BAB I LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Rekam Medis
: 735627
Tanggal lahir
: 20/02/1998 (17 Tahun)
Alamat
: Jl. Poros Pajajang, Pangkep
Pekerjaan
: Pelajar SMA
MRS
: 05/12/2015
Ruangan
: Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi) Kamar 7 Bed 6
1
II.
ANAMNESIS 1
Keluhan Utama Nyeri pada lutut kanan
2
Riwayat Perjalanan Penyakit Nyeri lutut kanan yang dialami sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo setelah kecelakaan lalulintas (4/12/2015 jam 11.30). Kecelakaan terjadi saat dibonceng motor oleh temannya, kemudian terjatuh, setelah itu pasien tidak mengingat kejadian selanjutnya karena pasien pingsan di tempat kejadian dan juga tidak ada saksi yang melihat kejadian, Riwayat muntah ada 2 kali. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Pangkep, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Pasien dikonsul oleh bagian orthopedi dan traumatologi RSWS ke subdivisi BTKV dengan suspek Trombus Arteri Poplitea Dekstra.
2. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis b. Status Vitalis Tekanan Darah: 110/70mmHg Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36, 8oC c. Status Lokalis Regio Genu Dextra: I :deformitas ada, edema ada, hematom ada, perdarahan aktif tidak ada P : nyeri tekan ada, Pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis dextra sangat lemah hingga tidak teraba, capillary refill time > 2 detik, saturasi tidak terdeteksi
2
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium (05/12/2015) Tanggal
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal 3
05/12/15
WBC
13,1
4,00-10,0
RBC
4,40
4,00-6,00
HGB
13,4
12,0-16,0
HCT
40
37,0-48,0
PLT
283
150-400
Ureum
30
10-50
Kreatinin
0,71
L(<1,3); P(<1,1)
GOT
73
< 38
GPT
35
< 41
PT
10,9
10-14
APTT
22,8
22,0-30,0
GDS
99
140
Albumin
4,1
4-10
Na
137
136-145
K
3,6
3,5-5,1
Cl
115
97-111
2.Hasil Radiologi a) Pemeriksaan Foto Genu AP + Lateral D/S (5/12/2015)
4
Kesan: Fraktur incomplete eminentia intercondylare os tibia dextra b) Pemeriksaan Foto Femur AP + Lateral D/S (5/12/2015)
Kesan: tidak tampak fraktur pada foto femur dextra ini c) Pemeriksaan Foto Cruris AP + Lateral D/S (5/12/2015)
5
Kesan: tidak tampak fraktur pada foto cruris dextra ini d) Pemeriksaan CT Scan Kepala (Tanpa Kontras) (5/12/2015)
Kesan: Fraktur os Nasal Multihematosinus e) Pemeriksaan MSCT Angiografi Run Off (5/12/2015)
6
Kesan: Oklusi parsial 1/3 distal arteri poplitea dextra dan arteri genicularis lateral dextra 1.
RESUME Laki-laki usia 17 tahun masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
dirujuk oleh Rumah Sakit Pangkep dengan keluhan utama nyeri pada lutut kanan yang dialami sejak 12 jam sebelum masuk RSWS setelah mengalami kecelakaan lalulintas (4/12/2015 pukul 11.30). kecelakan terjadi saat pasien dibonceng motor oleh temannya, kemudian terjatuh. Riwayat pingsan di tempat kejadian, ada riwayat muntah dua kali. Pasien dikonsul oleh bagian orthopedi dan traumatologi RSWS dengan suspek Trombus Arteri Poplitea. Dari pemeriksaan fisik regio genu dextra, deformitas ada, edema ada, hematom ada, perdarahan aktif tidak ada, nyeri tekan ada, Pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis dextra tidak teraba, capillary refill time > 2 detik, saturasi tidak terdeteksi. Dari hasil pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium didapatkan WBC: 13.100 dan hasil lainnya dalam batas normal. Hasil foto genu dextra: Fraktur incomplete eminentia intercondylare os tibia dextra dan dari MSCT Angiografi Run off : Oklusi parsial 1/3 distal arteri poplitea dextra dan arteri genicularis lateral dextra. 7
2.
DIAGNOSIS KERJA
Trombosis Arteri Poplitea Dextra 3. -
PENATALAKSANAAN
Shunting Arteri Poplitea Post Op Shunting Arteri Poplitea: Heparin 10000 IU/24 jam/syinge pump Methylprednisolon 1 amp/12 jam/intravena Cilostosal 100 mg/12 jam/oral
BAB II PENDAHULUAN Trauma menjadi masalah di banyak tempat di dunia. Dan trauma vaskuler adalah bagian yang penting di dalam masalah tersebut Trauma vaskuler pada ekstremitas atas merupakan separuh dari keseluruhan trauma vaskuler di Amerika Serikat. Sebagian besar dari trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam, baik akibat pisau maupun oleh penyebab lainnya. Dan trauma tumpul yang dapat diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun crush injury.1 Tujuan dari penanganan trauma vaskuler sama seperti trauma lainnya yaitu live saving dan diikuti oleh limb salvage dan pemulihan fungsi. Kembalinya fungsi juga ditentukan oleh trauma penyerta lainnya seperti trauma pada saraf saraf perifer dan tulang serta jaringan lunak lainnya. Pada kenyataannya kebanyakan
trauma,
jarang
tunggal,
biasanya
trauma
yang
terjadi
kompleks/kombinasi dengan melibatkan beberapa organ dan sistem.1,2 Kematian dan kesakitan pada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma vaskuler itu sendiri dan juga bisa akibat trauma penyerta lainnya. Pada trauma vaskuler keberhasilan “yang dihitung dengan penurunan angka kematian dan kesakitan” berhubungan erat dengan rentang waktu antara lamanya cedera berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan.2 8
Pada trauma vaskuler permasalahan yang terjadi adalah perdarahan dan iskemik, bisa juga kedua hal ini berlangsung bersamaan. Jika timbul hipovolemia, maka kondisi ini harus segera dikoreksi dengan penggantian cairan yang cukup dan intervensi segera. Jika terlambat dilakukan intervensi bedah, waktu operasi yang lama, dan membutuhkan transfusi masive, dapat timbul koagulopati sistemik dan kondisi kondisi yang berbahaya lainnya seperti hypothermia, hypoxemia, asidosis dan hyperkalemia. Atas dasar alasan ini maka mengetahui lokasi cedera, etiologi, perencanaan tindakan yang akan dilakukan dan mengetahui kemungkinan komplikasi pasca operasi serta penyebab kematian yang mungkin timbul adalah hal mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah. Seorang ahli bedah vaskuler harus mampu menangani repair dari arteri dan mencegah amputasi, yang pada akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian3.
