PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR 1.1.
Paralizia plexului lombar
Origine: - ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare; - prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T12 si da nastere nervului marele si mic abdomino-genital; - a doua radacina primeste un ram anastomotic din L 1 si constituie originea nervilor femurocutanat si genito-crural ; - a treia radacina primeste ramuri anastomotice din L2 si L4 si formeaza nervul crural cel mai important trunchi; - a patra radacina formeaza nervul obturator ;
Inervatie: Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza: - marele drept abdominal; - micul si marele oblic; - transversul; - piramidalul. Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia tegumentului din partea antero-inferioara a
abdomenului si fata anterointerna a coapsei precum si regiunea pubiana. Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervatia motorie se distribuie muschiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inerveaza regiunea inghinala, regiunea genitala si regiunea antero-superioara a coapsei. Nervul obturator este un nerv motor si inerveasa muschii adductori ai coapsei, muschiul drept intern (este adductor al coapsei cand gamba este in e xtensie, iar cand gamba este in flexie este flexor al gambei si rotator intern al coapsei), muschiul obturator extern (rotator extern al coapsei, si mentine capul femural in cavitatea cotiloida). Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia fetei interne a coapsei. Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv si asigura inervatia portiunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezica Roth). Nervul crural este nerv motor pentru muschii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaza fata antero-interna a coapsei si fata interna a gambei, asigura reflexul rotulian. Etiologia paraliziilor de plex lobar : sunt rare deoarece plexul este situat in profunzimea muschiului psoas si protejat de acesta. - procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale); - procese inflamatorii si tumorale in micul bazin; - exemplu – dermita livedoida – prin injectarea unor substante in regiunea fesiera (bismut), patrunderea intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina dermita livedoida si paralizie de plex lombar prin afectarea vasculara. Clinic: - deficit motor interesand: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsa, adductia coapsei; - tulburari de sensibilitate pe fata anterioara si interna a coapsei si a gambei si regiunea genitala; - abolirea reflexului rotulian si cremasterian; Exista sindroame iritative ale d iverselor radacini a nervului femuro-cutanat, abdomino-genital, genito-crural;
1.2.
Paralizia de nerv crural
Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L 2, L3, L4, la nivelul bazinului, intre marginea externa a psoasului si muschiul iliac. Merge sub arcada crurala, in afara vaselor si ajunge iin triunghiul Scarpa unde se divide in cele 4 ramuri terminale: - nervul musculo-cutanat extern care inerveaza muschiul croitor si un ram senzitiv pentru fata externa a coapsei si interna a genunchiului; - nervul musculo-cutanat intern care inerveaza muschiul pectineu si adductor mijlociu si senzitiv regiunea antero-interna a coapsei; - nervul cvadricepsului – pentru muschiul drept anterior, vastul intern si extern si cruralul; - nervul safen intern care este de fapt o ramura senzitiva pentru fata mediala si interna a gambei si regiunii anterioare a rotulei.
Actiune: – muschiul psoas iliac: flexor al coapsei pe bazin; cel mai mportant ridicator al coapsei cu rol in mers; contribuie la realizarea posturii verticale; cand ia punct fix pe femur si se contracta bilateral, si realizeaza flexia trunchiului si inclinarea de aceeasi parte; Actiune: – muschiul croitor: flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin; rotator extern al coapsei si intern al gambei; abductor al coapsei; Actiune: – muschiul cvadriceps; extensor al gambei pe coapsa – rol decisiv in ortostatism si mers; dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin; muschiul pectineu – sinergic in miscarea de flexie a coapsei pe bazin si rotator extern al coapsei; Etiologie: Leziunile proximale (in interiorul ba zinului): procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale); tumori si abcese in micul bazin – rahianestezia; • • • •
• • •
• • •
• •
dupa histerectomii; inflamatia muschiului psoas; apendicele retrocecal operat; limfoame retroperitoaneale maligne; anevrismul de artera aorta abdominala; hematomul muschiului psoas in tulburari de coagulare (hemofilii si in tratamente cronice cu anticoagulante); agiopatia diabetica sau aterosclerotica (foarte sensibil la ischemie). Leziunile distale sunt rare: lovire la nivelul arcadei crurale – elongatie cu flexie si rotatia excesiva a coapsei; inglobarea in tesutul cicatricial dupa cura herniei inghino-crurale; traumatism prin hiperextensia soldului – rar; Primele 3 ramuri terminale contin si fibre senzitive care inerveaza tegumentul coapsei din partea antero-interna. Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei, iar pareza lui este compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede si determina o pozitie caracteristica de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia si hidrartroza. Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul si cvadricepsul si paralizii partiale (mai frecvente), in care doar cvadricepsul este paralizat. Clinic : deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin si extensia gambei pe coapsa si ca urmare ortostatismul si mersul sunt ingreuiate, bolnavul taraste membrul inferior si adduce piciorul bolnav langa cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade. Deseori se poate intalni o hidrartroza a genunchiului. Mersul inapoi se face cu multa usurinta, pe teren plat mersul este mai usor. Este prezenta atrofia lojei antero-externa a coapse i. In pozitia ortostatica bolnavul prezinta tendinta la genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit. Tulburarile se sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv inervat, anestezia interesand fata interna a gambei inervata de safenul intern si fata antero-externa a coapsei. Teste clinice: - cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta in picioare; - flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa; - extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este posibila; - proba urcatului scarilor este negativa; Prognosticul Paralizia nervului este o afectiune grava deoarece antreneaza o dificultate in mentinerea po zitiei ortostatice. In leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din pozitia sezand, fara deplasare. Tratamentul Medicamentos – consta din vitamine din complexul B. In cazul paraliziilor definitive se va aplica orteza care sa suplineasca deficitul cvadricepsului in timpul mersului. Tratamentul kinetoterapeutic: 1. Etapa I – perioada de imobilizare. 2. Etapa a II-a – de la F0 la F1 3. Etapa a III-a – de la F1 la F3 4. Etapa a IV-a – de la F3 la F5+ Programul kinetic de recuperare in paralizia de nerv crural va urmari: 1. Prevenirea diformitatii genu-recurvatum – complicatie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. In formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. In formele moderate se urmareste tonifierea ischiogambierilor. 2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (nefunctionala) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectand mai mult mersul. Se foloseste: • • • • • •
