Un exemplu de studiu de caz in terapia depresiei
More Sharing ServicesShare ServicesShare||Share on facebookShare on twitterShare on emailShare on print
Studiul de caz este una din metodele utilizate in domeniul psihologieipsihoterapiei pentru a obtine cat mai multe informatii despre o anumita persoana sau despre un grup de persoane care prezinta probleme similare. Pe langa faptul ca faciliteaza cunoasterea detaliata a experientelor persoanei, a problemelor cu care acesta se confrunta, a factorilor favorizanti si a factorilor resursa de care dispune, el reprezinta baza de la care se pleaca pentru a realiza o interventie terapeutica reusita. Prezentam mai jos cazul unei paciente diagnosticata cu depresie majora. El cuprinde informatii personale, o lista de probleme identificate la pacienta, obiectivele terapiei, conceptualizarea cazului, decizii terapeutice si tehnici utilizate, concluzii. Mentionam ca abordarea acestui caz s-a facut intr-o maniera integrativa, inglobind mai multe directii de lucru/ scoli terapeutice, dar majoritatea tehnicilor utilizate tin de hipnoza si terapie eriksoniana. Studiul de caz prezentat poate constitui un model pentru cei care au de sustinut un examen de atestare ca psihoterapeut in psihoterapie si hipnoza eriksoniana, punct de plecare intr-un workshop sau o dezbatere stiintifica, un mod de invatare si nu numai. 1. DATE PERSONALE Nume : N.L. Varsta : 55 ani Sex: F Starea civila : divortata Profesie : cadru didactic / profesor Studii : superioare 2. DATE SOCIODEMOGRAFICE Locuieste in Constanta, este absolventa a Facultatii de Filologie din cadrul Univesitatii Bucuresti, in prezent este profesor de limba engleza la o scoala generala din Constanta. 3. DIAGNOSTICUL : Depresie majora Conform criteriilor DSMIV-R, pacienta N.Liri, prezinta toate simptomele depresiei majore: tristete, scaderea interesului si a placerii, aspect depresiv (facies si corp) ; retragere sociala (nu mai are prieteni, nu merge la nimeni in vizita, nu vine nimeni la e a); incetinire psihomotorie, ruminatii, pesimism, autocompatimire, autodevalorizare, culpabilitate, nu prinde curaj. I se administreaza medicatie antidepresiva, cu Amitriptilina si Carbamazepina. 4. LISTA DE PROBLEME - Autocontrolul - Sistem de referinta deficitar - Complex de vinovatie - Convingeri ce-i saboteaza personalitatea - Lipsa empatiei 5. DATE SEMNIFICTIVE DIN ANAMNEZA PACIENTEI In urma cu 12 ani isi pierde fiul intr-un banal accident; se aflau impreuna la un picnic iar acesta se urca pe o locomotiva si atinge din greseala liniile de inalta tensiune. Se electrocuteaza, iar dupa doua saptamani de terapie intensiva, moare. La doi ani de la moartea fiului, sotul doreste divortul si paraseste domicilul. Atunci are loc prima cadere psihica. 6. OBIECTIVELE TERAPIEI
Am plecat de la premisa că fixarea obiectivelor impreuna cu pacienta si testarea ecologica a acestora de catre subiect, angajarea autentica in procesul reechilibrării personalitatii, reprezinta conditiile unui act
psihoterapeutic de succes. Obiectivele au fost fixate de comun acord cu pacienta:
• Linistirea pacientei; • Descoperirea de sine; • Schimbarea sistemului de referinta – de la cel extern, criticist, la cel intern, adaptat- privind judecarea propriilor acte;
• Demontarea complexului de vinovatie in credinte– comandamente cu tripli descriptori (cognitivi, afectivi si comportamentali) la care persoanele se raporteaza diferit, acordand o mai mare pondere unuia sau altuia din descriptori;
• Restructurarea convingerilor (credintelor) de viata prin schimbarea unor convingeri vechi ce -i sabotau personalitatea; Scopul terapiei era nu numai acela de a rezolva episodul prin care trece pacienta, ci si acela de a evita recaderile, motiv pentru care in procesul terapetic pacienta a invatat sa-si insuseasca indemanarile de manipulare ale depresiei. 7. CONCEPTUALIZAREA CAZULUI – EXPLICATIE DIN PERSPECTIVA UNEI TEORII PSIHOLOGICE MODELUL LUI BECK a) Experiente precoce:- in urma cu 12 ani isi pierde fiul si dupa doi ani isi pierde si sotul in urma divortului pe care acest din urma il solicita; cand se vede singura are loc prima cadere psihica, este internata la
