CAZ CLINIC
Numele: I Prenumele: P Sex: masculin Vârsta: 36 ani Domiciliu: Galati Naţionalitate: română Starea civilă: necăsătorit
Elemente fizice: I=1, 62 m; H=60 kg; Data internării: 21.01.2000 – Sectia Neurologie Galati Data externării: 2.02.2000 Motivele internării: Bolnavul vine la internare cu bilet de trimitere pentru o nouă decompensare caracterizată clinic prin: cefalee, insomnii, tulburări de comportament, creşterea frecvenţei crizelor comiţiale. Nu prezintă diaree, vărsături sau pierderi sangvinolente. Situaţie familială: relaţii familiale armonioase
Antecedente pe rsonale: repetate internări la spitalul Psihiatrie, TBC pulmonar (1986), neagă afecţiuni infecto-contagioase, poliomelită la vârsta de 4 luni. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Examene de laborator – diverse 21.I.2000 – Recoltarea sângelui pentru: uree = 18 mg% glicemie = 95 mg% Hb = 13,86 g%
VSH = 7/16 mm Calcemie = 8,7 mg% L = 6600 mc Probe hepatice: Tymol = 4 UML ZnSO4 = 14 USH Recoltarea sângelui pentru VDRL = negativ 22.I.2000 – Recoltarea urinii pentru examenul de urină: albumină/absent glucoză/absent
sediment: rare epitelii plate QI = 59 oligofrenie gr. I Examen psihiatric
La vârsta de 4 luni bolnavul a suferit de poliomelită. A fost spitalizat la spitalul de copii. Chiar în timpul spitalizării a prezentat crize comiţiale. Frecvenţa actuală a crizelor afirmată de mamă: “face 3 zile la rând crize multe apoi se mai opreşte; are timpuri când vorbeşte şi timpuri când nu vorbeşte. Treabă nu face defel. Câteodată e rău, strică, sparge, sare la noi”. Se constată un defic it psihic global la nivel de oligofrenie gradul I. Relativ orientat global. Discernământ critic diminuat.
Tratament Medicamente administrate per os
ORAR 6,00
12,00
18,00
Fenobarbital 100 mg
1 cp
-
1 cp
Romparkin 2 mg
1 cp
1 cp
1 cp
Haloperidol
20 pic
20 pic
20 pic
Clordelazin 25 mg
1 cp
1 cp
1 cp
Medicamente administrate IM
ORAR 6,00
12,00
18,00
-
1f
-
Fenobarbital 200 mg
Ziua I Nevoia fundamental ă
Diagnostic de nursing
Obiective
Intervenţii
1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Dificultate repiratorie datorita crizelor epileptice manifestata prin apnee.
Prevenirea crizelor epileptice
-asez bolnavul in decubit dorsal cu capul lateral -supraveghez functiile vitale -aspirarea secretiilor cailor rspiratorii -la indicatia medicului administrez medicatie
2.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
Incapacitate de a- şi
3.Nevoia de a elimina
Incontinenta urinara datorita pierderii controlului sfincterian in timpul crizelor
controla mişcările
datorita disfunctiilor cerebrale manifestata prin crize epileptice.
Prevenirea crizelor epileptice
-administrez de antiepileptice la indicatia medicului
Prevenirea crizelor epileptice
-administrez antiepileptice la indicatia medicului si supraveghez posibilile
manifestata prin emisie spontana, involuntara de urina.
efecte secundare -asigur igiena locala riguroasa dupa fiecare eliminare, aplic crema protectoare -schimb lenjeria de pat, lenjeria de corp dupa fiecare eliminare
4.Nevoia de a dormi si de a se odihni
Dificultate de a dormidatorita agitatiei psihomotorie manifestata prin insomnii, oboseala, iritabilitate.
Ca pacientul sa prezinte un somn odihnitor atat cantitativ cat si calitativ.
- Creez pacientului un mediu ambiant corespunzător, liniştit pentru a facilita somnul pacientului -învăţ pacientul metode de relaxare -la nevoie şi la indicaţia medicului administrez sedative
5.Nevoia de a comunica
Dificultatea de a intelege ceea ce i se spune datorita tulburarilor psihice manifestat prin comunicare la nivel intelectual redus.
