Tuberkulosis Paru Relaps
Latar Belakang
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosi tuberculosis. s. Organisme Organisme ini disebut disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) dari droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahaknya umumnya di temukan BTA positif.1 Di Indone Indonesia sia,, TB merupak merupakan an masala masalah h utama utama kesehat kesehatan an masyar masyaraka akat. t. Jumlah Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% 1 0% dari total jumlah pasien TB di dunia. Diperkirakan pada pad a tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Dalam menegakkan diagnosis penyakit Tuberkulosi Tuberkulosiss dapat dilakukan dengan berbagai macam pemeriksaan, dengan spesimen yang utama adalah sputum (dahak) pasien. Tuberkulosis dapat disembuhkan dengan mudah jika pasien menjalankan pengobatan secara lengkap. Dalam beberapa kasus adanya kekambuhan pasien tuberkulosis yang sudah mendapat pengobatan dan sudah dinyatakan sembuh. Hal ini dapat disebut sebagai TB relaps.
ANAMNESIS
Keluhan utama : Batuk yang tidak kunjung sembuh selama 4 bulan dengan dahak putih kental disertai bercak darah saat batuk pada 3 hari lalu. Keluhan tambahan : Pasien semakin kurus dalam 3 bulan terakhir disertai demam dan adanya riwayat pengobatan paru selama 6 bulan. Cara melakukan anamnesis :
1
•
•
Pendekatan umum : perkenalan diri anda,ciptakan hubungan yang baik Nilai keluhan utama dan riwayatnya : misalnya tentang riwayat batuk serta konsistensinya
•
Tanyakan riwayat penyakit dahulu
•
Tanyakan mengenai kebiasaan merokok,minum minuman beralkohol, obat-obatan
•
Tanyakan mengenai riwayat sosial/pekerjaan : adanya perjalanan ke daerah yang beresiko terhadap TB, kontak dengan penderita TB.
•
Tanyakan mengenai riwayat keluarga2
PEMERIKSAAN ●
Fisik 3
Pemeriksaan tanda vital terhadap pasien berupa : -
Suhu badan : 37,2 ° C
-
Tekanan darah : 13/90 mmHg
-
Frekuensi nafas : 20x/menit
-
Frekuensi nadi : 78x/menit
Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik pasien pasien sering sering tidak menunjukkan menunjukkan suatu kelainan terutama terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinflitrasi secara asimptomatik. Penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan k elainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberculin yang positif. a. inspek inspeksi si : inspeks inspeksii keadaan keadaan umum pasien,m pasien,mung ungkin kin ditemuk ditemukan an konjungt konjungtiva iva mata atau atau kuli kulitt yang yang pucat pucat kare karena na anemi anemia, a,dem demam am,ba ,bada dan n kuru kuruss atau atau berat berat badan badan menurun. b. Palpasi : sulit menilai dari palpasi dinding dada. Palpasi pada paru dapat di periksa secara statis dan dinamis, yakni :
2
●
statis : memeriksa adanya nyeri tekan dan kelainan dinding dada (massa,tumor,krepitasi)
●
dinamis : dengan melakukan fremitus taktil, dengan penilaian melemah, mengeras, atau normal.
c. Perkusi : tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks(pucak paru),bila dicurigai ada infiltrate yang agak luas,maka di dapatkan perkusi yang redup. Adanya cairan dalam pleura juga dapat memerikan suara redup. Bila terdapat kavitas yang cukup besar,perkusi memberikan suara hipersonor atau timfani. Bila tuberculosis mengenai pleura,terjadi efusi pleura, pada perkusi terdengar suara beda. d. Auskultasi : TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas didapatkan aukultasi suara napas bronchial, didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrate diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi vesikuler melemah. Pada efusi pleura akibat TB paru menimbulkan suara napas yang melemah sampai tidak terdengar sama sekali pada auskultasi toraks. Tanda-tanda fisik yang dapat terlihat pada pasien yang menderita TB paru : 4 -
Keadaan umum. Kadang-kadang keadaan pasien baik,meskipun penyakitnya sudah lanjut. Akan tetapi, mungkin pasien jelas kelihatan sakit. Ia mungkin sangat kurus dengan turunnya berat badan yang jelas. Ia mungkin tamapak pucat atau tampak kemeraham akibat demam.