Gambar 1 : Klinis trauma vascular
9
BAB III TRAUMA VASKULAR 2.1 Definisi Trauma
vaskuler
didefinisikan
sebagai
suatu
kecederaan
yang
timbulterhadap pembuluh darah yang disebabkan oleh laserasi, kontusio, pungsi atau hancur dan tipe cedera yang lainnya.Gejalanya sangat bervariasi dan antaranya ialah perdarahan, memar, pembengkakan, nyeri dan kebas-kebas. Trauma vaskuler tidak termasuk kecederaan sekunder terhada fungsi patologis atau penyakit seperti atherosklerosis.14 2.2
Epidemiologi Di Amerika Serikat, sekurang-kurangnya 2.6 juta orang dirawat di rumah
sakit setiap tahunnya karena trauma akibat kecelakaan. Kebanyakan pasien berumur 25-44 tahun, namun laki-laki muda adalah kelompok dengan risiko tertinggi karena mereka sering melakukan aktivitas yang juga berisiko tinggi.Secara keseluruhan, risiko kematian yang disebabkan trauma akibat kecelakaan adalah tujuh kali lipat lebih tinggi pada populasi pria daripada wanita.Penyebab kematian karena kecelakaan di antaranya adalah kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh, terbakar, tertembak, dan terkena benda tajam.2 Trauma vaskular perifer mencakup 80% dari total kasus trauma vaskular. Dan kebanyakan dari trauma vaskular perifer tersebut terjadi pada ekstremitas 10
bawah. Kasus-kasus trauma vaskular tersebut terutama disebabkan oleh luka tembak kecepatan tinggi (70-80%), luka tusuk (10-15%), dan luka tumpul (510%). 4 2.3
Mekanisme trauma Secara klasik, mekanisme trauma terbagi dua, yaitu trauma tajam dan
tumpul. Trauma tumpul pada jaringan yang disebabkan oleh kompresi lokal atau deselerasi dengan kecepatan tinggi. Luka jaringan pada trauma tajam diakibatkan oleh kehancuran dan separasi jaringan. Dengan memahami biomekanika dari trauma yang spesifik akan memudahkan untuk melakukan evaluasi awal karena trauma pada arteri berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma, lokasi trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma. 2,3 Tingkat keparahan trauma berbanding lurus dengan jumlah energi kinetik (KE) yang disalurkan kepada jaringan, yang merupakan fungsi dari massa (M) dan kecepatan (V), dan dapat dirumuskan sebagai berikut : KE = M x V2/2. Rumus ini berlaku baik untuk trauma tumpul maupun penetrasi. Perubahan pada kecepatan berefek lebih siginifikan dibandingkan dengan perubahan pada massa. 4 Kavitasi adalah sebuah fenomena yang terjadi ketika jaringan bergerak menjauhi titik trauma yang disebabkan oleh bergeraknya tubuh, menghindari objek penyebab trauma. Setelah terjadi trauma tumpul akan terbentuk kavitas jaringan sementara yang disebabkan oleh deselerasi atau akselerasi yang cepat. Tegangan ekstrim terjadi pada titik fiksasi anatomis selama pembentukan kavitas sementara tersebut. Tekanan dapat terjadi baik sepanjang sumbu longitudinal (tegangan tensil atau kompresi) dan sumbu transversal (teganan shear). Tekanan tersebut dapat menyebabkan deformitas, robekan, dan fraktur jaringan. Sementara itu, trauma penetrasi menyebabkan kavitasi sementara yang diakibatkan oleh penyaluran energi kinetik dari alat proyektil ke jaringan yang bersangkutan. Hal ini dapat diikuti oleh pembentukan kavitas permanen yang disebabkan oleh pemindahan jaringan. 5 Gejala klinis yang ditampilkan bergantung kepada tipe trauma arteri yang dialami. Tipe trauma yang paling sering terjadi adalah laserasi parsial dan transeksi komplit. Transeksi komplit dapat berakibat kepada retraksi dan 11
trombosis pada ujung proksimal dan distal pembuluh darah, yang dapat menyebabkan iskemia. Sementara itu, laserasi parsial dapat menyebabkan perdarahan persisten atau pembentukan pseudoaneurisma. Laserasi parsial, seperti halnya kontusio, dapat dibarengi dengan flap intima, yang dapat berujung kepada trombosis. Kontusio arteri kecil dengan intima flap yang terbatas dapat tidak menyebabkan penurunan hemodinamik daerah distal, dan karena itu dapat tidak terdiagnosis. Hal ini disebut sebagai trauma arteri occult atau minimal jika dilihat dari angiografi. Trauma ini memiliki risiko trombosis yang kecil, dan seringkali dapat sembuh secara spontan. Trauma arteri dan vena yang bersamaan dapat menyebabkan terbentuknya fistula arteriovena. 4,5
Tipe Trauma Laserasi parsial Transeksi Kontusio Kompresi eksternal
Gejala Klinis Pulsasi menurun, hematoma, perdarahan Hilangnya pulsasi distal, iskemia Awal : pemeriksaan dapat normal Dapat progresif menjadi thrombosis Pulsasi menurun, pulsasi dapat menjadi normal ketika fraktur diluruskan
12
2.4
Modalitas Pemeriksaan
