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I DIAGNÓSTICO E ENFOQUE DE TRATAMENTO GERAL
1. Evolução Diagnóstica 2. Análise de Caso e Classificação 3. Tipos de Tratamento Geral, guias e prognósticos prognósticos
Tratamento Clínico da Visão Binocular
1 Av aliação Di agnós tica Uma vez feito a história completa do caso, o primeiro passo importante em um tratamento de problemas acomodativos, oculomotores e anomalias binoculares não estrábicas, é uma rotina da avaliação diagnóstica. Neste capítulo comentaremos os métodos para avaliar a acomodação, a visão binocular e as habilidades oculomotoras. Se dará ênfase na apresentação de fatores e importantes considerações e valores esperados para os diversos testes. A realização atual desses testes se descreve em outro capítulo. Este capítulo pressupõem-se um conhecimento básico da metodologia e instruções dos testes acomodativos oculomotores e de visão binocular.
AVALIAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES NÃO ESTRABICAS Considerações Gerais
Disfunções Heterofóricas, Acomodativas e Oculomotoras Oculomotoras Mitchell Scheiman, OD Bruce Wick, OD, PhD
Em um exame de visão binocular se requer vários passos (tabela 1.1). A primeira fase do exame é medir a magnitude e direção da foria dos olhos de perto, junto com a relação AC/A. Os métodos convencionais de medidas são o cover test, teste de foria de Von Graefe, teste modificado de Thorington e a Vareta de Maddox. O teste de disparidade de fixação representa o método mais recente de avaliar a visão binocular e nos da uma informação adicional que deve ser considerada ao avaliar o estado da mesma. A vantagem principal deste teste de disparidade de fixação é que se realiza em condições binoculares e associado em contraste com outros testes que se realizam em condições dissociadas. O segundo passo é avaliar as vergências fusionais positivas e negativas, utilizando medidas diretas e indiretas. As medidas diretas são testes como vergências suaves e a saltos cujo objetivo principal é avaliar a vergência fusional. As medidas indiretas são testes como ARN, ARP, cilindros cruzados fusionados, flexibilidade acomodativa binocular e retinoscopia de MEM, que geralmente são testes de função acomodativa.
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Desde o momento em que estes testes se realizam em condições binoculares, também se avalia indiretamente a função binocular. Por tanto, os resultados destes testes podem ser muito utilizados para determinar hipóteses clínicas de uma anomalia binocular. No capitulo 2 é descrito detalhadamente a análises destas medidas indiretas.
________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________ TABELA 1-1 Passos importantes importantes no exame da visão binocular Medida da foria, relação AC/A e CA/C Cover teste Foria de Von Graefe Modificado de Thorington Vareta de Maddox Disparidade de fixação Avaliação da vergência fusional positiva positiva e negativa Medidas diretas Teste de vergências suaves Teste de vergências a passos ARN ARP Cilindros cruzados fusionados Flexibilidade Acc binocular Retinoscopia de MEM Amplitude de convergência PPC Estado sensorial Luzes de Worth Testes de estereopsia O exame tradicional de vergência fusional requer somente as medidas de vergências suaves ou a amplitude de vergência utilizando um prisma de Risley em um foroptero. Nos últimos anos é sugerido outros métodos para avaliar a vergência fusional. Um método é o teste de vergências não utilizando o foroptero e sim uma barra de prismas. Outra contribuição ao método tradicional para medir a vergência fusional é a flexibilidade fusional ou teste de vergências a saltos. Este teste também se realiza sem o foroptero, utilizando também uma régua de prismas ou um flipper prismático. Se avalia a habilidade do paciente para fazer grandes trocas na vergência fusional durante um período de tempo determinado. Uma diferença importante entre os distintos métodos de avaliar a vergência fusional é a avaliação da amplitude de vergência frente a flexibilidade vergencial. Os testes de vergências suaves e a passos são feitos para avaliar a amplitude de vergência do
paciente, enquanto que a flexibilidade de vergência mede a dinâmica vergencial. Grishan encontrou uma relação dinâmica vergencial e certos sintomas em pessoas
que estudou. Seu trabalho indica que a latência e a velocidade vergencial são muito importantes no diagnóstico no exame binocular. É possível que um paciente tenha uma amplitude de vergência fusional normal e tenha, contudo, um problema na flexibilidade ou dinâmica vergencial. Utilizando somente o exame tradicional de vergências suaves não poderíamos detectar este problema. Outra consideração ao avaliar a amplitude de vergência fusional ou a flexibilidade é o resultado ao longo do tempo. A questão subsequente é se o paciente é capaz de compensar uma determinada quantidade de prismas durante um período de tempo longo. Tradicionalmente a amplitude de vergência fusional só é medida uma vez. Recentes estudos sugerem que isto pode ser o suficiente. De fato estes testes deveriam ser repetidos várias vezes e deveriam incorporar-se aos exames dos testes de flexibilidade e a habilidade durante um período longo de tempo. A terceira área que se deveria deveria avaliar é a amplitude amplitude de convergência. Geralmente denominado “PPC – ponto próx imo de convergência” este teste é particularmente importante no diagnóstico de anomalias binoculares mais comuns: a insuficiência de convergência. É importante o tipo de cartão (abaixador de língua/palito de sorvete com vários tamanhos de letras ou desenhos) que se utiliza e o resultado ao longo do tempo. O último aspecto do exame da visão binocular é o estado sensorial. As principais áreas a examinar são a supressão e a estereopsia. A informação sobre o estado sensorial se pode obter através de vários testes mencionados anteriormente. Um teste específico que se pode utilizar para avaliar a supressão é teste de Luzes Worth. Como regra geral, as anomalias binoculares não estrábicas e os valores da estereopsia não estão afetados ou estão minimamente. Contudo, é comum encontrar uma supressão leve. Um exame completo da visão binocular deveria incluir os quatro componentes descritos anteriormente. Os exames mínimos sugeridos incluiriam o PPC, cover test de perto, faixa de convergência suave de longe e de perto (pagina 5) e estereopsia. Se um paciente com sintomas mínimos não nos mostram informações suficientes, devemos realizar testes adicionais utilizando medidas indiretas da visão binocular junto ao ao teste de flexibilidade flexibilidade e da disparidade disparidade de de fixação. fixação. Avaliação da magnitude e direção da foria ou disparidade de fixação Cover test (na ausência de estrabismo) estrabismo)
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Propósito: Propósito: O cover test é um método objetivo para avaliar a presença, direção e a magnitude da foria. 2. Fatores importantes a. Controle da acomodação: acomodação: O aspecto mais importante do cover test é o controle da acomodação. Uma hipoacomodação tem como resultado uma exoforia maior e uma endoforia menor. Uma sobreacomodação levará a um resultado contrário. Há duas técnicas que podem ser utilizadas para um maior controle da acomodação durante o cover test. Estes aperfeiçoamentos do método de base tentem a aumentar a atenção na tarefa. O examinador pode utilizar múltiplos pontos de fixação para manter a atenção e a acomodação durante a prova. Esta se pode conseguir facilmente utilizando palitos com vários tipos e tamanhos de desenhos ou letras (figura 1.1). Deve traçar várias vezes o estimulo (palitos) e pedir para que o paciente leia o que esta no palito durante o teste. Outro método útil é mover o objeto de fixação de direita para esquerda muito suavemente (1 a 3 cm), entre os movimentos do oclusor. O examinador busca um pequeno movimento de seguimento no olho sem oclusão. Se há um movimento de seguimento quando o objeto se mover de esquerda para direita, indica que o paciente esta atendo ao ponto de fixação. A atenção no ponto de fixação tende a estimular a acomodação. b. O cover test é um um teste objetivo objetivo.. Devido o cover test ser uma técnica subjetiva, é um dos métodos mais valiosos para avaliar características motoras da binocularidade. É particularmente útil para se trabalhar com crianças.
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de 1 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 1,00 Dpt. prismática. O valor médio esperado de perto é de 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/3,00 Δ. Medida de foria utilizando a Técnica de Von Graefe 1. Propósito: Propósito: O teste de foria de Von Graefe é um método subjetivo para avaliar a presença, direção e magnitude da foria. importantes: 2. Fatores importantes: a. Controle da acomodação: acomodação: O controle da acomodação também é importante quando avaliamos as forias utilizando a técnica de Von Graefe. É vital ressaltar as instruções ao paciente. A maioria dos clínicos somente pede ao paciente que olhem a uma imagem e diga quando estão juntas ou acima ou abaixo. Para assegurar uma acomodação mais precisa o examinador devera dizer: Quero que você olhe para a imagem abaixo e é muito importante que você mantenha clara o tempo todo. Enquanto mantém clara me diga quando a imagem acima se coloca sobre a imagem de baixo. Embora a instrução de manter clara, a instrução de manter um ponto claro nem sempre é incluído nos testes de forias, se a atenção a este fato não for levada em consideração o teste pode ter variações e perde a confiabilidade. Outro tema que se deve considerar, particularmente em crianças pequenas, é que se o paciente entende o teste. Os clínicos frequentemente utilizam a seguinte instrução para orientar e explicar o objetivo do teste. Olhe a linha abaixo e diga quando a linha de cima se coloque diretamente em cima dela, como os botões de uma camisa. Embora isto possa ajudar crianças maiores e adultos, temos encontrado que crianças de 7 anos e mais jovens não se dão bem com esta comparação. Para conseguir a compreensão em crianças mais jovens sugerimos uma demonstração simples fora do foroptero utilizando os dedos do mesmo. Pede-se a criança que olhe os dedos do examinador que estão colocados um abaixo do outro. Utilizando a seguinte instrução:
FIGURA 1.1 – Depressor de língua com pequenos desenhos ou letras utilizados como ponto de fixação.
3. Valores esperados: esperados: Embora dos valores esperados pelo cover test não há estudos específicos, esperamos que sejam similares aos valores encontrados durante os testes das forias. Onde o valor de longe esperado é
Olhe o dedo abaixo e diga quando meu dedo de cima esta junto com o dedo de baixo. (Demonstração provar que os dedos se deslocam e se alinham), agora vamos tentar me diga quando parar.
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O uso deste método permite que ao examinador determine se a criança compreendeu o que se requer.
TABELA 1.2 Tabela de valores esperados: Avaliação visão binocular Teste
Cover test Longe Perto Foria lateral longe Foria lateral perto Relação AC/A
Valor esperado
Desvios médios
1 exo 3 exo 1 exo 3 exo 4/1,00
± 2 Δ ± 3 Δ ± 2 Δ ± 3 Δ ± 2 Δ
Teste de Vergências Suaves (RFP/RFN) Base externa (longe) Borrosidade: 9 Diplopia 19 Recuperação 10 Base interna (Longe) Diplopia 7 Recuperação 4 Base externa (perto) Borrosidade: 17 Diplopia 21 Recuperação 11 Base interna (perto) Borrosidade: 13 Diplopia 21 Recuperação 13 Teste de Vergências a Passos (RFP/RFN) Crianças 7 – 12 Base externa (perto) Diplopia Recuperação Base interna (perto) Diplopia Recuperação Adultos Base externa (longe) Diplopia Recuperação
±4 ±8 ±4 ±3 ±2 ±5 ±6 ±7 ±4 ±4 ±5
23 16 12 7
±8 ±6 ±5 ±4
11 7
±7 ±2
Base interna (longe)
Diplopia 7 Recuperação 4 Base externa (perto) Diplopia 19 Recuperação 14 Base interna (perto) Diplopia 13 Recuperação 10 Teste de Vergência a Saltos (RFN/RFP) (16 base externa, 4 base interna) 5 anos – 7 anos 11 meses 2,5 cpm 8 anos – 10 anos 11 meses 5,5 cpm 11 anos – 13 anos 11 meses 6,0 cpm (8 base externa e 8 base interna) 7,0 cpm
PPC (Ponto Próximo de Convergência) Ponto de fixação Diplopia 2,5 cm Recuperação 4,5 cm Luz/óculos verde/vermelho Diplopia 3,0 cm Recuperação 5,0 cm
±3 ±2 ±9 ±7 ±6 ±5
±1 ±1 ±1
± 2,5 ± 3,0 ± 4,0 ± 5,0
3. Valores esperados (Tabela 1.2): 1.2): O valor esperado de longe é de 1 Δ exoforia com um desvio médio de +/- 1 dioptria prismática. O valor esperado de perto é 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias prismáticas para crianças e adultos jovens e 1 Δ de endoforia com desvio médio de +/- 1 dioptria prismática de longe e 8 exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias prismáticas de perto para os présbitas. Medida da foria utilizando as Técnicas do Teste Modificado de Thorington ou Vareta de Maddox Propósito: Ambas as técnicas são métodos subjetivos para avaliar a 1. Propósito: presença da direção e magnitude da foria. 2. Fatores importantes: importantes: a. Controle da acomodação. acomodação. O controle da acomodação é um problema associado a técnica da Vareta de Maddox. Por esta razão não é um teste de escolha para medir a foria lateral de perto. Com este teste modificado de Thorington, o controle de acomodação também pode ser um problema. É importante para o clínico resaltar ao paciente que mantenha as letras do ponto de fixação bem nítidas durante o teste.
