Vaginosis Bacteriana: Nuevas Perspectivas
Programa General Definici\u00f3n y descripci\u00f3n \u0081 Definici\u00f3n y descripci\u00f3n Ecolog\u00eda Vaginal \u0081 Ecolog\u00eda Vaginal Diagn\u00f3stico Diferencial \u0081 Diagn\u00f3stico Diferencial Complicaciones \u0081 Complicaciones Tratamiento \u0081 Tratamiento Secuelas \u0081 Secuelas
Nomenclatura Vaginitis No \u0081 Vaginitis
Espec\u00edfica, 1892 No Espec\u00edfica, 1892 Vaginitis Haemophilus, 1955 \u0081 Haemophilus 1955 Vaginitis Vaginitis Corynebacterium,, \u0081 Corynebacterium Vaginitis
1963 1963
Vaginitis Gardnerella,, 1980 \u0081 Gardnerella 1980 Vaginitis
Vaginosis Anaer\u00f3bica, 1982 \u0081 Vaginosis Anaer\u00f3bica, 1982 Vaginosis No \u0081 Vaginosis
Espec\u00edfica, 1983 No Espec\u00edfica, 1983 Vaginosis Bacteriana, 1984 \u0081 Vaginosis Bacteriana, 1984
Definición de la Vaginosis Bacteriana (VB) Bacterianapor porsu sunaturaleza naturaleza Bacteriana polimicrobiana Vaginosisporque porqueVB VBno noproduce produce una Vaginosis una respuesta inflamatoria, como en el caso de la vaginitis Alteracióndel delecosistema ecosistemavaginal vaginal Alteración
Diagnóstico de Secreción Vaginal Anormal - Estados Unidos 40% 30% 20% 10% 0%
Vaginosis Bacteriana
Candidiasis
Ti rc omoniasis
Diagnóstico de Secreción Vaginal Anormal - México 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Candidiasis
Vaginosis Bacteran i a
Ti rc omoniasis
Ecosistema Vaginal Normal Lactobacilospredominantes predominantes Lactobacilos 10,000,000de delactobacilos/ml lactobacilos/mlde desecreciones secreciones 10,000,000 vaginales Relaciónanaerobios:aerobios anaerobios:aerobiosde de2:1 2:1- 5:1 - 5:1 Relación Gardnerellavaginalis vaginalis presente presenteen en 5%-60% 5%-60% Gardnerella
Mobiluncus presente presente en en 5% Mobiluncus Micoplasma hominis hominis presente presente en en 15%-30% 15%-30%de de Micoplasma las mujeres sexualmente activas
Vulva Normal Las secreciones vaginales normales son
– Homogéneas/sin olor – Claras o blancas – ácida (pH < 4.5)
Friedrich EG Jr. Major Problems in Obstetrics and Gynecology. Phila, Ba: WB Saunders Co; 1976
Célula Epitelial Normal
Con autorización del Dr. Blackwell, AL, MD.
Ecosistema Vaginal en Vaginosis Bacteriana Pocoslactobacilos lactobacilosque queproducen producen peróxido Pocos peróxido dede hidrógeno 1,000,000,000de deorganismos/g organismos/gde detejido tejido 1,000,000,000 Relaciónanaerobios:aerobios anaerobios:aerobiosdede100: 100: Relación 1-11000:1 Mobiluncuspresente presenteenen 50%-70% Mobiluncus 50%-70% Micoplasmahominis hominispresente presenteenen 60%-75% Micoplasma 60%-75%
Mobiluncus curtisii
Serie de Eventos en la Vaginosis Bacteriana
Secreción Vaginal Resumen de Diagnóstico Característica
Secreción normal
Vaginosis Bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
Tipo de secreción
Flocular
Homogénea
Flocular
pH
< 4.5
>4.5
<4.5
Homogénea, espumosa >4.5
Olor de amina
Ausente
Presente
Ausente
Células guía
Ausentes
Presentes
Ausentes
Presente o ausente Ausentes
Tricomonádidos
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Presentes
Yemas de levadura o pseudohifas
Ausentes
Ausentes
Presentes
Ausentes
No
Sí
Sí/No
Lactobacilos > otras Sí bacterias
Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana Criterios de Amsel et al Cuandopor porlolomenos menostres tresdedelos los cuatro criterios Cuando cuatro criterios siguientes:
– secreción secreciónlechosa lechosa homogénea homogénea – pH pH >4.5 >4.5 – prueba pruebade de“olor” “olor” o amina de amina (hidróxido de o de (hidróxido de potasio) positiva
– presencia presenciade decélulas células guía guía Noexiste existeningún ningúnmarcador marcador clínico único para No clínico único para VBVB
pH Vaginal > 4.5
4.5 pH
Normal
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