Indeks Arterial Pressure Pemeriksaan indeks arterial pressure dinyatakan abnormal jika kecil dari 0,9. Ini diukur dengan membandingkan tekanan sistolik ditempat yang cedera dibandingkan dengan tempat yang normal dengan menggunakan Doppler, keakuratannya mencapai 95%. Data terakhir menunjukkan bahwa sensitifitas 72.5%, spesifisitas 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value 96%. Keterbatasan pemeriksaan ini jika terdapat cedera di proksimal tempat pemeriksaan, pasien shock atau terdapat luka multipel. Beberapa pusat pelayanan trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera vaskuler pada penderita dengan pemeriksaan fisik normal, normal indeks arterial pressure dan tanpa trauma diproksimalnya dan tanpa luka multipel.1,3,5 Pemeriksaa Imaging Pasien pasien dengan soft signs memerlukan pemeriksaan lanjutan: a. Ultrasonografi Duplex Pada beberapa penelitian ternyata duplex ultrasonografi memiliki angka sensitifitas 100% dan spesifisitas 97.3%. Kemungkinan negatif palsu mungkin terjadi
pada penderita luka tembak, trauma didaerah
poplitea, atau didaerah subklavikula, atau pada penderita dengan terpasang splint atau dressing.5Alat ini sangat bermanfaat ditangan ahli karena sangat akurat dan tepat karena angka sensitifitas dan spesifisitasnya mendekati 100%. Keterbatasan alat ini karena sangat tergantung kepada keahlian operator.1 Beberapa pusat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera pembuluh darah jika, pemeriksaan fisik normal dan duplex ultrasonografi normal. b. Arteriografi Masih merupakan pemeriksaan baku emas dengan sensitifitas 99% dan spesifisitas 97%, biasanya tidak dibutuhkan pada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar pasien mengalami cedera terbuka.
13
Kadang kadang dibutuhkan pemeriksaan arteriografi intra operative untuk menentukan lokasi cedera arteri.1,2,3,5 Hampir semua pasien dengan hardsign tidak memerlukan pemeriksaan arteriografi.5 c. CT Angiografi Memberikann
gambar
dengan
resolusi
tinggi,
dan
dapat
memberikan gambaran detil kerusakan tulang dan jaringan lunak. Dari beberapa penelitian ternyata angka sensitivitas dan spesifisitasnya sekitar 99% dan 87%. Beberapa pusat trauma menyarankan penggunaan modalitas ini untuk menggantikan pemeriksaan angiografi.Keakuratan sangat tinggi1,2,3 2.5
Diagnosis Trauma vaskuler harus dicurigai pada setiap trauma yang terjadi pada
daerah yang secara anatomis dilalui pembuluh darah besar. Hal ini terjadi terutama pada kejadian luka tusuk, luka tembak berkecepatan rendah, dan trauma tumpul yang berhubungan dengan fraktur dan dislokasi. Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat invasifnya trauma, mekanisme, tipe, dan lokasi trauma, serta durasi iskemia. 3,4 Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia, hematoma pulsatil, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok. Gejala klinis paling sering pada trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tandatanda iskemia adalah nyeri terus-menerus, parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia. Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup inspeksi, palpasi, dan auskultasi biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut iskemia.Adanya trauma vaskular pada ekstremitas dapat diketahui dengan melihat tanda dan gejala yang dialami pasien. Tanda dan gejala tersebut berupa hard sign dan soft sign4,5. Hard Sign Hilangnya pulsasi distal
Soft Sign Berkurangnya pulsasi distal
Perdarahan pulsatil yang aktif
Riwayat perdarahan sedang
Tanda-tanda iskemia
Trauma pada daerah dekat PD utama 14
Thrill arteri dengan palpalsi manual Bruit
pada
daerah
cedera
sekitarnya
Defisit neurologis
dan Hematoma sekitar lesi yang tidak meluas
Hematoma yang meluas
Semua
pasien
trauma
dengan
mekanisme
yang
signifikan
dan
menunjukkan gejala soft signs harus dilakukan evaluasi sirkulasi distal. Salah satu cara yang praktis adalah dengan ABI (ankle-brachial index). Jika ABI < 1, hal tersebut menandakan adanya trauma arteri. Adanya psudoaneurisma atau fistula arteriovena harus dipikirkan pada kasus trauma penetrasi ekstremitas yang didapati hematoma pulsatil dengan disertai bruit atau thrill. 3,5 Adanya tanda trauma vaskular disertai fraktur terbuka merupakan suatu indikasi harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma vaskular. Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma vaskular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang tertutup. Tanda lain yang bisa menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik sensoris maupun motoris seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. Aliran darah yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas akan tampak pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat berasal dari arteri kolateral, namun penting untuk menentukan viabilitas jaringan.5,6 Diagnosis dapat menggunakan alat penunjang seperti pulse oxymetry, doppler ultrasound atau duplex ultrasound untuk menentukan lesi vaskular, tapi belum memberikan hasil yang memuaskan. Selain itu ada arteriografi intraoperatif yang berguna dalam mengetahui hasil rekonstruksi secara langsung, apakah masih ada lesi vaskular yang tertinggal5. Arteriografi bukan prosedur rutin karena akan memperlama penanganan sehingga akan menyebabkan iskemia pada ekstremitas lebih lama lagi. Arteriografi dilakukan bila terdapat keraguan diagnosis pada reeksplorasi atau
15
pasca operasi.Arteriografi juga dianjurkan pada trauma luas untuk mengetahui lesi vaskular yang multiple dan kondisi kolateral yang ada.3,4 Angiografi berguna untuk mengevaluasi luasnya trauma, sirkulasi distal, dan perencanaan operasi. Akurasi angiografi cukup tinggi, yakni 92-98%. Alat ini terutama berguna untuk mendiagnosis trauma arteri minimal yang dapat luput dari pengamatan karena minimalnya gejala klinis yang ditampilkan. Indikasi untuk melakukan angiografi di antaranya trauma tumpul yang signifikan pada ekstremitas yang berhubungan dengan dislokasi dan fraktur, tanda-tanda iskemia atau ABI < 1, trauma penetrasi multipel pada ekstremitas, dan adanya tanda defisit neurologis. Berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan, pasien dengan luka tembus maupun tumpul yang pulsasi ektremitasnya tidak terganggu, dengan nilai ankle-brachial indeks (ABI) yang ≥1, tidak memerlukan pemeriksaan angiografi namun tetap perlu dilakukan pengawasan selama 12 – 24 jam.5,6 Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dapat merekam pantulan gelombang suara yang ditimbulkan oleh sel darah merah sehingga dapat menilai aliran darah. Selain untuk diagnosis awal, pemeriksaan ini dapat menilai hasil sesudah anastomosis arteri.7 Ultrasonografi color-flow duplex (CFD) telah disarankan sebagai pengganti ataupun tambahan pemeriksaan arteriografi.Keuntungannya adalah sifatnya yang noninvasif dan tidak menimbulkan nyeri.Alat ini portabel sehingga dapat dibawa ke sampai tempat tidur pasien, unit gawat darurat, maupun ruang operasi.pemeriksaan ulangan dan tindak lanjut dapat dilakukan dengan mudah tanpa adanya angka kecacatan dan alat ini relatif lebih murah.
16
Gambar 2 : tampak ruptur total vascula
Berikut ini adalah algoritma diagnosa gangguan arteri: Trauma Tusuk / Tumpul pd Ekstremitas Perdarahan aktif, Hematoma yang meluas Iskemi berat Ya
Tidak
Arteriogram Intraoperatif
Klasifikasi Resiko
Perbaikan vaskular
Arteriografi
Normal Observasi
Cedera Arteri Minimal Observasi
Tinggi
Rendah
ABI ≤1
ABI ≥1
Pulsasi ↓
Pulsasi normal
Observasi
Cedera Arteri Berat Operasi / embolisasi 17
2.6
Penatalaksanaan Pada dasarnya, semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya. Bila ada
perdarahan yang banyak dan atau memancar yang akan membahayakan jiwa, tentunya pertolongan pertama adalah menghentikan perdarahan sedangkan tindakan definitif dilakukan setelah perdarahan berhenti. Perdarahan diatasi dengan penekanan di atas daerah perdarahan. Pemasangan turniket tidak boleh dilakukan karena dapat merusak sistem kolateral yang ikut terbendung. 1,2 Golden period pada lesi vaskuler adalah 6-12 jam. Tanda-tanda iskemia yang jelas terlihat umumnya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf lebih tidak tahan terhadap adanya iskemia. 3 a. Penatalaksanaan non operatif Penatalaksanaan cedera arteri minimal dan asimptomatik masih kontroversial. Beberapa ahli bedah bersikeras bahwa semua cedera arteri yang terdeteksi harus diperbaiki, sedangkan yang lain mengusulkan tindakan non operatif bila terdapat kriteria klinis dan radiologis seperti low-velocity injury, disrupsi dinding arteri yang minimal (< 5mm) pada kelainan intima dan pseudoaneurisma, tidak ada perdarahan aktif, dan sirkulasi distal masih utuh. Pendekatan ini dapat dilakukan pada arteri yang memiliki kolateral dan terutama pada orang muda.Bila pendekatan non operatif yang digunakan, disarankan untuk melakukan pencitraan vaskular untuk memantau penyembuhan atau stabilisasi.1,2,3 b. Penatalaksanaan endovascular Embolisasi transkateter dengan coil atau balon dapat digunakan untuk terapi beberapa cedera arteri seperti fistula arteriovenosa aliran rendah, khususnya pada lokasi anatomis yang jauh. Coil berguna untuk mengoklusi
perdarahan
dan
fistula
arteriovenosa.