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b. Avaliação sem uso do foroptero. foroptero. A principal vantagem desta técnica é que se podem utilizar em pacientes que são difíceis de examinar com o foroptero. Por esta razão ambas técnicas, o Modificado de Thorington e a Vareta de Maddox, são valiosas com crianças menores de sete ou oito anos. Dos dois métodos o Modificado de Thorington tem melhor controle acomodativo. 1-2) De longe o valor esperado é 1 Δ de 3. Valores esperados (Tabela 1-2) exoforia com um desvio médio de +/- 1 dioptria prismática. E o valor médio esperado de perto é 3 Δ de exoforia com um desvio médio de +/- 3 dioptrias prismáticas. Avaliação da Disparidade de Fixação Propósito: Propósito: o teste de disparidade de fixação esta desenhado para avaliar a visão binocular em condições associadas. Isto contrasta com o cover test, a foria de Von Graefe, o Modificado de Thorington a Vareta de Maddox, onde qualquer olho que se oclua os olhos estão dissociados. 2. Fatores importantes: importantes: a. O teste de disparidade de fixação se realiza em condições binoculares. O defeito principal da medida típica das forias é que o exame se faz em Wick afirma que “as condições de erro vergencial em condições dissociadas. Wick afirma condições binoculares não é a mesma em condições monoculares”. Como resultado há situações em que o paciente pode ser sintomático, porém em análises convencionais foria/vergência não nos dá uma explicação clara das causas de sintomas do paciente. Enquanto alguns clínicos sugerem que se crie rotina do teste de disparidade de fixação, temos encontrado que na maioria dos casos os testes de foria e vergências são suficientes para obter um diagnóstico tentativo e um plano de tratamento. Nas situações em que o diagnóstico não esta claro estará considerado a prescrição de prismas, o teste de disparidade de fixação é um teste complementar útil ao exame. b. Foria associada frente a avaliação da disparidade de fixação de vergência forçada. forçada. Existem vários instrumentos para avaliar a disparidade de fixação. Para determinar a foria associada se utiliza instrumentos antigos como a unidade de Mallet, a lâmina vectográfica da American Optical, as cartas de Borish e o teste da Lanterna de Bernell (capitulo 15). A foria associada com a quantidade de prismas necessários para neutralizar qualquer desalinhamento percebido das linhas. Estudos recentes sugerem, contudo que se o teste de disparidade de fixação de vergências forçadas é mas útil para determinar aqueles pacientes susceptíveis de sintomas. Basándonos em informação recente diz que o teste de disparidade de fixação de vergências deveria ser utilizado para 1.
avaliar os desvios horizontais. Para desvios verticais, a foria associada é suficiente. c. Determinar a correção prismática. prismática. O teste de disparidade de fixação atualmente é considerado o método eleito para determinar a correção prismática em anomalias binoculares. Outros métodos tentem a dar maior quantidade de prismas que a análises de disparidade de fixação. esperados. Ver capitulo 15. 3. Valores esperados. Relação AC/A 1. Propósito: Propósito: Determinar a troca produzida entre a convergência acomodativa quando o paciente acomoda ou relaxa a acomodação a uma determinada quantidade. 2. Fatores importantes a. Importância no diagnóstico e tratamento. tratamento. Determinar a relação AC/A é importante na análises dos dados optométricos. O AC/A é um dado chave para dar o diagnóstico final. É também um dos dados mais importantes utilizados para determinar a sequencia de tratamento adequado para cada caso. Por exemplo, uma endoforia de perto associada com uma relação AC/A alta, geralmente geralmente responderia responderia bem com lentes positivas. Se o mesmo grau de endoforia está associada com uma relação AC/A normal ou baixa, o tratamento recomendado incluiria correção prismática e terapia visual. b. Relação AC/A método calculado X método gradiente. gradiente. Há dois métodos para determinar a relação AC/A de um paciente. A primeira, denomina-se relação AC/A calculada a qual se determina utilizando a seguinte fórmula: AC/A = DIP(cm) DIP(cm) + DFC(m) (Fc – Fl) DIP = distância interpupilar em centímetros DFC = Distância fixação de perto em metros Fc = Foria de perto (endo (sinal positivo) e exo (sinal negativo)) Fl = Foria de longe (endo (sinal positivo) e exo (sinal negativo)) Exemplo DIP = 60 mm, paciente tem 2 exoforia de longe e 10 exoforia de perto (40cm). AC/A
= 6 + 0,4 (-10+2) (-10+2) = 6 + 0,4 (-8) = 6 + (-3.2) = 2,8 Quando se usa esta formula se deve recordar o uso correto dos sinais (positivo e negativo) para endoforia e exoforia. Uma regra é que AC/A alto resultará
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em mais endo e menos exo de perto, e uma relação AC/A baixa suponha-se que há menos endo de perto. O segundo método, chamado AC/A gradiente, se determina medindo a foria uma segunda vez utilizando lentes de -1,00 ou -2,00 dioptrias. As alterações na foria com lentes negativas adicionais é a relação AC/A. Por exemplo: se a foria de perto com o subjetivo é de 2 Δ de endoforia e com -1,00 é 7 de endoforia a relação AC/A é 5/1. Pode haver diferenças significativas entre os métodos para determinar a relação AC/A. Por exemplo, os pacientes com excesso de divergência e excesso de convergência tem uma relação AC/A alta, porém muito destes pacientes tem relação AC/A gradiente gradiente quase normal. E o mesmo fenômeno fenômeno se pode produzir produzir com as insuficiências de convergência. A relação AC/A calculada será baixa e AC/A gradiente pode ser normal. A razão destas diferenças é o efeito da convergência proximal e o LAG de acomodativo. A relação AC/A calculada geralmente é maior que o gradiente por efeito da vergência proximal que afeta a medida da foria de perto. Com relação AC/A gradiente gradiente se calcula medindo a foria duas vezes vezes a uma distância distância fixa. A vergência proximal se mantém constante e teoricamente não altera o resultado final. O LAG de acomodação também influencia nas diferenças que existem entre as medidas do AC/A gradiente e AC/A calculado. Embora o estimulo para acomodação é de 2,5 D de perto, a resposta acomodativa é menor que o estimulo. Esta diferença entre os estímulos e a resposta do sistema acomodativo é chamado de LAG de acomodação. O LAG de acomodação geralmente oscila entre +0,25 a +0,75 D. Como o paciente tende a acomodar menos para um determinado estimulo, o AC/A gradiente tende a ser menor que o AC/A calculado. c. Controle da acomodação. Um acomodação. Um erro na medida do AC/A é a falha no controle da acomodação. O examinador deve resaltar as instruções de manter a nitidez na carta (ponto de fixação) que é essencial. É fácil entender como uma variação na resposta acomodativa de uma medida afetaria negativamente os resultados. O AC/A gradiente requer 2 medidas da foria de perto, primeiro só com o objetivo e depois com -1,00 sobre o subjetivo. Se um paciente acomoda de forma precisa na primeira medida, mas hipoacomoda na segunda, o resultado será uma subestimação da relação AC/A real. E, por tanto, é importante importante pedir ao paciente paciente que mantenha mantenha a nitidez e recomenda-se pedir que leia as letras de vez em quando. d. Resposta ao estimulo da relação AC/A. AC/A. Ao avaliar o sistema de acomodação binocular geralmente apresentamos o estimulo a 40 cm. Isto cria uma demanda de 2,5 D. Isto se chama estimulo acomodativo. Onde o estimulo acomodativo é de 2,5 D, sabemos que a resposta acomodativa é ao redor de 10% menor que o estimulo. O valor esperado na retinoscopia de MEM, por exemplo, que avalia a resposta acomodativa, é um LAG de acomodação entre +0,25 e +0,50. É importante ser consciente da diferença
entre a resposta ao estimulo acomodativo, considerando que a maioria dos pacientes hipoacomodativos é ao redor de 10%. Isto é importante quando se compara o AC/A calculado com o AC/A gradiente. A relação AC/A gradiente tenderá a subestimar a relação AC/A. Por exemplo, a foria de perto é 10 Δ de exoforia e quando retornamos a medir com -1,00 a foria é 6 Δ de exoforia. Baseado na informação da relação AC/A gradiente seria 4/1. Contudo, se assumirmos que o paciente hipoacomoda os 10%, a foria mudou 4 Δ enquanto que a acomodação mudou 0,75 D. Isto seria uma relação ao redor de 4,45/1. 3. Valores esperados. esperados. A relação AC/A esperada é 4/1 com um desvio médio de ± 2. Relação CA/C 1. Propósito. Propósito. Determinar a troca que se produz na acomodação quando o paciente converge e relaxa a convergência em determinada quantidade. 2. Fatores importantes a. Significado no diagnostico e tratamento. tratamento. A relação CA/C todavia não se avalia habitualmente na clínica. Sua determinação é importante na análise dos dados optométricos. O valor de CA/C algumas vezes é uma característica importante para o diagnóstico final. Pode também julgar-se um papel chave quando se determina o tratamento adequado. Por exemplo, um excesso de divergência e casos de exoforia alta de longe, podem-se beneficiar com a adição de lentes negativas. A analises da relação CA/C ajuda a determinar o tratamento adequado. b. Determinação clinica da relação CA/C. CA/C. Para medir clinicamente a relação CA/C temos que utilizar uma carta livre de borrosidades e com furos estenopeicos para eliminar a borrosidade como estimulo. Não há todavia um método amplamente aceitável para determinar a relação CA/C. Uma possibilidade é utilizar o teste chamado Cartas de “DOG” Wesson (“DOG” ou diferença de gaussian) junto com a retinoscopia dinâmica. Para utilizar esta técnica se pede ao paciente que olhe a esta carta a 4 diferentes distâncias enquanto se realiza a retinoscopia. Se pode determinar a quantidade de acomodação com diferentes níveis de vergência. c. Estimulo frente a resposta CA/C. CA/C. Ao contrario do sistema acomodativo a qual pode haver uma diferença entre o estimulo e a resposta, aqui o estimulo e a resposta vergencial geralmente são idênticas. Por tanto não há necessidade de diferenciar entre estimulo e resposta da relação CA/C. 3. Valores esperados. esperados. O valor CA/C esperado para adultos jovens é 0,50 D/ângulo métrico. Um ângulo métrico é ao redor de 6 Δ. Como há pouca diferença entre o estimulo vergencial e a resposta vergência, há pouca
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diferença entre o estimulo e a resposta da relação CA/C. A relação CA/C esta inversamente relacionada com a idade. Avaliação da vergência fusional Positiva e Negativa Teste das vergências suaves 1. 2. a.
b.
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Propósito. Propósito. O teste de vergências suaves é feito para determinar a amplitude e recuperação da vergência fusional de longe e de perto. È considerado uma medida direta da vergência fusional. Fatores importantes Amplitude frente a flexibilidade. flexibilidade. Este teste de vergências suaves é o método mais comum utilizado de avaliar a amplitude de resposta da vergência fusional, para vergência fusional positiva e negativa. O valor de borrosidade é a medida da quantidade de vergência fusional livre da acomodação. A ruptura indica a quantidade de vergência fusional e vergência acomodativa. A recuperação nos da informação sobre a habilidade do paciente para recuperar a visão binocular sempre depois de produzir a diplopia. Enquanto que o teste de vergências suaves nos da informação importante sobre a amplitude de vergência fusional, há estudos que mostram que é possível ter uma amplitude fusional normal e ter problemas que se pode referir como uma disfunção de vergência fusional. Deve-se realizar testes adicionais para avaliar a flexibilidade vergencial. Vergências suaves frente a vergências a passos. Os testes de vergências suaves e a passos são para avaliar a amplitude de vergência fusional. O principal valor deste teste de vergências a passo é que se realiza fora do foroptero. Está é uma vantagem importante quando se examinam crianças pequenas. Antes dos 8 a 9 anos as crianças se cansam rapidamente e se movem muito sendo assim muito mais difícil o exame no foroptero. Como é impossível ver os olhos detrás do foroptero o examinador não pode estar seguro se o paciente está respondendo adequadamente. Estudos recentes demonstram que os valores esperados são diferentes nas vergências suaves a passos. Valores esperados. esperados. A Tabela 1-2 mostra o valor esperado para a borrosidade, a quebra e a recuperação da vergência fusional positiva e negativa utilizando o teste de vergências suaves.
Teste de Vergências a Passos
Propósito. O teste de vergências a passos é um método para avaliar a 1. Propósito. amplitude de vergência fusional fora do foroptero. 2. Fatores importantes a. Exame fora do foroptero. foroptero. Quando se examina uma criança pequena que é muito ativa e não responde de forma confiável, o teste de vergências a passos é uma alternativa útil. Ele pode ver os olhos da criança porque este teste se realiza com barras de prismas tornando-se mais objetivo. Em lugar de confiar na resposta do paciente o examinador pode observar quando a criança perde a binocularidade. 3. Valores esperados. esperados. Os valores esperados são diferentes para adultos e para crianças. A tabela 1-2 mostra os valores de quebra e recuperação para a vergência fusional positiva e negativa em crianças e adultos. Avaliação da Flexibilidade Fusional e Vergência a Saltos 1. Propósito. Propósito. O teste de flexibilidade fusional é para avaliar o dinamismo do sistema de vergência fusional e a habilidade para responder durante um período de tempo. Esta habilidade de fazer trocas vergênciais rápidas e repetidas vezes durante um extenso período de tempo se pode dizer que é uma medida de resistência que é a característica que avaliamos clinicamente. Outra característica que avaliamos indiretamente utilizando o teste de flexibilidade fusional é o mantimento da habilidade. Isto se refere a habilidade de um sujeito para manter a vergência a um determinado nível, mais que alterar rapidamente o nível, durante um período de tempo. Embora atualmente não há medidas clínicas de resistência standard, o teste de flexibilidade fusional indiretamente prova esta função. 2. Fatores importantes a. Amplitude frente a flexibilidade. flexibilidade. Devido a possibilidade de haver amplitudes de vergência fusionais normais e problemas de flexibilidade fusional, nos pacientes sintomáticos se deve avaliar ambos aspectos. Sugerimos utilizar o teste de flexibilidade fusional quando um paciente apresenta sintomas característicos de uma disfunção binocular e outros testes não revelam nenhum problema. Este paciente pode ter amplitude de vergência fusional normal porém uma flexibilidade reduzida. b. Potencia do prisma a ser utilizado. utilizado. Infelizmente há uma falta de acordo sobre a potência do prisma que se deveria utilizar neste teste. O único estudo publicado foi realizado por Buzzelli , que utilizou prismas de 16 Δ base externa e 4 Δ base interna. Outra recomendação comum é 8 Δ base externa e 8 Δ base interna. É necessário mais investigações para determinar que valores são mais valiosos clinicamente. Até que esta informação esteja
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disponível, os clínicos podem eleger qualquer recomendação a utilizar dos valores esperados apropriados. Valores esperados. esperados. A tabela 1-2 mostra os valores esperados na flexibilidade fusional para crianças e adultos utilizando 16 Δ base externa e 4 Δ base interna ou 8 Δ base externa e 8 Δ bas e interna.
PPC Ponto Próximo de Convergência 1. 2. a.
b.
Propósito. Propósito. O propósito do PPC é avaliar a amplitude de convergência. Um ponto próximo de convergência remoto com uma quebra maior de 10 cm é considerado um resultado mais consistente na insuficiência de convergência. Fatores importantes Cartão (ponto de fixação) a utilizar . É sugerido diferentes cartas para o teste de PPC. As recomendações variam desde uma carta acomodativa, uma luz e uma luz com filtro vermelho diante de uma olho e uma armação vermelho – verde. Alguns sugerem que deva utilizar uma variedade de cartas para determinar se há diferenças entre elas. Nós recomendamos repetir o pronto próximo de convergência 2 vezes. Primeiro utilizando uma carta acomodativa e depois utilizando um transiluminador ou lanterna com armação vermelho-verde. A repetição do PPC acrescenta dados clínicos adicionais úteis. úteis. O PPC tradicionalmente se realiza movimentando uma carta lentamente para os olhos até que o paciente refira diplopia o examinador anota a quebra da fusão. Isto se anota anota como ponto de quebra. Depois Depois a carta se afasta lentamente do paciente até que ele refira fusão o examinador verá um realinhamento dos olhos sendo este o retorno da fusão. Na literatura tem se sugerido distintas modificações no método tradicional para fazer o teste mais sensitivo. Wich e Mohindra recomendam que o PPC deveria ser repetido 4 a 5 vezes. Sugestão baseada na afirmação de Davis, que disse que os pacientes assintomáticos manifestam pouca troca em ponto próximo quando se repete o teste enquanto que os pacientes sintomáticos tem significantemente menos convergência ao repetir o teste. Portanto, esta recomendação é sugerida para melhorar a sensibilidade diagnóstica da quebra do pronto próximo de convergência. Scheiman e outros encontraram uma recessão do ponto próximo de convergência com repetições em pacientes normais e com insuficiência de convergência. Em sujeitos com visão binocular normal, contudo, a quantidade de recessão era pequena, menor de 1 cm. Num grupo de insuficiência de convergência a recessão era de 1,5 cm. depois de 5 repetições e ao redor de 4 cm. depois de 10 repetições. Estes dados sugerem que a repetição do ponto próximo de
convergência se deveria realizar ao redor de 10 vezes para obter informações clínicas úteis. c. O uso do filtro vermelho e óculos vermelho-verde ao realizar o PPC acrescenta dados úteis de utilidade clínica. clínica. Outro critério utilizado para avaliar a habilidade de convergência é o ponto de recuperação no qual o indivíduo recupera a fusão depois de ter perdido durante o teste de convergência. Capobianco, afirmou que um ponto de recuperação muito diferente do ponto de quebra indica maiores problemas de convergência. Também sugere repetir o teste com filtro vermelho em frente ao um dos olhos. Ele diz que uma grande recessão com filtro vermelho sugere um problema de convergência mais significativo. Vários autores tem sugerido que este método seja parte dos exames principais para a amplitude de convergência. Scheiman e outros encontram uma diferença estatisticamente significativa entre a d iplopia e a recuperação com uma carta acomodativa e com o transiluminador e óculos verde/vermelho a quebra acomodativa era de 9,3 cm. e com o transiluminador e óculos vermelho-verde a quebra média era cm. 14,8 cm. A recuperação com a carta acomodativa era 12,2 cm. e com o transiluminador e óculos vermelho-verde 17,6 cm. Portanto, em ambos valores, quebra e recuperação, havia uma diferença de 5,5 cm. entre a carta acomodativa e o transiluminador e os óculos vermelho-verde. Não se encontram diferenças estatisticamente significativas comparando o transiluminador e o transiluminador com óculos vermelho-verde. Em sujeitos com visão binocular normal não havia diferenças significativas para nenhuma das condições descritas anteriormente. A quebra média estará entre 2,4 cm. e 2,9 cm. e a recuperação estará entre 4,2 cm. e 5 cm.. d. Valor a avaliar na habilidade de convergência no método de convergência a saltos. saltos. Pickwell descobriu outro método para avaliar a habilidade de convergência, a qual s e denominou “convergência a saltos”. E este procedimento o sujeito primeiro fixa a uma carta a 6 cm. e depois troca a fixação uma carta a 15 cm. Pickwell afirmou que este teste de convergência a saltos parece ter mais significa clinico e é mais sensível que o PPC para determinar a presença de problemas de convergência. Em um estudo original comparou-se a efetividade do teste de ponto próximo standard (convergência suave) e seu método de convergência a saltos em um grupo de 74 sujeitos com má convergência. 50 dos 74 sujeitos mostraram uma convergência suave normal porém uma convergência a saltos reduzida. Só 5 sujeitos que passaram no teste de convergência a saltos falharam no teste de convergência
suave.
Pickwell
concluiu
que
“esta
evidencia
sugere
claramente que o teste de convergência a saltos é mais válido para detectar uma má convergência que a medida de ponto p róximo de convergência”. Em
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3.
um segundo estudo. Pickwell encontrou que uma mostra de 110 sujeitos com má convergência, uma má convergência a saltos estava mais frequentemente associado com sintomas do que uma má convergência suave. O problema com o estudo de Pickwell sobre sobre o teste da convergência a saltos é a falta de valores esperados para o teste. Em seus estudos recentes Scheiman , et al, encontram uma média de 30 cpm (desvio médio = 10) para sujeitos com visão binocular normal e 23 cpm (desvio médio = 11) para sujeitos com insuficiência de convergência. Valores esperados. esperados. Utilizando uma carta acomodativa o ponto de quebra deveria produzir-se em 2,5 cm (desvio médio = 2,5) e a recuperação em 4,5 cm. (desvio médio = 3). Utilizando o transiluminador e óculos vermelho-verde a quebra deveria produzir-se em 3 cm. (desvio médio = 4) e a recuperação em 5 cm. (desvio médio = 5).
AVALIAÇÃO DO ESTADO SENSORIAL Considerações gerais As anomalias anomalias da fusão sensorial sensorial podem podem ser muito importantes importantes em caso de estrabismo. Porém em casos de disfunções binoculares não estrábicas as anomalias sensoriais são menos severas. A maioria dos pacientes com anomalias binoculares não estrábicas tem uma estereopsia normal e ligeiramente reduzida. Ainda que o estado sensorial sensorial não é tão significativo significativo em heteroforias, heteroforias, a presença de uma supressão ou perda de estereopsia é importante para determinar o prognóstico e sequencia do tratamento. Em muitos casos a presença de uma supressão se pode determinar realizando os testes binoculares descritos anteriormente. Durante o PPC, a foria lateral e o teste de vergências fusionais, os pacientes podem ser incapazes de demonstrar diplopia embora os eixos visuais não estejam alinhados, indicando supressão. Avaliação da supressão Teste de Luzes de Worth 1. 2. a.
Propósito. Propósito. O teste de Luzes de Worth é um teste subjetivo feito para avaliar a presença e o tamanho do escotoma de supressão. É considerado um dos testes mais precisos para avaliar a supressão. Fatores importantes Determinar o tamanho do escotoma de supressão. supressão. O tamanho do escotoma de supressão se pode determinar com a distancia dos quatro pontos das Luzes de Worth do paciente. A medida que a lanterna se afasta do paciente, o ponto de fixação subentende um ângulo pequeno. Por
exemplo, a 33 cm. a carta subentende um ângulo de aproximadamente 4,5 graus. A 1 metro, o ângulo subentendido é aproximadamente 1,5 grau. Quando se realiza o teste, inicialmente a 33 cm. e pedimos ao paciente que use óculos vermelho-verde e que nos diga o número de pontos que vê. Se o paciente diz quatro pontos, o examinador deve mover lentamente a lanterna desde 33 cm. a 1 metro. Se o paciente vê quatro pontos a 33 cm. porém 2 a 3 pontos a 1 metro, há um escotoma de supressão pequeno. Se ver 2 ou 3 pontos inclusive a 33 cm., o escotoma de supressão é maior. O tamanho do escotoma de supressão é importante porque existe uma relação entre o tamanho e o nível de estereopsia. A medida que o escotoma de supressão aumenta a estereopsia diminui. supressão. É importante b. Determinar a intensidade e profundidade da supressão. avaliar a intensidade do escotoma de supressão. È possível ter um escotoma de supressão pequeno e intenso e por tanto é mais difícil de tratar de um escotoma maior porém menos intenso. Para avaliar a supressão o examinador pode realizar o teste de Luzes de Worth com iluminação ambiente normal e outra vez com luzes apagadas. A iluminação normal simula as condições normais de visão do paciente por isso que é mais provável que exista uma resposta de supressão. A medida que as condições seja mais artificial o paciente tem mais dificuldade para manter a supressão. Por tanto a supressão considerada mais intensa esta presente com as luzes apagadas. 3. Valores esperados. A esperados. A resposta esperada com as quatro luzes de Worth é: 4 pontos a 33 cm. e a 1 metro. Outros testes para avaliar a supressão Existem outros muitos testes para avaliar a supressão incluindo testes objetivos e subjetivos. Os testes subjetivos comumente utilizados como o optotipo vectográfico de AO, Mallet Mallet de perto, perto, lentes lentes estriadas estriadas de Bagolini Bagolini e os os traços traços com com cheiroscópio cheiroscópio.. O teste de 4 base externa é um método objetivo para avaliar a supressão. Sugerimos utilizar as Luzes de Worth por sua disponibilidade, baixo custo, fácil administração e prescrição para detectar uma supressão. Em outros textos há uma completa relação de instrumentos e procedimentos clínicos específicos. Avaliação da estereopsia Teste de estereopsia de Randot Propósito. O teste de estereopsia de Randot é um teste subjetivo feito para 1. Propósito. O avaliar a presença e tamanho da estereopsia utilizando cartas de estereopsias global e de contorno (local).
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2. a.
Fatores importantes Cartas globais frente a cartas de contornos. contornos. Geralmente se utilizam os dois tipos de cartas para avaliar a esteropsia. O primeiro, chamado estereopsia local ou de contorno, utiliza figuras similares deslocadas lateralmente. A mosca estereoscópica de Titmus, os anéis de Wirt e os animais (figura 1-2) são exemplos destes tipo de cartas. Synthetic Optics Corporation produz cartas similares. Uma desvantagem deste tipo de cartas de estereopsia é que pacientes sem estereopsia podem ser capazes de adivinhar a resposta “correta” utilizando as chaves monocular es. es. Cooper e Warshowky encontraram que a resposta correta para os quatro primeiros anéis de Wirt se pode determinar observando o deslocamento monocular em um dos círculos. Clinicamente este pode ser significativo quando se esta examinando a uma criança que está tratando de dar a “resposta correta” para convencer o examinador. Supostamente, para um paciente que da respostas precisas e não tenta enganar o examinador, este funciona bem. O segundo tipo de carta de estereopsia, chamado cartas globais, elimina este problema. Mas cartas globais contem cartas de estereopsias como pontos de random e não tem chaves monoculares. Desta forma o problema de quem adivinha, como em casos da estereopsia de contorno, não é um problema com a estereopsia global. Outra distinção importante entre as cartas de contornos e as globais é o valor detectado na presença de um estrabismo constante. Cooper e Feldman investigaram o uso dos testes de estereopsia para detectar estrabismos e encontraram que no estereograma de pontos de Random com uma disparidade de 660 segundos de arco nenhum estrabismo constante poderia passar pelo teste. Por tanto, incluso uma carta de estereopsia grossa de pontos de random é efetiva para detectar a presença de um estrabismo constante. Com cartas de estereopsia de contornos, um estrabismo constante pode ocasionalmente aparecer uma estereopsia acima de 70 segundos de arco. As cartas dos pontos de random podem ser utilizados para descartar a presença de um estrabismo constante, enquanto que as cartas de contorno se podem usar para determinar se há estereopsias periféricas. Se considera estereopsia periférica a qualquer valor acima de 60 segundos de arco. Por tanto ambos tipos de testes estereoscópicos são válidos, sendo melhor utilizar ambos em exames clínicos da estereopsia. Isto se pode conseguir utilizando um teste como o de Randot (figura 1-3)
Figura 1-2 Titmus
Figura 1-3 Randot, animais American Optical Corp.
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3.
Valores esperados. esperados. Um paciente com uma função binocular normal deveria ser capaz de alcançar os 20 segundos de estereopsia com estímulos de contorno e visualizar estereopsia grossa nos pontos de Random.
AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES ACOMODATIVAS (tabela 1-3) Considerações gerais O exame tradicional da função acomodativa inclui a medida da amplitude de acomodação utilizando bem o método de aproximação de Donders e o método de lentes negativas da Optometric Extension Program (O.E.P). Contudo existem desvantagens por ter enfoque limitado. Nos últimos anos muitos autores tem publicado o significado clínico na avaliação da resposta acomodativa, flexibilidade e amplitude. Um conceito importante é que um individuo pode apresentar sintomas astenopeicos e ter um problema acomodativo incluso quando a amplitude acomodativa é normal. Vários estudos são investigados em relação entre a flexibilidade acomodativa e a presença de sintomas. Hennessey e e Levine afirmam que os sujeitos sintomáticos realizam significante piora no teste de flexibilidade acomodativa tanto de forma monocular como binocular que sujeitos assintomáticos.
TABELA 1-3 Aspectos importantes da avaliação acomodativa Amplitude acomodativa Teste de aproximação Teste de lentes negativas Flexibilidade acomodação Flexibilidade acomodativa Avaliado com lentes +/- 2,00 Resposta acomodativa Retinoscopia de MEM Lui e outros foram capazes de medir objetivamente as trocas de latência e velocidade da resposta acomodativa antes e depois de exercícios visuais. Encontraram que a dinâmica acomodativa havia trocas significantes depois do exercício visual. De fato os resultados da flexibilidade acomodativa estão relacionados com os sintomas e que se pode demonstrar as trocas depois das terapias, sugere que é uma técnica de exame válida. Deveria ser parte da rotina de exames da função acomodativa. A terceira terceira parte parte do exame, exame, da da resposta resposta acomoda acomodativa, tiva, também também tem tem sido estudada estudada.. Tem sido demonstrado que geralmente a resposta acomodativa não é igual ao estimulo. Como a maioria dos testes optométricos realizam medidas de estimulo e assumem a igualdade entre estimulo e resposta, o examinador pode equivocar-se ao tratar anomalias binoculares acomodativas. Por tanto é importante medir a resposta acomodativa. A retinoscopia MEM é um método amplamente utilizado e que pode
servir para esta avaliação. Rouse tem demonstrado a validade da retinoscopia de MEM e tem estabelecido algumas normas. Wich e Hall estudaram a relação entre as três áreas da acomodação (amplitude, flexibilidade e resposta) que se avalia geralmente. Examinaram 200 crianças e depois de eliminar aqueles que tinham estrabismo e erros refrativos significativos não corrigidos, encontraram somente 4% que tinham problemas nas três funções acomodativas. Seus resultados sugerem que é impossível dizer que os resultados de um só teste baseado em resultados de outros. Portanto, quando se suspeita uma disfunção acomodativa se devem considerar todas as áreas da acomodação, amplitude, flexibilidade e resposta. Um exame completo da acomodação deveria incluir os três componentes descritos anteriormente. Os dados mínimos sugeridos incluiria a amplitude acomodativa, a flexibilidade acomodativa e a retinoscopia MEM. A tabela 1-4 mostra os valores esperados para todos os testes acomodativos descritos abaixo. Avaliação da Amplitude Acomodativa Amplitude por aproximação 1. Propósito. Propósito. Medir subjetivamente a amplitude acomodativa em condições monoculares. 2. Fatores importantes a. Medida precisa da distância. distância. É importante medir de maneira precisa a distancia a qual o paciente observa borrosidade. Pequenos erros na medida podem levar a grandes diferenças nos resultados. Por exemplo, um ponto borrosidade final a 5 cm. implica numa amplitude de 20 Δ, enquanto que uma borrosidade a 6,25 cm. implica n uma amplitude de 16 Δ. Para reduzir este problema a amplitude por aproximação se pode medir através de lentes -4,00. Esta modificação alivia o ponto final do paciente e permite a medida do ponto final mais exata. b. Controle da resposta do paciente. paciente. Com crianças pequenas é importante pedir que leiam as letras de vez enquanto para estar seguro de que as letras não estão borradas. Uma modificação que se pode utilizar neste método é começar o teste com o cartão perto da criança. Em vez de pedir ao paciente que diga quando esta borrado, colocamos o cartão até quando ele diga que pode ler o mesmo. relativa. Um problema associado ao método de c. Aumento pela distância relativa. aproximação é que devido ao aumento pela distância relativa das letras já não subtem um ângulo esperado para uma letra 20/30. Uma letra de 20/30 a 40 cm. é equivalente a a uma letra de 20/60 a 20 cm. e uma letra de 20/120 a 10 cm. Por tanto, o método de aproximação sobestima a amplitude
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acomodativa. Hamasaki e outros encontraram que a sobestimação é ao redor de 2 D. Uma possível solução a este problema é trocar o tamanho da letra a 20 cm. e novamente a 10 cm.
TABELA 1-4 Tabela de valores esperados nos testes acomodativos Teste Valores esperados Desvio médio Amplitude de acomodação Teste de aproximação 18 – 1/3 idade ±2D Teste de lentes negativas 2 D menos que teste de aproximação Flexibilidade Acomodativa monocular Crianças (Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de vi são de perto) 6 anos 5,5 cpm ± 2,5 cpm 7 anos 6,5 cpm ± 2,0 cpm 8 a 12 anos 7,0 cpm ± 2,5 cpm Adultos (Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de vi são de perto) 13 – 30 anos 11,0 cpm ± 5,0 cpm 30 – 40 anos não disponível Flexibilidade acomodativa Binocular Crianças (Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de vi são de perto) 6 anos 3,0 cpm ± 2,5 cpm 7 anos 3,5 cpm ± 2,5 cpm 8 a 12 anos 5,0 cpm ± 2,5 cpm Adultos (Flipper ±2,00 descrevendo (lendo) a tabela de vi são de perto) 13 – 30 anos 8,0 cpm ± 5,0 cpm 30 – 40 anos 9,0 cpm ± 5,0 cpm Retinoscopia de MEM + 0,50 ± 0,25 D Cil. Cruzado fusionado + 0,50 ± 0,50
ARN ARP
+ 2,00 - 2,37
± 0,50 ± 1,00
3. Valores esperados. esperados. Se pudermos utilizar uma variedade de normas para a amplitude acomodativa monocular. Há tabelas disponíveis desenvolvidas por Duane e Donders que dão os valores esperados por idade. O sistema mais comumente utilizado é a formula de Hofstetter que que esta baseada nos valores de Duane. A amplitude média para cada idade pode ser calculada utilizando a fórmula 18,5 – 1/3 da idade. A amplitude mínima esperada para uma determinada idade se pode calcular utilizando 15 – ¼ da idade. Amplitude com lentes negativas 1. Propósito. Propósito. Medir subjetivamente a amplitude de acomodação em condições monoculares. 2. Fatores importantes a. Evitar o aumento relativo que afeta os resultados do método de amplitude amplitude por aproximação. Um problema da amplitude por aproximação é que se pode sobestimar a amplitude acomodativa devido ao aumento do tamanho relativo do cartão quando esta sobre os olhos do paciente. Este método de lentes negativas a distância permanece estável enquanto se adicionam lentes negativas em passos de 0,25 D. b. Problema da minificação. minificação. Enquanto o método de aproximação poderia sobestimar a acomodação por aumento do tamanho do cartão, o método de lentes negativas pode subestimar a amplitude devido a minificação do cartão. A minificação se produz quando o paciente paciente vê o cartão através através da quantidade crescente de lentes negativas. Para compensar este problema, a distância do teste é de 33 cm. porém a compensação da distância de trabalho é de 2,50 D. esperados. O valor esperado para a amplitude com lentes 3. Valores esperados. negativas esta ao redor de 2 D menos que para o método de aproximação. Avaliação da Flexibilidade Flexibilidade Acomodativa Exame de Flexibilidade Acomodativa 1. Propósito. Propósito. Avaliar a resistência e dinamismo da resposta acomodativa. O objetivo deste teste é similar ao comentado no teste de flexibilidade fusional. 2. Fatores importantes Idade. As normas para este teste inicialmente foram desenvolvidas com a. Idade. adultos jovens. Nos últimos anos tense questionado a validez de aplicar
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estas normas em outras populações como em escolares e adultos entre 30 a 40 anos. Como o teste é subjetivo, os resultados com crianças podem não ser sempre confiáveis. Um estudo recente indica que este teste de flexibilidade acomodativa teria um valor questionável em crianças menores de 8 anos. Este mesmo estudo demonstrou que os valores esperados neste teste de flexibilidade acomodativa eram diferentes para escolares. Mais recentemente Siderov e Di Guglielmo investigaram o teste de flexibilidade acomodativa em adultos entre 30 e 42 anos. Encontraram uma redução significativa nos valores esperados para este grupo de idade com respeito os valores dos adultos jovens. Instruções. Quando se examina adultos, o examinador simplesmente pede b. Instruções. ao paciente que diga quando vê as letras nítidas. Com escolares pode ser que não seja um método confiável. Com crianças pequenas se deveria utilizar um cartão com números ou desenhos, pode pedir a criança que diga em voz alta o número, desenho ou letra depois de colocar as lentes. Se a criança dizer os os números com precisão, isto sugere uma boa acomodação. Quando se utiliza este sistema usamos uma tabela de valores diferentes.
