3.
TRAUMA VESIKA URINARIA
3.1
Definisi Trauma vesika urinaria atau trauma buli-buli merupakan keadaan darurat bedah yang
memerlukan penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dapat menimbulkan komplikasi seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis. Secara anatomi buli-buli terletak di dalam rongga pelvis terlindung oleh tulang pelvis sehingga jarang mengalami cedera. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)
3.2
Etiologi Trauma vesika urinaria terbanyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan
kerja yang menyebabkan fragmen dari fraktur tulang pelvis mencederai kandung kemih. Kemungkinan cedera kandung kemih dapat bervariasi berdasarkan dari isi kandung kemih, sehingga apabila kandung kemih penuh lebih mungkin untuk terjadinya cedera dibandingkan pada saat kandung kemih kosong. Fraktur tulang pelvis dapat menimbulkan kontusio atau ruptur kandung kemih, pada kontusio kandung kemih hanya terjadi memar pada dinding buli-buli dengan hematuria tanpa eksravasasi urin. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)
Ruptur dinding ekstraperitoneal kandung kemih biasanya akibat tertusuk fragmen fraktur tulang pelvis pada dinding depan kandung kemih yang penuh. Pada kejadian ini terjadi ekstravasasi urin dari rongga perivesikal. Trauma tumpul kandung kemih dapat menyebabkan ruptur kandung kemih terutama bila kandung kemih penuh atau terdapat kelainan patologik seperti tuberkulosis, tumor atau obstruksi sehingga menyebabkan ruptur. Trauma vesika urinaria tajam akibat luka trusuk atau luka tembak lebih jarang ditemukan. Luka dapat melalui daerah suprapubik ataupun transperineal. Penyebab lain adalah instrumentasi urologik missal perforasi iatrogenik pada kandung kemih pada reseksi transurethral sistoskopi (TUR). (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)
3.3
Epidemiologi Penyebab trauma kandung kemih paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor, di
mana kedua sabuk pengaman mengkompresi kandung kemih. Sekitar 60 - 90 % (rata-rata 80 %) dari pasien cedera kandung kemih akibat trauma tumpul biasanya disertai dengan fraktur tulang
panggul dan 30% dari pasien dengan fraktur tulang panggul terdapat cedera pada kandung kemih, termasuk kontusio kandung kemih. Sekitar 25% dari ruptur intraperitoneal kandung kemih terjadi pada pasien tanpa fraktur panggul. Ruptur intraperitoneal tercatat sekitar sepertiga dari cedera kandung kemih . Sedangkan untuk ruptur ekstraperitoneal tercatat 60 % dari sebagian besar cedera kandung kemih dan biasanya berhubungan dengan fraktur panggul. (AJR) 3.4
Patofisiologi Kandung kemih dilindungi dengan baik oleh tulang pelvis sehingga ketika terjadi fraktur
pelvis yang disebabkan oleh trauma tumpul maka fragmen dari fraktur pelvis dapat mencederai kandung kemih dan dapat terjadi ruptur ekstraperitoneal. Apabila terdapat urin yang terinfeksi dapat mengakibatkan abses dalam pelvis dan infeksi pelvis yang berat. Pada saat kandung kemih terisi penuh kemudian tiba – tiba terjadi benturan atau pukulan langsung ke perut bagian bawah dapat menyebabkan gangguan pada kandung kemih. Jenis gangguan biasanya adalah gangguan intraperitoneal. Ruptur intraperitoneal terjadi ketika ada pukulan atau kompresi pada perut bagian bawah pasien dengan kandung kemih yang penuh sehingga menyebabkan peningkatan mendadak tekanan intraluminal kandung kemih kemudian menyebabkan pecahnya puncak yang merupakan bagian terlemah dari kandung kemih. Puncak dari lengkungan kandung kemih ditutupi oleh peritoneum, maka cedera yang terjadi di daerah ini akan menyebabkan ekstravasasi intraperitoneal. Jika diagnosis segera ditegakkan dan jika urin sudah steril, maka tidak ada gejala yang dapat ditemukan selama beberapa hari, tetapi jika terdapat urin yang terinfeksi, maka akan cepat berlanjut menjadi peritonitis dan akut abdomen. (smith) 3.4
Klasifikasi (sumber : AJR) Cedera vesika urinaria diklasifikasikan menurut American Association for the Surgery of
Trauma (AAST) - Organ Injury Scale (OIS) menjadi 5 grade, yaitu : Grade (AAST) : I
Jenis Cedera Hematoma
Deskripisi Kerusakan Kontusio dan hematoma
Laserasi
intramural Laserasi
II
Laserasi
sebagian
dinding buli - buli Laserasi dari
dari dinding
ekstraperitoneal buli – buli III
Laserasi
< 2 cm Laserasi
dari
dinding
ekstraperitoneal > 2 cm atau IV V
Laserasi
intraperitoneal < 2 cm Laserasi ekstraperitoneal >
Laserasi
2 cm Laserasi intraperitoneal atau ekstraperitoneal
yang
meluas ke dalam kandung kemih leher atau muara uretra trigonum.