Pendekatan
endovaskular lainnya pada cedera ekstremitas adalah dengan penggunaan teknologi stent-graft. Dengan kombinasi alat fiksasi seperti stent dan graft,
18
perbaikan endoluminal pada false aneurysm atau fistula arteriovenosa besar dapat dimungkinkan.2,3 c. Penatalaksanaan Operasi Penatalaksanaan operasi pada cedera arteri perifer memerlukan persiapan seluruh ekstremitas yang cedera.Sebagai tambahan, ekstremitas atas atau bawah kontralateral yang sehat harus ikut disertakan untuk mengantisipasi apabila diperlukan autograft vena.Pada umumnya, insisi dilakukan secara longitudinal langsung pada pembuluh darah yang cedera dan diekstensi ke arah proksimal atau distal sesuai dengan kebutuhan.4 Kontrol arteri proksimal dan distal dilakukan sebelum eksposur pada cedera. Arteri proksimal dikontrol dengan benang kasar yang melingkari arteri (seperti jerat) atau bila perlu dengan menggunakan klem vaskuler. Hal ini juga dilakukan pada arteri distal. Terkadang diperlukan pintasan sementara pada arteri yang terputus (thromboresistent plastic tube) untuk mencegah iskemia selama operasi. Debridemen, fasiotomi, fiksasi fraktur, neurorhaphy, reparasi vena dapat dilakukan kemudian tanpa harus terburu-buru. Pemakaian heparin secara sistemik pada kasus trauma memang berbahaya, namun pemberian heparin dosis kecil yang diberikan
langsung
terutama
ke
bagian
distal
dapat
mencegah
terbentuknya trombus4,5. Cara rekonstruksi arteri tergantung dari luas dan mekanisme trauma. Reparasi cedera pembuluh darah dapat dilakukan dengan lateral suture patch angioplasty, end-to-end anastomosis, interposition graft, dan bypass graft. Extra-anatomic bypass graft berguna pada pasien dengan cedera jaringan lunak ekstensif atau sepsis5. Graft diperlukan untuk mencegah terjadinya penyempitan atau tegangan pada anastomosis pembuluh darah apabila kehilangan arteri lebih dari 1.5 cm.. Pada umumnya graft vena autogen lebih disenangi untuk mengatasi persoalan vaskuler. Autograft vena pertama kali dilakukan untuk memperbaiki cedera arteri pada masa perang Korea.Perkembangan bahan prostetik (ePTFE) memungkinkan penggunaan rutin bahan prostetik 19
sebagai pengganti autograft. Pengalaman membuktikan bahwa ePTFE lebih tahan terhadap infeksi daripada bahan prostetik lainnya dan memiliki tingkat patency yang lebih tinggi ketika digunakan pada posisi di atas lutut.6,7 Pada trauma vaskular yang disertai dengan kerusakan vena, dapat dilakukan rekonstruksi tersendiri atau bersamaan dengan kerusakan sistem arteri.Sebaiknya dilakukan penyambungan vena lebih dahulu setelah mengeluarkan thrombus yang terjadi terutama pada vena utama, sedangkan vena yang kecil dapat diikat saja. Hal ini dapat menolong untuk mengurangi edema pasca bedah dan menekan angka amputasi pada penderita trauma vaskular dengan kerusakan jaringan lunak dan tulang yang hebat serta membantu memperbaiki aliran arteri.8,9 Bila terjadi edema yang mengganggu di daerah ekstremitas, maka sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi.Dengan fasiotomi ini diharapkan terjadinya perbaikan sirkulasi pada kapiler dan otot yang rusak kerena iskemia akibat oklusi total (ruptur arteri dan trombus). Apabila tidak dilakukan fasiotomi, iskemia dapat menimbulkan gangren. Pada oklusi parsial (robekan intima), bila sirkulasi kolateral tidak adekuat maka perfusi yang tidak sempurna dan iskemia otot menyebabkan meningginya tekanan kompartemen.10 Pada trauma vaskular yang disertai adanya fraktur tulang, dianjurkan batasan waktu 12 jam setelah trauma. Bila lebih dari 12 jam dilakukan perbaikan arteri terlebih dahulu. Untuk menangani fraktur ini terlebih dahulu dilakukan fiksasi eksterna, terutama pada fraktur ekstremitas bawah karena pada ekstremitas bawah biasanya disertai kerusakan jaringan lunak11. Faktor terpenting yang menentukan prognosis dari terapi pada trauma ekstremitas pada waktu dirawat adalah adanya trauma rusak remuk, perbaikan vaskular yang terhambat dan fraktur tibia yang segmental. Pada trauma rusak remuk biasanya terjadi kerusakan jaringan yang berat yang dengan cepat mengalami nekrosis dan penderita akan 20
kehilangan tungkai walaupun pembuluh darahnya berfungsi dengan baik. Sedangkan fraktur tibia sebelah proksimal dan perbaikan pembuluh darah dapat dengan cepat ditangani, maka hasilnya akan jauh lebih memuaskan11,12. Trauma tumpul memiliki hubungan yang dengan tingginya kegagalan graft (35%), dan kegagalan graft menyebabkan harus dilakukannya amputasi. Faktor resiko independen yang menyebabkan harus dilakukannya amputasi setelah perbaikan arteri adalah oklusi bypass graft, cedera kombinasi di atas dan di bawah lutut, dan transeksi arteri.1 Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma vaskular adalah untuk menurunkan angka amputasi. Untuk mencegah hal ini yang dapat kita lakukan adalah1: a. Secepat mungkin mengenal dan memberikan perawatan b. Arterigrafi preoperatif dan intraoperatif dipertimbangkan sebaik mungkin c. Mengerjakan trombektomi ke bagian proksimal dan distal d. Pemakaian heparin yang sepantasnya e. Mengutamakan vena autogen sebagai graf. 2.7
Komplikasi1,2,3,4 Komplikasi trauma vaskular dapat terjadi segera setelah dilakukan
