Resistencia bacteriana

2011 Resistencia Bacteriana

GARCIA DEDIOS MARIBEL ALCANATARA PATIÑO MARIA

INTRODUCCION

La resistencia de los microorganismos a los antibacterianos es un problema mundial de salud pública generado en los últimos años, debido principalmente al uso inapropiado de los antibióticos que se hace en muchas partes del mundo, en particular para combatir infecciones menores, de un uso incorrecto por falta de acceso a un tratamiento apropiado y de una subutilización debida a la falta de recursos financieros para terminar los tratamientos; con esto se favorece la multiplicación de microorganismos resistentes y, al mismo tiempo, la supresión de los susceptibles, haciendo más difícil el tratamiento de las infecciones que causan. La vigilancia de la resistencia bacteriana es fundamental para proponer medidas sobre el uso racional de los antibacterianos y controlar así el desarrollo de la resistencia en todo el mundo. La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no sólo por la presión evolutiva que se ejerce en el uso terapéutico. Entre los factores que han contribuido a su aparición son: La presión selectiva ejercida al prescribir formal o libremente medicamentos para uso terapéutico en humanos o animales; La utilización generalizada de antimicrobianos en pacientes inmunocomprometidos y en la unidad de cuidados intensivos.; El uso de dosis o duración inadecuada de la terapia antimicrobiana. Y El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes gérmenes teniendo en cuenta la flora local de cada institución o comunidad.

Resist encia B Bact er iana

2

OBJETIVOS



Analizar la actual situación de la resistencia bacteriana hacia los antimicrobianos y su impacto en la salud pública.



Conocer los principales mecanismos de la resistencia bacteriana



Identificar las principales razones por las que existe la resistencia bacteriana





Concientizarnos sobre la importancia de la resistencia bacteriana en medicina veterinaria y que medidas podemos hacer efectivas para evitar que esto. Conocer y describir el concepto, la clasificación, su mecanismo y sobre todo su prevención de la resistencia bacteriana.


3

GENERALIDADES La resistencia bacteriana se define como "una condición microbiológica caracterizada por la capacidad natural o adquirida, por parte de una cepa bacteriana de permanecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antibiótico".1 La resistencia bacteriana obliga al desarrollo y utilización de nuevos antibacterianos, que son más costosos y a veces más tóxicos que los empleados habitualmente. Cuando se lanza al mercado un fármaco antibacteriano, se define el espectro de microorganismos sobre los cuales es eficaz, pero luego este patrón va cambiando a medida que la droga se utiliza clínicamente, llegando en algunos casos a caer en el desuso. 1 Desde un punto de vista práctico una bacteria es sensible a un antibiótico, cuando el antibiótico es eficaz frente a ella y podemos esperar la curación de la infección; por el contrario es resistente cuando su crecimiento sólo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el fármaco puede alcanzar en el lugar de la infección.2 Cuando un enfermo presenta un cuadro infeccioso que presumiblemente no puede curar espontáneamente, el médico deberá preguntarse si se encuentra realmente frente a una infección de origen bacteriano, cuál es su localización y qué microorganismo puede ser responsable de la misma. 2 Así en la infección de vías respiratorias, una de las localizaciones más frecuentes, la mayoría de las veces se tratará de procesos de naturaleza vírica que no precisan tratamiento antibiótico y tienden a la curación espontánea. El uso erróneo o innecesario de antimicrobianos en esta indicación representa uno de los gastos más importantes de estos fármacos en el ámbito extrahospitalario y potencia la aparición de cepas resistentes a los antibióticos de mayor uso. Las infecciones de localización intestinal aunque son habitualmente bacterianas, pocas veces requieren tratamiento antibiótico pues tienden a la curación espontánea, aunque sí es recomendable el tratamiento en infecciones febriles con cuadro abdominal y diarrea patológica sobre todo si el enfermo tiene alguna patología que le disminuya las defensas. 2 Algunas infecciones como otitis, abscesos o amigdalitis que casi siempre están producidas por los mismos gérmenes, habitualmente son sensibles a antibióticos conocidos y no suelen presentar dificultades en el diagnóstico. Sin embargo, en infecciones como neumonía, artritis, uretritis, etc., en las que varios microorganismos pueden ser responsables, requieren una orientación diagnóstica rápida y la elección de un antibiótico de eficacia 2


4

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS El descubrimiento de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos surgió poco después de iniciado el uso de la penicilina. Ya en 1944 se reportaron cepas de Staphylococcus aureus productora de betalactamasas que hidrolizaban la penicilina y la hacían inefectiva. Aunque inicialmente este tipo de resistencia sólo sucedía esporádicamente, rápidamente se propagó. En 1946 el 14% de los Staphylococcus aureus nosocomiales producían betalactamasas, en 1950 la cifra ascendía al 59%, y actualmente, en España, un reporte indica que el 95% de las cepas de S. aureus son productoras de betalactamasas. 1 La industria farmacéutica desarrolló nuevos fármacos, derivados a partir de los iniciales, para obviar este problema: nuevas penicilinas, cefalosporinas, combinaciones con inhibidores de betalactamasas, y carbapenems. Sin embargo, la introducción de nuevos antibióticos da lugar a la selección de cepas resistentes. Ahora tenemos cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA) o resistentes a oxacilina (ORSA), que muestran resistencia a todos los derivados betalactámicos mencionados. Las primeras cepas de MRSA se describieron a principios de los años 60 pero no fue hasta fines de la década de los 70 y en los 80 cuando empezaron a causar serios problemas. Existen reportes de estas cepas en los Estados Unidos, Japón y Europa, con los porcentajes más altos en Grecia (53%) y Japón (60%). 1 Un problema aún más alarmante es la aparición de cepas de S. aureus resistentes a vancomicina. El primer aislamiento de una cepa de S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) tuvo lugar en Japón en 1996. Posteriormente se reportaron casos de infecciones por VISA en los Estados Unidos, Francia, el Reino Unido, Grecia, Alemania, Hong Kong y Corea; en algunos casos se refieren a cepas heterorresistentes a vancomicina, es decir, cepas que presentan una subpoblación bacteriana que muestra CMIs intermedias a vancomicina, pero al realizar las pruebas habituales de sensibilidad a toda la población bacteriana, muestra CMIs sensibles. En el Hospital de Juntedo, en Japón (donde se había descrito el primer caso) se encontró que del total de cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) el 20% eran heterogéneamente resistentes a vancomicina. 1 Otro microorganismo que está mostrando resistencia a la vancomicina es el Enterococcus. En los Estados Unidos, el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) reportó en 1989 un porcentaje de Enterococcus resistentes a Vancomicina (VRE) del 0,3%; pero ya en el 2000 esta cifra llegó al 14%; mientras que en España el porcentaje oscila entre 1 y 4%18 según las regiones. En el Perú un estudio realizado en 1997 reporta un 11,1% de Enterococcus resistentes a vancomicina. 1 En cuanto a los microorganismos gram negativos, tenemos que las enterobacterias están desarrollando resistencia frente al aztreonam y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación mediante la producción de betalactamasas de espectro extendido (ESBLs). El Resist encia B Bact er iana

