Valoracion Por Dominios UCI

HOSPITAL HIPOLITO UNANUE TACNA TACNA AREA FUNCIONAL DE CUIDADOS CRITICOS

NOTA NOTA DE INGRESO DE ENFERMERIA

I. DATOS GENERALES 1. Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………...…………………………………………….………………………….. N C!m!: ". Fe#$! de i%&reso:

'. Hor! de i%&reso

(. Ed!d:

). Tipo de !*e%#i+%: P!&!%*e ,

- SIS ,

. Di!&%+s*i#o m/di#o: 0. A%*e#ede%*es p!*ol+&i#os: TC ,

- Hep!*is*is ,

4. Form! de lle&!d!: Sill! de r5ed!s ,

- ITS ,

- C!mill! ,

-

2. Tr!ido por 3!mili!r ,

-

16. Pro#ede%#i!: Emer&e%#i! ,

II. VALORACION SUBJETIVA

,ESTADO 7ENERAL-

III. VALORACION VALORACION OBJETIVA OB JETIVA

,FUNCIONES 8ITALESPA:

SI7NOS 8ITALES

- Poli#i! ,

mmH&

Fre#. Resp.:

Fre#. #!rdi!#!:

- ombero

- Co%s5l*orio ,

resp.9 mi%

S!*5r!#i+% de


7LAS7O=: ……

Temper!*5!r!:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD I%i#io de E%3ermed!d E%3ermed!d ........................................>ole ........................................>oles*i!s s*i!s pri%#ip!les:.............................................................................. pri%#ip!les:................................................................................................. ................... I%*er?. @9. Re#ie%*e: ………………………Aler&i!s: Si,

- No ,

- A5*omedi#!#i+% Si ,

- No ,

-………………………………………………… -………………………………………… ………

Es*ilos de ?id!: T!b!#o: Si , - No , - Al#o$ol: Si , - No , - Dro&!s: Si , - No , - C!3/ Si , - No , Es*!do de Hi&ie%e :…………………………………………………………Come%*!rios !di#io%!les:…………………………………………………………………

Dominio 2 : NUTRICION NPO ,

- Die*! ,

- SN7 ,

SNB ,

- N5*ri#i+% E%*er!l ,

- N5se!s ,

- N5*ri#i+% P!re%*er!l ,

>5#os! or!l : I%*!#*! ,

- lesio%es ,

De%*!d5r!: #omple*! ,

- i%#omple*! ,

Piel: Norm!l ,

- plid! ,

- A%ore9i! ,

- 5limi! ,

-

RHA: Norm!les ,

- di#5l*!d p!r! de&l5*ir , - pro*esis ,

Abdome%: l!%do ,

-

-

- !5m%e*!dos ,

- doloroso - dismi%5id

SN7: Resid5o &s*ri#o……………………Dre%!e ,

-

- $idr!*!#i+%: T5r&e%*e ,

- dis*e%dido ,

…………………………………………………………………

- se#! ,

-

UPP: Si ,

- No ,

- Hem!*om!s Si ,

- No ,

-

DOMINIO 3: ELIMINACION Deposi#io%es: Deposi#io%es : Norm!l , 8+mi*os ,

- es*reimie%*o ,

- di!rre!s ,

- mele%! ,

- $em!*o5esi! ,

- *ipo….………………….…………………

- #!r!#*eris*i#!s #!r!#*eris*i #!s ………………………………………… ………………………………………………………...………………………………………………… ……………...……………………………………………………..……...…... …..……...…...…………………… ……………………