FIGURA 1-4 Cartões para balance acomodativo utilizado para avaliar a flexibilidade acomodativa
Exame monocular frente a binocularidade. binocularidade. Este teste deveria ser feito monocular ou binocular? Isto requer a repetição do teste 3 vezes, o que implica tempo perdido em um exame rotineiro. O teste binocular é uma avaliação da interação entre a acomodação e as vergência e não é uma medida para a flexibilidade acomodativa. Sim, por exemplo, introduzimos lentes negativas de forma binocular, o paciente tende a estimular a acomodação para manter a nitidez. A medida que o paciente acomoda, também estimula a convergência acomodativa e perderá a binocularidade a menos que realise uma resposta compensatória. Para prevenir a perca da binocularidade o paciente deve utilizar a vergência fusional negativa para compensar a convergência acomodativa. Por tanto, quando se introduzem lentes negativas, se avaliam a habilidade para estimular a acomodação e a vergência fusional negativa. Um problema em qualquer das áreas poderia dar um mal resultado nesta prova. Nós recomendamos utilizar de forma rotineira o teste de flexibilidade acomodativa binocular. Uma resposta normal no teste de flexibilidade acomodativa binocular sugere um funcionamento normal em ambas áreas. Se o paciente tem dificuldades com o teste binocular, então podemos realizar de forma monocular. E neste caso o teste monocular seria o diagnóstico. Se o paciente não pode ver nítido com as lentes negativas de forma binocular ou monocular, existe um problema acomodativo. Contudo, se o paciente falha de forma binocular e passa de maneira monocular é mais provável que se tenha um problema de visão binocular. d. Cartões para avaliação binocular . A importância de utilizar um controle de supressão quando se realiza este teste de flexibilidade acomodativa binocular tem sido resaltado amplamente na literatura. O cartão de ponto de fixação que se usa geralmente é um Vectograma #9 de Bernell. É um cartão polarizado (Fig. 1-5), que tem uma linha que se vê com o olho direito, uma linha com o olho esquerdo e várias linhas com os dois. Este cartão tem sido utilizado em estudos que demonstram os valores esperados para adultos. Como resultado, o vectograma #9 é o cartão eleito. Se pode utilizar outros cartões binoculares com controle de supressão, porém é importante recordar que os valores esperados para este teste foram desenvolvidos utilizando o vectograma #9. 3. Valores esperados. esperados. A tabela 1-4 mostra os valores esperados para escolares jovens e adultos maiores. c.
Avaliação da resposta acomodativa Método de estimação monocular (retinoscopia de MEM)
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1. 2. a.
Propósito. Propósito. Método objetivo para avaliar a precisão da resposta acomodativa. Fatores importantes O teste deve ser realizado com o subjetivo. A A retinoscopia de MEM é uma forma de retinoscopia em ponto próximo. Os cartões MEM (Fig. 1-6) se aderem a qualquer retinoscopio utilizando um clip ou imã. A distância de trabalho dever de 40 cm. Selecionar um cartão de MEM que se apropria a idade e nível escolar do paciente. Enquanto o paciente lê as palavras, se realiza a retinoscopia no eixo horizontal e estima-se a quantidade de positivo ou negativo necessário para neutralizar o movimento do reflexo retinoscopico observado. Se pode colocar rapidamente uma lente diante do olho examinado para confirmar a estimação. È importante, contudo, não deixar a lente sobreposta muito tempo porque pode alterar a resposta acomodativa. A interpretação interpretação dos resultados resultados deste teste de MEM está baseada baseada na suposição de que o estimulo acomodativo dos olhos tenha sido reduzido a zero. Se o paciente não usa o subjetivo ou tenha sido hipercorrigido ou hipocorrigido, a interpretação do resultado estará afetado. Por exemplo, um resultado MEM de +1,25 se considera uma hipoacomodação. Enquanto, se o paciente é hipermetrope e não usa óculos o resultado MEM neste caso simplesmente sugere uma hipermetropia não corrigida. Igualmente, um míope não corrigido pode mostrar menos positivo do que o esperado na retinoscopia de MEM. FIGURA 1-5 Vectograma #9 de Bernell utilizado durante o teste de flexibilidade acomodativa binocular.
FIGURA 1-6 Cartões de MEM utilizados para a retinoscopia de MEM
a. Os resultados do teste de MEM refletem a função acomodativa e binocular . Qualquer teste realizado em condições binoculares está afetando
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a função acomodativa e binocular. Por tanto, enquanto a retinoscopia de MEM esta considerada um teste da função acomodativa, também se avalia a visão binocular. Por exemplo, um resultado menos positivo do que o esperado pode sugerir uma sobreacomodação secundária a um excesso acomodativo ou exoforia alta e uma vergência fusional positiva diminuída. Um paciente com exoforia alta e uma vergência fusional positiva inadequada pode utilizar a convergência acomodativa para suprir a vergência fusional inadequada. Isto permitira ao indivíduo que mantenha a binocularidade, portanto poderia provocar borrosidade devido a sobreacomodação. O mesmo raciocínio se aplica a um resultado mais positivo do que o esperado na retinoscopia de MEM. Isto poderia sugerir uma hipoacomodação secundária e uma insuficiência acomodativa ou uma endoforia alta e uma vergência fusional negativa reduzida. b. Iluminação. Iluminação. Quando se realiza a retinoscopia de MEM é importante utilizar iluminação ambiente normal. A acomodação é afetada pela iluminação (foco escuro) e uma iluminação tênue altera a resposta acomodativa. Por tanto a acomodação se deveria medir com a iluminação que o paciente utiliza habitualmente. a. Valores esperados. esperados. O valor esperado pela retinoscopia de MEM é de +0,25 a +0,50, com um desvio médio de +0,25. Portanto, um resultado inferior a zero ou superior a +0,75 é suspeito. Teste dos Cilindros Cruzados Fusionais Propósito. Propósito. Método subjetivo para avaliar a precisão da resposta acomodativa. 2. Fatores importantes a. Uso com crianças. crianças. Como o teste de cilindros cruzados fusionais é um método subjetivo é difícil utilizar com crianças menores de 8 ou 9 anos. Geralmente é mais fácil e mais rápido realizar retrinoscopia de MEM. Tampouco se pode repetir tantas vezes como a retinoscopia de MEM. esperados. O valor esperado para o teste de cilindros cruzados 3. Valores esperados. fusionados binocular é +0,50 com um desvio médio de +/- 0,50. 1.
AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES Considerações gerais O exame de movimentos oculares inclui três passos distintos: avaliação da estabilidade de fixação, funções sacádicas e segmentos (tabela 1-5). As disfunções oculomotoras podem sugerir sérias enfermidades subjacentes do sistema nervoso
central ou problemas funcionais ou de desenvolvimento. Sempre é importante considerara a possibilidade de que anomalias na estabilidade de fixação, sacádicos e seguimentos podem requerer uma consulta neurológica. Isto se comenta detalhadamente no capitulo 13. A razão principal principal para avaliar avaliar clinicamente clinicamente os movimentos movimentos oculare ocularess é que a leitura se realiza a base de movimentos sacádicos e fixações. Os estudos tem mostrado que os leitores deficientes leem mais lentamente e mostram fixações e regressões mais pequenas e numerosas. Embora é necessária mais investigações para estabelecer firmemente a relação causa-efeito entre os movimentos oculares e a leitura, o fato de que os maus leitores se comportam de forma diferente tem despertado grandes interesses na hora de se avaliar estas habilidade (capitulo 13). Avaliação da estabilidade de fixação 1. Propósito. Propósito. Avaliar a habilidade do paciente de manter a fixação estável em um determinado objeto. importantes. 2. Fatores importantes. O fator mais importante a se ter em conta é que a avaliação da fixação frequentemente é ignorado num exame de rotina. Pedir ao paciente que fixe em um ponto durante o exame externo inicial ou durante o cover test é suficiente para avaliar o estado de fixação. Ele pode produzir uma grande variedade de disfunções na fixação que podem representar anomalias orgânicas ou funcionais. (Tabela 1-6). 3. Valores esperados. (Tabela 1-7). 1-7). Todos pacientes, exceto os muito jovens, nervosos, hiperativos e distraidos, deveriam ser capazes de manter uma fixação precisa, sem movimentos apreciados durante 10 segundos.
TABELA 1-5 Aspectos importantes da avaliação oculomotora Estabilidade da fixação Observação da fixação durante 10 segs. Movimentos sacádicos DEM Visografo (Visagraph) Observação subjetiva Seguimentos Observação subjetiva Sacádicos 1. Propósito. Propósito. O propósito do teste de sacádicos é avaliar a qualidade e precisão da função sacádica. 2. Fatores importantes
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Formato da avaliação. Foi desenvolvido uma grande variedade de procedimentos e exames para avaliar os sacádicos. Os testes podem incluir observação direta do examinador, testes standarizados com formato visuoverbal cronometrados exames objetivos dos movimentos oculares utilizando instrumentos eletro-oculografico. Contudo, todos os métodos tem problemas associados. Os procedimentos com sensores de infravermelhos como o Visografo e o Eye-Trac são caros, requerem requerem muito tempo e são difíceis de utilizar com escolares de nível elementar. As técnicas subjetivas que requerem observação de movimentos do olho do paciente são feitas com escalas de avaliação. Estas escalas de avaliação são altamente subjetivas os clínicos com pouca experiência podem ter dificuldade para aprender seu uso de forma efetiva. Outro problema com este método é que os movimentos grossos observados usando este procedimento é que não se correspondem exatamente com os movimentos oculares utilizados na leitura. No entanto tem se questionado a confiabilidade e possibilidade de repetição das escalas de avaliação subjetivas, em estudo recente de Maples mostrou-se que as escalas com graus utilizadas em seu estudo eram confiáveis e repetidas.
TABELA 1-6 Condições patológicas associadas a problemas oculomotores Disfunção da fixação Micro nistagmo periférico Nistagmo congênito Oscilação ocular Nistagmo Latente Opsoclonus Nistagmo adquirido Onda quadrada rítmica Espasmo mutante Mioclonus ocular Miocimia Obliquo Super. Agitação ocular Disfunções nos sacádicos Apraxia oculomotora congênita progressiva Apraxia oculomotora adquirida Correa de Huntington Disfunções dos seguimentos Paresia do seguimento unilateral Roda dentada
Paralisia Supranuclear Dismetria Sacádicos não conjugados (oftalmoplegia internuclear)
Paralisia supranuclear progressiva
TABELA 1-7 Tabela de valores esperados: avaliação oculomotora Teste Valores esperados Desvio médio Avaliação dos sacádicos +3 maior N/D Teste de aproximação dos Movimentos oculares (DEM) maior de 15% N/D Avaliação de seguimentos +3 maior N/D Outra alternativa é o uso de testes com o formato visuo-verbal. Estes testes são baratos, fácil de realizar e proporcionam uma avaliação quantitativa dos movimentos oculares em um ambiente simulado de leitura. Avalia a função oculomotora com base na velocidade em que se vê, reconhecem e vocalização com precisão uma série de números. Richman , et al, questionaram a validade de tais técnicas de avaliação porque teriam em conta a automaticidade para o nome dos números. Desenvolveram um novo teste chamado de Desenvolvimento dos Movimentos Oculares (DEM), que leva em conta esta variável. Este teste de observação direta requer que o sujeito olhe um objeto enquanto que o examinador olhe os sacádicos do paciente. Se tem desenvolvido varias escalas de avaliação para criar-se uniformidade nas observações. Uma dessas escalas esta descrita na tabela 1-8. Ainda que a observação observação direta seja um ponto de partida útil na avaliação avaliação dos sacádicos, esta tem varias desvantagens. Primeiro, embora a técnica é bastante fácil de aplicar por um clinico inexperiente, a observação que se deve realizar é mais difícil de dominar. Nós também questionamos a confiabilidade entre as avaliações da observação direta, embora um estudo recente de Maples demonstra uma confiabilidade aceitável entre variações e teste-reteste utilizando sua escala de avaliação recomendada. Uma terceira desvantagem é que que é difícil quantificar os resultados. Isto cria um problema durante o tratamento em qual é importante determinar o progresso. Um segundo método é o uso de testes cronometrados e standarizados. Há vários testes disponíveis, incluindo o Pierce, King-Devick e DEM. Os três testes tem o mesmo princípio. Se pede ao paciente que diga em voz alta uma série de números mais rápido possível sem utilizar o dedo como guia. Depois se compara com o tempo e número de erros com as tabelas de valores esperados. O problema em potencial destes testes é que as crianças pequenas podem dizer os números lentamente simplesmente porque tem dificuldade para reconhecê-los. Os testes de Pierce e King-Devick não diferencia entre um problema de sacadico e uma dificuldade para nomear os números (automaticidade para dizer as letras). O teste
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DEM é um método de melhor aceitação pois leva em conta esta questão. (Figura 17). Outro problema associado ao uso destes testes que utilizam o formato visuo-verbal esta na confiabilidade. É de especial importância o fator da variação de melhora devido a melhor aprendizagem. Oride e outros tem mostrado um efeito significativo de aprendizagem com os testes sacádicos de Pierce e King-Devick. Porém Garzia e outros afirmam que o DEM é um teste confiável e repetitivo, um estudo mais recente de Rouse e outros encontram resultados desencontrados. Examinaram 30 estudantes de terceiro EGB com o teste DEM e eles voltaram a passar no teste 2 semanas depois. Encontraram uma relação muito baixa em relação ao valor importante para o diagnóstico. Esta questão sobre a confiabilidade diminui a utilidade do DEM e o King-Devick em um diagnóstico de problemas sacádicos e no controle de progresso de pacientes que realizam terapia oculomotora. O terceiro tipo de avaliação dos sacádicos é o registro objetivo dos movimentos oculares. Atualmente o instrumento clínico disponível para este propósito é o Visograf. Este sistema consiste em um monitor e uma unidade de registros ambos conectados a um computador Apple série II. O registro objetivo dos movimentos oculares tem várias vantagens sobre a observação direta e os testes cronometrados/standarizados. O Visiograf oferece um registro permanente do exame sendo um método objetivo que não depende da habilidade do examinador. A informação obtida mediante o registro objetivo é também mis sofisticado. Proporciona informações sobre o número de fixações, regressões, duração das fixações, velocidade de leitura, eficácia relativa e grade de equivalência. Toda esta informação pode ser comparada para estabelecer normas para escolares durante o crescimento. A desvantagem desvantagem do Visograf Visograf é seu alto custo.També custo.Também m é difícil utilizar utilizar com pacientes pacientes que tem falta de atenção, hiperativos e que tenham uma má fixação. A realização deste teste e a interpretação dos resultados se apresentam detalhadamente no aparelho. Sugerimos que os clínicos que trabalham com pacientes de cuidado primário utilizem uma combinação de observações direta utilizando uma escala de pontuação da Tabela 1-8, junto com o teste de DEM. Isto deveria proporcionar informações suficientes para se dar um diagnóstico e decidir a terapia. Para aqueles clínicos que tem a intenção de se dedicar a um alto percentual de prática tratando problemas oculomotores, o Visograf é um método a se ter em conta pela sua capacidade de oferecer a documentação objetiva do progresso durante as terapias. esperados. Ir a tabela 1-7 para ver os valores esperados. Qualquer 3. Valores esperados. valor abaixo de +3 é considerado problema. Seguimentos
Propósito. O propósito deste teste de seguimento e avaliar a qualidade e 1. Propósito. precisão dos seguimentos.
