GUIA DE VALORACION SEGÚN DOMINIOS DATOS GENERALES: Nombre del del paciente: paciente: _____________ ____________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ____________Ed _____Edad: ad: _________Sex _________Sexo:______ o:________ __ Estado civil _______________Grado de instrucción___________ Lugar de Procedencia:________________________________ Procedencia_________________Domicilio_____________________________________________________________________ Fecha de ingreso al servicio _____________ !ora __________ Forma de llegada: "mbulatorio # $ Silla de ruedas # $ %amilla # $ Persona de re&erencia_______________________ re&erencia_______________________________ ________ Peso: ____________ Estatura: _____________ P": ___________F'____________ F%: _____________ ():________________ Fuente de *n&ormación: Paciente _______ Familiar________ +tro #especi&i,ue$: ______________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS: PATOLOGICOS: !("______ D- _______ Gastritis./lceras ________ "sma ________ (0%_______ +tros:_____________________________ %irug1as: ______________ Especi&i,ue: _______________________________________________________________________ "lergia 2 otras reacciones: F3rmacos ______ "limentos______ +tros _______________________________________________ -otivo de ingreso: ________________________________________________________________________________________ Diagnóstico -edico_______________________________________________________________________________________ (ratamiento m4dico: ______________________________________________________________________________________ Ex3menes de a2uda al diagnostico 2 tratamiento_________________________________________________________________ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _________ ___
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la sald • •
•
• •
•
•
•
• • •
'eali5a actividades para cuidar su alud:________________________________ _____________________________________ Estilos de vida: %onsume "lcohol: ____ Desde cuando __________ %on ,u4 &recuencia ____________ %antidad _____________________ Fuma cigarrillos: ____ Desde cuando __________ %on ,u4 &recuencia __________ %antidad ________________________ -uestra h3bitos generadores de salud: !igiene personal _______ e6ercicio _______ "limentación __________ Descanso ____________ 'ecreación ___________ -ani&iesta alg7n tipo de crisis económicas8 ______De ,ue tipo8_____________________________ ____________________ Entorno donde vive: -aterial %asa __________ No habitaciones_____ No !abitantes______ %ocina con: _______________________________ Servicios b3sicos: "gua ____________ Desag9e _______________ Lu5 el4ctrica______________ el4ctrica__________________________________ ____________________ (iene animales en casa: ____ cu3l8 _________________________________________________ _____________________ "ctualmente est3 en&ermo8 ____ ;u4 sabe sobre su en&ermedad8______________________________ ________________ ;u4 necesita saber sobre su en&ermedad8____________________________________________________________________ %onsume medicamentos8: %on indicación_______ %umple con la indicación: Si ___ No ___ Por ,u48 ________________ Sin indicación _____ ;u4 medicamentos8 __________________________________________________ _______________ Pertenece alg7n r4gimen de salud: ____cual8 _________________ %on&1an en su establecimiento de salud: Si___ No ______ Por ,u48 _____________________________________________________________________________________________ 'eali5a controles de su salud: _______ periódicamente _____ Solo cuando se en&erma____ %umple con el r4gimen indicado_______________________________________________________________________________________________
DOMINIO 2: NUTRICION Clase 1: In!estión" Clase 2: Di!estión" Clase #: A$s%&'ión" Clase (: Meta$%lis)% •
• • • • • • • • • •
