LAPORAN PENDAHULUAN MALFORMASI VASKULER DI RUANGAN ANAK LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Stase KMB Stase KMB
Disusun Oleh : DINO LAYO
(!"#"$%
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN KARYA KARYA HUSADA SEMARANG MEI &"!
LAPORAN PENDAHULUAN MALFORMASI VASKULER A. Pen'eri)n
Malformasi vaskuler adalah perkembangan yang abnormal dari sistem pembuluh darah, dimana terjadi kegagalan atau kesalahan hubungan dalam perkembangan sisterm vaskuler primitif. Dapat mengenai arteri, vena dan sistem limfatik. Kelainan pada vaskuler ini juga biasa disebut hemangioma. !lmstead, P. M., " Graham. #$$%& Kata 'emangioma diambil dari bahasa (atin yang merupakan gabungan unsur kata yakni haema darah& ) angeio pembuluh& ) oma pelebaran atau benjolan yang bersifat jinak&. 'emangioma adalah tumor jinak atau ham hamarto artom ma
yang ang
terj terjad adii
akib akibat at
gang ganggu guan an
pada pada
perk perkem emba bang ngan an dan dan
pembentukan pembuluh darah dan dapat terjadi disegala organ seperti hati, limpa, otak, tulang, dan kulit. 'emangioma adalah pelebaran pembuluh darah, baik pembuluh vena maupun pembuluh darah lainnya. *umlah pembuluh darahnya lebih banyak dari dari
norma ormal. l. +sti +stila lah h
hema heman ngiom giomaa
yang ang
digu igunak nakan
san sangatl gatlah ah
luas luas..
'emangioma digunakan sebagai istilah untuk menjelaskan berbagai kelainan perkembangan vaskuler, termasuk di dalamnya penyakit akibat malformasi vaskular. MaDonald, D. #$$$&
*. Ei+l+'i
Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. -ngiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. ytokines, seperti /asi 0ibroblast Gro1th 0ator /0G0& dan 2asular 3ndothelial Gro1th 0ator 23G0&, mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor)faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma)interferon, tumor nerosis fator4 beta, dan transforming gro1th fator4beta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma. MaDonald, D. #$$$& 'al yang baru diketahui sampai saat ini adalah bah1a hemangioma 5 ) biasanya diba1a anak sejak lahir. ) lebih sering terjadi pada bayi dan anak)anak. ) lebih banyak ditemukan terjadi pada anak perempuan dibandingkan anak laki)laki. ) lebih sering terjadi pada anak kembar. ) lebih sering dijumpai pada ras Kaukasia daripada ras lainnya, seperti -frika dan -sia.
,. Kl)si-i)si
Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler dan
hemangioma
kavernosum.
'emangioma
kapiler
superfisial
hemangioma& terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma ampuran. Pieter, *., " 'alimun, 3. M. #$$6& -. 'emangioma kapiler #. Stra1berry hemangioma hemangioma simplek& 'emangioma kapiler terdapat pada 1aktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. (ebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa. Tampak sebagai berak merah yang makin lama makin besar. 7arnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. +nvolusi spontan ditandai oleh memuatnya 1arna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar . 8. Granuloma piogenik (esi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, 1alaupun sering disertai infeksi sekunder. (esi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami
trauma.