Spitalul Palazul Mare, in sectia Psihiatrie, cu diagnosticul de “depresie majora”. b)Scheme cognitive – “Valoarea mea depinde de succesul profesional!” “Nu mai am pe nimeni ! Sunt singura
cuc!” “Serviciul este singura mea scapare!’ Stres : - probleme profesionale = la scoala are probleme cu parintii elevilor, pe care ii jigneste, deoarece nu se poate stapani, acesti a o enerveaza foarte tare, pentru ca sunt “galagiosi, obraznici, tupeisti, lipsiti de bun
simt! ”; - probleme sociale = nu se descurca foarte bine nici cu banii, nu-i ajung, inainte mai avea cateva me ditatii, dar acum nu mai are nici una, crede ca au aflat toti ca ea are probleme medicale si din acest motiv se feresc de ea. c) Ganduri disfunctionale
“cand este galagie in clasa imi pierd foarte repede controlul, ma enervez foarte tare si ii fac pe elevi in toate felurile!”,”nu ma pot controla deloc!”, ”inainte nu eram asa, glumeam cu elevii, ma jucam cu ei, eram tot tipul vesela, acum nu mai stiu cand am fost vesela ultima data...”,”Apoi vin parintii, se cearta cu mine, fac reclamatii la directoare.. .au facut si la inspectorat...”; ”As renunta la serviciu ca nu mai am mult pana la pensie... dar de unde am sa fac rost de bani, ca nu ma descurc si nu ma ajuta nimeni, nu mai am pe nimeni.. .doar un frate la tara... ma simt bine acolo... ma linistesc... dar nu prea ma inteleg cu cumnata... si nu merg pe acolo... stau singura si mi- e frica ca am sa mor singura... fara nimeni...” DEPRESIE - SIMPTOME 1) Cognitive - tulburari de concentrare a atentiei: ”ma simt depasita de cerintele meseriei de dascal”;
tulburari de memorie : “nu-mi amintesc uneori ce am facut in urma cu o zi, sau ce zi a saptamanii este, sau de la cat incep orele la scoala”; 2) Afective - tristete; descurajare “nu ma mai pot bucura de nimic din jurul meu!”; 3) Somatice – insomnie; trezirea precoce matinala; oboseala ; 4) Comportamentale – scaderea randamentului profesional; Factorii biopsihosociali importanti A. Factorii favorizanti :
• convietuirea singura, intr-o garsoniera, fara ca nimeni sa o viziteze; • trairea unui doliu datorat mortii fiului sau; • sentimentul de singuratate, care o domina de la moartea fiului sau si care s-a accentuat odata cu divortul de sotul sau si separarea de acesta ; B. Factorii resursa :
• este o persoana care isi cultiva resursele intelectuale ( citeste mult- i-a plcut intotdeauna sa citeasca, asculta muzica de orice gen- i-a placut mereu sa asculte muzica buna );
• ii place sa calatoreasca,sa viziteze, sa cunoasca locuri noi, oameni noi, obiceiurile acestora; • pana la divortul de sot nu a fost niciodata bolnava, si intotdeauna a avut un corp de invidiat, nu mananca nici acum mult ca sa nu se ingrase ;
• motivatia pacientei pentru schimbare ; • imaginatia deosebita de care da dovada ( buna premisa in organizarea unor scenarii terapeutice, gen metafora si solutionarea unor prescriptii de tip ericksonian ). 8. DECIZII TERAPEUTICE SI TEHNICI UTILIZATE In cele opt sedinte desfasurate cu L. au fost abordate atat tehnici si prescriptii terapeutice ericksoniene cat si din perspectiva integrativa, adaptate specificului cazului:
• metafora ,,Calatoria la o stanca “ (Hunter)- pentru intarirea eului, cu adaptari care au preluat teme, motive din interviul preliminar al pacientei;
• tehnica refacerii scenariului, pentru rezolvarea in plan imaginar– hipnotic a despartirii de fiul sau, asa cum simte ca ar descatusa-o de sentimentul de vinovatie;
• povestirea ,,Noroc, ghinion, cine stie ?’’, pentru relativizarea unor experiente de viata ; • transe cu sugerarea unor progresii de varsta in care pacienta regaseste starile de echilibru, placere pe care le abandonase, se simte confortabil in casa;
• interviuri structurate care au punctat efectul realizarii unor prescriptii (ritualul arderii) ; • prescriptii in nota ericksoniana (ritualul arderii, indeplinirea mesajului primit pe calea inconstientului– poza fiului, lista dovezilor de dragoste filiala pentru conturarea scenariului refacut) ;
