulit. Sehingga kita dapat memprediksi proses generasi dari kulit tersebut, dari migrasi hingga pengeluarannya. Bila hal ini terjadi di kulit luar sel3sel dapat dengan mudah jatuh. ?amun pada telinga, kecil kemungkinannya untuk tidak menumpuk. Sel3sel yang mengalami deskuamasi ini terkumpul pada kanalis akustikus eksternus dalam bentuk lapisan, dan menjadi 2/ dari berat total serumen. Serumen juga terdiri atas lisosim, suatu enDim anti bakteri yang dapat merusak sel dinding bakteri. !enetik mempengaruhi tipe serumen secara signifikan.
16
tipe serumen, mutasi ini dapat juga menurunkan produksi keringat. 'enelitian ini bermanfaat pada ras "sia #imur dan "merika -atin yang tinggal di daerah beriklim dingin.11 &. 1. &. 'ISIOLOGI SERUMEN
Serumen memiliki banyak manfaat untuk telinga. Serumen menjaga kanalis akustikus eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan mambasahi kanalis. Sifat lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung kontak dengan bermacam3macam organisme, polutan, dan serangga. Serumen juga mempunyai p& asam (sekitar 35). p& ini tidak dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada kanalis akustikus eksternus.1 'roses fisiologis meliputi kulit kanalis akustikus eksternus yang berbeda dari kulit pada tempat lain. 'ada tempat lain, sel epitel yang sudah mati dan keratin dilepaskan dengan gesekan. Karena hal ini tidak mugkin terjadi dalam kanalis akustikus eksternus migrasi epitel suamosa merupakan cara utama untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum dalam membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani secara lateral sepanjang permukaan dalam kanalis akustikus eksternus. Sel berpindah terus ke lateral sampai mereka berhubungan dengan bagian kartilaginosa dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan rete pegs dan kelenjar sub epitelial serta keberadaan membran basal halus memfasilitasi pergerakan epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari dalam kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam kanalis akustikus eksternus, dan bila terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi.5 Sejumlah kecil serumen ditemukan pada kanalis akustikus eksternus, bila tidak ditemukan maka menjadi tanda patologis terjadinya otitis eksterna kronis. Serumen dapat dikeluarkan dengan suction, kuret, dan dengan membersihkan seluruh canal profunda dan seluruh membran timpani.5
19
Beberapa pasien mungkin mengeluh tidak nyaman pada telinganya ketika ada
sejumlah serumen dan
mungkin
dibutuhkan pembersihan.
'embersihan dengan penyemprotan sebaiknya dihindari pada pasien perforasi membran timpani, pasien dengan riayat perforasi yang sudah lama sembuh, karena akan menyebabkan daerah perforasi menjadi lebih lemah dan mudah rusak.5 Serumen dapat membantu menurunkan resiko otitis eksterna akut difusa. 'ada keadaan ini pasien mengalami kerusakan epidermis pada kanalis akustikus eksternus, sering disebabkan oleh cara pembersihan telinga yang tidak tepat seperti menggunakan tusuk gigi, pensil, dan sebagainya. Bila tidak ada serumen yang menjaga dan melapisi robeknya epidermis organisme dapat menginfeksi daerah tersebut. rganisme yang sering menginfeksi antara lain Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococci. Bila suhu dan kondisi tubuh kondusif untuk pertumbuhan, kerusakan epidermis ini akan berkembang menjadi otitis eksterna akut, yang juga disebut GsimmerIs earH. (ms) bakteri lain yang dapat menginfeksi antara Candida albicans, Tturicella otitidis, dan Alloiococcus otitis namun jumlahnya tidak banyak.1 '"ng+ Ser")en 11 •
7embersihkan 'embersihan kanalis akustikus eksternus terjadi sebagai hasil dari proses yang disebut Gconeyor beltH process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan gerakan seperti rahang ( aw mo!ement ). Sel3sel terbentuk ditengah membran timpani yang bermigrasi kearah luar dari umbo ke dinding kanalis akustikus eksternus dan bergerak keluar dari kanalis akustikus eksternus. Serumen pada kanalis akustikus eksternus juga membaa kotoran, debu, dan partikel3pertikel yang dapat ikut keluar. "aw mo!ement membantu proses ini dengan menempatkan kotoran yang menempel pada dinding kanalis akustikus eksternus dan meningkatkan harapan pengeluaran kotoran.