Mula)mula
berbentuk
papul
eritematosa dengan
pembesaran yang epat. /eberapa lesi dapat menapai ukuran # m dan dapat bertangkai, mudah berdarah. /. 'emangioma kavernosum (esi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang ber1arna merah sampai ungu. /ila ditekan akan mengempis dan epat mengembung lagi apabila dilepas. (esi terdiri dari elemen vaskular yang matang. /entuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan
'emangioma kavernosum kadang)kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam. . 'emangioma ampuran *enis ini terdiri atas ampuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak)anak. (esi berupa tumor yang lunak, ber1arna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. (okasi hemangioma ampuran pada lapisan kulit superfisial dan dalam, atau organ dalam. /eberapa literatur menyebutkan hemangioma yang lain diantaranya5 #. +ntramusular hemangioma +ntramusular hemangioma sering terjadi pada de1asa muda, 9:)$:; diderita oleh orang yang berumur kurang dari <: tahun. 'emangioma ini lebih sering terjadi pada ekstremitas inferior, terutama di paha dan khas ditunjukkan dengan massa pada palpasi dan perubahan 1arna pada permukaan kulit di sekitar area hemangioma. +ntramusular hemangioma bisa asimptomatik atau dapat
juga munul dengan gejala)gejala
seperti
pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu pada area hemangioma, perubahan 1arna pada permukaan kulit, dan sakit. Gambaran yang menyerupai ular pada pembuluh darah menunjukkan tanda yang kuat dari hemangioma. 8. Synovial hemangioma Synovial hemangioma kasusnya jarang terjadi. Pada artikulasio sinovial terdapat eksudat airan yang berulang, nyeri, dan menunjukkan gejala gangguan mekanik. <. !sseus hemangioma !sseus hemangioma sering ditemukan dalam bentuk keil)keil, tetapi dapat menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada tulang tengkorak dapat berhubungan dengan bengkak, eritema, lunak, atau kelainan bentuk. Pada kasus)kasus
yang
jarang, vertebrae
hemangioma bisa
menyebabkan
penekanan pada korda dan fraktur, tapi kebanyakan vertebrae hemangioma biasanya asimptomatik. !sseus hemangioma biasanya solid melibatkan satu tulang& atau fokal melibatkan satu tulang atau tulang di dekatnya pada satu area&. Penulis lain memberi definisi yang berbeda. /eberapa penulis mengatakan bah1a hemangiomatosis merupakan multipel hemangioma yang berlokasi di antara tulang yang saling berdekatan atau bersebelahan. Multipel hemangioma juga dihubungkan dengan ysti angiomatosis tulang dimana tidak didapatkan komponen jaringan lunak. Skeletal)ektraskeletal angiomatosis diartikan sebagai hemangioma yang mempengaruhi kanalis vertebralis, selama tidak berada satu tempat. %. horoidal hemangioma horoidal hemangioma dapat tumbuh di dalam pembuluh darah retina yang disebut koroid. *ika terdapat pada makula pusat penglihatan& atau terdapat kebooran airan dapat menyebabkan pelepasan jaringan retina retinal detahment&. Perubahan ini dapat mempengaruhi penglihatan. Kebanyakan horoidal
hemangioma tidak
pernah
tumbuh
atau
terjadi
kebooran airan dan mungkin dapat diobservasi tanpa pengobatan. 7alaupun tidak terdapat robekan, kista pada retina dengan degenerasi fovea menyebabkan penurunan ketajaman visus sampai 8:=8:: >. Spindle ell hemangioma Spindle
ell
hemangioma hemangioendothelioma&
merupakan
lesi
vaskular yang tidak jelas dimana biasanya berlokasi di dermis atau subkutis dari ekstremitas distal terutama sekali pada tangan&. ?. Gorham disease Gorham disease dapat menimbulkan nyeri tumpul atau lemah dan jarang diurigai lebih a1al pada evaluasi dengan radiografi. Penderita biasanya berumur kurang dari %: tahun. Seara histologi Gorham disease khas menampakkan hipervaskularisasi dari tulang. Proliferasi vaskular sering mengisi kanalis medularis.
6. Kassabah)Merritt syndrome Kassabah)Merritt syndrome komplikasi dari pembesaran pembuluh darah yang epat yang ditandai dengan hemolitik anemia, trombositopeni, dan koagulopati. Kassabah)Merritt
syndrome terlihat
berhubungan
dengan
stagnasi aliran pada hemangioma yang besar, dengan banyaknya trombosit yang tertahan dan terjadi penggunaan faktor koagulan yang tidak diketahui sebabnya onsumptive oagulopathy&.
D. M)ni-es)si Klini / T)n0) 0)n Ge1)l)
Gambaran klinik dari hemangioma adalah heterogen, gambaran yang ditunjukkan tergantung kedalaman, lokasi, dan derajat dari evolusi. Pada bayi baru lahir, hemangioma dimulai dengan makula puat dengan teleangiektasis. Sejalan dengan perkembangan proliferasi tumor gambarannya menjadi merah menyala, mulai menonjol, dan nonompressible pla@ue. 'emangioma yang terletak di dalam kulit biasanya lunak, masa yang terasa hangat dengan 1arna kebiruan. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. 'emangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. 'emangioma bersifat solid, tapi sekitar 8:; mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipel. arpenito, (ynda juall. 8:::& /ayi perempuan mempunyai resiko tiga kali lebih besar untuk menderita hemangioma dibanding bayi laki)laki, dan insidensi meningkat pada bayi prematur. Kurang lebih >>; hemangioma ditemukan pada saat lahir, dan perkembangannya
pada
saat
minggu
pertama
kehidupan.