5

primero de estos casos se reportó en Alemania en 1983. Luego este tipo de resistencia se fue difundiendo y actualmente Klebsiella pneumoniae y Eschericha coli son los microorganismos más frecuentemente asociados con producción de ESBLs. La incidencia es variable; por ejemplo tenemos un estudio en los Estados Unidos donde se encontró que el 9% de 906 aislados de Enterobacterias eran cepas productoras de ESBLs. 1 Otros microorganismos que fácilmente desarrollan resistencia frente a cualquier antibiótico son Pseudomonas y Acinetobacter. En España se han reportado casos en los que solamente quedaba la opción de usar colistina contra estos microorganismos 1 .

BASES GENÉTICAS DE LA RESISTENCIA La aparición de resistencia bacteriana se debe a cambios estructurales y fisiológicos que van a neutralizar los efectos del antibiótico. Estos cambios ocurren por dos mecanismos genéticos principales: 1 1. Mutaciones en un gen cromosómico Los cambios en el cromosoma pueden ser debidos al azar o a la influencia de agentes físicos o químicos y no necesariamente debido a la exposición al antibacteriano. Es posible que cualquier población grande de bacterias sensibles a antibióticos contenga algunos mutantes que sean relativamente resistentes al fármaco. 1 En algunos casos, la mutación es en una sola fase y ocasiona un alto grado de resistencia, en otros, la aparición de mutantes resistentes puede necesitar de varias fases o pasos, y cada uno de ellos genera solo mínimas alteraciones en la sensibilidad. Luego de ocurrida la mutación, esta puede transferirse en sentido vertical a las células hijas. 1 2. Introducción de un Plásmido R de resistencia Es la adquisición, por parte del microorganismo, de genes para la resistencia transportados en plásmidos extracromosomales, mediante transducción, transformación o conjugación. 1 Este mecanismo es más frecuente que el mutacional, se disemina rápidamente aún entre diferentes especies bacterianas, puede conferir resistencia a varios antibióticos a la vez y a diferencia del anterior, no suele producir una desventaja adaptativa, es decir, no disminuye la tasa de crecimiento de la bacteria ni la hace perder sus propiedades de virulencia. 1

MECANISMOS BIOQUÍMICOS DE RESISTENCIA Los mecanismos de resistencia adquiridos y transmisibles son los más importantes y consisten fundamentalmente en la producción de enzimas bacterianas que inactivan los Resist encia B Bact er iana

6

antibióticos o en la aparición de modificaciones que impiden la llegada del fármaco al punto diana o en la alteración del propio punto diana. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas.2 a. Inactivación Enzimática Este tipo de mecanismo depende en muchos casos de plásmidos R. El ejemplo más común es la producción de enzimas b-lactamasas, y recientemente la producción de b-lactamasas de espectro extendido en Enterobacterias, que inactivan al aztreonam y las cefalosporinas de 3ra y 4ta generación. 1 Otras enzimas que inactivan antibióticos son la cloranfenicol acetiltransferasa y en el caso de los aminoglucósidos, las enzimas adenilantes, acetilantes y fosforilantes. 1 b. Disminución de la permeabilidad de la membrana celular Si el medicamento no accede al interior bacteriano por algún mecanismo de transporte, esto supone una mayor resistencia al antibiótico. Por ejemplo en E. coli el reemplazo de la porina OmpF por OmpC causa un aumento en la CIM de varios antibióticos betalactámicos. 1 En otros casos, la resistencia se debe a alteraciones en la cápsula: algunos neumococos resistentes a estreptomicina y eritromicina dependen de este tipo de mecanismo. 1 c. Disminución de la concentración intracelular del antibiótico El ejemplo más típico es la resistencia a las tetraciclinas desarrollada por muchas bacterias ya que el efecto inhibidor de las tetraciclinas depende de la acumulación activa de este tipo de antibióticos por parte de las bacterias. Ciertos plásmidos R poseen transposones (como el Tn10 o el Tn 1721) que codifican un sistema para bombear tetraciclina desde el interior bacteriano hacia el exterior, en contra de la gradiente de concentración. 1 d. Modificación de la estructura de las proteínas blanco Se ha encontrado este tipo de resistencia frente a varios antibióticos. Por ejemplo los cambios en la proteína receptora de la subunidad 30S producen resistencia a los aminoglucósidos; las alteraciones o aparición de nuevas proteínas fijadoras de penicilinas, a los betalactámicos; la metilación del ARN ribosomal en la subunidad 50S, confiere resistencia cruzada a eritromicina y clindamicina y las alteraciones en la ADN girasa, producen resistencia a quinolonas. 1