•
• • •
- electroterapia(curenti stimulo-motori); - masajul tonifiant al cvadricepsului si relaxator a musculaturii posterioare al gambei si a celei lombare; - exercitii de relaxare a muschilor contracturati, - exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului. 3. Pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin: - tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor, folosind gantere cu greutati crescande precum si schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenta; - tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor si dorsalilor, utilizand schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare; - tonifierea fesierilor mari si a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromusculara si proprioceptiva (IL, ILO, SI, IzA, SR, IA); 4. Mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive fortate a ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere in cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea strech-reflex-ului in muschiul psoas; - exercitii de flexie in coxo-femurala si de extensie a genunchiului contralaterale; - aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara si proprioceptiva ca: IL, CR, SI, marind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul); – mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F si D2F, cu asocierea extensiei genunchiului. 5. Cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a muschilor interesati progreseaza. Exercitiile utilizate sunt: - exercitii pasivo-active; - exercitii active asistate; - scripetoterapia – mobilizari autopasive; - exercitii analitice pentru fiecare muschi; - exercitii izometrice; - exercitii izotonice cu rezistenta progresiva. 6. Reeducarea functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exercitii complexe in lant kinetic inchis, ca si exercitii de mers, coborat-urcat scari, asezat.
1.3.
Paralizia de nerv sciatic popliteu extern
Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare de la nivelul L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale: – nervul mic sciatic; – nervul hemoroidal; – nervul rusinos intern; – nervul obturator intern; – nervul fesier superior( ce inerveaza muschiul tensor al fasciei lata); – nervul micului si mijlociului fesier; – nervul ridicator anal. Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura: extensia coapsei pe bazin, abductia coapsei, rotatia interna si externa acoapsei si ridicarea bazinului cu rol in mers. Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului si a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determina: dificultate in abductia si rotatia externa a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta in ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 si S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischitiatica si ajunge la nivelul fesei unde este situat in apropierea arterei ischiatice a nervului si arterei rusinoase, ajunge in partea posterioara a coapsei
iar la nivelul spatiului popliteu se imparte in nervul sciatic popliteu intern si sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, inconjoara capul peronierului si se imparte in 2 ramuri terminale: – nervul musculo-cutanat pentru lungul si scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala, abductia si rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe si a ultimei falange a degetelor. – nervul tibial anterior ce inerveaza muschiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui si pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia, rotatia interna a piciorului si extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern si cutanat peronier care asigura inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a gambei. In ansamblu, SPE asigura: – extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai; – extensia primei falange a degetelor; – abductia plantei, rotatia externa a acesteia si asigura bolta plantara.
Aspectul clinic : – piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus; – hipotonie in loja antero-externa a gambei; – in mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba si coapsa datorita imposibilitatii de flexie dorsala a piciorului ; – bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea marginii externe, abductia piciorului; – nu poate bate tactul cu varful piciorului; – apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului, cu exceptia marginii externe a piciorului. Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei si are un ram terminalnervul tibial posterior- si un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaza muschii: tricepsul sural (flexor si adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posteriorflexor si rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muschiul plantar subtire, muschiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun a l degetelor, muschii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia si adductia degetelor,adductia plantei. Aspectul clinic: - atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan; - deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia; - nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei- mers talonat-; - nu poate efectua abductia si adductia degetelor; - reflexul Achilian este abolit; - apare o durere cu caracter cauzalgic; - tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita interesarii filetelor vegetative. Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara si marginea externa a fetei dorsale a piciorului. Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele: 1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea in equin prin retractura tendonului achilian in paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului printr-o atela, mai ales noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb d ur. In paralizia de SPI prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar. 2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales in paralizia de SPE. Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si de asemenea in articulatia genunchiului se vor repeta de cateva ori pe zi. 3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe masura ce se produce reinervarea prin: - aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5 intinderi;) - folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SI, CR la nivelul membrului interesat; - exercitii imaginative pentru miscarile abolite’ - se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata); - exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive in musculatura paralizata; - exercitii de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat; - exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active asistate, apoi active si active cu rezistenta p rogresiva, exercitii izometrice etc. 4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si stabilitatii ortostatice. In acest scop se executa: - exercitii in lant kinetic inchis si deschis ; - ca si felurite exercitii de mers pe teren variat. In ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare importanta pentru ortostatism si mers. 5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului in mers). Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete cu
caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general bine suportata. sursa: curs neurologie Univ. Bacau sectia kinetoter