TABELA 1-8 Sistema de pontuação para avaliar sacádicos Procedimento Se pede ao paciente que olhe um ponto isto 10 vezes Os pontos de fixação se m antém separados 10 cm Se realiza m onocularmente Sistema de pontuação 4+ suave e preciso 3+ ligeiro movimento 2+ exagerado movimento curto ou largo e aumento da latência 1+ incapacidade de realizar a t arefa e aumento da latência
TABELA 1-9 Sistema de pontuação para avaliar os seguimentos Procedimento Se pede ao paciente que siga um ponto de esquerda para a direita, de cima para baixo e em círculos O movimento do ponto de restringir-se a circunferência da cabeça do paciente O procedimento se realiza monocularmente Sistema de pontuação 4+ suave e preciso 3+ uma perca de fixação 2+ duas percas de fixação 1+ mais de 2 percas de fixação 2. Fatores importantes avaliação. Não há tantas alternativas para os seguimentos a. Formato de avaliação. como para os sacádicos. A técnica mais comum utilizada é a observação direta do paciente seguindo o ponto em movimento. Se aproxima varias escalas de pontuação para observação direta dos seguimentos oculares. Sugerimos utilizar a exposta na Tabela 1-9.
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A observação observação direta direta para para avaliar avaliar os seguimento seguimentos, s, é igual igual a que a observação observação direta dos sacádicos, tem vários defeitos. Porém a técnica é mais fácil de utilizar por um clinico inexperiente, a observação que deve deve realizar é mais difícil. A confiabilidade da pontuação da observação direta e questionável e é difícil quantificar os resultados. Outro formato disponível há algum tempo é os Traços de Groffman. Infelizmente não há estudos para demonstrar a validade e confiabilidade deste teste. 3. Valores esperados. esperados. Ir a Tabela 1-7 para ver os valores esperados. Qualquer valor abaixo de 3+ se considera um problema. RESUMO Temos destacado os fatores gerais importantes que devem ter em conta quando se avaliam as habilidades acomodativas, oculomotoras e binoculares. Temos proporcionado a sequencia de exames recomendada para as três áreas junto com os valores esperados. Uma evolução global das três áreas se pode realizar em um período de tempo curto utilizando um equipamento muito simples. Dada a alta frequência de problemas acomodativos, oculomotores e de visão binocular que se aparece na população em geral, é importante para os clínicos incorporarem uma bateria de testes que se podem avaliar estas áreas adequadamente.
FIGURA 1-7 Teste de Aproximação dos Movimento Oculares (D.E.M.)
REFERÊNCIAS ...
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2 A nalis es de caso e class ifi cação Na literatura optométrica se apresentam vários métodos analíticos. Todos tem suas próprias características, vantagens e desvantagens. Cada um de seus sistemas também tem seus defeitos suficientemente significativos para impedir uma ampla aceitação de cada um dos profissionais. Por tanto, não é raro que os optometristas durante seus primeiros anos de prática desenvolvam seus próprios métodos pessoais de análises de caso que frequentemente é uma combinação de vários sistemas que se tenha aprendido. Os quatro métodos mais amplamente discutido em nossa literatura são as análises gráficas, análises analítica do Optometric Extension Program (OEP), a política de analises de sistemas de Morgan e a análise da disparidade de fixação. Neste capitulo descrevemos brevemente estes quatro métodos de análises de caso. Esta discução levará diretamente a apresentação detalhada do método de analises de caso que será utilizado neste texto.
REVISÃO DOS MÉTODOS ANALÍTICOS ATUALMENTE DISPONÍVEIS Análise Gráfica Descrição A analise gráfica é uma forma de mostrar os valores valores clínicos acomodativos acomodativos e binoculares para determinar se um paciente pode ter uma visão binocular clara, simples e confortável. Os valores que normalmente se mostram incluem a foria dissociada, ponto de borrosidade, quebra e recuperação com base interna;ponto de borrosidade, quebra e recuperação com base externa. ARN, ARP, amplitude de acomodação e PPC. (Fig. 2-1). Vantagens A principal principal vantagem vantagem deste sistema de análises gráficas é que permite visualizar a relação entre distintos valores optométricos sendo por tanto um excelente sistema para apresentar o conceito de análises de caso. No gráfico se mostram claramente a largura da zona de visão binocular simples e clara, a relação entre foria e a vergência fusional, a relação AC/A e a relação dos valores de ARN e ARP com a vergência fusional ou a acomodação. Para os estudantes que estão estudando pela primeira vez acomodação e a visão binocular, ver uma representação visual pode ser uma boa ferramenta de aprendizado. Ao longo dos anos este gráfico tem-se convertido um método de ensino em muitos planos de estudos optométricos.
A análise de gráfico também facilita a identificação identificação de valores valores errados. errados. Quando se mostram os valores no gráfico é evidente um padrão característico. Se um valor individual se desvia deste padrão típico pode indicar que esta errado é não é confiável. Diante deste propósito principal de análise gráfica é simplesmente a representação visual dos dados acomodativos e binoculares, ao longo dos anos desenvolveu-se vários guias para análise desses valores. O mais popular desses guias tem sido os critérios de Sheard . Sheard , escreveu que para um individuo estar confortável a reserva fusional dever ser o dobro da demanda (foria). Por exemplo, em um caso de uma exoforia de 10 Δ, a convergência fusional positiva deveria de ser 20 Δ para adaptar-se aos critérios de Sheard . Esta escrito também que pode ser utilizado para determinar a quantidade de prismas necessários para que o paciente esteja confortável e para determinar se as lentes da terapia visual são apropriadas.
FIGURA 2-1 Exemplo de uma analise gráfica onde se mostram os valores normais: (a) foria dissociada, (b) ponto de borrosidade em bas e interna, (c) ponto de quebra com base interna, (d) ponto de borrosidade com base externa, (e) ponto de qu ebra com base externa, (f) ARN, (g) ARP, (h) amplitude de acomodação, (i) PPC.
Desvantagens Este sistema, apesar de tudo tem seus defeitos, por isso seja recusado por parte da classe. O sistema gráfico tem falhas ao identificar alguns problemas de visão binocular, acomodativo e oculomotor. Quando se utiliza a análise gráfica a dados importantes como a flexibilidade acomodativa, a flexibilidade fusional, a disparidade de fixação e a retinoscopia MEM, que não se incluem na análise. Isto é significativo porque os 15 problemas acomodativos, oculomotores e de visão binocular mais comuns comentados nos próximos capítulos, cinco (excesso de acomodação, inflexibilidade acomodativa, acomodação mal sustentada, disfunção de vergência fusional e disfunção oculomotora) não podem ser identificados utilizando a análise gráfica. Por exemplo, um indivíduo com um problema chamado inflexibilidade acomodativa pode ter uma amplitude acomodativa normal e um ARN e ARP normais. Quando os dados se mostram de acordo com os guias de análises gráfica estabelecidas e analisadas de acordo com o critério de Sheard o resultado é um gráfico normal e um erro ao identificar um problema. A inflexibilidade acomodativa só pode ser diagnosticada quando se realiza a análise do teste de flexibilidade. Este tipo de informação, contudo,
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não é parte da rotina dos sistemas gráficos. Por tanto, um problema como a inflexibilidade acomodativa não seria diagnosticada utilizando a análise gráfica tradicional. A análise gráfica gráfica em grande grande parte se baseia baseia em critérios tais tais como o de Percival Percival e de Sheard para determinar se existe ou não problema. Enquanto, estes critérios de Sheard tem tem sido aceito pela optometria desde sua apresentação, até o momento há poucos estudos científicos que apoiam sua validade. Um estudo de Dalziel encontrou encontrou que um programa de exercícios visuais foi eficaz para melhorar as vergências até comprovar que o critério de Sheard era efetivo eliminando os sintomas. Sheedy e Sladin estudaram a relação entre a astenopia e varias medidas clínicas do equilíbrio oculomotor. O objetivo era determinar que medidas seriam melhores para analisar os pacientes sintomáticos dos assintomáticos. Se encontrou que o critério de Sheard era o melhor para a probabilidade geral e a exoforia, porém a inclinação da curva de disparidade de fixação era melhor para as endoforias. Worrel, et al, avaliaram a aceitação por parte do paciente da prescrição de prismas mediante o critério de Sheard . Prescreveram dois pares de óculos para cada sujeito. Os óculos eram idênticos em tudo porém, uma lente um prisma baseado nos critérios de Sheard. Os resultados deste estudo mostraram que os pacientes com endoforia preferiam os óculos com prisma, enquanto que aqueles com exoforia preferiam óculos sem prisma. Embora estes estudos apoiam de alguma forma o critério de Sheard,existem sugestões de que em alguns casos falta identificar os pacientes que são sintomáticos podendo não ser sempre o método mais efetivo para determinar o tratamento adequado. Outro defeito da análise gráfica é que pode ser um método muito preciso para os propósitos clínicos e pode ser difícil de utilizar. Embora a maioria dos estudantes de optometria começam seus estudos de análises de caso com uma apresentação de análise gráfica poucos continuam com este método ao longo de sua carreira. Os métodos atuais de mostrar em gráfico os dados são pesados e levam muito tempo. Um clínico experiente raramente necessita necessita mostrar em gráficos os os dados clínicos para tomar decisões sobre o diagnóstico final. Análise Analítica Descrição O segundo tipo de análise de conhece como Sistema de Analises Analítico desenvolvido pelo Optometric Extension Program (OEP), este método tem vários requisitos e medidas rigorosas. Realização do exame dos 21 pontos (testes) utilizados nas instruções precisas; Comprovação (comprovação dos dados com uma uma tabela de valores esperados);
Comparação (agrupamento dos dados); Tipo de caso (identificação do problema). Neste método de análise analítico se deve utilizar os 21 testes (pontos) específicos tal como os descritos na OEP e as instruções devem ser seguidas estritamente. Qualquer variação da rotina sugerida invalida os resultados e o sistema analítico. Os resultados destes exames devem ser comparados com uma tabela de valores esperados desenvolvidos pela OEP (tabela 2-1). Em seguida se realiza um processo denominado “comparação” o agrupamento dos dados. A comparação simplesmente significa que aqueles valores que se encontram altos é colocado por cima da linha horizontal, diante que os dados baixos se colocam abaixo da linha horizontal. Os dados também se agrupam de acordo com regra específicas. Na continuação é mostrado um exemplo.
