Vascularizatia si inervatia membrului inferior
Vascularizatia arteriala a membrului inferior Este asigurata de 2 sisteme arteriale mari, este vorba de artera iliaca interna prin ramurile parietale, extrapelvine si sistemul arterei femurale. Dintre ramurile arterei iliace interne fac parte arterele gluteale superioara si inferioara, artera obturatorie, arterele ileolombare, sacratele laterale care se distribuie regiunilor gluteale si la nivelul regiunilor coapsei. Artera gluteala superioara(fesiera superioara) iese din bazin prin marea scobitura isciadica deasupra musciului piriform si da 2 ramuri, super!cial si profund, care participa la vascularizatia muscilor regiunii gluteale, ea dispunandu-se initial intre gluteul mare si gluteul mi"lociu si prezinta anastomoze prin ramul superior al ramului profund cu arterele circum#exe circum#exe iliaca profunda si circum#exa femurala laterala, iar prin ramul inferior cu artera circum#exa laterala. Artera gluteala inferioara(artera isciadica$artera fesiera inferioara) merge dupa ce iese prin scobitura isciadica mare pe sub musciul piriform pe fata posterioara a coapsei, impreuna cu 2 vene satelite si nervul isciadic cu care formeaza %V& posterior al coapsei.%rezinta anastomoze cu arterele circum#exa femurala mediala si prima perforanta, precum si cu artera obturatorie.'ai rar se poate continua cu artera poplitee, formand asa numitul trunci iscio-popliteu care este intalnit la pasari si cand exista acest trunci, artera femurala se termina in canalul canalu l adductorilor addu ctorilor.. Artera obturatorie in bazin este situata la mi"loc intre nervul obturator care este situat deasupra si vena obturatorie care este situata dedesubt.(se tine minte mai usor dupa formula &.A.V-nerv,artera,vena) &.A.V-nerv,artera,vena) Dintre ramurile sale colaterale, cola terale, ramul
pubian este cel care prezinta anastomoze cu ramurile de partea opusa, formand o arcada arteriala suprapubiana, precum si cu artera epigastrica inferioara(ram din iliaca externa) cu care formeaza asa numita coroana a mortii, dupa cum a denumit-o ircner, care multi ani a pus probleme cirurgilor. *n alt ram important este ramura acetabulara care patrunde in articulatie de-a lungul ligamentului capului femural, luand acest nume si care contribuie la vascularizatia capului femural. +amurile terminale ale obturatoriei prezinta anstomoze cu circum#exa umerala mediala, iar ramul posterior cu artera gluteala inferioara. Artera ileo-lombara participa la vascularizatia muscilor psoasiliac si patratul lombar, iar prin ramul iliac se anastomozeaza cu circum#exa iliaca profunda. Arterele sacrale laterale, in numar de 2, ambele se anastomozeaza cu sacrala mi"locie si participa la vascularizatia muscilor din regiunea gluteala, ele intrand prin gaurile anterioara si parasind sacrumul prin gaurile posterioare sacrate. %rin ramurile sale, artera femurala realizeaza o serie de anastomoze cu importanta vitala pentru membrul inferior. n primul rand, prin artera femurala profunda, cele 2 ramuri colaterale ale acesteia , circum#exa femurala mediala cu circum#exa femurala laterala se anastomozeaza intre ele, formand cercul arterial al colului anatomic femural. A+tera circum#exa femurala laterala prezinta anastomoze cu artera gluteala inferioara si cu prima perforanta, in timp ce circum#exa femurala mediala prezinta anastomoze cu gluteala inferioara si cu ramul acetabular al arterei obturatorii. %rin femurala profunda, se desprind de regula artere perforante, care isi primesc numele deoarece strabat musciul abductor mare si a"ung pe fata posterioara a coapsei, unde se anastomozeaza atat intre ele, cat si cu ramuri din gluteala superioara din artera isciadica. Au o dispozitie caracteristica, printre masele musculare, vascularizand muscii respectivi, iar ultima perforanta prezinta anastomoza cu artera poplitee.