7

FIGURA N° 01.- MECANISMOS DE RESISTENCIA

6

TIPOS DE RESISTENCIA a. Natural o intrínseca.- Es una propiedad específica de las bacterias y su aparición es anterior al uso de los antibióticos, como lo demuestra el aislamiento de bacterias resistentes a los antimicrobianos, de una edad estimada de 2000 años encontradas en las profundidades de los glaciares de las regiones árticas de Canadá. Además, los microorganismos que producen antibióticos son por definición resistentes. 6 En el caso de la resistencia natural todas las bacterias de la misma especie son resistentes a algunas familias de antibióticos y eso les permite tener ventajas competitivas con respecto a otras cepas y pueden sobrevivir en caso que se emplee ese antibiótico. 6 b. Adquirida. Constituye un problema en la clínica, se detectan pruebas de sensibilidad y se pone de manifiesto en los fracasos terapéuticos en un paciente infectado con cepas de un microorganismo en otros tiempos sensibles. 6 La aparición de la resistencia en una bacteria se produce a través de mutaciones y por la trasmisión de material genético extracromosómico procedente de otras bacterias. 6 Resist encia B Bact er iana

8

En el primer caso, la resistencia se trasmite de forma vertical de generación en generación. En el segundo, la trasferencia de genes se realiza horizontalmente a través de plásmidos u otro material genético movible como integrones y transposones; esto último no solo permite la trasmisión a otras generaciones, sino también a otras especies bacterianas. De esta forma una bacteria puede adquirir la resistencia a uno o varios antibióticos sin necesidad de haber estado en contacto con estos. 6

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN Y DISEMINACIÓN DE LA RESISTENCIA Son múltiples los factores que originan este problema. Sin embargo, el factor más importante es probablemente el uso excesivo e inapropiado de antibióticos. 1 El uso intensivo de antibacterianos en la comunidad se debe, en países como el nuestro, a que los antibióticos se venden sin prescripción médica; y aún teniendo la receta, el paciente muchas veces no cumple con el tratamiento indicado. 1 También influyen por parte del prescriptor, la falta de diagnósticos etiológicos y el uso excesivo de agentes de amplio espectro y de última generación para la profilaxis y tratamiento de las infecciones ante el temor de estar ante una cepa resistente. Esto es aún más frecuente al haberse incrementado el número de pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades críticas, pacientes debilitados o ancianos donde los médicos tienden a administrar agentes de amplio espectro para el tratamiento empírico ante una sospecha de infección, ya que una infección nosocomial por microorganismos resistentes en estos pacientes es de mal pronóstico. Además, por parte de los organismos de salud hay una falta de información que oriente los tratamientos empíricos y normas severas que restrinjan el uso indiscriminado de los antibióticos. 1 Otro factor que ha contribuido al proceso de selección de bacterias resistentes ha sido el uso de agentes antimicrobianos en el ganado y aves para promover el engorde y crecimiento o para prevenir o tratar infecciones. Las bacterias resistentes en los animales destinados al consumo humano pueden luego causar enfermedad en humanos. 1 La diseminación de las cepas resistentes puede ocurrir en la comunidad por movilidad geográfica de la población. En el ámbito hospitalario ocurre principalmente por transmisión persona a persona, cuando el personal en contacto con los pacientes no aplica las técnicas básicas de control de infecciones, lo cual es más frecuente en salas de hospital sobrepobladas. Un factor agravante es el incremento de intervenciones invasivas como cateterismo, broncoscopía, colposcopía o biopsias quirúrgicas en las cuales se traumatizan o cortan membranas mucosas; así como el mayor empleo de tratamientos muy agresivos que afectan las defensas naturales como en el caso de transplantes, cirugías mayores o el uso de dispositivos artificiales en las UCI. 1


9

COMPLEJIDAD DE LA RESISTENCIA BACTERIANA El problema de la resistencia bacteriana es complejo (Figura 2) y requiere considerar:3 a. Factores relacionados al paciente: es diferente según la edad del paciente (niño/adulto), según la procedencia del paciente (ambulatorio/hospitalizado), según el síndrome clínico o localización de la infección o según si es infección significativa o colonización. 3 b. Factores relacionados al microorganismo: es importante considerar el tipo de microorganismo, la resistencia múltiple y la emergencia de la resistencia. 3 c. Factores relacionados al fármaco: se debe considerar el modo de empleo de un determinado agente antimicrobiano, las dosis utilizadas, la vía de administración y la duración de la terapia. También se debe considerar el espectro del AAM que se está utilizando (amplio o reducido). Todas estas variables inciden en el desarrollo o selección de la resistencia3


10

MÉTODOS PARA LA DETECCIÓN DE BACTERIAS RESISTENTES A LOS ANTIBACTERIANOS Los métodos más empleados actualmente son: difusión en disco, caldo de microdilución, dilución en agar, dilución en gradiente de agar (E-test) y diversos métodos automatizados o semi-automatizados. 1 Los métodos genéticos, como sondas de ADN y reacción en cadena de polimerasa, pueden usarse para detectar secuencias de ADN asociadas con genes de resistencia antimicrobiana. Sin embargo, no es frecuente el uso de estos métodos por su alto costo. 1 Mediante el método de difusión en disco se dan resultados cualitativos: sensible, sensibilidad intermedia y resistente, en relación con los diámetros de la zona de inhibición para cada antibiótico y de acuerdo a las recomendaciones de la NCCLS. Los métodos de dilución, incluidos los automatizados, comúnmente generan resultados en términos de concentración inhibitoria mínima (CIM), además del resultado cualitativo. 1

CONSIDERACIONES PARA LA SELECCIÓN DE AGENTES ANTIBACTERIANOS Y LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Debemos tener en cuenta que el número de los antibacterianos se ha incrementado notablemente en los últimos años. Sin embargo, su contribución para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha sido limitada. Muchos de estos compuestos tienen un espectro que se superpone al de aquellos que les precedieron, son igualmente afectados por los mecanismos de resistencia ya conocidos y solo se diferencian en algunas de sus características farmacocinéticas. El estudio de la sensibilidad a todos y cada uno de ellos, además de ser prácticamente imposible, carece de interés tanto desde el punto de vista Resist encia B Bact er iana