-
Demam. Bisa bermacam-macam jenis. Mungkin hanya kenaikan suhu ringan pada malam hari. Suhu mungkin tinggi atau tidak teratur. Seringkali tidak ada demam
-
Nadi pada umumnya meningkat seiring dengan demam
-
Jari-jari tubuh. Anda bisa menemukan ini, khususnya pada pasien dengan penyakit yang luas. Ingatlah bahwa jari tubuh ini biasa terdapat pada kanker paru.
3
-
Dada. Seringkali tiada tanda-tanda abnormal. Yang paling umum adalah krepitasi halus di bagian atas pada satu atau kedua paru. Suara ini terdengar khususnya ketika menarik napas dalam,sesudah batuk. Kemudian mungkin terdapat perkusi pekak atau pernapasan bronkial pada bagian atas kedua paru. Kadang-kadang terdapat wheezing terlokalisasi disebabkan oleh bronkitis tuberkulosis atau tekanan kelenjar limfe pada bronkus. Pada tuberkulosis kronis dengan banyak fibrosis (jaringan parut), jaringan parut itu mungkin menarik trakea atau jantung ke salah satu sisi. Pada setiap tahapan juga mungkin terdapat tanda-tanda fisik akibat cairan pleura. Akan tetapi, sering sekali anda tidak akan menemukan kelainan pada dada.
●
Penunjang
a. Pemeriksaan Bakteriologis -
Pemeriksaan dahak mikroskopik Cara yang paling dapat diandalkan untuk menegakkan diagnosis adalah menemukan TB pada pemeriksaan dahak pada sediaan langsung. Pemeriksaan dilakukan dengan metode pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN) atau di pusat-pusat kesehatan yang lebih lengkap dengan menggunakkan fluoroskopi modern menggunakan sinar ultraviolet. Untuk pemeriksaan TB paru, semua pasien suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu :4 1. dahak setempat pertama : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. 2. dahak pagi hari : dahak diumpulkan di umah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur atau terkumpul selama 1-2 jam pertama. 3. dahak setempat kedua : ketika pasien kembali membawa dahak pagi hari. Bila kuman BTA dijumpai 2 kali dari 3 kali pemeriksaan penderita disebut BTA + menular. Jumlah kuman yang ditemukan merupakan informasi yang sangat penting karena berhubungan dengan derajat penularan penderita maupun dengan beratnya penyakit.
4
Pencatatan hasil pembaca berdasarkan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) tahun 2000 adalah sebagai berikut :5 1. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif 2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, hasilnya meragukan 3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + atau (1+) 4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ atau (2+) 5. Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ atau (3+) -
Pemeriksaan biakan (kultur TB) Tanda pasti penderita TB paru ditetapkan dengan pemeriksaan kultur yang membutuhkan waktu sekitar 6-8 minggu. Pembiakan dapat dilakukan pada medium Lowenstein-Jensen atau Middlebrook (M.tbc tumbuh lambat 2-3 minggu).
-
Tes resistensi dan sensitivitas obat Tes ini dapat dilakukan di laboratorium khusus. Pada kebanyakan negara berkembang tes ini sebaiknya digunakkan untuk mempelajari pola resistensi obat di dalam masyarakat. Seharusnya jangan terbiasa gunakan pembiakan untuk membantu pengobatan pasien secara individual. Indikasi kultur TB padada uji resistensi OAT : 1. Pasien TB yang masuk dalam tipe pasien kronis 2. Pasien TB ekstraparu dan pasien TB anak 3. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan kekebalan ganda.
b. Pemeriksaan Radiologis Dalam menegakkan diagnosis pasti, kita tidak dapat hanya dengan pemeriksaan radiologis pada penyakit tuberkulosis.
Karena pada penyakit-
5
penyakit lainnya sering sangat mirip dengan tuberkulosis. Oleh karena itu, harus dengan melakukan pemeriksaan dahak. Lokasi lesi tuberculosis biasanya di apeks paru (segmen apikal lobus atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di derah hilus menyerupai tumor paru ( misalnya pada tuberkulosis endobronkial). Gambaran rontagen yang memberi kesan kuat tentang adanya tuberkulosis adalah : 4 1) bagian atas paru menunjukkan bayangan berupa bercak atau bernoduler (pada satu atau kedua sisi) 2) Kavitas (lubang) khususnya bila tedapat lebih dari satu lubang 3) bayangan dengan pekapuran dapat menyebabkan kesulitan dalam diagnosis. Ingat bahwa keadaan ini belum merupakan diagnosis yang lengkap. Dapat terjadi pneumoni dan tumor paru di tempat-tempat yang dulunya terdapat tuberkulosis yang sudah sembuh lalu mengapur. Beberapa tumor jinak dapat berisi pekapuran. 4) Bayangan-bayangan lain yang mungkin berkaitan dengan tuberkulosis adalah : - bayangan bentuk oval atau bundar soliter (tuberkuoma) - kelainan pada hilus dan mediastinum disebabkan oleh pembesaran kelenjar limfe (kompleks primer yang bertahan) - bayangan titik-titik kecil yang tersebar (tuberkulosis milier) Jika ada kecurigaan adanya tuberkulosis pada rontagen toraks dengan dahak negatif, berikan antibiotia non-tuberkulosis (misalnya ampisilin, oksitetrasiklin) selama 7-10 hari dan ulangi pemeriksaan rontagen. Bayangan pneumoni akut akan meunjukkan perbaikan. Namun, dapat juga berhubungan dengan kolaps bagian paru.
6
c. Pemeriksaan Tuberkulin1 Teknik standar (tes Mantoux) adalah dengan menyuntikkan tuberkulin (PPD) sebanyak 0,1 ml yang mengandung 5 unit (TU) tuberkulin secara intrakutan, pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsal lengan bawah setelah kulit dibersihkan dengan alkohol. Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum diperlukan waktu antara 48-72 jam sesudah penyuntika dan reaksi harus dibaca dalam periode tesebut, yaitu dalam cahaya terang dan posisi lengan bawah sedikit ditekuk. Yang harus dicatat dari reaksi ini adalah diameter indurasi dalam satuan milimeter, pengukuran harus dilakukan melintang terhadap sumbu panjang lengan bawah. Hanya indurasi (pembengkakan yang teraba ) dan bukan eritema yang bernilai. Indurasi dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi (meraba daerah tersebut dengan jari tangan). Tidak adanya idurasi sebaiknya dicatat sebagai ”0 mm” bukan negatif. Reaksi positif terhadap tes tuberkulin mengindikasikan adanya infeksi tetapi belum tentu terdapat penyakit secara klinis.
Interpretasi tes kulit menunjukkan adanya berbagai tipe reaksi :1 Klasifiksi Tes Mantoux Intradermal Reaksi Tuberkulin (Tuberkulin dengan TU PPD) INDURASI
KLASIFIKASI
≥ 5 mm
(+)
KETERANGAN
Orang HIV, baru kontak dengan orang penderita TB, adanya perubahan fibrotik pada radiografi dada sesuai dengan gambaran TB lama yang sudah sembuh, pasien yang mengalami transplantasi organ, dan pasien yang menggunakan penekan imunitas.
≥ 10 mm
(+)
Adanya
riwayat
perjalanan
pada
negara
yang
bervalensi tinggi TB, pemakai obat yang disuntikan, penduduk atau pekerja pada ingkungan yang beresiko tinggi, pegawai laboratorium mikrobakterilogi, anakanak di bawah usia 4 tahun atau anak-anak remaja yang terpajan dengan kelompok orang yang bersiko
7
tinggi. ≥ 15 mm
(+)
Orang dengan faktor resiko TB yang tidak diketahui
d. Pemeriksaan darah dan lainnya3 Pemeriksaan darah rutin kurang spesifik. Pemeriksaan darah kurang mendapat perhatian karena hasilya kadang meragukan. Pada saat TB aktif, akan didapatkan jumlah leukosit yang meninggi dengan diferensiasi pergeseran ke kiri . Jumlah limfosit masih dibawah normal. LED penting sebagai indikator kestabilan penyakit sehingga dapat digunakan untuk evaluasi penyembuhan. Pemeriksaan serologi dilakukan dengan metode ELISSA, Mycodot, PAP. Teknik lain untuk mengidentifikasi M.tb dengan PCR. Pemeriksaan histopatologi jaringan, diperoleh melalui transbronchial lung biopsy, transthoracal biopsy, biopsi paru terbuka, biopsi pleura, biopsi kelenjar dan oragan lain diluar paru. Diagnosis TB ditegakkan bila jaringan menunjukkan adanya granuloma dengan perkejuan.
WORK DIAGNOSIS
Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis (Mycobacterium
tuberculosis), yang sebagian besar kuman tuberkulosis
menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.1 Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien TB memerlukan “defenisi kasus” yang meliputi 4 hal :3 1. lokasi organ tubuh yang sakit : TB paru atau TB ekstraparu 2. bakteriologi : TB BTA (+) atau TB BTA (-) 3. tingkat keparahan penyakit : TB ringan atau TB berat
8
4. riwayat pengobatan TB sebelumnya : TB baru atau TB sudah pernah diobati Ada beberapa tipe pasien berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya,yaitu : a. kasus baru : pasien yang belum pernah diobati degan OAT atau sudah pernah mengkonsumsi OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). b. Kasus kambuh (relaps) : penderita TB Paru yang sebelumnya mendapatkan pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh kemudian datang kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak Basil Tahan Asam/BTA +. c. Kasus putus berobat (default) : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA (+) d. Kasus gagal (failure) : pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau lebih selama pengobatan e. pindahan (transfer in) : pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. f. Kasus kronik : semua kasus yang tidak memenuhi ketentua di atas. Dalam kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA (+) setelah selesai pengobatan ulang.
Alur diagnosis Tuberculosis : 3
9
DIAGNOSIS BANDING
1) TB ekstraparu4 TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung ( pericardium, kelenjar limfe, tulang, persendian,kulit,usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain). TB ekstra paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu :
10
a) TB Ekstra Paru ringan Misalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tualng (kecuali tulang belakang) sendi dan kelenjar adrenal. b) TB Ekstra Paru Berat Misalnya : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleoritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin. 2) TB kasus putus berobat (default) : terjadi karena pengobatan yang terlalu singkat Jika pasien telah menghentikan pengobatan dalam waktu terlalu singkat, dan sudah diberikan suatu paduan pengobatan, dia akan kambuh dengan kuman TB yang masih sensitif. Hal yang sama juga terjadi apabila pasien telah menjalankan pengobatan jangka pendek dan pengobatannya berhasil, tetapi sekarang dahaknya positif lagi. Bagaimanapun, kedua kasus tersebut anda dapat mengobatinya dengan panduan obat yang sama. Akan tetapi begitu adanya keraguan terhadap pasien telah minum obat secara tidak teratur atau hanya minum salah satu macam obat saja, kuman mungkin menjadi resisten terhadap satu macam obat atau lebih. Jika pasien kambuh sesudah minum seluruh obat sesuai panduan obat, ikutkan pasien pada panduan pengobatan ulang. Dalam prateknya kebanyakan pasien seperti itu tidak resisten obat. Kekambuhan terjadi akibat pengobatan yang tidak lengkap, tetapi pasien jarang mengatakan kepada dokter yang bersangkutan. 4
3) TB kasus gagal (failure): terjadi karena resisten obat Jika pasien tidak meunjukkan kemajuan dan dahak tetap positif pada bulan ke 5-6, padahal kita yakin bahwa pasien telah minum obat secara teratur, ini berarti bahwa kuman TB sudah resisten sejak permulaan pengobatan. Jika dahak pada awalnya menjadi negatif, tetapi kemudian menjadi positif lagi (dan biasanya dokter yakin bahwa pasien telah meminum semua obat) ini berarti kuman TB-nya sudah resisten sejak permulaan pengobatan terhadap satu atau lebih macam obat yang diberikan dan
11
sekarang menjadi resisten terhadap obat lainnya. Pada kedua kasus seperti ini, perlu perubahan pengobatan.4 4) Ca paru6 90-95 % tumor paru adalah karsinoma; karsinoma paru merupakan penyebab kematian karena kangker yang paling sering di temukan pada laki-laki maupun wanita. Penyebab: -
Kebiasaan merokok di pastikan sebagai etiologi yang paling penting dalam proses terjadinya kangker paru.
-
Pajanan lingkungan meliputi radiasi (misalnya radon),asbes (khususnya bila bercampur dengan asap),polusi udara (partikel) dan zat-zat lingkungan kerja yang terhirup(misalnya nikel,kromat,arsen).
-
Mekanisme genetic meliputi onkogen yang dominan (c-MYC,K-RAS,EGFR dan HER-2) dan kehilangan gen supresor tumor ( misalnya P53,RB).
Ada 3 lesi prekusor yang di ketahui : dysplasia skuamosa serta karsinoma in situ,hyperplasia adenomatosa atipikal dan hyperplasia neuroendokrin pulmoner idiopatik yg difus.
Klasifikasi karsinoma: Karsinoma
di
klasifikasi
berdasarkan
penampakan
histologiknya
yang
dominan,kendati pengelompokan klinik yang paling penting adalah karsinoma sel kecil versus karsinoma bukan sel kecil.
12
Adenokarsinoma merupakan kangker paru tersering di temukan.Khasnya kangker ini terlihat sebagai masa paru perifer,dengan gambaran mikroskopik yang khas.berupa pembentukan kelenjar,biasa yang memproduksi musin dan respons demosplastik sekitarnya.
Karsinoma
broknkioalveolaris
merupakan
bentuk
adenokarsinoma
yang
jarang,tumbuh pada region bronkoalveolar terminal.secara makroskopik terlihat nodul tunggal atau multiple,atau konsolidasi primer mirip pneumonia yang difus.secara histologik di temukan sel-sel tumor yang terlihat tinggi,berbentuk kolumnar dan sering menghasilkan musin.Sel-sel tersebut tersusun di sepanjang septa alveoli yang masih utuh dan membentuk tonjolan papilaris.Secara klinik keadaan ini terjadi pada laki-laki dan wanita dengan frekuensi yang sama dan biasanya tidak berkaitan dengan kebiasaan merokok.
Karsinoma sel skuamosa memiliki korelasi yang paling erat dengan kebiasaan merokok sebagian besar kangker ini tumbuh pada atau di dekat hilus paru.Secara mikroskopik terlihat neoplasma yang bervariasi mulai dari tumor dengan kreatinisasi yang berdiferensiasi baik hingga tumor dengan diferensiasi skuamosa fokal saja.
Karsinoma sel kecil merupakan jenis kangker paru yang paling ganas dan biasa di temui di daerah sentral atau hilus paru. Kangker ini memiliki korelasi yang kuat dengan kebiasaan merokok.Gambaran mikroskopisnya yang khas meliputi oatlike cell (seperti sel gandum) yang kecil dengan sedikit sitoplasma dan tanpa diferensiasi granula atau skuamosa.Gambaran ultra struktur sel-sel kangker tersebut dapat berbentuk granula
neurosekrektorik sementara pewarnaan
histobiokimiawinya memeperlihatkan marker neuroendokrin.Tumor ini paling sering menimbulkan sindrom paraneoplastik.
Karsinoma sel besar
13
Mungkin menggambarkan adenokarsinoma atau karsinoma sel squamosa dengan diferensiasi yang buruk.Pada tipe ini di temukan varian histologist yang aneh ( misalnya dengan sel-sel raksasa,clear sel,atau sel kumparan) Gambaran klinis : Karsinoma paru biasa di temukan dengan gejala batuk-batuk,penurunan berat badan,nyari dada dan dispnea.Prognosis bergantung stadium ketika tumor di temukan.
ETIOLOGI 5
Penyebab TB paru adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 μm dan tebal 0,3-0,6 μm. Spesies yang dapat menginfeksi manusia adalah Mycobacterium bovis, Mycobacterium kansasii, dan Mycobacterium intrasellulare. Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid ini yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lemak serta gangguan kimia dan fisik. Sifat kuman ini adalah aerob, mudah mati pada air mendidih ( 5 menit pada suhu 80° C, 20 menit pada suhu 60° C atau pasteurisasi), mudah mati dengan sinar matahari, tahan hidup berbulan-bulan pada suhu kamar yang lembab. Kuman lebih menyenangi jarigan yang tinggi kandungan oksigennya.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit TB paru dapat terkena pada semua umur dan jenis kelamin. Paling sering terkena adalah laki-laki. Penderita TB paru dengan kasus kambuh (relaps) biasa pada usia 15-55 tahun (umur produktif). WHO menyatakan bahwa 1/3 penduduk dunia telaah terinfeksi kuman TB. Setiap tahunnya diseluruh dunia didapatka sekitar 4 juta penderita baru TB menular, ditambah dengan jumlah yang sama TB yang tidak menular dan sekitar 3 juta meniggal setiap tahunnya. Saat ini negara maju diperkirakan setiap tahun terdapat 10-20 kasus baru setiap 100.000 penduduk dengan kematian 1-5 per
14
100.000 penduduk. Sedang di negara berkembang angkanya masih tinggi. Di Afrika setiap tahun muncul 165 penderita TB paru menular setiap 100.000 penduduk. Di Indonesia , TB paru menduduki urutan ke-4 untuk angka kesakitan sedangkan sebagai penyebab kematian menduduki urutan ke-5; menyerang sebagian besar kelompok usia produktif dari kelompok sosioekonomi lemah . Walau upaya memberantas TB telah dilakukan, tetapi angka insiden maupun prevalensi TB paru di Indonesia tidak pernah turun. Dengan bertambahnya penduduk, bertambah pula jumalah penderita TB paru, dan kini Indonesia adalah negara peringkat ke-3 terbanayak di dunia dengan jumlah penderita TB paru. Dengan meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia, penderita TB akan meningkat pula.7
FAKTOR RESIKO 5
1) umur : TB paru dapat terjadi pada semua golongan umur, baik pada bayi atau anakanak, orang dewasa maupun manula. Kecenderungan penderita TB terdapat pada kelompok umur produktif (15-55 tahun). 2) Jenis kelamin : Beberapa penelitian menunjukkan bahwa laki-laki lebih serig terkena TB paru dibandingka perempuan. Hal ini terjadi karena aktivitas laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan sehingga kemungkinan terpapar lebih besar pada laki-laki. 3) Pekerjaan lingkungan kerja mempengaruhi seseorang untuk terserang suatu penyakit atau tidak. Seseorang yang bekerja pada lingkungan kerja yang buruk seperti supir, tukang becak, orang yang sering terpapar debu, polusi asap, dan lain-lain lebih gampang untuk terkena TB paru dibandingkan dengan orang yang sehari-hari beerja di kantor. 4) Sosial Ekonomi Masyarakat dari golongan sosial ekonomi lemah lebih sering terinfeksi TB paru. Keadaan kemiskinan mengarah kepada perumahan yang terlampau padat dan kondisi
15
kerja yang buruk serta terjadinya malnutrisi dapat menurunkan daya tahan tubuh, sehingga mudah tertular oleh penyakit. 5) Gizi : Keadaan malnutrisi dapat mempengaruhi daya tahan tubuh sehingga akan menurunkan resistensi terhadap berbagai penyakit termasuk TB paru. 6) Faktor toksik : merokok dan banyak minum alkohol dapat menurunkan daya tahan tubuh. Selain itu, obat-obatan kortikosteroid dan imunosupresan juga dapat menurunkan kekebalan tubuh. 7) Penyakit lain : seperti adanya kuman TB yang dormant, AIDS.
PATOFISIOLOGI 1
a) Tuberkulosis primer : Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup mikrobakterium tuberkulosis. Setelah melalui barier mukosilier salaura napas, basit TB akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multiplikasi di paru, disebut fokus Ghon. Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar limfe hilus. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks primer. Melalui kompleks primer basil dapat menyebar ke pembuluh darah dan ke seluruh tubuh. Respon imun seluler/hipersensitiviti tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer. Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respons imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi kuman,sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita dengan daya tahan tubuh yang buruk, respons imun tidak dapat menghentikan multiplikasi kuman, sehingga akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian. Sehingga kompleks primer akan mengalami salah satu hal sebagai berikut : 1. Penderita akan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat (restirution ad integrum) 2. Sembuh dengan meninggalkan bekas (seperti sarang Ghon, fibrotik, perkapuran)
16
3. Menyebar dengan cara : -
Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya Sebagai contoh adalah pembesaran kelenjar limfe di hilus, sehingga menyebabkan peekanan bronkus lobus medius, berakibat atelektasis. Kuman akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat menuju lobus yang atelektasis, menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis, hal ini disebut sebagai epituberkulosis. Pembesaran kelenjar limfe di leher, dapat menjadi abses disebut scrofuloderma. Penyebaran ke pleura menyebabkan efusi pleura.
-
Penyebaran bronkogen ke paru bersagkutan atau paru sebelahnya. Atau tertelan bersama dahak sehingga terjadi penyebaran di usus.
-
Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain seperti tuberkulosis milier, meningitis, ke tulang, ginjal, genetalia.
b) Tuberkulosis post primer Terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/ tahun) setelah infeksi primer. Dapat terjadi karena reaktivasi atau reinfeksi. Reaktivasi terjadi akibat kuman dorman yang berada pada jaringan selama beberapa bulan/ tahun setelah infeksi primer, megalami multiplikasi. Hal ini dapat terjadi akibat daya tahan tubuh yang lemah. Reinfeksi diartikan adanya infeksi ulang pada seseorang yang sebelumnya pernah mengalami infeksi primer. TB post primer umumnya menyerang paru, tetapi dapat pula di tempat lain di seluruh tubuh umumnya pada usia dewasa. Karakteristik TB post primer adalah adanya kerusakan paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif, pada lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks. Bentuk tuberkulosis post primer dapat sebagai tuberkulosis paru dan ekstra paru.Tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini yang umumya pada segmen apical lobus superior atau inferior. Awalnya berbentuk sarang pneumonik kecil. Sarang ini dapat mengalami salah satu keadaan sebagai berikut :
17
1. Diresorbsi dan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat 2. Sarang meluas, tetap segera mengalami penyembuhan berupa jaringan fibrosis dan perkapuran. Sarang dapat aktif kembali membentuk jaringan keju dan bila dibatukkan menimbulkan kaviti. 3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju yang bila dibatukkan akan menimbulkan kaviti. Kaviti awalnya berdinding tipis kemudian menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti akan mengalami : -
Meluas dan menimbulkan sarang pneumonik baru
-
Memadat dan membungkus diri disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh, tapi dapat aktif kembali dan mencair menimbulkan kaviti kembali.
-
Menyembuh dan disebut open heald cavity, atau menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil. Kaviti dapat menciut dan tampak sebagai bintang (stellate shape).
GEJALA KLINIK 3
Keluhan yang dapat dirasakan penderita antara lain : 1. Demam. Demam biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadangkadang panas badan mencapai 40-41° C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. 2. Batuk/batuk darah. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang luar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
18
3. Sesak napas. Sesak napas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang inflitrasinya meliputi setengah bagian paru-paru. 4. Nyeri dada. Timbul bila inflitrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. 5. Malaise. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus,sakit kepala,meriang,nyeri otot,keringat malam, dan lain-lain. Menurut ISTC standar 1 menyatakan setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis.
PENATALAKSANAAN 5
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut : ●
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengn kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal ( monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
●
Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT= Directly Observed Treatment) oleh seorang pengawas menelan obat (PMO).
●
Pengobatan TB dierikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pengobatan tuberculosis bertujuan untuk menyembuhkan penderita, mencegah
kematian, mencegah kekambuhan, dan menurunkan tingkat penularan. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Panduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. 1) Tahap awal (intensif)
19
●
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
●
Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
●
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan
2) Tahap Lanjutan ●
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.
●
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
Panduan OAT yang digunakan di Indonesia :
WHO dan IUATLD (Internacional Union Againts Tuberculosis and Lung Diseases) merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu : a. Kategori−1 (2HRZE/4H3R3) Tahap intensif terdiri dari Isoniazid (H),Rifampicin (R), Pirazinamid (Z) dan Ethambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri Isoniazid (H) dan Rifampicin (R), diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan ( 4H3R3). Obat ini diberikan untuk : i.
Penderita baru TB Paru BTA positif
ii. Penderita TB Paru BTA negatif Rontagen positif yang “Sakit Berat” iii. Penderita TB Ekstra Paru Berat b. Kategori−2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
20
Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan suntikan streptomicin setiap hari, lanjutkan 1 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pirazinamid (Z) dan etambutol (E) setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Obat ini diberikan untuk : i.
Penderita kambuh (relaps)
ii. Penderita Gagal (failure) iii. Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default) c. Kategori−3 (2HRZ/4H3R3) Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap 2 bulan (2HRZ) diteruskan dengan tahap terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3x seminggu (4H3R3) Obat ini diberikan untuk : i.
Penderita baru BTA negatif dan rontagen positif sakit ringan
ii. Penderita ekstra paru ringan yaitu TB kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudatif unilateral, TB kulit, TB tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal. d. OAT Sisipan (HRZE) Bila pada akhir tahap intensif dari pengobatan kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih tetep BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan. Terdapat juga obat TB untuk kategori anak : 2HRZ/4HR. Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OATKDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam
21
satu paket untuk satu pasien. Paket kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniazid,Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
KOMPLIKASI
4
1. Pleuritis dan empisema 2. Pneumotoraks spontan 3. Laringitis tuberkulosis 4. Kor pulmonale 5. Aspergilomata
PENCEGAHAN
Pencegahan Pertama a. Kebersihan lingkungan i. Mengurangi tingkat kepadatan penduduk/penghuni rumah/overcrowding . ii. Ventilasi harus baik iii. Pendidikan kesehatan berupa : penyuluhan kepada masyarakat akan akibat yang ditimbulkan bila meludah disembarangan tempat. b. Meningkatkan daya tahan tubuh i. Makan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna/makanan seimbang ii. Tidur teratur dan cukup serta olah raga di udara yang segar iii. Peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG
22
Pencegahan Kedua a. Penemuan kasus (Case finding ) yaitu menemukan kasus atau penderita TB Paru baik secara aktif yaitu mencari penderita TB Paru di masyarakat maupun secara pasif menunggu penderita TB Paru yang datang ke fasilitas kesehatan. b. Memberikan pengobatan yang adekuat dengan hasil pemeriksaan sputum. c. Sterilisasi sputum dengan cara menjemur kasur, seprai, pakaian di bawah sinar matahari langsung. Pencegahan Ketiga a. Memperpanjang sistem pengobatan yang diberikan. b. Memberikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein, karena penurunan berat badan.
PROGNOSIS
Prognosis pada penderita TB baik pada umumnya. Namun, prognosis dapat menjadi buruk jika terjadi komplikasi atau penderita tidak melaksanakan pengobatan sesuai dengan aturan yang diberikan.
KESIMPULAN
Tuberkulosis paru merupakan penyakit yang penularannya melalui udara dari droplet infeksi. Oleh karena itu, perlunya pengetahuan mengenai transmisi, faktor resiko mengenai penyakit TB, serta cara pencegahan bagi masyarakat yang belum terpapar TB. Sedangkan bagi penderita TB harus mendapat pengobatan yang adekuat disertai dengan kepatuhan dari pasien untuk melaksanakan program pengobatan yang diberikan pelayanan kesehatan agar penderita TB tersebut dapat sembuh dan tidak menularkan kepada orang lain.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. Patofisilogi vol 2. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005. 2. Dacne J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2004. 3. Diunduh dari : www.scribd.com/2011/doc.TB paru relaps. 20 juli 2011. 4. John C, Norman H, Fred M. Tuberkulosis klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Widya Medika;2002. 5. Di unduh dari : www. Repository.usu.ac.id.pdf. Karateristik Penderita TB paru relaps.20 Juli 2011. 6. Robins,Cotrans. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit.Jakarta:EGC;2006. 7. Djojodibroto D. Respirologi. Jakarta : EGC;2007.
24
25