Dulunya,
hemangioma menunjukkan fase proliferasi a1al, involusinya lambat, dan kebanyakan terjadi resolusi yang komplit. *arang sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. 7alaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial hemangioma biasanya menapai ukuran yang maksimal sekitar ?)9 bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk #8)#%
bulan. Pada beberapa kasus dapat menapai 8 tahun. !nset dari involusi lebih susah untuk diprediksi tapi biasanya digambarkan dari perubahan 1arna dari merah menyala ke ungu atau keabu)abuan. Kira)kira 8:)%:; dari pasien mempunyai sisa perubahan dari kulit, hemangioma pada ujung hidung, bibir, dan daerah parotis biasanya
involusinya
lambat dan sangat besar.
'emangioma superfisial pada muka sering meninggalkan noda berupa sikatrik. !lmstead, P. M., " Graham. #$$%& Gambaran klinis umum ialah adanya berak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif epat dalam beberapa minggu atau beberapa bulanA 1arnanya merah terang bila jenis stra1berry atau biru bila jenis kavernosa. /ila besar maksimum sudah terapai, biasanya pada umur $)#8 bulan, 1arnanya menjadi merah gelap. Tampak seperti tanda lahir, tetapi pertumbuhannya terjadi seara epat pada usia ?)#8 bulan. 3ngram, /arbera #$$9&. #. Pertumbuhan ini mulai menyusut dan melambat pada usia #)6 tahun dan tumor ini meniut pada usia #:)#8 tahun, kebanyakan ada pula yang menghilang pada usia #:)#< tahun. 8. -danya pola merah terang yang timbul, terkadang dengan permukaan bertekstur kadang disebut hemangioma stroberi karena ber1arna merah seperti buah stroberi&. <. Pembuluh darah vena yang menyebar dari tumor juga bisa terlihat di ba1ah kulit. Saat hemangioma mulai menyusut, 1arna merahnya akan memudar. /ekas 1arna akhir itu umumnya akan hilang saat anak berusia 6 tahun. %. Bntuk hemangioma yang munul pada lapisan kulit lebih ba1ah hemangioma dalam&, terlihat seperti lebam atau kebiru)biruan pada kulit tapi terkadang juga malah tidak tampak sama sekali. (ebam ini biasanya terlihat pada saat anak berusia 8)% bulan
E. P)+-isi+l+'i Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan dan involusi hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan mengenai pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan petunjuk. 2askulogenesis menunjukkan suatu proses dimana prekursor sel endotel meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat angiogenesis berhubungan dengan perkembangan dari pembuluh darah baru yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma mengubah kepadatan dari sel)sel endotel dari kapiler)kapiler keil. Sel marker dari angiogenesis, termasuk proliferasi dari antigen inti sel, ollagenase tipe +2, basi fibroblasti gro1th fator, vasular endothelial gro1th fator, urokinase, dan 3)seletin, dapat dikenali oleh analisis imunokimia1i. 'amCah Mohrar. #$$$& 'emangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan epat dimana ukuran dan volume bertambah seara epat. 0ase ini diikuti dengan fase istirahat, dimana perubahan hemangioma sangat sedikit, dan fase involusi dimana hemangioma mengalami regresi seara spontan. Selama fase involusi, hemangioma dapat hilang tanpa bekas. 'emangioma kavernosa yang besar mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase involusi sempurna, akhirnya meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. /eberapa hemangioma kapiler dapat involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas. SmeltCer, SuCanne. 8::8&
F.