1;
•
-ubrikasi -ubrikasi mensegah terjadinya desikasi, gatal, dan terbakarnya kulit kanalis akustikus eksternus yang disebut asteatosis. Jat lubrikasi diperoleh dari kandungan lipid yang tinggi dari produksi sebum oleh kelenjar sebasea. 'ada serumen tipe basah, lipid ini juga mengandung kolesterol, skualan, dan asam lemak rantai panjang dalam jumlah yang banyak, dan alcohol.
•
@ungsi sebagai "ntibakteri dan "ntifungal @ungsi antibacterial telah dipelajari sejak tahun 1;23an, dan banyak studi yang menemukan baha serumen bersifat bakterisidal terhadap beberapa strain bakteri. Serumen ditemukan efektif menurunkan kemampuan hidup bakteri antara lain haemophilus in#luen$ae, staphylococcus aureus dan escherichia colli. 'ertumbuhan jamur yang biasa menyebabkan otomikosis juga dapat dihambat dengan signifikan oleh serumen manusia. Kemampuan anti mikroba ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisosim dan khususnya p& yang relatif rendah pada serumen (biasanya 2 pada manusia normal). 4ulu dikatakan baha serumen juga melindungi telinga tengah dari infeksi bakteri dan fungi. Beberapa penulis mengatakan baha serumen yang tertahan dapat menjadi barier untuk membantu pertahanan tubuh melaan infeksi telinga namun secara klinik dan biologi fungsi ini tampak cukup lemah.1 4iduga serumen memainkan peranan penting dalam meningkatkan sistem pertahanan tubuh dalam merespon infeksi. 7ungkin paparan bakteri dapat menginduksi peningkatan regulasi komponen anti bacterial pada serumen. 7eskipun demikian serumen pasien dengan otitis eksterna tampak tidak memiliki asam lemak poli unsaturated anti bacterial. ?amun alasan dari pernyataan
ini tidak
mengeluarkan keratin.
jelas. Secara
empiris serumen
hanya
berfungsi
Studi imunohistokimia menduga terdapat reaksi imun yang dimediasi oleh antibodi yang ada pada serumen dan menjaga kanalis akustikus eksternus dari infeksi. *pidermis dan dermis memiliki kelenjar seruminosa dan sebasea dengan pilar folikel yang dengan cepat dapat mengaktiasi reaksi imun lokal termasuk g" dan g!. Serumen biasanya berkumpul di lantai kanalis akustikus eksternus namun terkadang dapat berkumpul dan menyumbat meatus. Selama sisa keratin bersifat hidrofilik masuknya air dapat bercampur dengan serumen dan menyebabkan sumbatan yang total, yang menyebabkan ketulian atau perasaan penuh. Serumen yang tidak menyumbat secara sempurna kanalis akustikus eksternus tidak akan menyebabkan ketulian. ni dapat terjadi bila serumen benar3benar menyumbat kanalis akustikus eksternus, sumbatan ini juga tejadi bila pasien mendorong kumpulan serumen ke bagian dalam kanalis akustikus eksternus. Biasanya disebabkan oleh cotton bud.5 Ketika serumen terperangkap dalam kanalis akustikus eksternus dengan keadaan hampa udara dapat melalui membran timpani dan pasien merasa telinganya tersumbat dan terjadi tuli ringan. +ika serumen menekan membran timpani pergerakan serumen atau membran timpani dapat menimbulkan nyeri. Serumen harus dikeluarkan dengan hati3hati sehingga tidak menyebabkan trauma pada kanalis akustikus eksternus atau membran timpani. +ika itu memungkinkan maka sebaiknya serumen dikeluarkan dengan suction atau kuret. rigasi dengan air harus dihindari karena dapat memperburuk situasi jika ada perforasi membran timpani.
