TRAUMA PERFORASI KORNEA DENGAN PROLAPS IRIS
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Trauma tajam mata adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan perlukaan mata, dimana mata ditembus oleh benda tajam atau benda berukuran kecil dengan kecepatan tinggi yang menembus kornea atau sklera. Trauma tajam mata dapat di klasifikasikan atas luka tajam tanpa perforasi dan luka tajam dengan perforasi yang meliputi perforasi tanpa t anpa benda asing intra okuler dan perforasi benda asing intra okuler. 2,5 Trauma tembus mata (luka akibat benda tajam), dimana struktur okular mangalami kerusakan akibat benda asing yang menembus lapisan okular dan juga dapat tertahan atau menetap dalam mata. Baik trauma tajam yang penetratif atau trauma tumpul yang mengakibatkan tekanan kontusif dapat menyebabkan ruptur bola mata. Benda tajam atau benda dengan kecepatan tinggi
dapat
menyebabkan
perforasi
langsung.
Benda
asing
dapat
mempenetrasi mata dan tetap berada di bola mata. 6,7 Trauma akibat partikel kecil dengan kecepatan tinggi misalnya yang ditimbulkan dari proses penggilingan atau pemahatan dapat memberikan manifestasi berupa nyeri ringan atau penurunan visus. Kemosis hemoragik, laserasi konjungtiva, bilik mata depan dangkal dengan atau tanpa pupil ekstrinsik, hifema, atau perdarahan vitreous juga dapat terjadi. Tekanan intraokuler dapat rendah, normal atau sedikit meningkat.
7
Reaksi yang timbul tergantung jenis benda tersebut, apakah benda tersebut inert atau reaktif. Bentuk reaksinya tergantung pada macam serta letak benda asing tersebut di dalam mata. Dikenal 2 macam reaksi jaringan, yakni siderosis dan kalkosis. Siderosis merupakan reaksi jaringan mata akibat penyebaran ion besi ke seluruh mata dengan konsentrasi terbanyak pada jaringan yang mengandung epitel, yaitu epitel kornea, epitel pigmen iris, epitel e pitel kapsul lensa, epitel pigmen retina. Sedangkan kalkalosis merupakan reaksi jaringan mata akibat pengendapan ion tembaga di dalam jaringan terutama
1
jaringan yang mengandung membrane seperti membrane descemet kapsul anterior lensa, iris, badan kaca, dan permukaan retina. B. Etiologi
Penyebab tersering adalah karena kecelakaan saat bekerja, bermain dan berolahraga. Luas cedera ditentukan oleh ukuran benda yang mempenetrasi, kecepatan saat impaksi, dan komposisi benda tersebut, benda tajam seperti pisau akan menyebabkan laserasi berbatas tegas pada bola mata.7 Luas cedera yang disebabkan oleh benda asing yang terbang ditentukan oleh energi kinetiknya. Benda tajam seperti pisau akan menimbulkan luka laserasi yang jelas pada bola mata. Berbeda dengan kerusakan akibat benda asing yang terbang, beratnya kerusakan ditentukan oleh energi kinetik yang dimilikinya. Contohnya pada peluru pistol angin yang besar dan memiliki kecepatan yang tidak terlalu besar memiliki energi kinetik yang tinggi dan menyebabkan kerusakan mata yang cukup parah. Kontras dengan pecahan benda tajam yang memiliki massa yang kecil dengan kecepatan tinggi akan menimbulkan laserasi dengan batas tegas dan beratnya kerusakan lebih ringan dibandingkan kerusakan akibat peluru pistol angin. 1
2
C. Manifestasi Klinis
Trauma yang disebabkan benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata, maka akan terlihat tanda-tanda bola mata tembus, seperti tajam penglihatan yang menurun, laserasi kornea, tekanan bola mata rendah, bilik mata dangkal, bentuk dan letak pupil yang berubah, terlihat ruptur pada kornea atau sklera, terdapat jaringan yang prolaps seperti cairan mata, iris, lensa, badan kaca, atau retina, katarak traumatik, dan konjungtiva kemosis.10 Pada perdarahan yang hebat, palpebra menjadi bengkak, berwarna kebiru-biruan, karena jaringan ikat palpebra halus. Ekimosis yang tampak setelah trauma menunjukkan bahwa traumanya kuat, sehingga harus dilakukan pemeriksaan dari bagian-bagian yang lebih dalam dari mata, juga perlu dibuat foto rontgen kepala. Perdarahan yang timbul 