K+23li)si
Komplikasi yang sering timbul akibat kelainan pada sistem pembuluh darah atau malformasi vaskuler antara lain5 SmeltCer, SuCanne. 8::8& #. Perdarahan Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di ba1ahnya terus tumbuh. 8. Blkus Blkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan, dan sikatrik. Blkus merupakan hasil dari nekrosis. Blkus dapat juga terjadi akibat ruptur. <. Trombositopenia *arang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bah1a trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata
kemudian
bah1a
dalam
jaringan
hemangioma
terdapat
pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi. %. Gangguan penglihatan Pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. -mblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan visual ais&. Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. ?. Dengan persentase yang sangat keil hemangioma bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas, gagal jantung.
G. P)h4)5
H. Di)'n+sis #. Eyeri b=d penekanan daerah vaskularisasi dan syaraf 8. Eutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b=d intake inadekuat <. Kekurangan volume airan dan elektrolit b=d perdarahan %. Kerusakan integritas kulit b=d ulkusE-ED- 8:#?& I. Pen))l)s)n))n Penatalaksanaan pada kasus malformasi vaskuler dibedakan menjadi beberapa tindakan antara lain 3ngram, /arbara. #$$9& 5
-. Medis Penatalaksanaan hemangioma seara umum ada 8 ara, yaitu 5 #& ara Konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan)bulan pertama, kemudian menapai pembesaran maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur #8 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur > tahun. 'emangioma superfisial atau hemangioma kapiler atau hemangioma stra1berry sering tidak diterapi karena hemangioma jenis ini bila dibiarkan akan hilang dengan sendirinya dan kulit terlihat normal. 8& ara -ktif 'emangioma yang memerlukan terapi seara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokanA hemangioma yang mengalami perdarahanA hemangioma yang mengalami ulserasiA hemangioma yang mengalami infeksiAhemangioma yang mengalami pertumbuhan epat dan menimbulkan deformitas kelainan& jaringan. Penatalaksanaan hemangioma seara aktif, antara lain 5
/. Pembedahan +ndikasi 5
#& Terdapat tanda)tanda pertumbuhan hemangioma yang terlalu epat 8& Minggu lesi menjadi <)% kali lebih besar. <& 'emangioma raksasa dengan trombositopenia. %& Tidak ada regresi spontan)spontan, misalnya tidak terjadi pengeilan hemangioma sesudah ?)6 tahun. >& (esi yang terletak pada 1ajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh epat, mungkin memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya. . Fadiasi Pengobatan radiasi sudah tidak dilakukan lagi karena 5 #& Penyinaran berakibat kurang baik pada anak)anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif. 8& Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka 1aktu lama. <& Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. %& Kebanyakan hemangioma kapiler akan beregresi. >& Kortikosteroid Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah 5 •
-pabila melibatkan salah satu struktur yang vital.
•
Tumbuh dengan epat dan mengadakan destruksi kosmetik.
•
Seara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.
•
-danya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.
•
Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.
Kortikosteroid
yang
dipakai
ialah
antara
lain
prednison
yang
mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk bentuk stra1berry, kavernosum, dan ampuran. Dosisnya per oral 8:)<: mg
perhari selama 8)< minggu dan perlahan)lahan diturunkan, lama pengobatan sampai < bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang)kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh epat. 'emangioma
kavernosa yang
tumbuh
pada
kelopak mata
dan
mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi yang menurunkan
ukuran
lesi
seara
epat,
sehingga
perkembangan
penglihatan bisa normal. 'emangioma kavernosa atau hemangioma ampuran dapat diobati bila steroid diberikan seara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam 1aktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat. 'amCah Mohtar.#$$$& D. !bat sklerotik Penyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor hoate >:;, 'l kinin 8:;, Ea)salisilat <:;, atau larutan Eal hipertonik. -kan tetapi ara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatrik. 3. 3lektrokoagulasi ara ini dipakai untuk spider angioma untuk desikasi sentral arterinya, juga untuk 'emangioma senilis dan granuloma piogenik. 0. Pembekuan -plikasi dingin dengan memakai nitrogen air.
G. -ntibiotik -ntibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan pera1atan luka seara steril.
6. Iner7ensi Eyeri akut berhubungan dengan penekanan daerah vaskularisasi dan syaraf RASIONAL
INTERVENSI
a. Kaji tingkat nyeri, lamanya lokasi dan skala intensitas
Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya.
nyeri. b. Monitor tanda)tanda vital. Peningkatan
TT2
merupahan
indikasi peningkatan intensitas nyeri. . -tur posisi yang
&
menyenangkan d. Kalaborasi tindakan operasi
e. (anjutkan pemberian obat analgetik.