Grade I Kontusio dan hematoma intramural Laserasi sebagian dari dinding buli – buli
Grade II Laserasi dari dinding ekstraperitoneal buli – buli < 2 cm
Grade III
Laserasi dari dinding ekstraperitoneal > 2 cm atau intraperitoneal < 2 cm
Grade IV Laserasi ekstraperitoneal > 2 cm
Grade V Laserasi intraperitoneal atau ekstraperitoneal yang meluas ke dalam leher kandung
kemih
atau muara uretra (trigonum).
Selain itu dari Konsensus Societe Internationale D'Urologie mengklasifikasikan cedera kandung kemih menjadi empat jenis dengan tidak memperhitungkan panjang atau luas dari laserasi dinding kandung kemih, yaitu :
3.5
•
Tipe 1 adalah memar kandung kemih
•
Tipe 2 yaitu ruptur dinding intraperitoneal
•
Tipe 3 yaitu ruptur dinding ekstraperitoneal
•
Tipe 4 yaitu gabungan antara ruptur dinding intraperitoneal dan ektraperitoneal Manifestasi Klinis (sumber : smith) Sekitar 90% kasus ruptur kandung kemih disertai dengan fraktur panggul. Diagnosis
fraktur panggul awalnya bisa dibuat di ruang gawat darurat dengan kompresi lateral pada tulang panggul, karena daerah yang patah tulang akan menunjukkan adanya krepitasi dan nyeri saat penekanan. Tanda dan gejala : 1. Riwayat trauma perut bagian bawah
2. Mengeluh tidak bisa buang air kecil, kadang keluar darah dari uretra 3. Gross hematuria 4. Jejas / hematoma pada abdomen bagian bawah / suprapubik 5. Nyeri tekan di daerah suprapubik di tempat hematom atau jejas 6. Ketegangan otot dinding perut bawah 7. Akut abdomen 8. Trauma tulang panggul 9. Fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebat 10. Syok hemoragik 3.6
Diagnosis Setelah pasien mengalami cedera pada abdomen bagian bawah, pasien mengeluh nyeri di
daerah suprasimfisis, miksi bercampur darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi. Gambar klinis tergantung dari etiologi trauma, bagian kandung kemih yang mengalami cedera yaitu intraperitoneal atau ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma. Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukan kontras ke dalam kandung kemih sebanyak 300 – 400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter peruretra. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)
3.6
Pemeriksaan Radiologi Indikasi untuk pencitraan adalah Gross hematuria dengan fraktur pelvis merupakan
indikasi mutlak untuk mengevaluasi kandung kemih pada pasien trauma karena pasien tersebut memiliki kemungkinan resiko tinggi cedera. Morey et al, melaporkan bahwa dari 53 pasien dengan cedera kandung kemih, semua mengalami hematuria dan 85% mengalami fraktur tulang panggul. Quagliano et al, melaporkan bahwa 32% pasien dengan fraktur panggul dan gross hematuria ditemukan memiliki cedera kandung kemih. Gross hematuria tanpa fraktur panggul dan mikrohematuria dengan fraktur panggul dianggap indikasi relatif untuk mengevaluasi kandung kemih dengan pencitraan yang direkomendasikan pada pasien dengan gejala klinis seperti nyeri suprapubik atau kesulitan buang air kecil. (AJR) 3.6.1. X-Ray
•
Radioanatomi Sistogram yang normal berupa garis lingkar, dindingnya rata bundar dan oval. Sumber : Philp W. Ballinger, M.S., R.T. (R). Merrill’s Atlas Radiographic Positions and Radiologic Procedures. 8nd ed. Volume 1 and 2. The Ohio State University, Columbus, Ohio, 1995.
Gambar Buli-buli yang terisi penuh oleh kontras
•
Cystography Sistografi adalah pencitraan pada buli – buli dengan memakai kontras. Melalui sistoskop / kateter dimasukkan kontras pada vesika urinaria dan dapat menilai apakah terdapat filling defect, robekan buli – buli yang terlihat sebagai ekstravasasi kontras ke luar buli – buli, adanya divertikel. Cystography memiliki tingkat akurasi 85 - 100% untuk mendeteksi cedera kandung kemih dan idealnya harus dilakukan dengan bimbingan dari fluoroscopic. (AJR)
Gambar Ruptur Ekstraperitoneal Vesika Urinaria. Tampak ekstravasasi (tanda panah) terlihat di luar kandung kemih pada pelvis pada pemeriksaan sistogram.