11

clínico como epidemiológico. Por eso, al realizar un antibiograma se seleccionan unos pocos antibacterianos como representantes de las diferentes familias y clases. 1 La Mesa Española de Normalizacón de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA) recomienda que la información que se obtenga de un antibiograma debe permitir: 1   



Conocer y definir el perfil de un microorganismo determinado. 1 Facilitar la caracterización de los mecanismos de resistencia. 1 Ofrecer opciones terapéuticas para la correcta selección del tratamiento antimicrobiano. 1 Evaluar los cambios en los comportamientos habituales de sensibilidad. 1

Además, la elección final de los antibacterianos a estudiar se va a decidir en cada laboratorio considerando el tipo de microorganismo, los mecanismos de resistencia que les afectan, las características del paciente y de su infección, la política de antibióticos de cada área o institución y los recursos disponibles. 1 Las pruebas de sensibilidad a los antibacterianos nos dan resultados que corresponden a una de tres categorías: 1 1. La categoría sensible implica que la infección por esa cepa puede ser tratada apropiadamente con las dosis recomendadas del agente antimicrobiano según el tipo de infección y el patógeno, a menos que esté contraindicado. 1 2. La categoría sensibilidad intermedia incluye aislados con CIMs cercanas a los niveles tisulares y sanguíneos alcanzables y para los cuales la respuesta puede ser menor con respecto a los aislados sensibles. Esta categoría indica que el antibiótico puede usarse clínicamente en zonas donde las drogas son concentradas fisiológicamente (ej. quinolonas y betalactámicos en la orina) o cuando se puede usar una alta dosis de la droga (ej. betalactámicos). Esta categoría incluye además un margen para evitar que por pequeños factores técnicos incontrolados se produzcan discrepancias mayores en las interpretaciones, especialmente para drogas con estrecho margen terapéutico. 1 3. Las cepas resistentes no son inhibidas con las concentraciones sistémicas usualmente alcanzadas con los esquemas terapéuticos habituales y/o poseen un mecanismo de resistencia específico (ej. betalactamasas). 1 Estas categorías no determinan arbitrariamente la terapia, sino que sirven de guía para el médico tratante, ya que los resultados no reflejan las concentraciones que se alcanzan en los sitios de la infección ni se toman en consideración factores locales que pueden disminuir la actividad del fármaco. 1


12

PREVENCIÓN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA La Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos proporciona un marco de intervenciones encaminadas a desacelerar la aparición y reducir la propagación de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos mediante las siguientes medidas:4      

reducción de la carga de morbilidad y de la propagación de la infección 4 mejora del acceso a los antimicrobianos apropiados 4 mejora de la utilización de los antimicrobianos 4 fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia 4 cumplimiento de los reglamentos y de la legislación 4 fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas apropiados 4

En la actualidad existen varias estrategias con el fin de minimizar la resistencia de las bacterias a la acción de los antibióticos. 5  







Uso racional de los antibióticos mediante la educación a los médicos y la población. 5 Incremento en los planes de educación médica de pregrado y posgrado del estudio de las enfermedades infecciosas, el uso de los agentes antimicrobianos y su prescripción basada en la evidencia. 5 Establecimiento de programas de vigilancia para detectar la aparición de cepas resistentes, y mejoramiento de la calidad de los métodos de susceptibilidad para guiar la terapéutica empírica contra los patógenos que producen las enfermedades infecciosas más comunes. 5 Racionalización del empleo de los antibióticos en la medicina veterinaria para la producción de alimento animal. Los efectos del origen de la resistencia bacteriana por medio de esta vía ha sido demostrada en los trabajos de Aarestrup, FM y otros, al encontrar enterococos resistentes a la vancomicina, tetraciclina y otros antibióticos en las heces de cerdos, pollos y seres humanos. En los 3 especímenes se hallaron el mismo gen (VANA) de resistencia a la vancomicina. El mismo autor en otro estudio encontró cepas resistentes de Campilobacter y Escherichia coli en seres humanos, como consecuencia del uso de antibiótico en la producción de alimentos para animales y recomienda la urgencia de emplear una estrategia para la utilización prudente de estos agentes con este fin, para prevenir la ocurrencia de bacterias patógenas resistentes al fuego como el Campilobacter. 5 Rotación cíclica de antibióticos en las instituciones de salud para reducir la resistencia, se considera un concepto novedoso y atractivo ya que el uso de los antibióticos constituye un estímulo para la emergencia de la resistencia; sin embargo, la incorporación de otros factores potencialmente determinantes en la adquisición de resistencia en la estructura genética como bacteriófagos, plásmidos, transposones y el más reciente descubrimiento de genéticos movibles denominados integrones y cassettes de genes, ha creado cierto grado de escepticismo en el éxito de esta estrategia. 5


13





Cumplimiento estricto de las medidas de prevención y control de la infección intrahospitalaria. 5 Empleo cada vez más de las vacunaciones. En este sentido, en la actualidad se buscan nuevas opciones contra gérmenes de alta virulencia y multirresistencia, productor de procesos infecciosos graves en los seres humanos como el Neumococo. 5

