VALORACION SEGUN DOMINIOS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DATOS GENERALES Nombre del paciente: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Fecha de Nacimiento: …………………………. Edad …………. Fecha de ingreso al servicio: ………………. Hora: ……………… Persona de referencia: ………………………………. Telef.: ………………………. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulancia ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Peso ………………. Estatura …………………. PA: …………………….. RC: ………………….. Tº: ……………………………… Fuente de Información: Paciente Paciente ( ) Familiar/amigo ( ) Otro …………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………… ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ……………………………………… ………………………………………….. ….. Cirugía: Si ( ) No ( ) Especifique: …………………….. Fecha: ……………………………………. ……………………………………. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y Síntomas: ……………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. …………………….. Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características ……………. Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Ud. Cuida su salud: Si ( ) No ( ) Comentarios ……………………………. Realiza controles médicos periódicos Si ( ) No ( ) Frecuencia: ……………………………………… …………………………………………….. …….. Clase 3:Sistema Integumentario Estilos de vida / Hábitos Sudoración Normal ( ) USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Diaforesis ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant. Frec. ……………. Cant. Frec. ……………. Clase 4: Sistema Pulmonar  Comentarios: Reparación: Oximetria de pulso ( %) …………………………………………………………………………………… Consumo de medicamentos con o sin indicación: Aleteo nasal ( ) Tos : No No ( ) Si ( ) Ti Tipo: ………………………………….. ¿Qué ¿Qué to toma ma actu actual alme ment ntee Dosi Dosiss Frec Frecue uent ntee Ulti Ultima ma do dosi siss Secr Secrec ecio ione ness No ( ) Si ( ) Cara Caract cter erís ísti tica cas: s: ………… ……………… ………… ………… ………… ………. …. ………………………….. …………………… …………………… Ruidos respiratorios; murmullo vesicular; normal ( ) Roncantes ( ) ………………………….. …………………… …………………… Scilantes ( ) Crecitos ( ) Esteroides ( ) ………………………….. …………………… …………………… Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad……….. Respiración ( ) Traqueotomía ( ) Estado de higiene Dominio 4: Actividad y Reposo Corporal ………………………………… …………………………………………………………………….. ………………………………….. Clase 1: Reposo / sueño Hoga Hogarr ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… Hora Horass de sueñ sueñoo ………… ………….. ...… .……… …….. .... se de desp spie iert rtaa te temp mpra rano no ( ) com omun unid idad ad ………… ……………… ……… …………… …………… …………… ……………… ……… …………… …………… …… Sueñ Sueño; o; Tran Tranqu quililoo ( ) In Inso somn mnio io ( ) Pesa Pesadi dillllaa ( ) Frac Fracci cion onad adoo ( ) Esti Estilo lo de alim alimen enta taci ción ón ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .. Somn Somnol olen enci ciaa diur diurna na ( ) Usa Usa algú algúnn me medi dica came ment ntoo pa para ra do dorm rmir ir ( ) Clase 2: Manejo de la Salud. Comentarios: ……………………………………… …………………………………………………………………….. …………………………….. Esta Esta en en algú algúnn prog progra rama ma de de aten atenci ción ón int int Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si ( ) No ( ) Clase 2: 2: Activ idad y Ejercicio Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Capacidades de autocuidado Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( ) 0 =Independiente 1 = Ayuda de Otro ( ) Pone en practica los conocimientos reci Si S i ( ) No No ( ) 2 = Ayuda de persona3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Cumple con el calendario calendario de vacunació vacunació Si ( ) No ( ) 1 Movilización en la Comentarios: ………………………………… …………………………………………………………. ………………………. Dominio 2: Nutrición Deambula Ir al baño / bañarse Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Tomar alimentos Metabolismo Vestirse Cambio de durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( ) Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para diglutir Si ( ) No ( ) Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Naus Nausea eass ( ) Piro Pirosi siss ( ) Vómi Vómito toss ( ) Cant Cant.. ………… ……………… ………… ………… ………… ………… …….. .. Sill Sillaa de rued ruedas as ( ) Bast Bastón ón ( ) Otos Otos ( ) SNG Si ( ) No ( ); Alimentación ( ) Drenaje ( ) Movilidad de miembros Abdomen : Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Ruidos