&. 1. -. PENEBAB AKUMULASI SERUMEN
'emumpukan
serumen
mungkin
disebabkan
ketidakmampuan
pemisahan korneosit. 4ermatologist melihat beberapa kondisi yang
1
mereka sebut !angguan
oerproduksi
dari
kelenjar
seruminosa,
tetapi
karena
ketidakmampuan korneosit di stratum korneum untuk terpisah3pisah. 'ada orang normal, korneosit terpisah satu sama lain sejalan dengan migrasi stratum korneum ke lateral dari bagian profunda ke jaringan ikat superfisial di kanalis akustikus eksternus bagian dalam. Bila proses ini gagal, lembara keratin tidak mengalami migrasi secara normal, sehingga terjadi akumulasi di kanal bagian dalam.1% Ketidakmampuan korneosit ini dikarenakan adanya komponen yang hilang yaitu Gkeratinocyte attachment3destroying substanceH(K"4S). 7enurut teori K"4S ini akan membantu sel3sel terpecah dan menjadi bagian yang kecil dan terdeskuamasi. Bila tidak ada K"4S, sel tidak akan terpecah dan akan mencapai bagian superfisial namun dengan bentuk yang utuh. &asilnya akan terbentuk akumulasi dan bersatu dengan serumen yang membentuk massa sumbatan.1% @aktor lain yang mempengaruhi adalah steroid sulfatase yaitu enDim arylsulfatase30 yang normalnya terdapat di sel epithelial, fibroblast, dan
leukosit. *nDim ini diketahui dapat membantu proses deskuamasi sel epidermal. Kohesi sel di stratum korneum dijaga oleh kolesterol sulfat yang berfungsi sebagai perekat intraselular. Steroid sulfat diyakini menghambat kerja kolesterol sulfat dan melepaskan ikatan antar sel. 'ad orang normal, aktiitas steroid sulfat lebih banyak di epithelium kanalis akustikus eksternus profunda daripada di kanalis superfisial. +adi, steroid sulfat bertanggung jaab terhadap pemisahan keratosit dan migrasinya ke arah luar. +uga tehadap iktiosis resesif A3linked, keratin menjadi terakumulasi dan berarna coklat gelap.1% &.2. PENANGANAN SERUMEN
7engeluarkan serumen dapat dilakukan dengan irigasi atau dengan alat3alat. rigasi yang merupakan cara yang halus untuk membersihkan kanalis akustikus eksternus tetapi hanya boleh dilakukan bila membran timpani pernah diperiksa sebelumnya. 'erforasi membran timpani memungkinan masuknya larutan yang terkontaminasi ke telinga tengah dan dapat menyebabkan otitis media. Semprotan air yang terlalu keras kearah membran timpani yang atrofi dapat menyebakan perforasi. -iang telinga dapat diirigasi dengan alat suntik atau yang lebih mudah dengan botol irigasi yang diberi tekanan. -iang telinga diluruskan dengan menarik daun telinga keatas dan belakang dengan pandangan langsung arus air diarahkan sepanjang dinding superior kanalis akustikus ekstenus sehingga arus yang kembali mendorong serumen dari belakang. "ir yang keluar ditampung dalam adah yang dipegang erat dibaah telinga dengan bantuan seorang asisten sangat membantu dalam mengerjakan prosedur ini.%
%
!ambar %. 0ara 7embersihkan Kanalis "kustikus *ksternus% "lat3alat yang membantu dalam membersihkan kanalis akustikus eksternus adalah jerat kaat, kuret cincin yang tumpul, cunam &artmann yang halus. Eang penting pemeriksaan harus dilakukan dengan sentuhan lembut karena liang telinga sangat sensitif terhadap alat3alat. 4inding posterior dan superior kanalis akustikus eksternus kurang sensitif sehingga pelepasan paling baik dilakukan disini. Kemudian serumen yang lepas dipegang dengan cunam dan ditarik keluar.%
!ambar %.% 7emasang kapas pada ujung aplikator dengan memutar aplikator 1 'emeriksaan gendang telinga mungkin pembersihan lebih lanjut dengan irigasi. 'enghisapan digunakan untuk mengeluarkan serumen yang basah dan untuk mengeringkan liang ini. 4apat juga digunakan aplikator logam berujung kapas. 7assa serumen yang
keras harus lebih
dahulu
dilunakkan
sebelum
pengangkatan untuk menghindari trauma. Jat yang dapat digunakan adalah gliserit peroksida dan dipakai 3% hari sebelum dibersihkan. bat pengencer serumen harus digunakan dengan hati3hati, karena enDim atau bahan kimianya sering dapat mengiritasi liang telinga dan menyebabkan otitis eksterna.% 7embersihkan serumen dari lubang telinga tergantung pada konsistensi serumen itu. Bila serumen cair, maka dibersihkan dengan mempergunakan kapas yang dililitkan pada peilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret, sedangkan apabila dengan cara in sukar dikeluarkan, dapat diberikan karbon gliserin 1/ dulu selam % hari untuk melunakkannya. "tau dengan melakukan irigasi teinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh. 'erlu diperhatikan sebelum melakukan irigasi telinga, riayat tentang adanya perforasi membran timpani, oleh karena pada keadaan demikian irigasi
5
telinga tidak diperbolehkan. Sumbatan lubang telinga oleh pelepasan kulit sebaiknya dibersihkan secara manual dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas daripada dengan irigasi. &. 2. 1.
/at +er")en!$++
"dakalanya pasien dipulangkan dan diinstruksikan memakai tetes telinga aktu singkat. #etes telinga yang dapat digunakan antara lain minyak mineral, hydrogen peroksida, debro>, dan cerumene>. 'emakaian preparat komersial untuk jangkan panjang atau tidak tepat dapat menimbulkan iritasi kulit atau bahkan dermatitis kontak. 'ada serumen tipe basah biasanya diperlukan untk melembutkan serumen sebelum dikeluarkan. 'roses ini digantikan oleh Dat serumenolisis dan keadaan ini tercapai dengan mengunakan lautan yang bersifat serumenolytik agen yang digunakan pada kanalis telinga biasanya dipakai untuk pengobatan di rumah.11 #erdapat tipe seruminolitik yaitu aueos dan organic.1% Solutio aueos tersusun atas air yang dapa dengan baik memperbaiki masalah sumbatan serumen dengan melunakkannya, diantaranya F 3
1/ Sodium
bicarbonate
B.'.0
(sodium
bicarbonate
dan
glycerine) 3
%/ hidrogen peroksida
3
/ asam asetat
3
Kombinasi ,5/ aluminium asetat dan ,%/ benDetonium chloride.
2
Solusio organic dengan penyusun minyak hanya berfungsi sebagai lubrikan, dan tidak berefek mengubah intergitas keratin skuamosa, antara lain F 3
0arbamide pero>ide (2,5/) dan glycerine
3
:arious organic liuids (propylene glycerol, almond oil, mineral oil, baby oil, olie oil)
3
0erumol (arachis oil, turpentine, dan dichlobenDene)
3
0erumene>
(#riethanolamine,
polypeptides,
dan
oleate3
condensate) 3
4ocusate, sebagai actie ingredient ditentukan pada la>aties
Seruminolitik dalam hal ini khususnya solutio organic dapat menimbulkan reaksi sensitiitas seperti dermatitis kontak. 4an pembersihan
serumen
yang
tidak
tuntas
dapat
menyababkan
superinfeksi jamur. Komplikasi lain yang mungkin adalah ototoksisitas yang dapat terjadi bila terdapat perforasi.1% Jat serumenolitik ini biasanya digunakan 3% kali selama %35 hari sebelum pengangkatan serumen.11
6
&. 2. 2.