Di5resis: Espo%*!%e! ,

- re*e%#i+% ,

- i%#o%*i%e%#i! i%#o%*i%e%#i ! ,

- #!*e*er 5ri%!rio ,

- poli5ri! ,

- oli&5ri! ,

- !%5ri!,

-

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO 7r!do depe%de%#i!: I ,

-

II ,

-

III ,

S*(/o0 "(&'#n&o: "(&'#n&o: Reposo Absol5*o ,

- I8 ,

-

- Reposo rel!*i?o ,

C!p!#id!d de A5*o#5id!do: I%depe%die%*e ,

- I%som%io ,

- Ay5d! Ay5d! de o*ros ,

- o*ros ………….…………………

- Depe%die%*e ,

-

Moi!i"#" $%&i'#: Hemiplei! ,

- $emip!resi! ,

F5erG! m5s#5l!r: #o%ser?!d! ,

- #5!driplei! ,

- dismi%5id! ,

- 3r!#*5r!s ,

- !#ideG ,

- !p!r!*os e9*er%os ,

- #o%*r!#*5r! ,

- p!r!lisis ,

-

- $erid! oper!*ori! ,

- lo#!liG!#i+%

R(&)*(&+#& '#,"io#&'*!#,(& ,(&)i,#+o,i#&: FC: Re&5l!r ,

- irre&5l!r ,

Uso de !%*i!rr*mi#os ,

- #i!%osis ,

- I%o*r+pi#os ,

Fre#5e%#i! Fre#5e%#i! resp. C!lid!d: S5per#i!l , R5idos !&re&!dos: Ro%#!%*es Ro%#!%*es ,  Tos:  Tos: Si ,

- %o ,

- $iper*e%si+% $iper*e%si +% ,

- $ipo*e%si+% ,

- A%*i#o!&5l!#i+% ,

- re&5l!r ,

- Sibil!%*es ,

- irre&5l!r ,

- Cr/pi*os ,

- lle%e #!pil!r ,

- A%*i$iper*e%si?os ,

- P5lsos peri3/ri#os ,

- >!r

-

- S5b#r/pi*os ,

- Es*er*ores ,

-

- Se#re#io%es #!r!#*. #!r!#*. ……………………………………………………………………..……………………… …….………

O9i&e%o*er!pi!: Si ,

- %o ,

- Tipo……………………………………………..FIO"………………..TET………………..T Tipo……………………………………………..FIO"………………..TET………………..Tr!5eos*omi! r!5eos*omi!

DOMINIO -:PERCEPCIONCOGNICION 7l!s&o: P5%*!e ,

- AO ,

Es*!do de #o%#ie%#i!: Despier*o , Com5%i#!#i+%: 8erb!l ,

- R8 ,

- R> ,

- #o%35si+% ,

- &es*5!l ,

- es#ri*o ,

- P5pil!s: Iso#+ri#!s , - som%ole%#i! ,

- A%iso#+ri#!s ,

- sopor ,

- 5e#$5! $!bl!%*e ,

- #om! , -

J

- R!ms!y ,

- Ri&ideG de %5#! , -

 

………………… ,

- O*ros:

,

- Ami&o ,

-

- O*ros:

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

o9&e%o:

;

………………….. P*os.

……………………….. ……………………. ,

- b!lo%!do , s,

-

- !5se%*es ,

-

- C!r!#*.……….……...….. ……………………………………… !s$ Si ,

- No ,

-

…..………………………………. ………………………………………

………………...…………...……

#!p!so ,

-

…………………………………  , -

- !bi%sKy ,

-

NOTAS DE EN FECA

ORA

VALORACION S O

DIAGNOSTICO A

OBJETIVO P

EJECUCION I

EVALUACION E

FECA

VALORACION S O

DIAGNOSTICO A

OBJETIVO P

EJECUCION

ORA

EVALUACION E APELLIDOS Y NOMBRES DIAGNOSTICO MEDICO I

II

III

IV

SERVICIO

 

ERMERIA TURNO

FIR>A B SELLO

TURNO

FIR>A B SELLO

EDAD:

DOMINIO  : AUTOPERCEPCION

.