No de comidas comidas al d1a_______ d1a_______ Describe un un d1a t1pico de de alimentación alimentación en casa casa : _____________ ___________________ _____________ ______________ ____________ _____ _____________ ____________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ _____________ _____________ ______________ ________ _ 'estricciones en la alimentación____ motivo _________________________________________________________________ Suplementos a los alimentos_________ cual8________________________________________________________________ "limentos no tolerados______ cual8_______________________________________________________________________ Pre&erencias alimentarias ________________________________________________________________________________ "lergia a los alimentos___________________________________________________________________________________ Dieta actual____________________________________________________________________________________________ "limentación: <1a oral____ Por sonda _____ Parenteral______ NP+______ +tros___________________________________ "petito: Normal______ "umentado________ disminuido________ perdido _________ "norexia ________ 0ulimia _______ N3useas ________ ________ v=mitos#caracter1stic v=mitos#caracter1sticas$ as$ _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _______Pirosis Pirosis ______ ______ !alitosis______ !alitosis______ Di&icultad para deglutir: Ninguna_______ Dis&agia _________ Sólidos ___________L1,uidos ________________________
•
•
*%'a: Enc1as: *ntacta____ sangrantes____ Lesiones _____ Describa las lesiones_______________________________________ _ Lengua: Limpia _____ saburral______ Lesiones____ Describa las lesiones________________________________________ Dentadura: completa___ "usente ____ *ncompleta _____ Prótesis ______ %aries_______ Peso actual: __________ (alla: ___________ *-%:____________________________________________________________ %ambio en el peso: ________ %ual8_____________________________________ desde cuando8_____________________ Piel: Sonrosada___________ Palide5 ________*ctericia_________ !7meda __________ Seca ________ *ntacta__________ Lesiones #especi&i,ue$___________________________________________________________________________________
Clase +: ,id&ata'ión • • • • • • •
*ngesta diaria de l1,uidos: (ipo de l1,uidos________ %antidad___________________________________________________ Piel: Seca_________ (urgente__________ Edema____________ Signo del pliegue__________________________________ -ucosas: !7medas _____ Secas _____ Sed: "umentada_____ Disminuida_______ 0alance h1drico: Normal___________ Negativo _________ %u3nto8___________ Positivo______ %u3nto8_____________ Drena6es_____ (ipo de drena6es____________________________ %antidad________________________________________ !idratación endovenosa: Solución_____________________________
DOMINIO #: ELIMINACION E INTERCAM*IO Clase 1: -n'ión &ina&ia • •
•
!abito vesicales: Espontanea ______Frecuencia_____ %antidad__________ %aracter1sticas____________________________ Disuria _________'etención_________ *ncontinencia __________ Pola,uiurea________ Nicturia _______!ematuria ______ globo vesical _______ obstrucción ________ Glucosuria ___ *n&ección de v1as urinarias ________ %ultivo_______________ Pa>al ___________ Sonda__________ Fecha de colocación________________ /so de diur4ticos_______________________
Clase 2: -n'ión !ast&%intestinal •
• • • • •
!3bitos intestinales: N7mero de deposición por d1a_______ %olor_________________ %onsistencia____________________ *ncontinencia______ Estre>imiento________ Dolor al evacuar_________ Presencia de sangre.moco____________________ /so de medidas para &acilitar la evacuación: Diet4ticos______ enemas______ Laxantes______ +tros ____________________ "bdomen: 0lando ____ Depresible_________ Distendido _________ (enso________ Doloroso _______ Flatulencia_______ 'uidos !idroa4reos: "umentado____ Disminuido ____ "usentes _______ !emorroides_________ Fisuras____________ +stomia ___________________ 'esiduo g3strico ______ caracter1sticas _____________________________________________________________________
Clase #: -n'ión te!)enta&ia •
Sudoración: Normal _____Dia&oresis_______ Perdidas insensibles _______________________________________________
Clase (: -n'ión &es.i&at%&ia • •
• • •
• • •