FORMAS DE USO ANTIBIÓTICO EN MEDICINA VETERINARIA Los antibióticos son utilizados de diversas formas en medicina veterinaria. Lo que surge como obvio es su utilización en forma terapéutica, para el tratamiento de determinadas enfermedades infecciosas, de la misma manera que en la medicina humana. Sin embargo existen otras formas de utilización: La metafilaxia es una forma de uso que implica el control de ciertas variables clínicas de grupos de animales, hasta que una de ellas, por ejemplo la temperatura, aumenta por encima de determinado valor límite, fijado de antemano. 7 En este caso, todo el lote de animales es tratado para evitar un brote de la enfermedad. La profilaxia, por su parte, implica la utilización de medicamentos para la prevención de enfermedad en animales individuales o grupos de ellos. Finalmente, el uso de antimicrobianos a concentraciones subterapéuticas, que se puede utilizar con objetivos profilácticos y/o de promoción del crecimiento. 7 Debemos mencionar que la utilización terapéutica y profiláctica también es rutinaria, en ciertas condiciones, en medicina humana. 7 El mal uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencias. 7 La emergencia de cepas bacterianas resistentes a antimicrobianos está, obviamente, ligada a la utilización de este tipo de agentes. Es claro, sin embargo, que, si los antibacterianos se utilizaran, en todos los casos, en forma racional, las resistencias serían mucho más raras de lo que, efectivamente, son. Por lo tanto, la mala utilización de antibacterianos es una condición para la emergencia y el desarrollo de resistencias. 7

DESARROLLO DE NUEVOS ANTIBIÓTICOS Hasta recientemente, los esfuerzos de investigación y desarrollo (I+D) han proporcionado a tiempo nuevos medicamentos para tratar a las bacterias que se han hecho resistentes a los antibióticos antiguos. Esto actualmente ya no es así. La potencial crisis es el resultado de la disminución de los presupuestos de I+D en la industria, la inactividad del gobierno y el incremento de la prevalencia de las bacterias resistentes. Los médicos que tratan las enfermedades infecciosas están preocupados por la perspectiva de no disponer de antibióticos eficaces para tratar a pacientes gravemente enfermos en un futuro próximo. 7


14

La investigación en nuevos antibióticos está casi parada. Las principales empresas farmacéuticas están perdiendo interés en los antibióticos porque no dan tantos beneficios como los medicamentos que tratan las enfermedades crónicas (de larga duración) y las relacionadas con el estilo de vida. 7 El problema de la resistencia demanda que se haga un renovado esfuerzo para buscar agentes antibacterios efectivos contra las bacterias patógenas resistentes a los antibióticos actuales. Una de las posibles estrategias hacia este objetivo es una búsqueda racional de fitoquímicos bioactivos. Las plantas tienen una habilidad casi sin límites de sintetizar sustancias aromáticas, la mayoría de las cuales son fenoles, o sus derivados por sustitución del oxígeno tales como taninos. La mayoría son metabolitos secundarios, de los cuales se han aislado al menos 12.000, un número que se estima que es menor al 10% del total. En muchos casos, estas sustancias le sirven a la planta como mecanismos de defensa contra la predación por parte de microorganismos, insectos y herbívoros. Muchas de las hierbas y especias usadas por los humanos para sazonar la comida contienen componentes medicinales, incluyendo algunos que tienen actividad antibacteriana. 7 Los curanderos tradicionales han utilizado desde hace mucho tiempo plantas para prevenir o curar enfermedades infecciosas. Muchas de esas plantas han sido investigadas científicamente en busca de actividad antimicrobiana y se ha probado que un gran número de compuestos vegetales inhiben el crecimiento de las bacterias patógenas. Un cierto número de esos agentes parece que tienen estructuras y modos de acción distintos a los de los antibióticos en uso, sugiriendo que la resistencia cruzada con éstos será mínima. Por ejemplo, la combinación de 5'-metoxihidnocarpina y berberina en hierbas como Hydrastis canadensis y Berberis vulgaris puede bloquear el bombeo activo de MDR que causa la resistencia multimedicamento. Esto ha sido probado para Staphylococcus aureus. 7

Tipo de actividad **

Drogas

Persistencia

Concentración dependiente

Aminoglucósidos Fluoroquinolonas

Prolongada

Tiempo dependiente

Betalactámicos Macrólidos* Clindamicina Linezolid

Mínima

Tiempo dependiente

Azitromicina Tetraciclinas* Glicopéptidos Quinupristina dalfopristina

Prolongada

cuadro n° 01.- clasificación de antimicrobianos en función de sus

actividades relacionadas con las concentraciones que pueden alcanzar en los sistemas vivos. 7 Resist encia B Bact er iana

15

* Son medicamentos predominantemente bacteriostáticos.

EL PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS EN SALUD PÚBLICA Y SANIDAD ANIMAL La aparición de resistencias a antibióticos es un hecho manifiesto a la vez que preocupante en el ámbito de la Salud Pública, ya que se ha detectado cada vez con más frecuencia la aparición de agentes patógenos para el hombre que son capaces de resistir a la gran mayoría de los antibióticos existentes. 7 Este problema se hace extensible al mundo de la ganadería, ya que también en Sanidad Animal se está detectando un importante incremento de microorganismos que presentan resistencia a los antibióticos y que por tanto poseen un riesgo añadido, el de la transferencia de esa resistencia al hombre, bien mediante la cadena alimenticia o incluso a través de los propios microorganismos comensales y que podrían actuar como vehículos de esa transferencia para microorganismos mucho más patógenos de una forma horizontal. 7 Pero el problema tampoco se acaba aquí, ya que también se ha detectado que la persistencia en el medio ambiente de residuos de antibióticos o de microorganismos saprófitos (viven de forma permanente en el medio) capaces de resistir a la mayoría de los antibióticos como consecuencia de un contacto permanente con ellos y que jugarán un papel clave como transmisores de la resistencia a microorganismos patógenos en los que la actividad de los antibióticos es un aspecto clave. 7 Esta situación ha llevado a que la resistencia a antibióticos pase a ser uno de los desafíos importantes a los que se enfrenta la Salud Pública Veterinaria actual. En lo que respecta al punto de vista veterinario, hay que considerar que en general la resistencia a antibióticos es la consecuencia o “efecto secundario” de la producción animal bien por

la necesidad de instaurar tratamientos desde el punto de vista sanitario cuando aparece una enfermedad o bien desde la perspectiva de rentabilizar esa producción, caso del uso de antibióticos como promotores de crecimiento en algunas especies. El efecto final de la resistencia a antibióticos es por un lado la “aparición de cepas bacterianas multiresistentes a antibióticos” y por otro lado la “presencia de residuos” y contaminantes

en subproductos de origen animal destinados a consumo humano y el consiguiente riesgo de su transmisión en esa cadena alimenticia y al propio medio ambiente. 7 Actualmente hay un consenso generalizado sobre el hecho de que el uso de antibióticos en Medicina Humana y Veterinaria es uno de los mecanismos de selección de estas resistencias. 7 Un segundo problema adicional es que los animales son el reservorio de determinados microorganismos que por definición pueden ser transferidos desde los animales al hombre (zoonosis). Todo ello ha motivado numerosas recomendaciones y diversas normativas sobre el uso de antimicrobianos tanto en animales como en la especie humana. No