Hidroaereos: Aumentado ( ), Disminuido ( ) Fuerza muscular conservada ( ) Disminuida ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) Comentarios adicionales ; ……………………………………… No ( ) Comentarios Adicionales: …………………………………… …………………………………………………… ……………… Clase 3: Equilibrio de la Energía Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Fiebre Si ( ) No No ( ) Mucos oral intacta ( ) lesiones ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constante ( ) Com omen enta tari rios os : ………… ………………… ……………… ……… …………… …………… …………… …………… ………. ……. Camb Cambio ioss visua isuale less: Im Imag agen en ………… …………… …………. ………. Colo Colorr ………… ……………… …….. Piel Piel normal normal ( ) enrojec enrojecida ida ( ) Pálida Pálida ( ) con hema hematom tomas as ( ) Icteri Ictericia cia ( ) Altera Alteració ciónn del cam campo: po: Vació Vació ( ) Está Estátic ticoo ( ) Espi Espigado gado ( ) Prot Protube uberan rante te ( ) Movimiento circulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso( ) Fluido ( ) Clase 5: Hidratación Sonido: Tono ( ) Palabras ( ) Piel Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas húmedas ( ) Secas ( ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares Sed aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Pulso; Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Com eenntarios: …… …………………………………………………………………. . Pulso Pe Perif éérrico: Comentarios: ……………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………….. Dominio 3: Eliminación Cambios en el EKG …………………………………………… Clase 1: Sistema urinario Edema: Si ( ) No ( ) Localización Hábi Hábito to,, vesi vesica cales les:: Frec Frecue uenc ncia ia ………… ……………… ………… ………… ………… ………… …… Dist Disten ensi sión ón:: Regu Regula larr ( ) PVC PVC ( ) Cart Cartog ogra rafía fía ( ) Disu Disuri riaa ( ) Rete Retenc nció iónn ( ) In Inco cont ntin inen enci ciaa ( ) Pcia Pciaqui quiur urea ea ( ) Piel Piel:: Fina Fina ( ) Páli Pálida da ( ) Cirr Cirróti ótica c a ( ) Llen Llenad adoo capi capila larr ………… ……………… ………… …… Nicturia ( ) quemadura ( ) Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Ansiedad ( ) Agitación ( ) Paña Pañall ( ) sond sondaa ( ) Fech Fechaa de colo coloca caci ción ón:: ………… ……………. …. Disn Disnea ea de Esfu Esfuer erzzo: Si ( ) No ( ) Cole Colecctor tor ( ) Fech Fechaa de colo coloca cacción ión …………… ……………… ……… ……… Desb Desbal alan ancce do dora racco ab abdo domi mina nall Si Si ( ) No No ( ) Comentarios: …………………………………………… Retracción intercostal Si ( ) No No ( ) Clase 2: Sistema Gastrointestinal Retracción ofoidea Si ( ) No ( ) Hábi Hábito toss inte intest stin inal ales es:: Num Numer eroo ddee ddep epos osic ició iónn ppor or dí díaa ……… …………… ………… ……… … Resp Respue uest staa ddis isfu func ncio iona nall al al dst dstet etee ddel el vent ventililad ador or Si ( ) No ( )

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pag. 2

VALORACIÓN

DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción Clase4: Cognicion Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso de pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) N o ( ) Reacción frente a la enfermedad: Ansiedad ( ) Indeferencia ( ) Desesperanza ( ) Alteraciones; Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje ……………………………………………………………….. ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad ? …………………………………………………………………………………… Comentarios: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia; Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Tartamudeo Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamiento: Alaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia Si ( ) No ( ) Apraxia Si ( ) No ( ) Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios ………………………………………………………………….. Dominio 6: Autopercepción Clase 1; Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3; Imagen corporal Participación en el autocuidado Si ( ) No ( ) Sentimiento de culpa Si ( ) No ( ) Sentimiento de fracaso Si ( ) No ( ) Resentimiento Si ( ) No ( ) cólera Si ( ) No ( ) Temor Si ( ) No ( ) Expresión de duda Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Ansiedad Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobres si mismo Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio Si ( ) No ( ) Autoestima Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Comentarios : …………………………………………………………….. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1; Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones Familiares; Clase 3:Desempeño del rol Estado civil …………………………….. Profesión ………………………… Con quien vive: Solo ( ) con su familia ( ) otros Cuidad o perso nal y fam ilia r en ca so de enferm edades o de niños: Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( ) Composición Familiar Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Reacción individual y de la f amilia f rente a estos acontecimientos …………………………………………………………………………………… Rol que desempeña frente a la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Cuidado familiares No ( ) Si ( ) Especifique: ……………………………………………… Relaciones intrafamiliares: …………………………………. Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción Problemas sexuales Si ( ) No ( ) especifique ……………………………. Alteraciones en el logro del rol sexual : Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) menstruación ………………………………………………….. Problemas menstruales Si ( ) No ( ) especifique ………………………… Secreciones a normales Si ( ) No ( ) esp ecif ique ………………………… Actos de disf unción sexual Enf ermedad: Biológica ( ) Sicológica ( ) Usa algún medicamento : Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………………….. Utiliza algún medicamento anticonceptivo Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………………….. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 1: Respuestas post Traumática; Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Clase 3: Estrés Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padre ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo ( ) Tiempo de fallecimiento; …………………………………….. Violencia Familiar: Física ( ) Sicológica ( ) Sexual ( ) Especifique ……………. Fobias ………………….. Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ……………………………………………… Problemas ( ) Signos Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( )Paroxística ( ) Diaferisis ( ) Manchas ( ) Otros ( ) Conducta del lactante; Normal ( ) Inadecuado ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incoordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones con valores y las creencias Conexiones con : Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones Cuestionamiento de valores Religión …………. Práctica Confía en su líder espiritual Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección: Clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia Clase 4:Peligros Ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones Si ( ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No( ): Catéteres :Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos Si ( ) No ( ) especificar: ………………………………………………… Sujeciones Si ( ) No ( ) Baranda Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora ( ) 5 Orientado mantienen ( ) 4 Espontánea ( ) 6 Obedece ordenes conversación ( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor   ( ) 3 Palabras ( ) 2 Al dolor  ( ) 4 Se retira inapropiadas ( ) 2 Sonidos ( ) 1 No responde ( ) 3 Flexión anormal incomprensibles ( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal ( ) 1 No responde Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico: Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias; Si ( ) No ( ) Especificar intensidad: ………………………………………………………….. Tiempo y frecuencia: ………………………………………………………….. Nauseas: Si ( ) No ( ) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimien to: Si ( ) No ( ) Actividades recreativas: Si ( ) No ( ) Reacción Social y Familiar: ……………………………………………………. Comentarios: ……………………………………………………………………… Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo Actividades Psicomotrices en relación con edad Diagnósticos Nutricionales Severa ( ) Desnutrición Global; Leve ( ) moderada ( ) crónica aguda ( ) Riesgos Nutricionales …………………………….. Obesidad: ……………. Diagnostico de Desarrollo Normal ( ) Riesgo ( ) Retaso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje Normal Si ( ) No ( ) Comentarios ……………………… Coordinación Si ( ) No ( ) Come ntarios ……………………… Socia l Norm al Si ( ) No ( ) Come ntarios ……………………… Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enf ermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición; Índice de masa corporal Normal ( ) Desnutrición ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Accexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )