VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA „MILUTIN MILANKOVIĆ“ BEOGRAD
PREDMET
OSNOVI
KLINIČKE
MEDICINE
SEMINARSKI RAD
ULKUS
DUODENI
Profesor:
Student:
prof.dr.Lelica Todorović
Aleksandar Marila Br. indeksa 91/08
Beograd 2009. godina
SADRŽAJ: str. Uvod
3
Učestalost Uzrok nastanka Faktori rizika Simptomi Komplikacije Dijagnoza Lečenje Prevencija Ishrana Zaključak i Literatura
3 3 4 5 5 6 7 9 9 10
2
ČIR NA DVANAESTOPALAČNOM CREVU ( Ul ku s d uo de ni)
UVOD: Pod ulkusom (čirom) se podrazumeva lokalna
erozija, razjedina sluzokože sa prodiranjem ka mišićnom sloju i dublje, što može dovesti do nastanka perforacije, pucanja čira ili, ako ošteti krvni sud, do krvarenja. Ulkusni krater može biti ispunjen krvlju, kao i proteinskim eksudatom.
Ovakva manifestacija je tipična za akutno stanje ove bolesti.
Čir
koji
se
nalazi
na
prednjem
dvanaestopalačnog creva dovodi do perforacije
zidu Ulkus duodeni
( pucanja), dok na zadnjem zidu dolazi do prodiranja ka gušterači ili do krvarenja.
U poslednje vreme se čir na dvanaestopalačnom crevu i želucu zajednički nazivaju peptična ulkusna bolest .
Učestalost Čir na dvanaestopalačnom crevu ( duodenalni ulkus) može se javiti u svakom životnom dobu, ali je češći kod mlađih i sredovečnih osoba ( između 20 i 45 godina). Češći je kod muškaraca, a u poslednje vreme je u porastu i kod žena.
Uzrok nastanka Iako se danas dosta zna o mehanizmima koji doprinose nastajanju duodenalnog ulkusa, ipak, njegova je patogeneza nedovoljno jasna.
3
Naučno je dokazano da sekrecija želudačne HCL ima značajnog uticaja na nastajanje duodenalnog ulkusa, ali faktori koji utiču na osetljivost duodenalne sluzokože nisu još definitivno proučeni. Konzumiranje cigareta je veoma važan faktor u povećanju frekvence nastajanja duodenalnog ulkusa, slabijeg odgovora ulkusa na
terapiju i povećanog mortaliteta pacijenata sa duodenalnim ulkusom. Ovaj porok ne povećava sekreciju HCL, već se za povećanu incidencu nastajanja duodenalnog ulkusa u pušača pretpostavlja da
cigarete inhibišu sekreciju pankreasnih bikarbonata koji normalno neutrališu kiseli želudačni sok.
Genetski faktori takođe su značajni u nastajanju duodenalnog ulkusa, što potvrđuje i njegovo češće nalaženje u porodicama u kojima je bilo ulkusa. Kolonizacija Helicobacter pylori (HP) u
želucu prisutna je u 90 - 100% pacijenata sa duodenalnim ulkusom. Ovo navodi na potencijalnu ulogu HP u patogenezi
nastajanja
duodenalnog
ulkusa.
Katkada se u pacijnata sa duodenalnim ulkusom javljaju antitela prema virusu herpes simpleksa.
Koji su faktori rizika za nastajanje ulkusa ?
1. genetski faktor (ulkus duodenuma je 3 puta č e šć i u prvostepenih srodnika), 2. nulta (O) krvna grupa, 3. pušenje ( poveć ava uč estalost pojave č ira na duodenumu, usporava zarastanje), 4. alkohol (o š teć uje sluznicu ž eluca), 5. upotreba NSAI lekova, 6. HP, 7. Psihički faktori.
4
Simptomi Najčešći simptom duodenalnog ulkusa je bol. Bol je najčešće u vidu oštrih probadanja, pečenja ili svrdlanja.
Nekada bol može biti nedefinisan u vidu abdominalnog pritiska ili punoće, a često i u vidu nejasnih senzacija. U oko 10% pacijenata bol se lokalizuje u desnoj strani epigastrijuma, a u duodenalnom ulkusu karakteriše se pojavom navedene simptomatologije, od 90 minuta do 3 sata posle uzimanja hrane.