24 jam setelah trauma, menunjukkan adanya fraktur dari dasar tengkorak. Sebagian besar cedera tembus menyebabkan penurunan penglihatan yang mencolok, tetapi cedera akibat partikel kecil berkecepatan tinggi yang dihasilkan oleh tindakan menggerinda atau memalu mungkin hanya menimbulkan nyeri ringan dan kekaburan penglihatan. Tanda-tanda lainnya adalah kemosis hemoragik, laserasi konjungtiva, kamera anterior yang dangkal dengan atau tanpa dilatasi pupil yang eksentrik, hifema, atau perdarahan korpus vitreus. Tekanan intraokuler mungkin rendah, normal, atau yang jarang s edikit meninggi. 11
D. Berbagai Kerusakan Jaringan Mata akibat Trauma Tembus
Luka akibat benda tajam dapat mengakibatkan berbagai keadaan seperti berikut: 1. Trauma tembus pada palpebra Mengenai sebagian atau seluruhnya, jika mengenai levator apaneurosis dapat menyebabkan suatu ptosis yang permanen.12 2. Trauma tembus pada saluran lakrimalis
3
Trauma ini dapat merusak sistem pengaliran air mata dari pungtum lakrimalis sampai ke rongga hidung. Hal ini dapat menyebabkan kekurangan air mata.12 3. Trauma tembus pada Orbita Luka tajam yang mengenai orbita dapat merusak bola mata, merusak saraf optik, menyebabkan kebutaan atau merobek otot luar mata sehingga menimbulkan paralisis dari otot dan diplopia. Selain itu juga bisa menyebabkan infeksi, menimbulkan selulitis orbita, karena adanya benda asing atau adanya hubungan terbuka dengan rongga-rongga di sekitar orbita.12 Gambar. 4 Trauma tembus orbita 4. Trauma tembus pada Kongjungtiva Trauma dapat mengakibatkan robekan pada konjungtiva. Bila robekan konjungtiva ini kecil atau tidak melebihi 1 cm, maka tidak perlu dilakukan penjahitan. Bila robekan lebih dari 1 cm perlu dilakukan penjahitan untuk mencegah granuloma. Pada setiap robekan conjungtiva perlu diperhatikan juga robekan sklera yang biasa disertai robekan konjungtiva. Disamping itu, pemberian antibiotik juga perlu dib erikan untuk mencegah infeksi \sekunder.12
Gambar. 5 Trauma tembus subkunjungtiva
5. Trauma tembus pada Sklera Bila ada luka tembus pada sklera dapat menyebabkan penurunan tekanan bola mata dan kamera okuli jadi dangkal, luka sklera yang lebar dapat disertai prolap jaringan bola mata, sehingga bisa menyebabkan infeksi dari bagian dalam bola mata.12 6. Trauma tembus pada Kornea Bila luka tembus mengenai kornea dapat menyebabkan gangguan fungsi penglihatan karena fungsi kornea sebagai media refraksi. Bisa juga
4
trauma tembus kornea menyebabkan iris prolaps, korpus vitr eum dan korpus ciliaris prolaps, hal ini dapat menurunkan visus. 12 Tes fluoresia (+). Jaga jangan sampai terkena infeksi, sehingga menyebabkan timbulnya ulkus atau herpes pada kornea. Lakukan pemberian antibiotika atau kemoterapeutika yang berspektrum luas, lokal dan sistemik. Benda asing di kornea diangkat, setelah diberi anastesi lokal dengan pantokain. Kalau mulai ada neovaskularisasi dari limbus, berikanlah kortison lokal atau subkonjungtiva. Tetapi jangan diberikan kortison pada luka yang baru atau bila ada herpes kornea. 12 Bila ada perforasi : bila luka kecil, lepaskan konjungtiva di limbus yang berdekatan, kemudian ditarik supaya menutupi luka kornea tersebut (flap konjungtiva). Bila luka di kornea luas, maka luka itu harus dijahit. Kemudian ditutup dengan flap konjingtiva. Jika luka di kornea itu disertai prolaps iris, iris yang keluar harus dipotong dan sisanya di repossisi, robekan di kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva. Kalau luka telah berlangsung beberapa jam, sebaiknya bilik mata depan dibilas terlebih dahulu dengan larutan penisilin 10.000 U/cc, sebelum kornea dijahit. Sesudah selesai seluruhnya, berikan antibiotika dengan spektrum luas dan sistemik, juga subkonjungtiva.12 7. Trauma tembus pada Uvea Bila terdapat luka pada uvea maka dapat menyebabkan pengaturan banyaknya cahaya yang masuk sehingga muncul fotofobia atau penglihatan kabur.12 8. Trauma tembus pada Lensa Bila ada trauma akan mengganggu daya fokus sinar pada retina sehingga menurunkan daya refraksi dan sefris sebagai penglihatan menurun karena daya akomodasi tidak adekuat. 12 9. Trauma tembus pada Retina Trauma ini dapat menyebabkan perdarahan retina yang dapat menumpuk pada rongga badan kaca, hal ini dapat muncul fotopsia dan ada benda melayang dalam badan kaca.12