perbaikan lesi pembuluh darah, atau lama setelah trauma berlalu tanpa tindakan yang adekuat. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain thrombosis, infeksi, stenosis, fistula arteri-vena, dan aneurisma palsu.Trombosis, infeksi, dan stenosis merupakan komplikasi yang dapat terjadi segera pasca operasi, sedangkan fistula arteri-vena dan aneurisma palsu merupakan komplikasi lama. Rekomstruksi pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh dan teliti sekali karena bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau penatalaksanaan pasca bedah yang kurang terarah, akan berakibat fatal bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi, atau terjadi emboli paru. a. Trombosis
21
Trombosis akut langsung pasca-rekonstruksi vascular adalah komplikasi yang paling sering terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan hasil yang memuaskan. Bila debridemen arteri kurang adekuat dan aproksimasi intima kurang akurat pada waktu rekonstruksi dikerjakan, maka sangat mungkin akan terjadi trombosis segera setelah anastomosis dilakukan. Untuk memperbaiki kesinambungan pembuluh arteri, pemakaian graft vena autogen jauh lebih unggul dari koreksi dengan jahitan lateral ataupun anastomosis ujung ke ujung, terutama pada trauma yang luas. Beberapa kesalahan teknis yang dapat menyebabkan terjadinya trombosis: 1) Debridemen arteri yang kurang adekuat dapat meninggalkan sisa-sisa dinding arteri, dimana platelet dan trombin dapat lengket dan 2)
menyebabkan trombosis. Kerusakan arteri yang multipel. Angiografi intra-operatif sangat besar artinya dalam kasus ini untuk melihat daerah anastomosis dan distal. Kadang-kadang arus balik saja tidak cukup untuk menjadi pegangan ada tidaknya lesi vaskular sebelah distal, karena aliran darah balik dapat pula terjadi melalui kolateral. Akhir-akhir ini sering
dianjurkan untuk membuat arteriografi pra-operatif pada trauma luas. 3) Sisa trombus sebelah distal dapat pula menyebabkan trombosis pada anastomosis yang tadinya berjalan dengan baik. Larutan heparin dengan perbandingan 1:500 dapat dipakai untuk membilas daerah anastomosis dan membersihkan sisa-sisa bekuan darah yang masih lengket dan dapat pula dipakai untuk membilas ke arah distal agar arus balik mengalir dengan lebih lancar. Untuk meyakinkan tidak ada thrombus yang tertinggal dapat dilakukan dengan memasukkan kateter balon Fogarthy sejauh mungkin ke distal dan secara hati-hati mendorong trombus keluar. Bila persediaan ada, maka dianjurkan memakai larutan trobolitik untuk menghancurkan thrombus yang 4)
masih tersisa. Trombosis juga terjadi pada anastomosis yang disebabkan oleh tarikan yang berlebihan pada anastomosis. Stenosis berat akan terjadi 22
pada jahitan bila dinding pembuluh arteri tidak cukup untuk suatu jahitan lateral. Hal ini juga dapat terjadi bila pembuluh arteri yang hilang cukup banyak dimana anastomosis ujung ke ujung tetap dipaksakan. Kehilangan arteri lebih dari 2 cm sudah cukup untuk melakukan graft dengan interposisi vena autogen. Sebaliknya juga jangan sampai terlampau panjang memakai vena sebagai graft karena akan terjadi tekukan (kinking) yang dapat mengganggu aliran darah 5)
laminar. Pada graft yang terpelintir dengan mudah dapat terjadi trombosis. Graft sintesis biasanya sudah mempunyai garis hitam memanjang yang dapat dipakai sebagai pegangan agar jangan terpelintir. Pada graft vena autogen yang panjang garis ini dapat dibuat dengan benang hitam halus yang dijelujur sepanjang graft itu dilapiskan adventisia. Salah satu cara untuk menentukan apakan rekonstruksi arteri itu
berhasil atau tidak adalah dengan cara meraba pulsasi di sebelah distal. Namun kita harus waspada, karena pulsasi sebelah distal ini belum menjamin suatu sukses dalam jangka waktu panjang.Apabila pulsasi tidak teraba, sebagian besar dapat dikoreksi dengan segera melakukan operasi kedua untuki melihat kemungkinan thrombosis, terutama bila timbul tanda-tanda iskemia tungkai sebelah distal. Bila tanda-tanda distal dapat bertahan biarpun ada trombosis, maka sebaiknya dipertimbangkan untuk menunda operasi kedua sampai keadaan umum mengizinkan karena tindakan operatif yang berulang kali akan lebih sering menderita komplikasi infeksi. Selain itu, bila cukup waktu, maka akan terbentuk system kolateral baru.pemeriksaan Doppler (Ultrasonic Sounding Device) dapat menolong menentukan ada tidaknya aliran kolateral yang mengisi pembuluh arteri distal dari sumbatan. Harus hati-hati menegakkan diagnosis spasme arteri pada kemungkinan adanya trombosis, bahkan pemberian obat sympathetic blocks serig menambah keragu-raguan dalam menangani kasus trauma 23
vaskular. Hematoma di bawah lapisan intima atau robekan pada intima sendiri akan terlihat sebagai spasme pada inspeksi. Tetapi memang spasme arteri dapat terjadi bersama dengan trauma vaskular, yang biasanya dapat diatasi
dengan
pemberian
Papaverin
hydroclorida
atau
procain
hydrochloride 1%. Pada trombosis dengan sumbatan total arteri selama lebih dari 6 jam akan menyebabkan kematian otot dan saraf yang akan diganti oleh jaringan ikat, sehingga terjadi kontraktur, misalnya Volkmann ischemic contracture.
b. Infeksi Peradangan yang menyebabkan pecahnya anastomosis pada rekonstruksi trauma vaskular dapat menyebabkan perdarahan yang hebat dan sukar untuk diatasi.Untuk membantu pencegahan terhadap infeksi, diagnosis trauma vaskular harus cepat ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai, debridement luka yang adekuat, kesinambungan pembuluh vaskular harus secepat mungkin diusahakan dan pemberian nutrisi yang baik secara sistemik penting untuk dilakukan.Diperlukan observasi yang ketat
selama
fase
pasca
operasi.Pada
kecelakaan
dengan
luka
terkontaminasi, maka semua benda asing sedapat mungkin dikeluarkan dan kalau perlu luka dibilas dengan larutan antibiotik. Operasi ulang tidak boleh dilakukan di daerah yang terkena infeksi. Tidak saja karena tindakan koreksi ulang ini akan memberikan kegagalan langsung, tetapi juga berbahaya untuk kelangsungan hidup pasien karena septikemi dan atau eksanguinasi. Yang harus dipertimbangkan adalah ligasi dari arteri proksimal dan distal dari daerah infeksi. Beberapa hal yang masih dapat dikerjakan pada daerah infeksi ini adalah debridenen, transisi flap otot, membasahi daerah infeksi dengan larutan antibiotic secara teratur dan terus-menerus serta pemberian antibiotic yang terbaik. Infeksi adalah penyebab kedua dari kegagalan rekonstruksi arteri pada trauma vaskular. 24
c. Stenosis Penyebab terjadinya stenosis (penyempitan): 1) Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan jelujur yang ditarik terlampau ketat atau pada koreksi dengan jahitan lateral, tetapi bahan dinding pembuluh tidak cukup. Dapat pula karena tertinggalnya sisa jaringan pembuluh yang rusak. Bila lesi arteri tidak diperbaiki dengan sempurna dapat terjadi iskemia relatif pada otot yang akhirnya mengakibatkan suatu klaudikasio intermitten. 2) Hiperplasia lapisan intima terjadi di jahitan anastomosis setelah beberapa minggu atau bulan. Ini dapat dikoreksi dengan graft interposisi vena autogen. d. Fistula arteri vena Fistula arteri vena dapat disebabkan oleh trauma atau berupa suatu kelainan bawaan.Biasanya fistula arteri vena traumatic disebabkan oleh cedera luka tembus yang mengenai arteri dan vena yang berdekatan sehingga darah dapat langsung mengalir dari arteri ke vena.Biarpun tidak sering kelainan ini dapat pula terbentuk pada tindakan arteri yang kurang cermat di daerah yang kaya pembuluh darah. Segera setelah terbentuk fistula antara arteri dan vena, darah arteri akan mengalir melalui pintasan ini ke dalam vena, dan selanjutnya diteruskan ke jantung. Ini menyebabkan menurunnya resistensi pembuluh darah perifer, tekanan diastole akan menurun dan denyut jantung akan tambah cepat. Tekanan vena setempat akan naik, sedangkan arus darah di tempat tersebut akan berkurang setelah beberapa waktu. Pembuluh kolateral di daerah ini akan melebar serta arteri dan vena yang terlibat juga akan melebar menyebabkan volume darah yang melalui pintasan ini akan bertambah besar. Pembuluh vena melebar demikian rupa sehingga terbentuk seperti varises.Hal ini bila berlangsung lama dapat menyebabkan payah jantung karena curahnya yang bertambah. Diagnosis fistula arteri vena tidak begitu sukar ditegakkan. Riwayat trauma tajam, adanya pulsasi yang jelas disertai getaran pada perabaan dan pada auskultasi terdengar bissng seperti bunyi mesin, semuanya ini menunjukkan adanya fistula antara pembuluh arteri dengan 25
pembuluh vena. Tanda lain yang mungkin timbul sebelah distal dari fistula adalah klaudikasio intermitten, edema dan pelebaran vena yang berkelokkelok dan disertai warna kulit yang agak kebiruan. Angiografi tidak diperlukan untuk diagnostik tetapi berguna untuk penentuan lokasi pintasan yang akan dikoreksi. Waktu yang tepat untuk melakukan tindakan operasi adalah segera setelah diagnostik ditegakkan. Prinsip dasar pada bedah vaskular juga berlaku di sini, yaitu mencari dan melakukan jerat sementara pada proksimal dan distal dari arteri dan vena yang terlibat, sebelum fistulnya dieksisi. Bila mungkin pembuluh arterinya direkonstruksi dengan jahitan langsung atau graft dengan vena autogen, sedangkan lesi pembuluh darah vena biasanya dapat dijahit lateral langsung. Kelainan struktur dan hemodinamika yang terjadi pada fistula arteri dan vena traumatic biasanya pasca operasi menjadi normal kembali. e. Aneurisma palsu Penyebab aneurisma palsu adalah luka tembus yang merusak ketiga lapisan dinding pembuluh arteri secara menyamping (tangensial). Kadang-kadang disebabkan oleh kesalahan pada prosedur diagnostik atau terapi, yaitu kerusakan dinding arteri yang disebabkan oleh jarum atau kateter atau kecelakaan pada waktu operasi hernia nukleus pulposus dan fraktur ganda tulang pada kecelakaan lalu lintas. Biarpun jarang trauma tumpul juga dapat menyebabkan terjadinya aneurisma palsu. Aneurisma traumatik dapat terbentuk di daerah yang secara anatomik mengandung banyak jaringan ikat kuat dan bersekat, yang dapat mengadakan
tamponade
terhadap
hematoma.Kemudian
dengan
tumbuhnya lapisan endotel baru yang berasal dari pinggir luka lesi vaskular, maka terbentuklah rongga aneurisma palsu. Benjolan yang berdenyut adalah tanda yang paling nyata dari aneurisma palsu.Biasanya ada riwayat luka tembus.Berbatas tidak begitu tegas karena benjolan ini terletak di bawah jaringa fasia yang kuat. Biasanya akan teraba getaran sistolik pada seluruh benjolan ini, kadang disangka abses atau suatu neoplasma. Dapat pula terjadi bersamaan dengan fistula arteri-vena.Pemeriksaan angiografi diperlukan bila ragu atau