Artera femurala prin artera descendenta a genunciului participa si la realizarea retelei arteriale a genunciului. Artera femurala, situata in teaca vaselor femurale(data aviatoare vom vorbi despre teaca) formeaza %V& femural impreuna cu vena femurala care se gaseste medial de artera, in acest %V& gasindu-se mai multe ramuri nervoaseramul femural al nervului genito-femural , nervul arterei femurale din nervul femural, !letul nervos care insoteste vena femurala. +amuri terminale sunt ramuri musculare, nervul safren si nervul capului medial al cvadricepsului. Artera poplitee %rezinta o serie de caracteristici importante care reprezinta particularitatileae acesteia. Ea formeaza un %V& impreuna cu vena poplitee si cu nervul tibial. Artera este dispusa cel mai profund, pe capsula articulara. Vena este situata in raport cu artera, dar postero-lateral acesteia. &ervul tibial este situata postero-lateral venei, dar mai la distanta. e spune despre %V& popliteu ca prezinta un raport scalariform cu trepte inegale. nterventiile cirurgicale la aceste nivel sunt ingreunate de faptul ca vena poplitee prezinta caractere arteriale, cele 2 vase !ind in contact unul cu celalalt, isi scimba tracutsuri con"unctive intre peretii lor, ceea ce le face greu separabile si greu de diagnosticat. n diferentierea lor se tine cont de raportul scalariform(vena este situata posterolateral arterei) si de pulsatiile arterei. %rin ramurile sale colaterale participa la formarea retelei arteriale a genunciului, la care participa si artera descendenta a genunciului(ram din femurala), arterele recurente peroniere anterioara si posterioara(ramuri din artera peroniera$!bulara), artera recurenta tibiala anterioara(ram din tibiala anterioara), artera recurenta tibiala mediala(ram din tibiala posterioara.Artera poplitee participa prin ramurile articulare supero-laterale si supero-mediale si infero-laterala si infero-
mediala.+amul articular mi"lociu nu participa la formarea retelei arteriale a genunciului, participand la vascularizatia articulatiei independente de aceasta retea. Artera poplitee se continua cu tibiala posterioara si anterioara. /ibiala posterioara formeaza %V& tibial posterior, impreuna cu cele 2 vene satelite si nervul peronier profund sau tibial anterior. &ervul initial este dispus lateral arterei, o incruciseaa anterior. Artera are o directie oblica inero-medial de la nivelul depresiunii pre!bulare a tibiei la mi"locul distantei intermaleorale.(linia lui 'arcelin-Duval). %rin ramurile sale colaterale inferioare participa la formarea retelelor maleolare laterala si mediala. +eteaua maleolara laterala este formata din artera maleolara antero-laterala a tibialei anterioare, ramuri din artera tarsiana laterala a arterei dorsale a piciorului si ramul comunicant al arterei peroniere. +eteaua maleolara mediala este formata din artera maleolara antero-mediala a tibialei anterioare, artera tarsiana mediala(din artera dorsala a piciorului) si ramul perforant anterior al arterei peroniere. Artera tibiala anterioara se continua la mi"locul distantei intermaleolare cu artera dorsala a piciorului, care se mai numeste si artera pedioasa010101 Avand o directie de la mi"locul distantei intermaleolare la primul spatiu interdigital, in traseul sau trecand pe fata dorsala a scafoidului, unde se ia pulsul. a nivelul primului spatiu interdigital se anastomozeaza cu artera plantara laterala. Artera dorsala a piciorului formeaza un %V& cu cele 2 vene satelite si cu portiunea terminala a nervului peronier super!cial. %e fata posterioara a gambei avem intai %V& tibial posterior format din artera tibiala posterioara cu cele 2 vene satelite si nervul tibial, nervul !ind dispus lateral. *n al doilea %V& este cel peronier, format din artera peroniera, ram din tibiala posterioara si cele 2 vene satelit. &ervul tibial se gaseste intre cele 2 artere, dar mai aproape de artera tibiala. a nivelul regiunii plantare, %V& sunt plantar medial si plantar lateral.
%lantar lateral- nv cu acelasi nume, artera plantara cu acelasi nume si cele 2 vene satelit %lantar medial- la fel in %A&A 'EA a nivelul calcaneului se formeaza o retea vasculara arteriala calcaneala, formata de ramuri din artera tibiala posterioara, din artera peroniera, din artera maleolara antero-laterala, precum si ramuri din cele 2 retele maleolare. Datorita acestei bogate vascularizatii, calcaneul este bine vascularizat, fata de scafoid care are o vascularizatie precara. +eteaua venoasa porfunda 3ormata din vene care insotesc arterele cu speci!catia ca artera femurala si artera poplitee sunt insotite de o singura vena, celelalte artere sunt insotite de 2 vene satelit. n vena poplitee se varsa vena safena mica, iar in vena femurala vena safena mare. Vena femurala, ca si vena poplitee ramane descisa, !ind vena aspiranta. Venele super!ciale +eprezentate prin 2 vene mari, vena safena mare si vena safena mica. Vene cu perete subtire, care se pot dilata. a nivelul fetei plantare a piciorului, reteaua venoasa plantara super!ciala este cunoscuta sub numele de sandaua sau papucul venos al lui e"ars care !nalizeaza in 2 vene plantare mediale si laterale, care vor lua parte la formarea celor 2 vene super!ciale. %e fata dorsala a piciorului, reteaua v enoasa dorsala !nalizeaza cu formarea a 2 vene marginale, mediala si laterala. Aceste retele venoase duc la formarea celor 2 safene mare si mica Vena safena mare din partea mediala a retelei venoase dorsale trece anterior maleolei mediale, merge pe fata mediala a gambei, posterior-medial la nivelul condilului femural medial, pe