Penye)#r!tan te$nga
Beberapa serumen bisa dilunakkan, ini bisa dikeluarkan dari kanalis telinga dengan cara irigasi. -arutan irigasi dialirkan di canalis telinga yang sejajar dengan lantai, mengambil serumen dan debris dengan larutan irigasi mengunakan air hangat (%6o0), larutan sodium bicarbonate atau larutan dan cuka untuk mencegah sekunder infeksi.11
!ambar %. 0ara 'enyemprotan #elinga5
9
&. 2. &.
Met!%e K"reta+e%,11
!ambar %.5 7etode Kuretase untuk mengambil Serumen2 Serumen biasanya diangkat dengan sebuah kuret dibaah pengamatan langsung. 'erlu ditekankan disini pentingnya pengamatan dan paparan yang memadai,. 8mumnya kedua faktor tersebut paling baik dicapai dengan penerangan cermin kepala dan suatu speculum sederhana. rigasi dengan air memakai spuit logam khusus juga sering dilakukan. "khir3akhir ini sebagian dokter lebih memilih suatu alat irigasi yang biasa digunakan pada kedokteran gigi. Sementara aurikula ditarik ke atas belakang untuk meluruskan lubang telinga, air dengan suhu tubuh dialirkan dengan arah posterosuperior agar dapat leat diantara massa serumen dengan dinding belakang lubang telinga. ?amun pada sejumlah kasus, sekalipun irigasi telah beberapa kali dilakukan, pasien masih saja mengeluhkan telinga yang tesumbat dan pada pemeriksaan masih terdapat sumbat yang besar. 'ada kasus demikian, kadang3 kadang dilakukan pengisapan. @orsep alligator tipe &artmann juga
;
berguna pada sumbat yag keras. 4alam melakukan irigasi perlu berhati3hati agar tidak merusak membran timpani. +ika tidak dapat memastikan keutuhan membran timpani, sebaiknya irigasi tidak dilakukan.
!ambar %.2 'engambilan Serumen dengan Suction &. &. KELAINAN MENGENAI SERUMEN &. &. 1.
SERUMEN PROP2
Serumen prop merupakan 'enyebabnya
dapat
akumulasi
karena kerusakan
abnormal dari serumen. saat memproduksi atau
kerusakan pada saat pembersihan. &asil produksi serumen mungkin berhubungan dengan infeksi, alaupun kebanyakan etiolologinya tidak jelas. Sumbatan yang terjadi pada pasien dengan efek serumen menunjukkan adanya lapisan keratin berlebihan yang menyerupai stratum korneum kulit kanalis profunda. 'emisahan
keratosit
abnormal mungkin karena aktiitas steroid sulfat rendah pada statum korneum
kanalis profunda, yang dicurigai sebagai penyebab
%
terjadinya akumulasi serumen. Steroid sulfatase yang memicu terjadinya pemisahan keratisid dengan cara deaktiasi kolesterol sulfat yang mengikat bersama sel3sel dalam stratum korneum. -eel steroid sulfatase di bagian osseus kanalis akustikus eksternus menunjukkan lebih tinggi daripada leel dibagian kartilagnosa. Kekurangan steroid sulfat mungkin mencegah pemisahan keratinosit normal pada stratum korneum
bagian
osseus dan
menyebabkan
akumulasi
lapisan