bila
letak
lesinya
sukar
dicapai
pada
pemeriksaan
di 26
klinik.Pemeriksaan sonografi dapat pula menolong untuk menentukan besar serta letak aneurisma palsu ini. Dengan mencari dan mengikat sementara arteri proksimal dan distal dari lesi ini, maka rekonstruksi arteri dapat dilakukan dengan leluasa. Kadang hanya diperlukan beberapa jahitan lateral untuk menutup lesi arteri ini. Kemungkinan penyembuhan secara spontan sangat kecil. f. Sindrom Kompartemen Sindroma kompartemen disebabkan oleh kenaikan tekanan internal pada kompartemen fascia. Tekanan ini dapat menekan pembuluh darah dan syaraf tepi. Perfusi menjadi kurang, serat syaraf rusak dan akhirnya terjadi iskemia atau bahkan nekrosis otot. Sindrom kompartemen ditandai oleh 5 P yaitu pain, pulseless, paresthesia, pallor, dan paralysis. Akibat dari sindroma kompartemen antara lain: 1) Kerusakan jaringan akibat hipoksemia Sindroma kompartemen dengan peningkatan tekanan intramuskuler (IM) dan kolaps aliran darah lokal sering terjadi pada cedera dengan hematoma otot, cedera remuk (crushed injury), fraktur atau amputasi. Bila tekanan perfusi (tekanan darah sistolik) rendah, sedikit saja kenaikan tekanan IM dapat menyebabkan hipoperfusi lokal. Pada pasien normotermik, shunting aliran darah mulai terjadi pada tekanan sistolik sekitar 80mmHg. Sedang pada pasien hipotermik shunting terjadi pada tekanan darah lebih tinggi. 2) Kerusakan akibat reperfusi Jika hipoksemia lokal (tekanan IM tinggi, tekanan darah rendah) berlangsung lebih dari 2 jam, reperfusi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang ekstensif. Pada kasus-kasus ekstremitas dengan syok berkepanjangan, kerusakan akibat reperfusi sering lebih buruk dibanding cedera primernya. Karena itu dekompresi harus dikerjakan lebih awal, terutama kompartemen di lengan atas dan tungkai bagian bawah.
27
BAB III KESIMPULAN Kasus trauma vaskuler pada ekstremitas bawah adalah kasus trauma yang sebetulnya cukup sering terjadi baik akibat trauma tumpul maupun trauma tajam. Trauma vaskuler harus dicurigai pada setiap trauma yang terjadi pada daerah yang secara anatomis dilalui pembuluh darah besar. Hal ini terjadi terutama pada kejadian luka tusuk, luka tembak berkecepatan rendah, dan trauma tumpul yang berhubungan dengan fraktur dan dislokasi. Gejala klinis paling sering pada trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda-tanda iskemia adalah nyeri terus-menerus, parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia. Penanganan kasus ini harus lebih hati hati, karena biasanya jarang yang hanya melibatkan satu sistem. Biasanya cedera yang terjadi kombinasi dari beberapa sistem, baik sitem vaskularisasi, sistem muskuloskletal maupun sistem persyarafan. Penanganan trauma di ekstremitas bawah tetap menganut kaidah yang berlaku pada ATLS, dimana survei primer dilakukan lebih dahulu baru diikuti dengan survei sekunder. Hal ini sesuai dengan aturan live saving diikuti dengan limb salvage.
28
DAFTAR PUSTAKA 1. Jusi HD. Dasar-dasar ilmu bedah vaskuler edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. h.50-65. 2. Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Vascular trauma, 2nd ed. USA: Elsevier Saunders; 2004. 3. Dueck AD, Kucey DS. The management of vascular injuries in extremity trauma. Current Orthopedics 2003; 17: 287-91. 4. Fields C E, Latifi RI, Ivatury R R: Brachial and Forearm vessel Injuries: Vascular Trauma Complex and Challenging Injuries,Part II.Surg Clin of North Am 82:105 – 114,2002Frykberg ER: Combined vascular and skeletal trauma: Vascular Trauma : Trauma Org:2005: diakses dari http://www.trauma.org/archive/vascular/vascskeletal.html 5. Levy RM, Alarcon RH, Frykberg ER: Peripheral Vascular Injuries : Trauma manual, The Trauma and Acute Care Surgery,3 rd Edition. Lippincott William & Wilkins 2008. 6. Dueck AD, Kucey DS: The Management of Vascular Injuries in Extremity Trauma. Current Orthopedics 2003;17:287-291.Manthey DE, Nicks BA: Penetrating Trauma to The Extremity: J Emerg Med 2008;34:187-193. 7. Management of Complex Extremity Trauma: American College of Surgeons Committee on Trauma. Ad Hoc Committee On Outcomes 2005. 8. Marrero IC, Chaudhry N :Hand, Upper Extremity Vascular injury : Treatment. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/artcle/1287360-treatment. 9. Starnes BW, Arthurs ZM: Endovascular Management of Vascular Trauma. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18:114 – 124. 10. Tiwari A, Haq AI, Myint F, Hamilton G: Acute Compartement Syndromes. Br J Surg 2002;89397 – 412. 11. Manthey DE, Nicks BA: Penetrating Trauma to The Extremity.J Emerg Med;2008:34: 187- 193.\ 12. Marrero Ian C, Chaudhry Nadeem, Salhab KF: Hand,Upper Extremity Vascular Injury: diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1287360overview.
29
13. Riz Erkan,Kolbakir F, Sarac A, et al: Retrospective assesment of Vascular Injuries: 23 Years of Experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg2004;10: 373 – 378. 14. Brohi K, 2002. Peripheral Vascular Trauma. From :www.trauma.org/archive/vascular/PVTmanage.html. [Accessed on : 19th October 2014]
30
