Análisis comparativo: 1. “Consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en adolescentes, estudio de dos cortes.” Alcalá Cornide M 1, Azañas Ruiz S 2, Moreno Torres C 3, Gálvez Alcaraz L. …Descripción completa
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Formulario N°2 a entregar al paciente y guardar el enfermero en libro foliado
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES SECRETARIA DE SALUD VALORACION DE FACTORES DE RIESGO A MEDICAMENTOS EN GENERAL Modificado de Dozo y Lucena 1.
2.
3.
4.
5.
A.F.D.A. Antecedentes de Familiares Directos de Alergia:
a)
No presenta………………………………………………..Negativo = 0
b)
Si presenta………………………………………………….Positivo presenta………………………………………………….Positivo = 1
A.P.A. Antecedentes Personales Alérgicos:
a)
No Presenta………………………………………………..Negativo = 0
b)
Si Presenta…………………………………………………. Presenta………………………………………………….Positivo Positivo = 1
A.P.R.A.D. Antecedentes Personales de Reacciones Alérgicas a Drogas:
a)
Para ningún grupo farmacológico……………….
=0
b)
Para un solo grupo farmacológico………………
=1
c)
Para 2 o más grupos farmacológicos…………..
=2
A.P.R.A.D.E. Antecedentes Personales de Reacción Alé rgica con la Droga Específica (que se ha de prescribir)
a)
Nunca estuvo expuesto al fármaco……………..
=0
b)
Recibió pero no refiere reacción………………….
=0
c)
Reacción leve………………………………………………
=1
d)
Reacción grave…………………………………………….
=2
E.P.B.
Edad y Patología de Base:
a)
Menor de 60 años compensado………………….
=0
b)
Mayor de 60 años descompensado…………….
=1
Puntaje Obtenido………………………
0 a 1 punto………………………. Riesgo Habitual
2 o más puntos…………………. Riesgo Aumentado
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO Por indicación del Dr./a Dr./a ………………………………………………………………………….se me aplicará el medicamento………………………………………………………………………………………………………………….. Declaro que:
Fui informado de que no es descartable la posibilidad de aparición de reacciones adversas durante el tiempo de control, de intensidad no predecible.
Todo esto me fue interrogado e informado, se respondieron todas mis preguntas y acepto la aplicación del medicamento.
Acepto el cumplimiento del tiempo de control de 90 minutos y no puedo retirarme antes sin avisar al médico y/o enfermero encargado.