• prescriptii din terapia cognitiv-comportamentala (lista ocupatiilor preferate, centrarea interesului pacientei pe zona de confort psiho-afectiv, desensibilizare prin exp unere) . SEDINTA 1. ANAMNEZA. In urma cu 12 ani isi pierde fiul intr-un banal accident; se aflau impreuna la un picnic iar acesta se urca pe o locomotiva si atinge din greseala liniile de inalta tensiune. Se electrocuteaza, iar dupa doua saptamani de terapie intensiva se stinge din viata. La doi ani de la moartea fiului, sotul doreste divortul, si paraseste domicilul. Atunci are loc prima cadere psihica si este internata la Spitalul Palazul Mare, Constanta, in sectia de boli psihice. Pana sa se intample tragedia cu fiul sau, era cea mai fericita femeie din lume, nu-i lipsea nimic, avea o situatie financiara foarte buna, la serviciu era foarte apreciata, era plina de viata, era o femeie frumoasa, cu un corp de invidiat. Mergea in fiecare an, si pe vremea regimului comunist, in concediu in strai natate. Toate erau ”bune si frumoase” pana s-a intamplat nenorocirea cu fiul ei. Dupa pierderea fiului, ramane cu sotul, acesta nu-si mai dorea nimic. Pacienta spune :
”nici nu stiu cand am inceput sa nu ne mai vorbim”, ”fiecare facea ce vroia... eram ca doi straini”, ”nu mai aveam nimic in comun, singurul lucru care ne lega era fi ul nostru care... acum nu mai era” Am hotarat sa divortam, sa vindem apartamentul in care locuiam sa-si ia fiecare alta locuinta si sa ne vedem fiecare de
viata lui.” Nu am pastrat legatura cu el, nu mai stiu nimic de el.” SEDINTA 2. Prescriptii din terapia cognitiv –comportamental (lista ocupatiilor preferate) am incercat sa centrez interesul pacientei pe zona de confort psiho afectiv, si sa realizez o desensibilizare prin expunere. SEDINTA 3. Dupa cateva discutii privind cu au decurs lucrurile de la ultima intalire, am realizat cateva exercitii de relaxare a anumitor parti ale corpului, (de exemplu bratul), pentru a crea o relatie cu pacienta; am folosit inductia Elman, dupa care am trecut la “Ancorarea intro stare generala de resursa “. Pacienta a fost foarte sugestibila si a trait la maxim, profund transa hipnotica. SEDINTA 4. Tehnica refacerii scenariului ,pentru ca pacienta sa rezolve in plan imaginar – hipnotic, despartirea de fiul sau, asa cum aceasta simte ca ar descatusa –o de acel sentiment de vinovatie.
SEDINTA 5. Am realizat jocul de rol “I napoierea profetiei”. Metafora castelului construit din oglinzi”, folosita pentru a imbina astfel metafora terapeutica cu fantezia. SEDINTA 6. Interviuri structurate care au punctat efectul realizarii unor prescriptii. Am ales prescriptii in nota ericksoniana; i-am recomandat ritualul arderii, indeplinirea mesajului primit pe cale inconstienta – poza
cu fiul sau - , lista dovezilor de dragoste filiala pentru conturarea scenariului facut.
SEDINTA 7. Povestea terapeutica “Noroc,ghinion,cine stie?” pentru relativizarea unor experiente de viata. Metafora “Calatorie la o stanca”(Hunter) pentru intarirea eului, folosind motive din interviul preliminar al pacientei. SEDINTA 8. Transe cu sugerarea unor progresii de varsta in care pacienta regaseste starile de echilibru si placere pe care le abandonase, se simte confortabil in casa. 9. REZULTATE – EVOLUTIA PACIENTEI Examenul psihologic a evidentiat o imagine de sine scazuta, devalorizare, agresivitate si tendinte depresive, hipocondriace, coeficientul de inteligenta = 116 (peste medie). Psihoterapia a cuprins opt sedinte si a integrat tehnici din hipnoza, scenariile, metaforele si povestile terapeutice spuse in transa, strategiile cognitiv comportamentale, convorbirea nondirectivă, artterapia. La ultima sedinta, pacienta N.L. isi prezinta starea ca fiind mult imbunatatita, nemaisimtind nevoia sa ia medicamente antidepresive. Este increzatoare ca va reusi sa fie eficienta in rezolvarea problemelor, fara sasi ,,mai piarda timpul cu ganduri fara rost,, Ii sugerez ca la realizarea unor proiecte de viata importante (excursii in tara si peste hotare) sa-mi dea de stire ca sa ne putem bucura impreuna.