7 (5) 14 - 16A-19 (9-11-16B)15ª 17A-20 Os resultados desta “comparação” o agrupamento dos dados altos e baixos se
analisam. Este processo se denomina caso típico. Neste sistema da OAP existem tipos básicos de classificações, o “tipo B” (com problema acomodativo) e o “tipo C” (problemas de conve rgência). O caso “tipo B” se divide em 7 estados e subtipos.
TABELA 2-1 Valores esperados pela OEP Teste Foria lateral de longe Foria lateral de perto Base externa (longe)
Base interna (longe) Base externa (perto)
Base interna (perto)
ARN ARP
Valores esperados Orto -0,5 EXO 6,0 EXO Borrosidade 7 Diplopia 19 Recuperação 10 Diplopia 9 Recuperação 5 Borrosidade 15 Diplopia 21 Recuperação 15 Borrosidade 14 Diplopia 22 Recuperação 18 + 2,00 - 2,25
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Cilindros Cruzados fusionados
+ 0,50
Vantagens A análise analítica analítica incorpora incorpora vários conceitos conceitos únicos em seu sistema sistema que derivam derivam da filosofia subjacente da visão da OEP. A continuação é descrita nos 2 próximos exemplos. Conceito 1: O estado do sistema visual se pode deteriorar deteriorar ao longo do tempo. A OEP resalta o conceito conceito de que os problemas problemas de visão de desenvolve ao longo do tempo e que a deterioração ocorre como uma adaptação a uma situação estressante (excessiva leitura e trabalho de perto). A análise analítica permite avaliar o estado atual da deterioração do problema visual e a terapia prescrita depende do estado determinado. Se o tratamento por meio de lentes ou terapia visual não se põe em prática, a leitura continuada pode resultar em adaptações em forma de problemas acomodativos e de vergência fusional, erros refrativos e estrabismo. Este conceito é totalmente diferente do pensamento tradicional, que sugere que as disfunções visuais se produzem por variações aleatórias ou por falha no desenvolvimento.
Conceito 2: Os problemas de visão se podem prevenir. A filosofia da OEP prega que os problemas problemas de visão se desenvolve desenvolvem m por uma adaptação as demandas em ponto próximo. Com a análise dos dados podem indicar o estado atual de desenvolvimento dos problemas visuais, as sutis alterações podem ser detectadas em breve. De acordo com a filosofia da OEP, com um tratamento adequado utilizando lentes, prismas visuais muitos problemas podem ser prevenidos.
Desvantagens O enfoque analítico é utilizado principalmente em membros do Optometric Extension Program e seu uso não é estendido por diversas razões.
Um problema problema importante deste sistema é que estudante ou profissionais deve estar familiarizado com os protocolos de exames específicos da OEP. Se não seguirem os protocolos com precisão o sistema não é útil. Como muitas escolas de optometria não ensinam ensinam este sistema de exames, os estudantes geralmente não estão familiarizados com este método. Um requisito básico é a compreensão e aceitação aceitação da filosofia do OAP.
O Optometric Extension Program é principalmente uma organização de educação de pós-graduação. Geralmente os estudantes das diversas escolas e universidades de
optometria recebem somente informações introdutória sobre a OAP. Por tanto não é difícil entender por que há tão poucos estudantes que se sintam cômodo com este método.
A literatura da OAP esta escrita utilizando uma linguagem básica que frequentemente é muito diferente da “linguagem optométrica clássica”
ensinado nas escolas de optometria. Definições básicas de termos tais como acomodação, convergência, emborronamento, diplopia, recuperação, foria são muito diferentes. Por exemplo, Manas define exoforia como: Uma relação de desenvolvimento dentro do padrão de comportamento visual dentre as áreas deste padrão, operacionalmente ativas para preservar a integridade do funcionamento do padrão de vergência. Se um optometrista quer utilizar a análise analítica, requer um período de tempo para aprender esta nova linguagem. Para um estudante ou profissional que tem passado vários anos aprendendo a linguagem optométrica, o esforço adicional requerido é um obstáculo que deve ser superado antes de adotar o sistema de análises da OAP. Análise Clínica do sistema de Morg an (Análise Normativo) Descrição O sistema de Morgan esta baseado em um estudo de 1944, no qual ele apresentou o conceito de que é importante para analisar os resultados dos grupos de dados. No método de Morgan se da pouco significado a variação sobre as normas de um determinado teste. Morgan encontrou que era capaz de dividir todos os dados em grupos com base na direção em que os testes são susceptíveis a variações. Para analisar os dados optométricos utilizando o método analítico de Morgan, primeiro se deve compara os resultados com a tabela de valores esperados de Morgan (Tabela 22) e depois olhar para uma tendência nos resultados do grupo A e do grupo B (Tabela 2-3). O conceito importante neste sistema é que nenhum valor é considerado significativo por si só. Contudo , quando um grupo como um todo varia em uma direção determinada se considera clinicamente significativo os valores do grupo A são elevados e do grupo B são baixos, existe um problema de convergência. Se os valores do grupo B são altos e os do grupo A são baixos, se considera um problema de fadiga acomodativa. Os dados do grupo C se utilizam para sugerir se deve recomendar tratamento com lentes, prismas ou treinamento visual. Por tanto, o método de Morgan é uma tentativa de apresentar um sistema analítico que é fácil de aplicar e que não vai além da precisão e relevância dos dados envolvidos.
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TABELA 2-2 TABELA DE VALORES ESPERADOS ESPERADOS DE MORGAN MORGAN Test Valor Esperado Desvio Médio ±2 Δ Foria lateral de longe 1 exo Foria lateral de perto 3 exo ±3 Δ ±2 Δ Relação AC/A 4/+1,00 Base externa longe Borrosidade 9 ±4 Diplopia 19 ±8 Recuperação 10 ±4 Base interna longe Diplopia 7 ±3 Recuperação 4 ±2 Base externa perto Borrosidade 17 ±5 Diplopia 21 ±6 Recuperação 11 ±7 Base interna perto Borrosidade 13 ±4 Diplopia 21 ±4 Recuperação 13 ±5 Amplitude de Acomodação Por aproximação 18-1/3 idade Cilindros cruzados fusionados +0,50 ARN +2,00 ARP -2,37
Cilindro cruzado monocular Retinoscopia de perto ARN Dados do Grupo C Foria Relação AC/A Vantagens A principal vantagem vantagem deste método é o conceito de que é importante observar os diversos resultados em grupo mais que um dado isolado. Morgan resalta que só porque um resultado é fora da norma não indica necessariamente que o paciente tenha um problema. Afirmar que os dados estatísticos são aplicados a populações e não necessariamente a indivíduos. Outra vantagem deste sistema é a flexibilidade e a facilidade do uso comparando a complexidade e rigidez associada a análises gráfica e analítica.
Desvantagens A principal limitação deste método de Morgan é que os grupos grupos desenvolvidos desenvolvidos por Morgan nos anos de 1940 não tem sido atualizados para incluir alguns dos testes optometricos mais recentes que tem demonstrado ser dado clínico importante. Como consequência falta identificar alguns problemas de visão binocular de acomodação o problema oculomotor. Quando se utiliza a análise de Morgan não se incluem na análises de dados importantes como, a flexibilidade acomodativa, a flexibilidade de fusão, a disparidade de fixação, a retinoscopia de MEM e a motricidade ocular.
±2,00 D ±0,50 ±0,50 ±1,00
TABELA 2-3 3 GRUPOS DE MORGAN Dados do Grupo A Vergência fusional negativa de longe – diplopia Vergência fusional negativa de perto – borrosidade Vergência fusional negativa de perto – diplopia ARP Amplitude Dados do Grupo B Vergência fusional positiva de longe – borrosidade e diplopia Cilindro cruzado binocular
Analises da Disparidade de Fixação Descrição A disparidade disparidade de fixação é um pequeno pequeno desalinhament desalinhamento o dos olhos em condições binoculares. O desalinhamento em respeito a fixação bifoveal exata é muito pequena com uma magnitude de uns poucos minutos de arco. Há se desenvolvido vários métodos clínicos para avaliar a disparidade incluindo a unidade de Mallet, a lâmina vectográfica da American Optical, a lâmina da lanterna de Bernell, as cartas de Wesson e o Disparometro. A foria associada, a quantidade de prismas necessários para neutralizar a disparidade de fixação se determina utilizando a unidade de Mallet, a lâmina vectografica da American Optical e a lâmina da lanterna de Bernell. As cartas de Wesson e o Disparômetro permitem uma análises mais completa da disparidade de fixação. Utilizando estes instrumentos se pode gerar uma curva de disparidade de
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fixação e pode-se analisar quatro características diagnósticas da curva. Estas quatro características incluem o tipo, a inclinação, a intersecção X-y à intersecção Y. O capítulo 15 apresenta uma discussão da disparidade de fixação e profundidade. Tem-se sugerido o uso da disparidade de fixação como um método útil para análises e diagnóstico dos problemas do sistema oculomotor. A principal vantagem da análises da disparidade de fixação é que a avaliação se realiza em condições binoculares e por tanto é mais natural. Os estudos tem indicado que a análises de visão binocular utilizando a disparidade de fixação é útil para determinar aqueles pacientes que são susceptíveis de ter sintomas. Alguns autores tem sugeridos que os dados da disparidade de fixação pode ser o método mais efetivo para determinar a quantidade de prismas a prescrever em problemas de visão binocular. Vantagens A principal vantagem vantagem da análises de disparidade de fixação é que os dados se obtem em condições binoculares. Outro sistema analítico depende de testes de foria e vergências realizados em condições dissociadas que podem não refletir realmente como funciona o sistema em condições binoculares. Por exemplo, aproximadamente um terço dos pacientes tem uma condição denominada disparidade de fixação parodoxal. Esta é uma condição em que a disparidade de fixação esta em direção oposta a foria. Estudos sobre esta matéria tem mostrado que a disparidade de fixação é o método mais efetivo para determinar a quantidade de prismas necessários para o tratamento de certas anomalias binoculares.
Comparar os testes individualmente com uma tabela de valores esperados; Agrupar Agrupar os valores valores que que se desviam desviam do esperad esperado; o; Identificar as síndromes baseando-se nos passos 1 e 2. Este formato utiliza os conceitos do sistema de análises analítico da OEP, revisando, vinculando e tipificando. Contudo, se evitam as principais desvantagens da análise analítica, por exemplo, a rigidez do exame dos 21 pontos e os problemas de linguagem da OEP. A análise interativa interativa também também faz uso das seguintes seguintes caracte características rísticas importantes importantes de outros sistemas: 1. Se utilizam alguns dos conceitos conceitos únicos do sistema da OEP, como: O estado do sistema visual se pode deteriorar com o tempo; Os problemas podem-se prevenir. 2. O sugerido de Morgan que é mais importante observar a grupos de valores más que os dados individuais são um elemento chave na análise interativa. 3. A inclusão dos dados dados da disparidade de fixação realizada em condições binoculares.
Desvantagens O teste de disparidade de fixação fixação é uma técnica para avaliar a disparidade de fixação e não oferece informações diretas sobre o problema de acomodação ou oculomotores. Nenhum dos sistemas anteriores descritos tem conseguido uma uma ampla aceitação por parte dos profissionais, pelas limitações descritas. No final deste capítulo esta dedicado a apresentação do sistema de análises de caso que será utilizado neste texto. Este sistema coleta as principais características dos quatro sistemas descritos anteriormente enquanto tenta eliminar a maioria de suas desvantagens. Seu uso permite ao optometrista operar com muito mias flexibilidade que se teria com qualquer outro sistema.
A Análise Interativa A análise interativa é um sistema de análises que tenta utilizar os aspectos aspectos positivos de outros sistemas enquanto tenta evitar os problemas associados a estes métodos. Requer três passos distintos:
4. A análise análise interativa inclui uma análise oculomotora, oculomotora, flexibilidade acomodativa, flexibilidade fusional, retinoscopia de MEM e disparidade de fixação. Nenhum sistema de análise utiliza todos estes dados. Específicos Para utilizar este sistema de análise em caso o optometrista de conhecer: Os valores esperados para cada teste optométrico; A relação de um um valor com outro outro e como agrupar os dados dados obtidos; Um sistema sistema de classificação que coloca os problemas ou síndromes visuais visuais mais comuns.