Paciente con vaginosis bacteriana
7.5
Sitio de la Toma de Muestra Muestra endocervical para enfermedades transmitidas sexualmente Muestra vaginal para diagnóstico de vaginosis bacteriana
Prueba de Amina Gotero Olor de amina a pescado KOH
Portaobjeto de vidrio
Secreciones de la paciente
Célula Guía Clásica
Vaginosis Bacteriana - Problemas Ginecológicos Asociados 20%-30%de delas lasmujeres mujerescon convaginitis vaginitistienen tienen 20%-30% también VB Displasiacervical cervical Displasia Salpingitis Salpingitis
Infeccionesrecurrentes recurrentesdel del tracto urinario si el Infecciones tracto urinario si el pH vaginal es >4.5 Riesgomás máselevado elevadode deenfermedad enfermedadinflamatoria inflamatoria Riesgo de la pelvis y de infección postoperatoria
Complicaciones de VB Relacionados con el Embarazo Corioamnionitis Corioamnionitis Trabajode departo partoantes antes término Trabajo dede término Rupturaprematura prematurade delas las membranas Ruptura membranas Bebéscon conbajo bajopeso pesoalalnacer nacer Bebés Endometritisposterior posterioralal parto Endometritis parto Amnionitis Amnionitis
Efectos en Embarazo en Mujeres Con Análisis de de Multivariables Multivariables Vaginosis Bacteriana - Análisis Vaginosis Bacteriana
Vaginosis No Bacteriana
Relación de probabilidades
Valor P
17% 24%
8% 12%
1.8 2.0
NS < 0.05
Ruptura de membranas antes de término
22%
10%
2.0
< 0.05
Peso al nacer <2500 g
24%
15%
1.5
NS
Infección del fluido amniótico
9%
4%
1.5
< 0.05
Trabajo de parto antes de término < 34 semanas < 37 semanas
Vaginosis Bacteriana y Partos Antes de Término en Finlandia Vaginosis Bacteriana (n=162)
Vaginosis No Bacteriana (n=571)
10%
4%
2.6 (1.3-4.8)
Parto antes de término
7%
1%
6.9 (2.5-18.8)
Ruptura prematura de las membranas antes de término
4%
0.5%
7.3 (1.8-29.7)
Trabajo de parto antes de término
Obstet 1992,80:173 Kurki et al. . .1992,80:173 ObstetGynecol Gynecol
Relación de Probabilidades (intervalo de confianza del 95%)
Vaginosis Bacteriana y Partos Antes de Término en Indonesia Vaginosis Vaginosis No Bacteriana Bacteriana Relación de Probabilidades Valor (n=70) (n=420) Valor P P Examen a las 16-20 semanas Parto <32 semanas Parto <37 semanas Examen a las 28-32 semanas Parto <32 semanas Parto <37 semanas Riduan, Josoef M., 1992
4% 21%
2% 12%
2.6 2.0
0.15 0.05
2% 16%
2% 13%
1.0 1.3
1.0 0.51
Impacto Económico Proyectado de la Vaginosis Bacteriana Complicaciones
Pacientes con VB Asociados con Complicaciones
Labor de parto prematuro Parto prematuro Ruptura de membrana Peso bajo al nacer Corioamnionitis Endometritis COSTO TOTAL
89,700 81,120 14,820 18,291 35,100 64,350
Costo por Complicación por Caso*
$ $ $ $ $ $
2,663 2,663 1,288 1,288 616 20,144 20,144 1,626 1,626 1,817 1,817
*1991 costos ajustados de acuerdo a la tasa de inflación en 1992
Costo total por Complicación
$ $ $ $ $ $ $
238.9 M 238.9 M 104.5 M 104.5 M 9.1 M 368.5 M 368.5 M 57.1 M 116.9 M 116.9 M 985.0 M 985.0 M
Impacto Económico de la Vaginosis Bacteriana
1993
2000
Eficacia Comparativa Para el Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana * Agente
Vía
Crema Clindamicina
I O
Metronidazol
O O
Tinidazol
O O O O II
Cefadroxil
O
Ampicilina
O O
Tetraciclina
O O
Eritromicina
O O
Sulfonamida triple
II
Dosis 5 g, 2% 300 mg 500 mg 500 mg 150 mg 500 500 mg mg 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg
Frecuenci a
Duració n
Eficacia Clínica (%)
qhs bid
7 días 7 días
85-94 94
bid
7 días
82-91
bid bid una vez al día bid
5 días 7 días 14 días
95 43 80
7 días
64
qid
7 días
43-48
bid
7 días
50
qid
7 días
23
bid
7 días
44-47
Referencia Hillier et al, 1990, 1991 Greaves et al, Malouf 1988 et al, 1981 Eschenbach et al, 1983 Swedburg et al, Plot et al, 1983 1985 Heikkinen & Vuopola, 1989 Heikkinen & Vuopola 1989 Wothne et al 1989 Malouf et al, 1981 Amsel et al, 1982 Bolsdon et al, 1980 Durfee et al, 1979 Malouf et al, 1981 Plot et al, 1983