fata mediala a coapsei, indreptandu-se supero-medial pentru ca la -4 cm aproximativ sub arcada femurala sa descrie o curbacrosa venei safene mari, pentru a se varsa in vena femurala. n drumul sau spre vena femurala, ea strabate un ori!ciu practicat propriu prin fascia coapsei, asa numita fosa ovala, care inferior este intarita pentru a nu "ena circulatia prin vene de catre ligamentul lui Alan-5urns. Vena safena mica din partea laterala a retelei dorsale, trece retro-maleolar lateral, urca pe fata posterioara a gambei aproximativ cu linia mediana, de la "umatatea careia se plaseaza intro dedublare a fasciei gambiere si la nivelul regiunii poplitee descrie o crosa pentru a se descide in vena poplitee. nainte de a deveni profunda trimite o anastomoza spre vena safena mare. e poate termina uneori, mai rar ca vena bazilica, in vena femurala. Vena safena mare prezinta un numar de 4-26 de valvule, dintre care intotdeauna are o valvula osteala, terminala. Vena safena mica prezinta si ea valvule, 26 si o valvula osteala permanenta. 7ele 2 vene prezinta numeroase anastomoze vena safena mare prezinta la nivelul piciorului o anastomoza cu vena dorsala a piciorului, la nivelul gatului piciorului cu venele tibiale anterioara si posterioara, la nivelul genunciului cu venele infero-mediale ale genunciului, la nivelul coapsei cu vena femurala si anastomoza cu vena safena mca. Vena safena mica la nivelul piciorului cu venele plantare(in special cele laterale), la gatul piciorului cu venele peroniere si terminal cu vena safena mare prin vena anastomotica numita si colaterala anastmotica sau vena femuro-poplitee. ntre venele super!ciale si cele profunde exista de asemenea anastomoze care se stabilesc prin vene perforante si vene comunicante.
Venele perforante asigura anastomoza intre ramurile venoase mari si sunt pt vena safena mare in nr de 8, la nivelul gambei, una la nivelul regiunii poplitee si una la nivelul coapsei. %entru vena safena mica, pot ! 2 sau vene perforante, o vena peroniera, una plantara laterala si una tibiala posterioara. Venele comunicante sunt foarte variabile ca numar si reprezinta anastomoze intre ramurile colaterale ale celor 2 sisteme venoase super!cial si profund. Vascularizatia limfatica a membrului inferior e gasesc de asemenea 2 sisteme limfatice, supe!cial si profund. +eteaua limfatica super!ciala %rezinta componente 9 componenta mediala la nivelul caruia vasele limfatice merg pe traiectul venei safene mari si sunt tributare nodulilor limfatici inginali super!ciali, una laterala care merge pe fata anterioara a gambei si a coapsei, vasele mediale terminandu-se in grupele mediale ale nodulilor limfatici inginali si o retea super!ciala posterioara la nivelul careia vasele limfatice merg cu vena safena mica pentru a se termina la nodulii limfatici poplitei. %rincipalul colector al vaselor limfatice super!ciale este reprezetat de grupul nodulilor limfatici inginali super!ciali, cu numar variabil de la 4 pana la 26 si care au fost impartiti prin 2 perpendiculare duse prin crosa safenei in 4 grupe 2 grupe superioare- superomedial si superolateral si 2 grupe inferioareinferomedial si inferolateral. &odulii limfatici superiori sunt ovalari cu axul mare paralel cu ligamentul inginal. &odulii limfatici inferiori sunt ovalari cu axul mare paralel cu vena safena. &odulii supero-mediali primesc limfa de la organele genitale externe, de la perineu, de la regiunea anala, iar la femeie si de
la uter, vasele limfatice a"ugand la nodulii inginali, insotind ligamentul rotund al acestuia. :rupul supero-lateral primeste limfa din regiunea gluteala si din portiunea subombilicala a peretelui antero-lateral al ;.. .De la nodulii limfatici super!ciali limfa este drenata in nodulii limfatici inginali profunzi. +eteaua limfatica profunda 7a noduli limfatici avem un grup limfatic tibial anterior care este situat profund pe membrana interosoasa, format din <- noduli limfatici care dreneaza limfa in nodulii poplitei. &odulii poplitei sunt in nr de 4-=, pot ! super!ciali, de-a lungul safenei mici, intermediari, supracondilieni lateral si medial de vasele poplitee si profunzi pe fata posterioara a capsulei articulatiei genunciului. De la acesti noduli limfa este condusa la nodulii inginali profunzi, in numar de 2-, unul poate ! situat inferior crosei safene si unul intotdeauna voluminos care este situat pe septul femural si acel ligament al lui :imbernat, numit nodulul lui 7lo>uet care se spune ca sta "umatate la coapsa si "umatate la abdomen. imfa de la nivelul nodulilor inginali profunzi este condusa in nodulii iliaci externi, iar de la acestia la nodulii iliaci interni. imfa de la nivelul regiunii gluteale este drenata de asemenea in nodulii limfatici iliaci interni.