5
10. Trauma tembus pada corpus siliar Luka pada corpus siliar mempunyai prognosis yang buruk, karena kemungkinan besar dapat menimbulkan endoftalmitis, panoftalmitis yang berakhir dengan ptisis bulbi pada mata yang terkena trauma. Sedangkan pada mata yang sehat dapat timbul oftalmia simpatika. Oleh karena itu, bila lukanya besar, disertai prolaps dari isi bola mata, sehingga mata mungkin tak dapat melihat lagi, sebaiknya di enukleasi bulbi, supaya mata yang sehat tetap menjadi baik.12
E. Diagnosis
Diagnosis trauma tajam okuli dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa, informasi yang diperoleh dapat berupa mekanisme dan onset terjadinya trauma, bahan/benda penyebab trauma dan pekerjaan untuk mengetahui penyebabnya. Anamnesis harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. Harus dicatat apakah gangguan penglihatan bersifat progresif lambat atau berawitan mendadak. Harus dicurigai adanya benda asing intraokuler apabila terdapat kegiatan memahat, mengasah atau adanya ledakan. Cedera pada anak dengan riwayat yang tidak sesuai dengan cedera yang di derita, harus dicurigai adanya penganiayaan pada anak. Riwayat kejadian harus diarah secara khusus pada detail terjadinya trauma, riwayat pembedahan okuler sebelumnya, riwayat penyakit sebelumnya dan energi. 3 Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan. Apabila gangguan penglihatannya parah, maka periksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik, dan adanya defek pupil aferan. Periksa motilitas mata dan sensasi kulit periorbita, dan lakukan palpasi untuk mencari defek ada bagian tepi tulang orbita.3,6,9 Pemeriksaan slit lamp juga dapat dilakukan untuk melihat kedalam cedera di segmen anterior bola mata. Tes fluoresein dapat digunakan untuk mewarnai kornea, sehingga cedera kelihatan dengan jelas. Pemeriksaan tonometri perlu dilakukan untuk mnegetahui tekanan bola mata. Pemeriksaan
6
fundus yang di dilatasikan dengan oftalmoskop indirek penting untuk dilakukan untuk mengetahui adanya benda asing intraokuler. Bila benda asing yang masuk cukup dalam, dapat dilakukan tes seidel untuk mengetahui adanya cairan yang keluar dari mata. Tes ini dilakukan dengan cara memberi anestesi pada mata yang akan di periksa, kemudian diuji pada strip fluorescein steril. Penguji menggunakan slit lamp dengan filter kobalt biru, sehingga akan terlihat perubahan warna strip akibat perubahan pH bila ada pengeluaran cairan mata. 3,6
Pemeriksaan ct-scan dan USG B-scan digunakan untuk mengetahui posisi benda asing. MRI kontraindikasi untuk kecurigaan trauma akibat benda logam. Electroretinography (ERG) berguna untuk mengetahui ada tidaknya degenarasi pada retina dan sering digunakan pada pasien yang tidak berkomunikasi dengan pemeriksa. Bila dalam inspeksi terlihat ruptur bola mata, atau adanya kecenderungan ruptur bola mata, maka tidak dilakukan pemeriksaan lagi. Mata dilindungi dengan pelindung tanpa bebat, kemudian dirujuk ke spesialis mata.6,10
F. Penatalaksanaan Trauma Tembus
Penatalaksanaan pasien dengan trauma tajam mata adalah
2,12,13
1. Penatalaksanaan sebelum tiba di rumah sakit: - Mata tidak boleh dibebat dan diberikan perlindungan tanpa kontak. - Tidak boleh dilakukan manipulasi yang berlebihan dan penekanan bola mata. - Benda asing tidak boleh dikeluarkan tanpa pemeriksaan lanjutan. - Sebaiknya pasien di puasakan untuk mengantisipasi tindakan operasi. 2. Penatalaksanaan di rumah sakit: - Pemberian antibiotik spektrum luas. - Pemberian obat sedasi,antiemetik, dan analgetik sesuai indikasi. - Pemberian toksoid tetanus sesuai indikasi.