'espiración: Frecuencia_________ Pro&undidad________________ 'itmo_______________ Sa+?_____________________ 'uidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal____________ 'oncantes___________ Sibilantes ________%repitos ______ Estertores______ Estridor ________________ otros __________________________________________________ _________ (ira6es: *ntercostal_______ Subcostal________ 'etracción esternal________ otro ___________________________________ Disnea _____ Polipnea ____ +rtopnea _____ "leteo nasal_____ 'inorrea______ (os: Seca_____ Productiva_____ caracter1sticas de las secreciones_______________________________________________ Duración ________________ !emoptisis_______ +xigeno adicional_________________ -4todo ___________________________ Fi+?_______________________________ (ra,ueotom1a_______________ Drena6es#caracter1sticas$ ______________________________________________________ 'espuesta dis&uncional al destete del ventilador: ______________________________________________________________
DOMINIO (: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1: Re.%s%/se0% • • • • •
!oras de sue>o_______________ Sue>o: (ran,uilo_____ *nsomnio_______ pesadilla _______Fraccionado _________ Somnolencia diurna______________ 'e,uiere a2uda para dormir: No ____ Si: *n&usión______ Lectura ________televisión_________ pastill as________________ Se despierta mu2 temprano: _____%on ,u4 &recuencia ___ ;ue interrumpe el descanso 2 sue>o: ______________________ Se siente descansado al despertar
Clase 2: A'tiidad/e3e&'i'i% • • •
• • • • • •
(iene limitación para el movimiento______ -otivo de la limitación_______________________________________________ Precisa a2uda _____________ (ipo de a2uda____________________ %on ,u4 &recuencia_____________________________ /tili5a aparatos de a2uda: Ninguno _______ -uletas _______"ndador______ Silla de 'uedas _______ bastón __________ "parato ortop4dico ______________________+tros __________________________________________________________ -ovilidad de miembros: %ontracturas ___________ Flacide5 ____________ Par3lisis ________________________________ Fuer5a muscular: %onservada _____ Disminuida _____ "ctividades ,ue reali5a para su "uto cuidado _________________________________________________________________ !3bitos de actividad 2 e6ercicio _______________________________________________ ____________________________ Desarrolla recreativas:_______________ %ual8______________________________________________________________ %omentarios adicionales: _________________________________________________________________________________
Clase #: E4ili$&i% de la ene&!5a • • •
(emperatura: Normal______________ !ipertermia________ !ipotermia_____________ %ambios
Clase (: Res.estas 'a&di%as'la&es/.l)%na&es • • • • • • • •
Pulso: Frecuencia_________ (a,uicardia _______ 0radicardia________ 'egular______ "rritmia_______ D4bil ________ Pulsos peri&4ricos: Presentes_______ "usentes_______ 'elleno capilar: normal______ lento_____________ %ambios en el E@G _____________________________________________________________________________________ Edema: No____ Si ____ Locali5ación________________________________________________________________ ______ Distensión 2ugular________ P" _____________________P<% ___________ Piel: Fr1a_______ Sudorosa ________ P3lida ________ %ianótica________
Clase +: At%'idad% •
%apacidad de autocuidado: A B *ndependiente # $ CB "2uda de otros # $ ? B "2uda de personal e,uipo # $ B *mpedido # $
A'tiidades C%tidianas
,asta el In!&es%
A'tal)ente
"limentación "seo
DOMINIO +: PERCEPCION/COGNICION Clase 1: Aten'ión •
•
Nivel de %onciencia: "lerta _______Let3rgico _____ Estuporoso _______%omatoso Escala de coma de Glasgo : %onducta: Demandante _____*n,uieto _____ !ipo activo ______ %ooperador______ +tro: ___________________________
Clase 2: O&ienta'ión • •
+rientado: (iempo _______________ Espacio _______________Persona_______________ *ncapacidad para: Seguir indicaciones simples _________ 'a5onar _________ %oncentrase ______ Lentitud en la respuesta a las preguntas _____ Lagunas mentales: _______ %on ,u4 Frecuencia ___________________________________________
Clase #: Sensa'ión/.e&'e.'ión • • • • • • •