keratinosit. "kumulasi serumen dapat disebabkan obstruksi kanalis akustikus eksternus. Saluran yang berbelit3belit dan isthmus yang sempit dapat memblok migrasi alami stratum korneum dan bagian medial kanalis akustikus eksternus. 'ada lansia migrasi cenderung menurun dan aurikula, kadang dapat menyebabkan oklusi parsial pada meatus eksternus dan mencegah eliminasi normal serumen. Stenosis kanalis akustikus eksternus setelah trauma, infeksi kronis, atau pembedahan mungkin akan menghalangi eliminasi serumen. 'enyebab potensial obstruksi adalah benda asing dan tumor. Sebelum serumen dikeluarkan pasien perlu ditanya mengenai riayat perforasi membran timpani, riayat operasi, atau riayat otitis media akut atau kronis. #ergantung konsistensi serumen, jerat kaat, kuret cincin yang
tumpul,
atau suction
mungkin
digunakan
untuk
membersihkan kanalis. rigasi harus digunakan dengan hati3hati khususnya ketika kondisi membran timpani tidak diketahui. Struktur ini mungkin rusak ketika ditipiskan, bagian tengah telinga dalam yang datar mungkin rusak ketika gendang telinga tidak ada. 'enerangan cahaya
yang
sesuai
dan
magnifikasi
binocular
memfasilitasi
pengeluaran serumen dan meminimalisir trauma pada lapisan dasar
%1
epitel. Setelah semua debris dikeluarkan, hal penting memeriksa kanal untuk beberapa kondisi patologis yang mungkin menjadi predisposisi serumen prop dan memeriksa keutuhan membran timpani.
&. &. 2.
SERUMINAL
GLAND
ADDENOMA
0er")n!)a
H%ra%en!)a3 2
"denoma
glandula seruminal
adalah pertumbuhan
lunak
unit
apilosebasea alam kanalis akustikus eksternus. Seruminoma dapat menyerupai lesi agresif alinnya ( seruminal gland carcinoma), oleh karena itu lebih baik disebut adenoma glandula seruminal. #umor ini terjadi pada usia 32 tahun dan pria disbanding anita sama dengan %F1. lesi biasanya asimptomatis kecuali bila obstruksi kanalis akustikus ekstenus dan infeksi sekunder. "denoma glandula seruminal tampak non ulserasi, epithelial ditutupi nodul pada lateral dinding. Secara histologis menunjukkan nodul tumor yang merah keabu3abuan, kistik, dan kapsul dengan batasan tidak jelas. Komponen glandula mungkin berariasi, rata dalam tumor yang sama tapi biasanya terdiri dari selapis epitel kuboid atau sel berbentuk spidel yang mungkin meakili kelenjar mioepitel kelnjar normal. Sel memiliki fenotip yang lunak tanpa adanya inasi. 'engobatan meliputi pemotongan local pada lesi dengan cangkok kulit selama aktu yang dibutuhkan.
ERUMINAL GLAND ADENOARINOMA 2
"denocarcinoma ini menyerang usia pertengahan dan orang yang lebih tua, lebih dominan pada pria. Karsinoma ini merupakan
%
keganasan dari adenoma glandula seruminal lunak(benign). !ejalanya antara lain otalgia, kotoran telinga yang sering berdarah, dan tuli. 'emeriksaan
menunjukkan
eritem
dan
ulserasi
pada
kanalis.