7
- Pengangkatan benda asing di kornea, konjungtiva atau intraokuler (bila mata intak). - Tindakan pembedahan /penjahitan sesuai dengan kausa dan jenis cedera.
Keadaan trauma tembus pada mata merupakan hal yang gawat darurat dan harus segera mendapat perawatan khusus karena dapat menimbulkan bahaya seperti infeksi, Siderosis, kalkosis dan oftalmika simpatika. Pada setiap tindakan harus dilakukan usaha untuk mempertahankan bola mata bila masih terdapat kemampuan melihat sinar atau ada proyeksi penglihatan. Bila terdapat benda asing, maka sebaiknya dilakukan usaha untuk mengeluarkan banda asing tersebut.1,6,12 Apabila jelas tampak ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus
dihindari
sampai
pasien
mendapat
anestesia
umum.
Sebelum
pembedahan jangan diberi obat siklopegik atau antibiotik topikal karena kemungkinan toksisitas pada jaringan intraokular yang terpajan. Berikan antibiotik parenteral spektrum luas dan pakaikan pelindung FOX pada mata. Analgetik, antimiemetik, dan antitoksin tetanus diberikan sesuai kebutuhan, serta gizi atau nutrisi yang baik. Sebelum dirujuk mata tidak boleh diberi salep, karena salep dapat masuk ke dalam mata. Pasien tidak boleh diberikan steroid lokal, dan bebat yang diberikan pada mata tidak menekan bola mata. 13 Pada penutupan luka segmen anterior, harus digunakan teknik-teknik bedah mikro. Laserasi kornea diperbaiki dengan jahitan nilon 10-0 untuk menghasilkan penutupan yang kedap air. Iris atau korpus siliaris yang mengalami inkarserasi dan terpajan kurang dari 24 jam dapat dimasukkan ke dalam bola mata dengan viskoelastik atau dengan memasukkan suatu spatula siklodialisis melalui insisi tusuk di limbus dan menyapu jaringan keluar dari luka. Apabila hal ini tidak dapat dilakukan, apabila jaringan telah terpajan lebih dari 24 jam, atau apabila jaringan tersebut mengalami iskemia dan kerusakan berat, maka jaringan yang prolaps harus dieksisi setinggi bibir luka. Setiap jaringan yang dipotong harus dikirim ke laboratorium patologik untuk diperiksa. Dilakukan pembiakan untuk memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
8
atau jamur. Sisa-sisa lensa dan darah dikeluarkan dengan aspirasi dan irigasi mekanis atau vitrektomi. Reformasi kamera anterior selama tindakan perbaikan dapat dicapai dengan cairan intraokuler fisiologis, udara atau viskoelastik. 13 Luka sklera ditutup dengan jahitan 8-0 atau 9-0 interupted yang tidak dapat diserap. Otot-otot rektus dapat secara sementara dilepaskan dari insersinya agar tindakan lebih mudah dilakukan. Luka keluar di bagian posterior sklera pada cedera tembus ganda dapat sembuh sendiri, dan biasanya tidak dilakukan usaha penutupan. 13 Bedah vitreoretinal, bila ada luka kornea yang besar, dapat dilakukan melalui
keratoprostesis
Landers
Foulks
temporer
sebelum
melakukan
penanaman kornea. Enukleasi dan eviserasi primer hanya boleh dipikirkan bila bola mata mengalami kerusakan total. Mata sebelah rentan terhadap oftalmika simpatetik bila terjadi trauma tembus mata terutama bila ada kerusakan di jaringan uvea. Untungnya, komplikasi ini jarang terjadi. 12,13