+6os . vista: Sin alteraciones____ D4&icit____ (ipo ______________ 'e,uiere a2uda: ________________________________ +idos.audición: Sin alteraciones____ D4&icit_____ (ipo ______________ 'e,uiere a2uda: ____________________________ Nari5 . ol&ato: Sin alteraciones____ D4&icit ____(ipo ______________ 'e,uiere a2uda: ______________________________ Lengua . gusto: Sin alteraciones____ D4&icit____ (ipo ______________ 'e,uiere a2uda: _____________________________ Piel . tacto: Sin alteraciones____ D4&icit____ (ipo ______________ 'e,uiere a2uda: ________________________________ Entumecimiento________ !ormigueo________ <4rtigos _______ Estado sensorial: Pupilas &otoreactivas:____________ *socoricas_____ "nisocoricas______
Clase (: C%!ni'ión • • •
%on&usión: ___________ %ambios transitorios en el conocimiento: _____________ *ncapacidad para recordar: ___________ +lvida reali5ar una actividad programada: ___________ *ncapacidad para aprender o retener: __________________________ *nterpretación inexacta del entorno : ________________________________________________________________________
Clase +: C%)ni'a'ión • • • • •
!abla : clara _____ %on&usa_____ "&asia_______ Presta atención a mensa6es verbales: _________ Percepción correcta de mensa6es verbales ____________________________ Lengua6e: %oherente _______ +rgani5ado_______ Expresión de mensa6es claros ____________ concisos __________ comprensivos ___________________________________ Negativa voluntaria para hablar: __________"ctitud ,ue asume _________________________________________________
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Clase 1: At%'%n'e.t% • •
Participa en el autocuidado: _______________________________________________________________________________ "uto percepción de s1 mismo: De acuerdo a la realidad_____________________ sobrevaloración_______________________
• • •
"ceptación de la imagen corporal: _________________________________________________________________________ 'esentimiento _____ %ólera: _____ Expresiones de duda___________ "nsiedad __________ Falta de iniciativa:__________ "cepta sus puntos &uertes:_______________________ "cepta sus limitaciones: ____________________________________
Clase 2: At%esti)a •
Expresiones negativas sobre si mismo _________Sentimiento de culpa: ____________Sentimiento de &racaso_____________ (emor: _____________ "pat1a: ________________ 'esistencia al cambio_________________________________________
Clase #: I)a!en '%&.%&al • •
Percepción de la imagen corporal: "corde con la realidad__________ %on&usa ___________ E,uivocada_________________ "ctitud sobre su cuerpo: "ceptación__________________ 'echa5o____________________ *ra________________________
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Clase 1: R%les de 'idad%& • • •
• • •
Estado civil: ______________________ Pro&esión. ocupación__________________________________________________ %on ,uien vive: Solo __________ con su &amilia __________ otros______________________________________________ Nivel de independencia de la persona: F1sica: (otal________ parcial_________ -otivo 2 a2uda ,ue re,uiere____________________________________________ Económica: (otal________ parcial_________ -otivo 2 a2uda ,ue re,uiere_________________________ _______________ Psicosocial: (otal_________ parcial__________ -otivo 2 a2uda ,ue re,uiere______________________________________ 'ol 2 responsabilidad dentro del grupo &amiliar________________________________________________________________ Sistema de apo2o: %ón2uge__________ "migos___________ vecinos__________ otros ______________________________ Participación en actividades sociales 2 culturales_______ %u3les8_____________________________ __________________
Clase 2: Rela'i%nes 8a)ilia&es C%).%si'ión 8a)ilia&: N%)$&es < a.ellid%s
•
• •
Edad
Se;%
GI
Rela'ión '%n el .a'iente
'elaciones &amiliares: Sin problemas____________ Problemas por la en&ermedad___________________________________ +tros #especi&i,ue$______________________________________________________________________________________ Percepción de la &amilia &rente a la hospitali5ación_______________________________________ _____________________ Problemas: "lcoholismo # $ Drogadicción # $ Pandilla6e
Clase #: Dese).e0% del &%l • •
Percepción del rol en el grupo &amiliar: Satis&actorio____ *nsatis&actorio ___ Por ,u48_____________________ Percepción del rol sobre la en&ermedad: Satis&actorio____ *nsatis&actorio ___ Por ,u48____________________