16

obstante, la situación actual indica que las medidas que se han tomado no han sido lo suficientemente eficaces para controlar las resistencias bacterianas. 7

CONCEPTOS LIGADOS AL USO DE DROGAS COMO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Término que comprende todas las sustancias antimicrobianas, ya sean derivadas de bacterias, de actinomices, de sustancias naturales o de productos químicos sintéticos. Según sean activos contra muchos o pocos grupos de microorganismos, se dividen en “de amplio espectro” o de “reducido espectro”.

8

ANTIMICROBIANO Sustancia que impide el desarrollo de los microbios.

8

BACTERICIDA Agente o sustancia que destruye las bacterias. 8 BACTERIOSTÁTICO Agente o sustancia que detiene el desarrollo de bacterias. 8 Los primeros tienen acción directa frente al microorganismo destruyéndolo, mientras que los segundos dificultan la multiplicación de aquellos microorganismos facilitando así la acción destructora del sistema inmune del ser vivo. 8 MEDICAMENTO Agente o sustancia, simple o compuesta, que se administra exterior o interiormente con un objetivo terapéutico. 8 QUIMIOTERAPIA Empleo de una sustancia química, incluidos los antibióticos, para tratar una enfermedad clínicamente reconocible o limitar su propagación ulterior. Se basa en la afinidad que tienen ciertos compuestos químicos por microorganismos determinados sin que produzcan daño en los tejidos orgánicos. 8 QUIMIOPROFILAXIS Administración de sustancias químicas, incluidos los antibióticos, para prevenir el desarrollo de una infección o su propagación hacia una enfermedad manifiestamente activa. 8


17

En el entorno veterinario, el antibiótico se utiliza, fundamentalmente, con tres objetivos: 





Quimioterapia. 8 Quimioprofilaxis. 8 Aditivo (para mejorar el rendimiento económico en producción animal). 8

RESISTENCIA Capacidad de un microorganismo para no verse afectado por los efectos de un antibiótico o antimicrobiano. Desde la perspectiva clínica se considera que se ha presentado resistencia bacteriana cuando el tratamiento antibiótico falla en su objetivo de curar al animal enfermo, mientras que desde el punto de vista microbiológico se habla de resistencia al antibiótico cuando, tras un tratamiento, el microorganismo persiste. La resistencia a un antibiótico en concreto puede ser un hecho natural o adquirido de forma secundaria, pero siempre es un fenómeno que debemos esperar ya que las bacterias buscarán el sistema para defenderse de los efectos de los antibióticos. 8 La resistencia, por tanto, se puede deber a: 8 





Falta de especificidad por el antibiótico. 8 Mutaciones esporádicas del agente en un determinado momento. 8 Adquisición de DNA que codifica resistencia a antibióticos. 8

TERAPEÚTICA Parte de la medicina o veterinaria que se ocupa del tratamiento de las enfermedades.

8

TERAPEÚTICA FARMACOLÓGICA Terapéutica que trata únicamente de la acción y aplicación de los medicamentos.


8

18

CONDICIONES PARA UN USO CORRECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS El desarrollo de la estrategia “uso prudente de los antibióticos” plantea los siguientes

objetivos: 8 













Mantener la eficacia de los agentes antimicrobianos y asegurar el uso racional de estos, con el propósito de asegurar su eficacia y su seguridad en los animales. 8 Mantener a los animales en buen estado sanitario de acuerdo a las necesidades económicas y las obligaciones éticas. 8 Prevenir o reducir, tanto como sea posible, las transmisiones bacterianas entre poblaciones animales. 8 Prevenir o reducir la transmisión de bacterias de animales a humanos. 8 Prevenir la contaminación de alimentos de origen animal con residuos de antimicrobianos. 8 Proteger la salud de los consumidores garantizando la seguridad de los alimentos de origen animal destinados al consumo humano. 8 Como premisas fundamentales debe considerarse: 8 o

Que “no se utilizarán antibióticos si no es estrictamente necesario”. 8

o

Si se hace “necesario recurrir al uso de antibióticos hay una serie de pasos”

a seguir. 8

PASOS A SEGUIR EN LA ELECCIÓN DE UN ANTIBIÓTICO 





















Localizar el lugar donde se produce la infección (órgano donde está presente el microorganismo). 8 Identificar por cultivo el agente causante. 8 Determinar la Sensibilidad mediante antibiograma (prueba de Kirby Bauer) y la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) para el agente aislado. 8 Selección inicial en función de la sensibilidad del agente al antimicrobiano y al conocimiento de su capacidad para alcanzar el punto de infección. 8 Si es necesario utilizar un antibiótico de amplio espectro hasta que se tiene el resultado del laboratorio, seleccionarlo atendiendo al historial de uso de antibióticos y sus resultados. 8 Considerar la vía, dosis y frecuencia de administración más adecuadas. 8 Salvo antibióticos específicos, el tratamiento no debería durar menos de 7 días, salvo en profilaxis quirúrgica donde el tratamiento no excederá las 24 horas. 8 Evitar el cambio de antibiótico antes de 48 horas de haber iniciado un tratamiento. 8 Considerar la potencial toxicidad para el hospedador. 8 En caso de que sea necesario asociar más de un antibiótico, prestar atención a los posibles antagonismos entre ellos. 8 Si los tratamientos se van a tener que prolongar mucho tiempo, será conveniente realizar la rotación de antibióticos, alternándolos en el tiempo para reducir la posibilidad de resistencias. 8