G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi setelah terjadinya trauma tembus adalah endoftalmitis, panoftalmitis, ablasi retina, perdarahan intraokular dan oftalmia simpatika.7,8 Endoftalmitis dapat terjadi dalam beberapa jam hingga dalam beberapa minggu tergantung pada jenis mikroorganisme yang terlibat. Endoftalmitis dapat berlanjut menjadi panoftalmitis. 7 Oftalmia simpatika adalah inflamasi yang terjadi pada mata yang tidak cedera dalam jangka waktu 5 hari sampai 60 tahun dan biasanya 90% terjadi dalam 1 tahun.8 Diduga akibat respon autoimun akibat terekposnya uvea karena cedera, keadaan ini menimbulkan nyeri, penurunan ketajaman penglihatan mendadak, dan fotofobia yang dapat membaik dengan enukleasi mata yang cedera.7,13
H. Prognosis
9
Prognosis berhubungan dengan sejumlah faktor seperti visus awal, tipe dan luasnya luka, adanya atau tidak adanya ablasio retina, atau benda asing. Secara umum, semakin posterior penetrasi dan semakin besar laserasi atau ruptur, prognosis semakin buruk. Trauma yang disebabkan oleh objek besar yang menyebabkan laserasi kornea tapi menyisakan badan vitreus, sklera dan retina yang tidak luka mempunyai prognosis penglihatan yang baik dibandingkan laserasi kecil yang melibatkan bagian posteror. Trauma tembus akibat benda asing yg bersifat inert pun mempunyai prognosis yang baik. Trauma tembus akibat benda asing yang sifatnya reaktif magnetik lebih mudah dikeluarkan dan prognosisnya lebih baik. Pada luka penetrasi, 50-75% mata akan mencapai visus akhir 5/200 atau lebih baik. 3,13
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Asbury, Taylor. Trauma Mata. Dalam: Vaughan. Oftalmologi Umum Edisi XVII. Jakarta: Widya Medika. 2008; 373-80. 2. Wijana, Nana. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: EGC. 1993; 312-26. 3. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. FK-UI, Jakarta: 2004; 192-8. 4. Peate, W. F, Work Related Eye Injuries And Illness. Available at: www.aafp.org. Diunduh pada 30 Juli 2012. 5. Soeroso, A. Perdarahan Bilik Depan Bola Mata Akibat Ruda Paksa. www.portalkalbe.com. Diunduh pada 30 Juli 2012. 6. Chew, Chris. Trauma. Dalam : James. Lecture Notes : Oftalmologi. Jakarta: Erlangga. 2006; 176 – 85. 7. Indiana University. Traumatic Cataract. Available at: http://www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Tray2/Slide07. July 30, 2012. 8. Edward SH Eye Institute. Digital Reference of Ophthalmology-Traumatic Cataract. Available at: http://dro.hs.columbia.edu/lc2/soemmeringb. July 30, 2012. 9. Webmaster. Traumatic Cataract. Available at :http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/ophthalmology. July 30, 2012. 10. Berson, FG. Ocular and Orbital Injuries. In : Basic Ophtalmology. 6 th ed. American Academy of Ophtalmology. 1993; 82-87. 11. Khun Frenc, Piramici J Dante. In : Emergensi Management Of Trauma Ocular,. Department of OphthalmologyUniversity of Pécs. Hungary. 2002; 7186. 12. Rodriguez, Jorge. Prevention And Treatment Of Common Eye Injuries In Sport. Available at: www.aafp.org. July 30, 2012. 13. Rappon, Joseph M. Primary Care Ocular Trauma Management. Available at: www.pacificu.edu/optometry. June 16, 2010.
11