Gambar Ruptur Intraperitoneal Vesika Urinaria. Pada gambaran sistogra menunjukkan kontras yang mengisi di sekitar usus.
3.6.2
CT Cystographic Computed tomografi (CT) cystography telah dianjurkan sebagai pengganti sistografi
konvensional pada pasien dengan dugaan trauma kandung kemih. CT cystography dapat diterapkan untuk mengklasifikasi cedera kandung kemih berdasarkan tingkat cedera dinding dan lokasi anatomi dan menunjukkan gambaran karakteristik untuk setiap jenis cedera. (Jonathan P. Vaccaro, MD • Jeffrey M. Brody, MD) Quagliano et al, melaporkan sensitifitas dan spesifitas 95% dan 100%, masing, untuk kedua cystography CT dan cystography konvensional. Penulis lain telah melaporkan sensitivitas tinggi yang sama dan spesifisitas untuk CT cystography. (AJR)
Temuan CT Cystographic pada trauma vesika urinaria berdasarkan tipe, yaitu: (Sumber : Jonathan P. Vaccaro, MD • Jeffrey M. Brody, MD) Tipe 1: Kontusio Vesika Urinaria Kontusio kandung kemih diartikan sebagai cedera seluruh atau sebagian dari mukosa kandung kemih. Walaupun pasien datang dengan hematuria, tetapi temuan pada sistrografi konvensional dan CT sistografi normal. Data statistik yang dapat diandalkan mengenai prevalensi tipe ini tidak tersedia. Tipe 2: Ruptur intraperitoneal Ruptur dinding intraperitoneal kandung kemih terjadi pada sekitar 10% -20% dari cedera kandung kemih umumnya. Cedera ini biasanya merupakan pukulan langsung ke kandung kemih yang distensi. Peningkatan mendadak tekanan intravesikular menyebabkan pecahnya kubah dinding intraperitoneal kandung kemih. CT cystography menunjukkan bahan kontras intraperitoneal di sekitar lumen usus, antara lipatan mesenterika, dan di saluran paracolic (Gambar 2)
Gambar 2
Ruptur intraperitoneal pada seorang pria 53 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. (a) CT cystogram menunjukkan penampilan klasik dari ruptur intraperitoneal, dengan ekstravasasi kontras antara lumen usus kecil (panah) dan fasia pararenal anterior (panah). (b) CT cystogram menunjukkan penipisan yang heterogen di daerah kubah kandung kemih pecah (panah). (c) Pada CT cystogram, terdapat hematoma intravesical (tanda panah) dan suatu fokus udara yang kecil diperlihatkan selama pengisian kandung kemih terlihat sebagai pengisian defek.
Tipe 3: Cedera Interstitial Cedera kandung kemih interstisial jarang terjadi dan didefinisikan sebagai laserasi intramural atau laserasi sebagian dari ketebalan dengan serosa yang utuh (Gambar 5). Akibatnya, CT cystography mungkin menunjukkan bahan kontras pada intramural tanpaadanya ekstravasasi (Gambar 6).
Gambar 5 dan 6. (5) Cedera interstisial pada seorang pria 41 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. CT cystogram menunjukkan penebalan fokus lenticular dari dinding kandung kemih disebabkan oleh hematoma interstisial dan kemungkinan adanya gangguan otot (panah hitam). Fraktur multiple pelvis juga ditemukan (tanda panah putih). (6) Cedera interstisial pada wanita 23 tahun yang mengalami luka tusuk tunggal disebabkan sendiri di daerah suprapubik. Pada pemeriksaan klinis, awalnya luka dianggap hanya dangkal. Pada CT cystogram menunjukkan adanya fokus dari bahan kontras intramural (tanda panah hitam), di daerah posterior luka pada perut (tanda panah putih) dengan adanya cairan di dalam ruang prevesical ekstraperitoneal (ruang retzius).
Tipe 4: Ruptur Ekstraperitoneal
Ruptur ekstraperitoneal adalah jenis yang paling umum dari cedera kandung kemih (80% -90% kasus). Hal ini biasanya disebabkan oleh trauma tembus, trauma tumpul, mekanisme diduga adalah laserasi langsung ke dalam kandung kemih oleh fragmen tulang pelvis. Jalur ekstravasasi kontras adalah berubah - ubah. Ekstravasasi hanya terbatas di ruang perivesical pada ruptur ekstraperitoneal yang sederhana (Tipe 4a) (Gambar 7), sedangkan pada rupture ekstraperitoneal kompleks, bahan kontras melampaui ruang perivesical (Tipe 4b) dan dapat membedah ke berbagai bidang dan ruang fasia (Gambar 8-11).