DOMINIO  : AUTOPERCEPCION Es*!do emo#io%!l: Tr!%5ilo , Le%&5!e: %orm!l , Oido: Norm! , 8is*!: %orm!l ,

- !%sioso ,

- *i*5be!%*e ,

- %e&!*i?o ,

- #o%35so ,

- $ipo!#5si! dere#$! ,

- *emeroso ,

- !3!si! e9presi?! ,

- iG5ierd! ,

- lesi+% o#5l!r: dere#$! ,

- irri*!ble ,

-

- m!l rel!*or ,

Sorder!: Dere#$! ,

- iG5ierd! ,

- i%di3ere%*e , -

- iG5ierd! ,

- Ce&5er!: dere#$! ,

- e3e#*os de sed!#i

-

- iG5ierd! ,

-

DOMINIO : ROLRELACIONES Co% 3!mili!res: !3e#*i?! ,

- i%di3ere%*e ,

Co% e5ipo de s!l5d: !3e#*i?! , F5e%*es de Apoyo: P!dres ,

- $os*il ,

- i%di3ere%*e ,

- Esposo ,!-

,

-

- $os*il ,

-

- Hios ,

- Ab!%do%o 3!mili!r ,

-

DOMINIO 5: SE6UALIDAD Es*!do #i?il: Sol*ero ,

- #!s!do ,

A%*e#ede%*es de ITS: si ,

- ?i5do ,

- %o ,

- di?or#i!do ,

- >e*rorr!&i! ,

- #o%?i?ie%*e ,

- >e%op!5si! ,

- sep!r!do ,

- P. Pros**i#o ,

-

DOMINIO 7: AFRONTAMIENTO 8 TOLERANCIA LA STRESS Resp5es*! !l medio $ospi*!l!rio: *r!%5ilo , A%*e#ede%*es de i%*e%*o de s5i#idio: si ,

Es*r/s: Si ,

- No ,

- !&resi?o ,

- %o ,

- Temor ,

- *ris*e ,

-

-

- A%sied!d ,

-

Desesper!%G! ,

-

Tris*eG! ,

-

DOMINIO 19 : PRINCIPIOS VITALES Reli&i+% C!*+li#!: Si ,

- No ,

- O*r! Reli&i+% : Espe#i#5e: ……………………………………...………………

A#ep*! *r!%s35sio%es s!%&5i%e!s: si , Soli#i*! !y5d! reli&ios! si ,

- %o ,

- %o ,

-

-

DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCION C8P ,

- C8S ,

- *r!##i+% es5el/*i#! ,

- *r!##i+% #5*%e! ,

I%*e&rid!d #5*!%e!: Si% lesio%es: Flebi*is ,

I%*e%*o de S5i#idio: Si ,

- No ,

Re5iere: S5e#i+% me#%i#! , Re5iere: Col#$+% !%*i E. ,

- $em!*om!s ,

- Hipo*ermi! ,

- #!m! #o% b!r!%d!s , - !lmo$!d!s ,

- o*ros…………………………………….………………………..………

- #el5li*is ,

- $erid! op. ,

- Hiper*ermi! , - 3!mili!r perm!%e%*e ,

- #oi%es ,

- 3r!#*5r! ,

- Lo#!liG!#i+%

-

- o*ros ………………………………………………………………..…………

DOMINIO 12 : CONFORT  Dolor , 1 -  , " -  , ' -  , ( -  , ) -  ,  -  , 0 -  , 2 -  , 4 -  , 16 Lo#!liG!#i+% ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………… Es*!do de $i&ie%e: 5e%o ,

- re&5l!r ,

- m!lo ,

- %!5se!s ,

-

DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Peso…………………………………………………………………….T!ll!……………………………………………………………I>C………...…………… Dismi%5ido ,

- obeso ,

- obeso m+rbido ,

-

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.

".

'.

(.

DIURNO SELLO B FIR>A DE LA ENFER>ERA , O-

NOCT

+% ,

- %o respo

………… ……

………………

………………...…

………………………

URNO