19









Valorar su posible efecto ante situaciones de debilidad inmunológica del hospedador que debe ser tratado. 8 Conveniencia de disponer de una base de datos específica de susceptibilidad a antibióticos basada en la realización de cultivos y antibiogramas dentro de programas de vigilancia. 8 Considerar de forma muy estricta los tiempos de supresión. 8 Por último, un uso prudente de antibióticos supone trabajar siempre bajo criterios de ética profesional a todos los niveles, así: 8 Deben ser prescritos por un veterinario. 8 o Deben usarse solo antibióticos con licencia y autorizados para la especie o en concreto (salvo excepciones). 8 o Deben administrase por el veterinario o al menos bajo su supervisión. 8 Debe mantenerse un registro estricto del uso de los antibióticos en cada o situación y población. 8

La OIE considera que siempre se debería adjuntar un informe-etiqueta con la siguiente información: 8 











Ganadero o persona responsable del animal o grupo de animales que se trata. 8 Dirección (ubicación) del animal o grupo a tratar. 8 Nombre y dirección del veterinario que lo prescribe. 8 El indicativo “Solo para uso animal” . 8 La referencia de alerta “No dejar al alcance de los niños” . 8 La duración del periodo de supresión y siempre se debe recordar: USARLOS SOLO CUANDO ES ABSOLUTAMENTE NECESARIO. 8

ASPECTOS LEGALES RELATIVOS AL USO DE ANTIBIÓTICOS La utilización de antibióticos se ha convertido, en algunos casos en un auténtico problema de “salud pública”, pues el consumo de animales o de sus productos antes de que se haya cumplido el tiempo mínimo de supresión, acaba suponiendo el paso de estos a la especie humana y la posterior aparición de resistencias a dichos antibióticos en el hombre. 8 Por este motivo, se han desarrollado una serie de normativas que regulan la utilización de antibióticos y definen el tiempo mínimo de supresión, de manera que cada vez es más patente en la mayoría de los países bien la prohibición del uso de algunos antibióticos en animales de abasto, por tratarse de productos que se aplican en la especie humana para el tratamiento de procesos patológicos importantes, o bien la restricción en el uso bajo prescripciones veterinarias en casos excepcionales. 8 La cuestión más importante que se debate en la actualidad es quien debe prescribir los medicamentos de uso en animales y bajo que condiciones. Por este motivo, en Octubre de 2003 la UE aprobó una serie de enmiendas a la normativa existente sobre prescripción Resist encia B Bact er iana

20

de medicamentos de uso veterinario (directiva 2001/82/CE) y cuyos aspectos más importantes a recalcar son: 8 



El veterinario esta autorizado de forma explicita a recetar medicamentos de uso veterinario (algo que no estaba claro hasta el momento). 8 El veterinario podrá recetar medicamentos veterinarios autorizados en un país miembro para su uso en otro país en el que no se disponga de un medicamento autorizado para tratar un proceso en una especie determinada. 8

Sin embargo, esta aclaración no es del todo suficiente, ya que existe la posibilidad de que otros gremios implicados en la producción animal receten y dispensen antibióticos sin control. Por esto motivo, sería interesante que a nivel nacional, se crease una clasificación de medicamentos de uso veterinario en función de sus características y posibilidad de receta. 8 En todo caso, las recomendaciones básicas de la OIE y la Organización Mundial de la Salud (OMS) pasan por aspectos tan básicos y fundamentales como: 8 









Priorizar cuales son los aspectos más importantes a considerar en la actualidad sobre la resistencia a antibióticos, especialmente en lo que respecta a aquellas enfermedades en que su uso es fundamental y por tanto hay que preservar. 8 Estandarizar los protocolos de laboratorio para la valoración de resistencia a antibióticos. 8 Desarrollar programas de análisis de riesgos relativos al uso de antibióticos tanto en la especie humana como en animales o plantas. 8 Desarrollar normativas internacionales que regulen el uso de antibióticos de forma indiscriminada. 8 Educación sanitaria basada en la información sobre los riesgos del uso incorrecto de los antibióticos y la necesidad de instaurar los protocolos de “Uso Prudente de los Antibióticos”. 8


21

ORGANISMOS INTERNACIONALES IMPLICADOS La mejora del uso de los antibióticos con el objetivo de contener la resistencia a los antimicrobianos requiere esfuerzos combinados internacionalmente. Así mismo, son necesarios mecanismos integrados para educar, entrenar y sensibilizar a todos los grupos de personas implicados. La sensibilización de todos ellos sobre la necesidad de hacer un uso prudente de los antibióticos resulta imprescindible para lograr contener el problema de la resistencia a los antibióticos. 8 Tanto la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) como la Organización Mundial de la Salud (WHO) han publicado directrices para tratar de contener el problema de la resistencia a antibióticos en medicina veterinaria: 8 

OIE (Organización Mundial de la Salud Animal)

Esta directriz sobre el uso prudente y responsable de productos antimicrobianos en producción animal ha sido realizada por el Grupo Ad hoc de expertos de la OIE y asigna un papel básico a las autoridades responsables de conceder las licencias de comercialización de sustancias antimicrobianas y define los requisitos que éstas deben cumplir. La directriz establece también las respectivas funciones y responsabilidades de la industria farmacéutica veterinaria, los veterinarios, los farmacéuticos y los productores agropecuarios. 8 

World Veterinary Association (WVA)

Es una organización no gubernamental que representa la profesión veterinaria que colabora con las organizaciones globales en el desarrollo de políticas y programas para restringir y contener la resistencia a antimicrobianos. Así mismo, aconseja a los veterinarios de todo el mundo sobre los riesgos de las resistencias a antibióticos y les anima a tomar todas las medidas razonables para minimizar el desarrollo de estas resistencias. 8 