'emeriksaan secara histologis menunjukkan arsitektur umum sebagai lesi lunak tetapi dengan aktiitas mitosis dan inasi. 'eraatan mirip dengan karsinoma adenoidcystic, terapi radiasi post operatif biasanya berperan penting. Kekambuhan persentasenya 135/, ini bukanlah angka yang luar namun bila terjadi metastase maka merupakan hal yang luar biasa. &. &. -. ERUMINOMA2
-apisan dermal bagian kartilaginosa memiliki folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar seruminosa(modifikasi kelenjar keringat). Kelenjar seruminosa secara histologi mirip dengan kelenjar apokrin pada aksila dan genital karena mempunyai dua lapisan struktur epitel terdiri dari selapis o>yphyilic kolumnar dalam dan selapis mioepitel luar. +ohnstone et al. (1;56) menjelaskan baha neoplasma kelenjar yang sulit dibedakan secara histologis dari tumor kelenjar keringat dan terjadi pada tubuh dan berhubungan dengan hydradenoma. Ineill dan 'arker (1;56) memberikan pendapat baha tumor kelenjar keringat berhubungan dengan pendapat orang tersebut. Karena lokasi yang spesifik tumor ini yang asalnya dari modifikasi kelenjar keringat, secara otology dapat berlanjut menjadi seruminoma. Karakteristik khas secara klinik adalah massa di kanalis akustikus eksternus yang dilapisi epitel suamosa, asimptomatis sampai menyebabkan obstruksi pada kanalis. 'ertumbuhannya berubah secara ekstrim tetapi biasanya lambat dan progresif sampai terdapat pembengkakan.
%%
Secara histology tumor terdiri dari sel asidofilik yang mengelilingi lumen atau disekitar korda dan dibatasi oleh sel mioepital yang tidak dikenal. #erdapat stroma intraglandula yang berubah3ubah. Kadang3 kadang histologisnya mirip dengan adenoma, mi>ed tumor, dan adenoidcystic.
!ambar %.6 7acam3macam Serumen (1)
%igure &' Cerumen remo!al se(uence with Sulli!an speculum loop #or the !ideo otoscope' Top le#t) Cerumen in situ* top right) angulated loop entering ear canal* lower le#t) loop positioned medial to site o# cerumen* lower right) cerumen extracted'
%
%5
IV. KESIMPULAN .1. *ara> atau serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan rambut.#erdapat (co) Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras.(en) .. Serumen normal ditemukan di kanalis akustikus eksternus dengan fungsi diantaranya membersihkan, lubrikasi dan sebagai antibakteri dan antifungi. (i) .%. 4iagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan yang didapat dari pasien berupa pendengaran menurun sampai tuli ringan, adanya tekanan di telinga sampai rasa nyeri telinga dan gambaran dari serumen baik dari konsistensi maupun dari arna serumen. (mo) .. 'enanganan serumen dilakukan dengan menggunakan obat tetes telinga yang bersifat seruminolisis, penyemprotan telinga, dan metode dengan instrumentasi seperti kuretase dan penyedotan (suction). (mo)
%2
DA'TAR PUSTAKA 1.
"dam !.-., Boies -.<., &ighler '."., B*S Buku "jar 'enyakit #&# (B*S @undamentals of tolaryngology). *disi 2. 1;;6. Balai 'enerbit Buku Kedokteran *!0.
.
Bailey B.+., +ohnson +. #., ?elands S. 4., &ead = ?eck Surgery tolaryngology. th *dition. 2. -ippincot Cilliams = Cilkins.
%.
Ballenger +. +ohn, 'enyakitt #elinga, &idung, #enggorok, Kepala dan -eher. 1%th edition. Binarupa "ksara
.
Blueestune 4. 0harles, 'ediatric tolaryngology. %th *dition. 1;;2.CB Saunders 0ompany.
5.
Brian +. !.B., 7ichael &., 'eter K., "tlas of 0linical tolaryngology. 1. 7osby Eaer Book.
2.
0analis @.
6.
Schuknecht @. &arold. 'athology of #he *ar. 1;6. &arad 8niersity.
9.
Strom 7.4 7arshall. 7anual of tolaryngology. Bron and 0ompany Boston #oronto.
;.
?urbaiti . 'rof, 4r., Sp.#&#., *fiaty ".S. 4r., Sp.#&#., Buku "jar lmu Kesehatan #elinga &idung dan #enggorok. *disi 5. . Balai 'enerbit @K81, +akarta.!uest