DOMINIO 9: SEUALIDAD Clase 2: -n'ión se;al M3e&: • •
• • •
•
-enar,u1a __________ Patrón menstrual: Frecuencia _________ Duración__________ cantidad ___________ F/-__________ Dolor____________ Secreciones anormales __________ caracter1sticas ______________________ +tros problemas: Especi&i,ue______________ -enopausia: _______ &echa ___________________ Fecha ultima toma de papanicolau ___________________ resultado:______________________________________________ -amas: (ama>o___________ simetr1a _____________ color___________ retracciones_________ masas________________ Pe5ones: color _______________ lesiones_______________ inversión _______________ sangrado_____________________ Exudado #caracter1sticas$_______________________ producción l3ctea ___________________________________________ otros__________________________________________________________________________________________________ "utoexamen: No _______ periódicamente_______ nódulos axilares _________________________
Va&ón: • •
Próstata: Normal: _______ "lteraciones ______ %u3les8 ______________________________________________________ Presencia: Secreciones#caracter1sticas$_____________ !emorragias___________ Lesiones peneales____________________
Pa&a a)$%s: • • •
*dentidad sexual: !eterosexual ____!omosexual ______ 0isexual _______ "lteraciones en el logro del rol sexual: ____________________ Satis&acción Sexual: _________________________________ Problemas sexuales: ________ Especi&i,ue___________________________________________________________________
• • •
-otivo de dis&unción sexual En&ermedad: 0iológica ____________________ Psicológica _____________________________ /sa alg7n medicamento: _______ cual8:____________________________________________________________________ %onductas de riesgo _____________________________________________________________________________________
Clase #: Re.&%d''ión • • • • • •
No de gestaciones _______ No de partos #vaginales.cesareas$___________________________ No de hi6os vivos __________ "bortos: _______ causa8________________________________________________________________________________ Embara5o _________ %omplicaciones _____________________________________________________________________ Puerperio__________ %omplicaciones _____________________________________________________________________ /tili5a alg7n m4todo de plani&icación &amiliar: ________ ;ue m4todo8 ________________________________________ !a tenido alg7n problema con el m4todo8 _________ %u3l 8___________________________________________________
DOMINIO =: A-RONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTR>S Clase 1: Res.esta .%st&a)?ti'a • • •
• • •
Desadaptación ______ Desesperan5a ______ triste5a_____ negación ______ansiedad _______temor ____"gresividad _____ "lteración a la relación &amiliar_____ %onducta de recha5o _________ 'educción del poder del control ____ cambios inconsciente de los valores &amiliares ____ deterioro en la reestructuración de una vida signi&icativa ___________ "lteración de la imagen corporal ____ somnolencia ____ %ansancio ____ cambio de rol social _____ urgencia urinaria _______ ta,uicardia ______ deterioro &uncional _______ trastorno del sue>o _______ dia&oresis __________!ipohipertensión ___________ dermatitis ___________ ce&alea _____________________________
Clase 2: Res.estas de a8&%nta)ient% • •
• • •
Percepción de control de la situación: _____ Por,ue8__________________________________________________________ Sentimientos en relación con la situación: (ran,uilidad _____________ Desesperan5a _____________ Frustración _________ -iedo ____________ impotencia ___________ triste5a__________________ *ra _____________ superioridad ___________ Falta de seguimiento en la terapia________________ Negación de problemas evidentes _______________________________ Sistemas de soporte _______________________ "ceptación &amiliar _____________*ntegración &amiliar _______________ (olerancia a los opiniones &amiliar o cr1ticas ________________________________________________ ________________
Clase #: Est&@s ne&%'%).%&ta)ental ne&i%sa < 'ent&al • • •