Gambar 7 Ruptur ekstraperitoneal sederhana pada wanita tua berusia 47 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. CT cystogram menunjukkan ekstravasasi kontras terbatas pada ruang perivesical sampai daerah ekstraperitoneal pelvis (panah). Ekstravasasi kontras menunjukkan gambaran khas yaitu seperti "molar gigi".
Gambar 8 dan 9 (8) Ruptur ekstraperitoneal komplek pada wanita 37 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. CT cystogram menunjukkan ekstravasasi bahan kontras di paha karena terjadi gangguan pada fasia inferior dari diafragma urogenital (membran perineal). Bahan kontras juga dapat terlihat pada otot adduktor dari kedua kaki (tanda panah padat), di ruang perivesical, dan berbatasan dengan bagian lateral vagina (tanda panah terbuka) . Fraktur simfisis pubis dan ramus pubis inferior kiri juga tercatat (tanda panah). (9) Ruptur ekstraperitoneal komplek pada seorang pria 23 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. (a) CT cystogram menunjukkan ekstravasasi ekstraperitoneal perivesicular dengan gambaran khas seperti gigi geraham (tanda panah putih) (terlihat pada gambar 7). Terdapat perluasan ke dalam otot rektus abdominis seperti lapisan lemak superfisial (fasia dari camper) dan lapisan membran lebih dalam (fasia scarpa) dari fasia subkutan (panah hitam) .(b,c) CT cystograms (gambar 9c diperoleh pada tingkat yang lebih rendah daripada gambar 9b ) menunjukkan diastasis dari simfisis pubis (tanda panah di gambar 9b) dengan gangguan diafragma urogenital , yang memungkinkan bahan kontras untuk meluas langsung ke membran subkutan lebih dalam bagian fasia dan di sekitar fasia sub- dartos skrotum (tanda panah) .
Gambar (10) (10) Ruptur ekstraperitoneal kompleks pada seorang pria 38 tahun yang terluka karena jatuh dari bangunan, (a) CT cystogram menunjukkan beberapa fraktur tulang pelvis ( tanda panah) , yang menyebabkan gangguan pada fascia superior dari diafragma urogenital atau diafragma urogenital sendiri dan bahan kontras memenuhi sampai meluas ke dalam skrotum . (b ) Pada CT cystogram , bahan kontras di skrotum tetap terkandung di dalam fasia dartos (tanda panah hitam ), sedangkan bahan kontras juga meluas ke otot abductor kiri (tanda panah putih) . (11) Ruptur ekstraperitoneal kompleks pada seorang pria 76 - tahun yang ditabrak mobil saat dia berjalan, (a) Pada CT cystogram, bahan kontras terlihat di ruang properitoneal (jaringan subserosa ekstraperitoneal) dari kuadran kanan bawah (tanda panah). (b) CT cystogram menunjukkan bahan kontras perivesical di pelvis ekstraperitoneal (tanda panah).
Tipe 5: Ruptur kombinasi Ruptur Kombinasi kandung kemih terdiri dari cedera intraperitoneal dan ekstraperitoneal yang bersamaan. Prevalensi ruptur kombinasi kandung kemih adalah 5% -12% yang dilaporkan baik karena penetrasi dan trauma tumpul. CT cystography biasanya menunjukkan pola ekstravasasi yang khas untuk kedua jenis cedera ini (Gambar 12).
Gambar 12. Gabungan ruptur intraperitoneal dan ekstraperitoneal pada seorang pria 23 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. (a) CT cystogram menunjukkan bahan kontras bebas yang menggambarkan dari lumen usus kecil, sebuah temuan yang merupakan karakteristik dari suatu ruptur intraperitoneal. (b) CT cystogram menunjukkan bahan kontras menyindir dirinya ke dalam ruang paravesical dan pararectal dari panggul ekstraperitoneal (tanda panah lurus). Fraktur ramus pubis juga terlihat (tanda panah melengkung).
3. 7
Pengobatan Bila penderita datang dalam keadaan syok, harus diatasi dengan pemberian cairan
intravena atau darah. Bila sirkulasi telah stabil, baru dilakukan reparasi buli – buli. Prinsip pemulihan ruptur kandung kemih adalah penyaliran ruang perivesikal , pemulihan dinding, penyaliran kandung kemih dan perivesikal, dan jaminan arus urin melalui kateter. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)
Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan instirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7 - 10 hari. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparatomi untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi, terjadi ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dan dapat menyebabkan peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparatomi. (smith) Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli denagn pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa tindakan
pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka ± 15%, dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12 %. Oleh karena itu jika bersamaandengan rupture bulibuli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknyadilakukan penjahitan bulibuli dan pemasangan kateter sistostomi. Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra ataukateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna melihatkemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari ke 10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu. (smith)