Memperlanar penekanan darah yang dapat mengurangi ketegangan dan memperlanar sirkulasi darah.
Tindakan operasi akan memperbaiki aliran darah dan memperbaiki motabolisme sehingga tidak menganggu asupan nutrisi dalam penyaluran nutrisi.
Menghilangkan nyeri= ketidaknyamanan
Eutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b=d intake inadekuat INTERVENSI
a. -njurkan menjauhi bau yang tajam b. -jarkan makan sedikit tapi sering . Manajemen berat badan d. Monitor airan e. Pemberian nutrisi
RASIONAL
a. /au)bauan yang tajam dan tidak nyaman pada pasien mual akan merangsang muntah b. Memenuhi asupan pada pasien gangguan nutrisi . /erat badan turun indikator kurang asupan nutrisi d. Pemenuhan asupan yang masuk pada pasien kurang nutrisi
total parenteral f. Konseling nutrisi
e. Diberikan total pada pasien yang tidak bisa melakukan intake mekanik f. Konseling pemberian makanan yang tepat pada pasien kurang nutrisi
Kekurangan volume airan dan elektrolit b=d perdarahan
RASIONAL
INTERVENSI
a. Monitor tanda)tanda perdarahan
Perdarahan mendandakan adanya pengeluaran yang abnormal pada klien
b. Monitor tanda)tanda vital
. 'entikan perdarahan
d. Kalaborasi untuk prosedur
Tanda)tanda vital intervensi selanjutnya
menentukan
Perdarahan yang berlebihan akan membuat klien kekurangan suplay oksigen yang dibutuhkan organ) organ vital.
pembedahan e. Kalaborasi pemberian injeksi koagulan
Prosedur bedah mengurangi dampak komplikasi yang mungkin terjadi dan mengembalikan fungsi seperti sebelumnya Pemberian injeksi mengurangi perdarahan
koagulan
Kerusakan integritas kulit b=d ulkus INTERVENSI
a. Monitor tanda)tanda imflamasi b. Monitor tanda)tanda vital
RASIONAL
Tanda)tanda vital yang meningkat dan tidak normal menandakan adanya masalah
. -jarkan klien mera1at luka
d. Kalaborasi pemberian
Perubahan yang terjadi pada TT2 akan menentukan tindakan selanjutnya pada klien (uka yang tidak bersih akan membuat tidak nyaman dan akan menjadi infeksi
antibiotik e. Kalaborasi untuk pembedahan
-ntibiotik membantu mengurangi resiko infeksi ada klien dengan diurigai resiko infeksi Pembedahan akan membantu mengembalikan fungsi organ dan memodifikasi organ yang mengalami masalah.
DAFTAR PUSTAKA !lmstead, P. M., " Graham, 7. P. #$$% Kelainan Bedah pada Kulit , dalam Buku Ajar Bedah Sabiston, Penerbit /uku Kedokteran 3G, etakan + /agian 8, *akarta, %8?)%86. MaDonald, D., Gollish, *. Deember 8<, #$$$ Synovial Hemangioma, dalam New England Journal o Medi!ine #$$$A <%#58:#9)8:#$. Pieter, *., " 'alimun, 3. M. #$$6 "indak Bedah# $rgan dan Sistem $rgan Kulit , dalam Buku Ajar %lmu Bedah &im de Jong , Penerbit /uku Kedokteran 3G, 3disi Fevisi, *akarta arpenito, (ynda *uall. 8:::.&. /uku Saku Diagnosa Kepera1atan. 3disi 9. terjemahan&. Penerbit buku Kedokteran 3G. *akarta. SmeltCer, SuCanne . 8::8. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner ' Suddarth, 3disi 9. 3G 5 *akarta. 'amCah Mohtar. #$$$&. +lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 3disi Ketiga. 0akultas Kedokteran Bniversitas +ndonesia. *akarta. 3ngram, /arbara. #$$9&. Fenana -suhan Kepera1atan Medikal /edah. 2olume 8, terjemahan&. Penerbit /uku Kedokteran 3G. *akarta. Diagnosa Kepera1atan E-ED- 8:#?)8:#6. 8:#?. *akarta 5 3G