-odi&icación de la &unción neurológica por temor ___________Preocupación por la soledad _____________ "nsiedad sobre su en&ermedad 2 tratamiento _____Por la estancia hospitalaria __________________________________ "&licción por circunstancia &amiliar o económica ________________________________________________
DOMINIO 1: PRINCIPIOS VITALES Clase 1: Val%&es" Clase 2: C&een'ias" Clase #: Val%&es/'&een'ias/'%n!&en'ia de las a''i%nes • •
• • •
%onsidera necesaria la religión en su vida8 ______ 'eligión__________ Practica ________ %on&1a en su l1der espiritual_____ Desea ponerse en contacto con su gu1a espiritual _______________________ Su en&ermedad inter&iere con su pr3ctica religioso espiritual ______________________%ree ,ue la en&ermedad le ha permitido acercado o ale6arse de Dios__________________ 'elaciona su en&ermedad con alg7n valor mitos o creencia _______________________________________________ _______ Sus pr3cticas sociales o ideas culturales inter&iere con su en&ermedad8 ______________________________________________
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1: In8e''ión • • • • • •
Piel 2 mucosas: *ntegras _______ Lesiones________ locali5ación ________extensión __________ caracter1sticas __________ (e6idos : *ntegro _______ Lesiones________ locali5ación ___________ extensión ________ caracter1sticas_______________ !erida ,uir7rgica____________ +tros Procedimientos invasivos: _______________________________________________ Su6eciones: ______ 0arandas _____ !emoglobina: valor __________________ Leucocitos: Normal_______ "umentado ________ disminuido _______________ Nivel de conciencia: Escala de Glasgo:_____________________________________________________________________
Clase 2: Lesión 8is'a • • •
Estado de conciencia____________________ *ncapacidad para deambualar. movilidad _______________________________ Di&icultad en la deglución_________ dentición ______________ <1as a4reas permeables_______________
Clase #: Vi%len'ia • •
Clase (: Peli!&%s del ent%&n% •
%ontaminantes. al4rgenos en el entorno: &amiliar______ traba6o_______ (ipo______________________________________
Clase +: P&%'es%s de8ensi%s • •
Lugar de traba6o________ riesgos en el traba6o___________ de ,u4 tipo ___________________________________________ 'eacción al4rgica ______ desde cuando_____ caracter1sticas _____ motivo _______
Clase 6: te&)%&&e!la'ión •
(emperatura: Normal ____ aumentada ____ disminuida _______
DOMINIO 12: CON-ORT Clase 1: C%n8%&t 85si'% • •
• •
Dolor: "paricón___________________Locali5ación__________________________________________________ *ntensidad _____________________ caracter1sticas ________________________*rradiación___________________________________ Factores ,ue lo agravan_______________________________ Factores ,ue lo calman _______________________________ (rastornos del sueno__________________________________________________________________________ (ono muscular: %onservado _____________ hipotónico__________ &lacide5 ___________ hipertónico__________________
Clase 2: C%n8%&t del ent%&n% • •
Percepción del ambiente ,ue rodea: %on&ortable_____ No con&ortable ____ Por ,u48________________________________ %aracter1sticas del entorno:
Clase #: C%n8%&t s%'ial • •
"ceptación del grupo: ____________ 'etraimiento: _____________ "ctividades recreativas__________________________ 'elación Sociales 2 &amiliar _____________________________________________________________________________
DOMINIO 1#: CRECIMIENTO/DESARROLLO Clase 1: C&e'i)ient% • •
Factores de 'iesgo: _____________________________________________________________________________________ Nutrición : Normal ____ Desnutrido _________+beso__________________________ *-% ___________________________
Clase 2: Desa&&%ll% • •
• •
Factores de riesgo_______________________________________________________________________________________ Desarrollo: Normal ____'iesgo ________'etraso_________ -otor grueso _________ Fino _________ Lengua6e_________ %oordinación_________ Social_____________ Signos de incapacidad____________________________________________________________________________________ %omentarios : _________________________________________________________________________________________