Usled bolova pacijent se često budi noću, a posle uzimanja hrane ili antacida bol prolazi za nekoliko minuta. Uz bol se javljaju muka i gađenje . Za ovo oboljenje je karakteristično ciklično javljanje u proleće i jesen, a nekada postoje intervali od nekoliko godina bez tegoba.
Znaci čira klinički mogu ličiti na druga oboljenja trbušne duplje, kao što je : - akutno zapaljenje žučne kese, zapaljenje gušterače, kod hijatus hernije i drugih funkcionalnih smetnji.
Veoma je značajno da se zna da jedan veliki broj pacijenata sa aktivnim duodenalnim ulkusom nema ulkusnu simptomatologiju. Ovo je i razlog nepreciznog određivanja indcidence ulkusa u širokoj populaciji
stanovništva.
Komplikacije Krvarenje je najčešća komplikacija. Manifestuje se povraćanjem sadržaja, koji liči na kafu (hematemeza) ili crnom stolicom, kao katran (melena). Kod mlađih krvarenje spontano prestaje. Opasno je kod starijih ljiudi. Ako se izgubi 1 - 2 litra krvi, nastaje cirkulatorni kolaps i
može da usledi smrt.
5
Penertacija ili probijanje ulkusa u okolne organe ( pankreas i jetru) dovodi do jakih bolova. Kod penetracije u pankreas bol se žiri ka kičmi. Ako je penetracija u jetru, bol je pod desnim rebarnim lukom.
Perforacija nastaje kad ulkus probije sve slojeve sluzokože i uspostavi se komunikacija sa slobodnom trbušnom dupljom. Perforacija tekta je stanje kada ulkus probija u priraslice duodenuma sa okolnim
organima. Kod prave perforacije nastupa žestok bol u gornjem delu trbuha. Liči na probod nožem. Bolesnik upada u šok, zbunjen je i uplašen . Zatim se razvija akutni difuzni peritonitis.
Mišići trbuha su tvrdi kao daska, povraća se, krvni pritisak pada, a temperature raste. Pod dejstvom toksina razvija se paraliza creva ( ileus). Ispoljava se meteorizmom i povraćanjem
fekalnog sadržaja. Bolesnik je za sve vreme svestan. Perforacija se leči hirurški.
Stenoza pilorusa je dalja komplikacija. Pri zarastanju ulkusa uvek nastaje ožiljak.To se više puta ponavlja pa najzad može da dođe do suženja. Povraćanja su tada česta. Bolesnik primećuje da povraća hranu koju je jeo predhodnih dana.
Dijagnoza Dijagnoza se postavlja ili rendgenskim snimanjem želuca ili gastroskopijom .
Gastrskopija
Lečenje se sprovodi u svim slučajevima kada je to moguće i ukoliko postoji odgovor na primenjenu terapiju. 6
Procenat otkrivanja duodenalnih ulkusa kreće se od 70 do 80%. Uvođenjem radiološke metode dvojnog kontrasta (barijum - vazduh) ovaj procenat se povećava na 90%. Tipična duodenalna ulceracija pri radiološkom pregledu izgleda kao diskretan krater u gornjem delu duodenalnog bulbusa.
Lečenje Već duže vremena antacidi spadaju u grupu glavnih lekova za lečenje duodenalnog ulkusa. Najčešće se kao antacidi koriste preparati miksture alununijum i magnezijum hidroksida, a njima se ponekad mogu dodati i drugi elementi. Na parietalnim ćelijama želuca nalaze se histaminski H2 receptori, pa se njihovom inhibicijom smanjuje kako lučenje bazalne, tako i stimulisane kisele gastrične sekrecije. Zbog ovog njihovog dejstva antagonisti H2 receptora su lekovi koji se najčešće primenjuju u lečenju ulkusne bolesti.