Ca pacientul sa inteleaga ceea ce i se comunica.
-discut cu pacientul pe intelesul acestuia.
6.Nevoia de a evita pericolele
Risc de accidentare datorita disfunctiilor cerebrale manifestat prin crize epileptice.
Ca pacientul sa fie echilibrat psihic.
-administrez medicatia la indicatia medicului si supraveghez posibilile efecte secundare ce pot aparea
Prevenirea crizelor
-asigur conditii de mediu adecvate pentru evitarea pericolelor de accidentare -asigur un mediu de protectie psihica adecvata starii pacientului prin
inlaturarea excitantilor psihici. 7.Nevoia dea invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Greutate in achizitionarea de noi cunostinte despre boala datorita tulburarilor de gandire manifestat prin dificultate de a invata.
Ca pacientul sa cunoasca date despre boala. Ca pacientul sa fie echilibrat psihic.
-administrez medicatia la indicatia medicului si supraveghez pacientul. -ii explic orice informatie legata de boala, tratament
Ziua II Nevoia fundamental ă 1.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
2.Nevoia de a dormi si de a se odihni
3.Nevoia de a elimina
Diagnostic de nursing Alterarea coordonarii miscarilor datorita agitatiei psihomotorii manifestata prin hiper activitate. Oboseala,senzatie de somn datorita mediului necorespunzator(salon neaerisit,zgomot) manifestat prin somnolenta. Incontinenta urinara datorita pierderii controlului sfincterian in timpul crizelor manifestata prin emisie spontana, involuntara de urina.
Obiective Ca pacientul sa isi coordoneze miscarile. Prevenirea crizelor.
Intervenţii
Combaterea somnolentei. Prevenirea crizelor.
-administrez medicatia la indicatia medicului -insotesc pacientul la plimbare -aerisirea salonului
Prevenirea crizelor epileptice
-administrez antiepileptice la indicatia medicului si supraveghez posibilile efecte secundare -asigur igiena locala riguroasa dupa fiecare eliminare, aplic crema protectoare -schimb lenjeria de
-administrez medicatia la indicatia medicului
4.Nevoia de a comunica
5.Nevoia de a evita pericolelor
6.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
Mutism datorita izolarii de anturaj manifestat prin comunicare ineficace la nivel afectiv. Risc de autolezare datorita crizelor epileptic manifestat prin anxietate, halucinatii.
Combaterea mutismulul.
Greutate in achizitionarea de noi cunostinte despre boala datorita tulburarilor de gandire manifestat prin dificultate de a invata.
Ca pacientul sa cunoasca date despre boala. Ca pacientul sa fie echilibrat psihic.
Prevenirea crizelor. Pacientul sa fie echilibrat psihic.
pat, lenjeria de corp dupa fiecare eliminare -psihoterapie -ajut pacientul sa se integreze
-administrez medicatia la indicatia medicului si supraveghez posibilile efecte secundare ce pot aparea -asigur conditii de mediu adecvate pentru evitarea pericolelor de accidentare -asigur un mediu de protectie psihica adecvata starii pacientului prin inlaturarea excitantilor psihici. -administrez medicatia la indicatia medicului si supraveghez pacientul. -ii explic orice informatie legata de boala, tratament -ii arat brosuri cu informatiii legate de boala
Îngrijiri diverse: Măsurarea şi notarea în FO a funcţiilor vitale TA, puls, temperatură, respiraţie.
Administrarea medicamentelor.
Schimbarea lenjeriei de corp şi de pat.
Regim alimentar: interzicerea consumului de alcool şi băuturi alcoolice , evitarea consumului excesiv de lichide şi sare, regim alimentar obişnuit, fără excluderea grăsimilor, evitarea expunerii îndelungate la temperaturi ridicate. 2.II.2000 Se externează în prezenţa familiei, cu următoarele recomandări:
Tratament cu: carbomazepin 2 cp/zi fenobarbital 20 cp/zi Diazepam 2 cp/zi Supravegehere din partea familiei, va evita locuinţe cu risc pentru vârsta bolnavului, va evita sursele de foc, apă; dispensarizare pri n dispensarul medical comunal şi prin cabinetul de psihiatrie.