Terapia Recomendada para la Vaginosis Bacteriana Intravaginal Intravaginal – Clindamicina Clindamicina crema al 2% (Dalacin crema al 2% (Dalacin MR VaginalMR )) – Metronidazol Metronidazol 0.75 (MetroGel gelgel 0.75 (MetroGel MR VaginalMR )) Oral Oral MR, ProtostatMR – Metronidazol Metronidazol (FlagylMR , Protostat MR)) (Flagyl MR) – Clindamicina Clindamicina (Dalacin ) (Dalacin C CMR
Tasas de Curación con la Crema Vaginal Clindamicina Cremavaginal vaginalClindamicina Clindamicina 2%, Crema alal 2%, 5 g qhs
– Hillier, Hillier,1991 1991
94%
– Hillier, Hillier,1990 1990
85%
– Livengood, Livengood,1990 1990
92%
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana Recurrente Cura de seguimiento
Crema Clindamicina al 2% (n=25%)
Metronidazol Oral (n=23)
5 - 8 días
72%
87%
28 días
61%
61%
Efectos Colaterales Inducidos Clindamicina vs Metronidazol Clindamicina (n=214)
Metronidazol (n=205)
Vaginitis (14.5%)
Alteraciones del gusto (28.8%)
Náusea (8.4%)
Náusea (21%)
Irritación vulvovaginal (7.9%)
Vaginitis (15.1%)
Dolor abdominal (6.5%)
Dolor abdominal (13.2%)
Dolor de cabeza (6.1%)
Irritación vulvovaginal (10.7%)
Diarrea (6.1%)
Tratamiento con Clindamicina vs Metronidazol Metronidazol Oral
Dosis y duración
Intravaginal
Clindamicina Crema vaginal
500 mg bid 2 aplicadores llenos1 aplicador lleno durante 7 días durante 5 días durante 7 días
Absorción sistémica 90%
20%
5%
Efecto “Antabuse”
Sí
No
No
Efectos GI
Sí
Sí
No
Tasas de recaída
7% - 12%
Frecuente
0% - 8%
Sí
No
Efectos teratogénicosSí
Secreción Lechosa Homogénea Secreción vaginal blancagrisácea o blancuzca en el introito La secreción copiosa puede extenderse hasta al perineo Apariencia de “vaso de leche” Secreción homogénea, fácilmente removida de la pared vaginal con una torunda
Vaginosis Bacteriana - Tratamiento No Gestantes ESQUEMAS: METRONIDAZOL 500 mgs, oral veces al día 7 días METRONIDAZOL 500 mgs, oral dosdos veces al día por por 7 días
CLINDAMICINA crema veginal al 2% un aplicador 5 gramos CLINDAMICINA crema veginal al 2% un aplicador de 5de gramos por la noche por 7 días METRONIDAZOL 0.75% aplicador 5 gramos veces METRONIDAZOL gelgel 0.75% un un aplicador de 5degramos dos dos veces al día por 5 días
OTRAS ALTERNATIVAS: METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única
CLINDAMICINA mgs, veces al por día por 7 días CLINDAMICINA 300300 mgs, oraloral dosdos veces al día 7 días
MANEJO DE LA PAREJA: Rutinariotratamiento tratamientodedelala pareja sexual recomendado Rutinario pareja sexual eses nono recomendado
Vaginosis Bacteriana - Tratamiento Gestantes VBestá estárelacionada relacionadacon conruptura ruptura prematura membranas, VB prematura dede membranas, trabajo de parto prematuro, parto pretérmino, endometritis post-parto y post cesarea Pacientescon conantecedentes antecedentesde departo partopretérmino pretérmino deben ser Pacientes deben ser descartadas de VB y tratadas al inicio del segundo trimestre del embarazo Gestantescon conantecedentes antecedentesde departos partosprematuros, prematuros,pero perocon con Gestantes síntomas de vaginosis deben ser tratados con los mismos esquemas Pacientescon convirus virusde deinmunodeficiencia inmunodeficiencia humana (VIH) Pacientes humana (VIH) positivo que padecen de VB, se tratan igual que VIH negativos
Vaginosis Bacteriana - Tratamiento Gestantes ESQUEMA RECOMENDADO: METRONIDAZOL 250 mgs, oral veces al día METRONIDAZOL 250 mgs, oral trestres veces al día por 7 días ESQUEMAS ALTERNATIVAS: METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única METRONIDAZOL 2 gramos oral dosis única
CLINDAMICINA mgs, veces al día CLINDAMICINA 300300 mgs, oraloral dosdos veces al día por por 7 días
El consumo de Clindamicina en crema vaginal no está recomendado