Prvi lek iz ove grupe koji se primenjivao bio je Cimetidin. On je uspešno inhibisao bazalnu kiselu sekreciju, a u više od 80% slučajeva redukovao je stimulisanu kiselu sekreciju. Najčešće neželjene efekte terapija Cimetidinom imala je na centralni nervni sistem i na hepatorenalne funkcije. U ovako lečenih pacijenata povećane vrednosti prolaktina su opisane, a zbog inhibitornog efekta Cimetidina na hepatički enzimski sistem citohrom P 450, dolazilo je do povećanja vrednosti transaminaze i alkalne fosfataze. Zbog njegovog antiandrogenog efekta javljala se ginekomastija i impotencija u muškaraca.
Druga generacija lekova antagonista H2 receptora ubrzo je otkrivena i pripadala je generaciji Ranitidina. Ova vrsta lekova je šest puta potentnija u inhibiciji gastrične sekrecije od Cimetidina, ima bolje efekte u zaceljenju duodenalnog ulkusa i smanjuje incidencu recidiva ovog oboljenja. 7
Od nedavno su u upotrebi još dve vrste antagonista receptora (F amotidin i Nizatidin).
F amotidin je veoma potentan antagonist H2 receptora, 8-10 puta jači od Ranitidina u ihibiciji lučenja želudačne kiseline.
Nizatidin kao antagonist H2 receptora u lečenju duodenalnog
150 gr nizatidina
ulkusa je uveden nedavno.
Pripada trećoj generaciji antagonista H2 receptora.
Uz to se daje jedna od sledećih kombinacija antibiotika: 1. metronidazol (2x400-500mg ) ili tinidazol (2x500 mg ) i makrolidski antibiotik; 2. amoksicilin (2x1000mg ) i makrolidski antibiotik; 3. amoksicilin (2x1000mg ) i metronidazol (2x400-500mg ) ili tinidazol (2x500 mg );
Makrolidski antibiotik: * azitromicin 1 x 1000 mg - 3 dana * klaritromicin 2 x 500 mg - 7 dana Terapija se uzima 7 dana (osim azitromicina koji se uzima samo prva 3 dan a).
Dejstvo programa: - smanjenje upalnih procesa sluzokože;
- poboljšanje procesa varenja hrane, a
- rehabilitacija i normalizacija funkcija
time i njene apsorpcije;
sluzokože želudačno - crevnog trakta;
- ako već postoji prepisana terapija
- smanjenje spazama;
smanjenje potrebe za klasičnim
- smanjenje bolova;
medikamentima ili pojačanje
- harmonizacija lučenja sekreta u
njihovog delovanja
želudcu;
8
Prevencija Prevencija je jako važna, a ona se sastoji u izbegavanju lekova koji se uzimaju oralno radi lečenja raznih drugih oboljenja, izbegavanju pušenja, alkohola i neadekvatne ishrane.
Ishrana Ranije se bolesnicima preporučivala stroga dijeta. Međutim, ne smeta svima ista hrana. Preporučuje se da se jede češće po malo. U fazi bolova treba da se izbegava ono što sam bolesnik primeti da mu smeta.
9
ZAKLJUČAK: Ulkus duodenuma najčešće predstavlja odgovor na stres, pokazuje sezonski karakter,
odlikuje ciklični tok, recidivira na početku i pri kraju zime, i nikada ne alterira maligno. Na čir dvanaestopalačnog creva sumnja se na temelju kliničkih simptoma . Helicobacter pylori infekcija
je jedna od najučestalijih infekcija savremenog
čovečanstva. Prema seroepidemiološkim studijama, više od 50% ukupne svetske populacije je zaraženo, a distribucija infekcije je neravnomerna i češće se javlja u zemljama u razvoju i sredinama sa nižim stepenom ekonomskog i socijalnog razvoja. Helicobacter pylori je najvažniji etiološki faktor u nastanku ulkusne bolesti.
Prema ranijim podacima 90% svih duodenalnih i 70-80% ventrikularnih ulkusa je posledica ove infekcije.
LITERATURA: 1. http://www.svetzdravlja.com, 2. http://sr.wikipedia.org/sr, 3. http://forum.burek.com, 4. http://artlife.info/gastrokalm.htm. 5. http://publisher.medfak.ni.ac.rs.
6. http://www.medical.ns.ac.yu.
10