La Alianza para el Uso Responsable de Medicinas en Agricultura (RUMA)

Fue establecida en 1997 con el objetivo de facilitar y promover mejores prácticas en el uso de los medicamentos veterinarios, entre ellos los antibióticos. Se trata de una voz independiente, basada en la ciencia. 8


22

EL PROTOCOLO SE BASA EN DIEZ PUNTOS CRÍTICOS DE CONTROL Estos son: a) Buenas prácticas de manejo de los animales (alojamiento, alimentación, reproducción, vacunación, control de parásitos y control de mastitis). 8 b) Establecer una excelente relación veterinario-cliente-paciente. 8 c) Utilizar solamente drogas aprobadas, prescriptas por un veterinario. 8 d) Asegurarse que los medicamentos utilizados tengan etiquetas de acuerdo con las regulaciones vigentes. 8 e) Almacenar las drogas en forma correcta. 8 f) Administrar las drogas correctamente e identificar los animales tratados. 8 g) Mantener registros adecuados de animales tratados. 8 h) Usar tests de screening de drogas en leche. 8 i) Educar y entrenar al personal a cargo de la administración de medicamentos a los animales. 8 j) Reunirse con el veterinario una vez al año a efectos de evaluar la marcha de este protocolo. 8

FUNCIONAMIENTO DE LOS ANTIBIÓTICOS Y SU UTILIZACIÓN En general hay que considerar que el uso de drogas antimicrobianas suele tener una acción inmediata frente a la enfermedad, sin embargo, el inconveniente es que el efecto dura unas pocas horas, por lo que para mantener en el organismo una dosis adecuada que mantenga la actividad deben realizarse administraciones periódicas durante cierto tiempo. 8 Desde el punto de vista de su utilización en la lucha directa frente a enfermedades, hay que considerar que los antibióticos o los antimicrobianos serán un “complemento del sistema inmune” que será el verdadero responsable de la destrucción del agente o de la

resistencia al mismo. Por este motivo, el antibiótico nunca deberá sustituir al sistema inmune y será de especial importancia establecer medidas destinadas a reforzar el sistema inmune y prevenir la inmunodepresión. 8 Para este último fin, han adquirido importancia en los últimos años algunos estimulantes de la inmunidad de tipo innata o inespecífica, es decir, sustancias que estimulan la actividad genérica de algunos grupos celulares (linfocitos o macrófagos) o de ciertas moléculas diferentes a los anticuerpos (interferón) y que desempeñan un papel clave en la respuesta inmune innata. 8 Entre estas sustancias se encuentran algunas de naturaleza química y conocidas desde hace tiempo como la Vitamina C a otras de síntesis más modernas como los β– glucanos y productos biológicos como el Baypamun (Bayer®). 8 Resist encia B Bact er iana

23

CONCLUSIONES











La resistencia bacteria es un problema social que se da por uso irracional e inadecuado de los antibacterianos, por unas dosis sub terapéuticas o por tratamientos inconclusos, con lo cual le estamos brindando a las bacterias las posibilidades de crear cada vez mecanismos de defensas antes estos y dejándonos sin armas para poder defendernos, poniendo en riesgo cada vez mas nuestra vida. Es necesario educarnos y educar a los ganaderos de este problema, ya que se verá reflejado en la salud de su ganado y/o sus mascotas. Debemos realizar una adecuada calidad prescripción de los antimicrobianos ayudara al control del problema. Se realizó una revisión del grave problema de la resistencia bacteriana y la inquietud que por su causa se tiene en muchos países y en organizaciones internacionales de salud. Se expuso el concepto, clasificación y se describen las modalidades genéticas que intervienen en su adquisición y trasmisión. Se señalan los complejos mecanismos mediante los cuales las bacterias inactivan los agentes antimicrobianos y se puntualizan las medidas actuales que se consideran más efectivas para la prevención de estas.


24

BIBLIOGRAFIA

1. Avellaneda J.; Pecho E.

Estudio de la resistencia a los antibacterianos en el centro

médico naval de enero a diciembre del 2000 .

Disponible en la Pág. Web: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/tesis/salud/avellaneda_m_j/introd.htm

2. Daza Pérez. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diaria. Disponible en la Pág. Web: http://msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/bacterias.pdf

3. Patricia García C. Resistencia bacteriana infectologia v.20 supl.1 Santiago 2003

en

Chile.

Revista

chilena

de

4. Organización Mundial de la Salud 2001. Estrategia mundial OMS de contención de la resistencia a los antimicrobianos. Disponible en la Pág. Web: www.antibioticos.msc.es/PDF/resist_OMS_estrategia_mundial_resumen.pdf 5. Tte. Cor. Fernando Fernández Riverón, My. Jorge López Hernández, Dra. Laida María Ponce Martínez, Dra. Caridad Machado Betarte. RESISTENCIA BACTERIANA. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Disponible en la Pág. Web: http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol32_1_03/mil07103.pdf 6. Fernando Fernández, Riberón. RESISTENCIA BACTERIANA. 2003. Disponible en la Pág. Web: http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol32_1_03/mil07103.htm 7. Departamento de Agricultura. LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS, SUS

MECANISMOS

Y

EPIDEMIOLOGÍA.

Disponible

en

la

Pág.

Web:

http://www.fao.org/docrep/007/y5468s/y5468s0d.htm 8. Gimeno, Olga Y Ortega Carmelo. ANTIBIÓTERAPIA Y SALUD PÚBLICA VETERINARIA;

DESARROLLO DE MICROORGANISMOS RESISTENTES, MECANISMOS DE RESISTENCIA Y ESTRATEGIAS PARA EL USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS. Disponible en la Pág. Web: http://www.sapuvetnet.org/antigo/Pdf%20Files/antib_portugal.pdf


25

Resistencia bacteriana

Recommend Documents