Valores esperados para os testes optométricos As tabelas 1-2, 1-2, 1-4 e 1-7 deste capítulo 1 enumera enumeram m os distintos testes testes optométricos optométricos que se utilizam comumente e os valores esperados. Estas tabelas são uma compilação de dados da tabela de valores de Morgan junto com dados mais novos dos testes de flexibilidade acomodativa, oculomotricidade, flexibilidade acomodativa, vergências a saltos, retinoscopia de MEM e disparidade de fixação. Agrupamento de dados optométricos
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O conceito da importância de buscar tendências vem tanto da análise analítica da OEP como do sistema de Morgan. A análise interativa é simplesmente uma expansão destes conceitos e divide os dados optométricos em seis grupos, frente a os três propostos por Morgan (Tabela 2-3). Os testes e dados são colocados em grupos e se avaliam a mesma função de forma direta e indireta. Testes que avaliam a vergências fusional positiva (GRUPO VFP) Vergência fusional positiva – teste de vergências suaves; Vergência fusional positiva – teste de vergências a passos; Vergência fusional positiva – teste de flexibilidade fusional; PPC ARN Flexibilidade acomodativa binocular com lentes positivas; Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Disparidade de fixação
Testes de i nteração e alinhamento motor (GRUPO TIAM) Cover test; Cover test de perto; Foria de longe; Foria de perto; Disparidade de fixação; Relação AC/A; Relação CA/C.
CONHECIMENTO DOS SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO CL ASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS ACOMODATIVAS E BINOCULARES NÃO ESTRABICAS MAIS COMUNS
Testes que avaliam a vergência fusional negativa (GRUPO FFN) Vergência fusional negativa – teste de vergências suaves; Vergência fusional negativa – teste de vergências a passos; Vergência fusional negativa – teste de flexibilidade fusional; ARP; Flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas; Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados.
Uma vez agrupados os resultados dos testes e identificada a tendência geral, se pode selecionar a síndrome específica da lista de 15 problemas acomodativos oculomotores e visão binocular então refletida. A classificação é uma modificação da conhecida classificação de Duane-White sugerida por Wick. O fundamento desta classificação se detalha mais a frente neste capítulo.
Testes que avaliam o sistema acomodativo (GRUPO ACC) Amplitude acomodativa monocular; Flexibilidade acomodativa monocular; Retinoscopia de MEM; Cilindros cruzados fusionados; ARN/ARP; Teste de flexibilidade acomodativa binocular; Amplitude acomodativa binocular.
Heteroforia com relação AC/A baixo Ortoforia de longe e exoforia de perto – insuficiência de convergência Exoforia de longe e exoforia maior de perto – insuficiência de convergência Endoforia de longe e ortoforia de perto – insuficiência de divergência
Anomalias Binoculares
Heteroforia com relação AC/A normal Ortoforia de longe, ortoforia de perto – Disfunção na vergência fusional Endoforia de longe, e mesmo grau grau de endoforia de perto – endoforia básica Exoforia de longe, e mesmo grau grau de exoforia de perto – exoforia básica
Testes que avaliam o sistema oculomotor Avaliação subjetiva subjetiva dos sacádicos utilizando a escala de graus; Teste de desenvolvimento dos movimentos oculares (DEM); Visograf Valores subjetivos dos dos seguimentos utilizando a escala de graus.
Heteroforia com relação AC/A alto Ortoforia de longe e endoforia de perto – excesso de convergência Endoforia de longe, endoforia maior de perto – excesso de convergência Exoforia de longe, exoforia menor de perto – excesso de divergência
Testes de avaliação da vergência fusional vertical (GRUPO VFV) Supravergência/infravergência
Heteroforia vertical Hiperforia direita ou esquerda
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Anomalias Acomodativas Insuficiência acomodativa Acomodação mal sustentada Excesso de acomodação Inflexibilidade acomodativa
Problemas oculomotores oculomotores Disfunção oculomotora
ANALISE DE GRUPOS ESPECÍFICOS Valores do grupo VFP Neste grupo se incluem os dados optométricos que se podem utilizar para determinar o estado de vergência fusional positiva de um paciente. Isto inclui todos os dados que avaliam direta e indiretamente a vergência fusional positiva __pag.44__________. Vergência fusional positiva – Teste de vergências suaves Enquanto se introduz prismas de base externa se pede ao paciente que mantenha o ponto de fixação (cartões) claro e nítida o tempo todo de qualquer maneira e que diga quando se embace ou duplique. Isto requer que o paciente converja para manter a fixação bifoveal e manter a acomodação a um nível determinado (de longe e de perto). Também é importante observar que a medida que se introduz prismas e o paciente converge a resposta acomodativa aumenta gradualmente por conta da acomodação vergencial. A quantidade de acomodação vergêncial estimulada depende da relação CA/C. O paciente deve relaxar a acomodação para contrariar o incremento da acomodação vergêncial. Quando o paciente não pode fazer isto, se produz a borrosidade (a relação CA/C é comentado mais profundamente no capitulo 16). Quando adicionado mais prismas base externa depois do ponto de borrosidade, se produz a diplopia quando a fusão não é possível. Um aspecto importante deste teste é que os prismas são adicionados de uma forma suave e gradual. Como a técnica requer que o paciente mantenha a acomodação a um determinado nível, a convergência acomodativa não pode utilizarse para ajudar a convergência. Por tanto, o paciente deve utilizar a vergência fusional positiva. Se tentar utilizar a convergência acomodativa terá borrosidade. Vergência fusional positiva – Teste de vergências a passos
Este teste é similar ao teste de vergências suaves descrito anteriormente, exceto que este teste se realiza sem o uso de foroptero e sim com uma barra de prismas. Ao utilizar uma barra de prismas em vez dos prismas de Risley, a demanda prismática se apresenta em passos. Isto contrasta com a demanda suave introduzida utilizando os prismas de Risley. Um estudo recente sugere que nas crianças, os valores esperados para este teste eram diferentes dos esperados no teste de vergências suaves. Vergência fusional positiva – Teste de flexibilidade fusional Se pede ao paciente que mantenha clara e nítida uma única linha vertical de letras tamanho 20/30, enquanto se introduz prismas base externa (se utiliza 16 base externa e 4 base interna e 8 base externa). Para conseguir isto o paciente deve manter sua acomodação em 2,50 D. utilizando 12 Δ de convergência fusional positiva para reestabelecer a fixação bifoveal. Devido ao Lag de acomodação, a resposta acomodativa geralmente será menor de 2,50 D. a resposta acomodativa normal para um estímulo acomodativo de 2,50 D está entre 1,75 D e 2,00 D. Se existe suficiente vergência fusional a resposta será uma imagem clara e única. Se aparecer diplopia, indica que o paciente não pode restabelecer a binocularidade utilizando a vergência fusional positiva. Outra resposta possível é uma imagem única porém borrosa, sugerindo o uso da convergência acomodativa para compensar a incapacidade do mecanismo de vergência fusional para restituir a fixação bifoveal. A diferença diferença importante importante entre o teste de flexibilidade flexibilidade fusional fusional e o teste standard de vergência fusional positiva é que os prismas se introduzem em incrementos grandes e durante um período mais longo de tempo. Se forçar o paciente haverá trocas rápidas na vergência fusional e será capaz de manter estas trocas durante um tempo. Um paciente que tenha alguma variação de vergência fusional ______pag ______pag 44_____ 44__________ __________ ______ _ dificuldade dificuldade no teste teste de flexibilida flexibilidade de fusional. fusional. Acomodação relativa negativa (ARN) Este teste avalia a vergência fusional positiva de uma forma indireta. A ARN é comparável com as vergências fusionais suaves porque as lentes se introduzem de uma forma suave e gradual. Contudo, com a ARN se pede ao paciente que mantenha a convergência em um determinado nível enquanto se observa a resposta acomodativa.. Se pede ao paciente que mantenha o ponto de fixação (tabela de perto) clara e nítida enquanto se adiciona lentes positivas em passos de +0,25D. Para conseguir isto deve-se relaxar a acomodação. Contudo, qualquer relação relaxação da acomodação vai acompanhada de relaxamento da convergência acomodativa. A alteração da convergência acomodativa depende da relação AC/A. Se o paciente deixa seus olhos divergirem quando relaxa a acomodação terá diplopia. Para neutralizar esta relação de convergência acomodativa deve utilizar uma quantidade apropriada de vergência fusional positiva. Portanto, o resultado obtido
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durante o teste de ARN pode depender do teste de vergência fusional positiva. Claro o ponto final do teste ARN pode estar limitado pela habilidade do paciente para relaxar a acomodação enquanto se introduz lentes positivas. Para determinar qual fator, a acomodação ou a vergência fusional positiva é a causa da borrosidade, se deve examinar o sistema acomodativo de forma monocular. Se pode acrescentar +2,50 monocularmente porém somente +1,50 binocularmente, a vergência fusional positiva é o fator causal. Outra forma de diferenciar é simplesmente cobrir um olho e depois que o paciente fique em diplopia no teste de ARN. Se o ponto de fixação (tabela de perto) ficar nítida em condições monoculares, o sistema de vergência fusional esta falhando. Flexibilidade acomodativa binocular com lentes positiva Este teste é similar ao ARN, requer manter a convergência em um determinado nível ao mudar a resposta acomodativa. Se pede ao paciente que mantenha a visão binocular clara e nítida porém se introduz lentes de +2,00 D binocularmente. Para conseguir isto deve relaxar entorno de 2,00 D de acomodação para manter o ponto de fixação (tabela perto) (a resposta acomodativa será entorno de 10% menor que o estímulo). Enquanto, as 2,00 D re relaxamento de acomodação uma diminuição reflexa da convergência acomodativa. A quantidade de divergência estará diretamente relacionada coma a relação AC/A. Supondo uma relação AC/A 5/1, se o paciente relaxa 2,00 D da acomodação, seus olhos tendem a divergir entorno de 10 Δ. Se ocorrer isto, o paciente verá duas imagens. Como na instruções se pede que mantenha a imagem clara e nítida deve utilizar 10 Δ de vergência fusional positiva para compensar o relaxamento da convergência acomodativa. O ponto final deste teste pode ser causado por um dos dois fatores. Enquanto o paciente tem uma vergência fusional deficiente ele é incapaz de relaxar seu sistema acomodativo. Para diferencia-lo simplesmente se necessita tampar um olho. Se as letras ficam ficarem nítidas em condições monoculares, o fator limitante é a vergência fusional. Ponto próximo de convergência Se pede ao paciente que mantenha a visão única enquanto se move um ponto de fixação em direção ao nariz. Para conseguir isto o paciente deve utilizar uma combinação de vários tipos de convergência incluindo a convergência acomodativa, a vergência fusional positiva e a vergência proximal. Se a vergência fusional positiva é deficiente, isto pode afetar a habilidade do paciente para alcançar o valor esperado neste teste. Por tanto, o ponto próximo de convergência também é uma medida indireta da vergência fusional positiva. Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados
Ambos se realizam realizam em condições ções binoculares binoculares e estão desenhados desenhados para avaliar a resposta acomodativa. O valor normal é aproximadamente de +0,25 a +0,50 para retinoscopia de MEM e de +0,50 a +0,75 para cilindros cruzados fusionados. Contudo, quando o paciente apresenta exoforia e valores baixos no grupo VFP, a retinoscopia de MEM e cilindros cruzados nos dará frequentemente menos positivo que o normal. Valores positivos baixos neste teste se interpretam como uma sobreacomodação para um determinado estimulo. Esta é uma resposta comum em um paciente com uma exoforia e vergência fusional positiva reduzida. O indivíduo esta substituindo a falta de vergência fusional positiva por convergência acomodativa. Sobreacomodando tem uma convergência acomodativa adicional disponível para ajudar a compensar a exoforia. Resumo Estes oito teste formam o grupo VFP e na presença de exoforia e sintomas, os valores do grupo VFP geralmente está abaixo das normas e a retinoscopia de MEM e cilindros cruzados tendem a mostrar sobreacomodação (menos positivo que o normal). Todos os valores deste grupo dão informação sobre a vergência fusional positiva do paciente e a habilidade para compensar a exoforia. A vezes, só os valores da flexibilidade são baixos porém os valores da amplitude são normais. Este é o tipo de situação que se escapa na análise gráfica. Valores do grupo VFN Este grupo inclui os dados optométricos que refletem o estado de vergência fusional negativa do paciente. Inclui os testes que avaliam direta e indiretamente a vergência fusional negativa de longe e de perto. Vergência fusional negativa – teste de vergências suaves Enquanto se acrescentam gradualmente prismas base interna, se pede ao paciente que mantenha o ponto de fixação claro e nítido o tempo todo e que diga quando embaçar ou ficar duplo. O teste requer que o paciente deva manter a fixação bifoveal e mantenha a acomodação a um determinado nível. É importante observar quando se acrescentam os prismas e o paciente diverge, a resposta acomodativa diminui gradualmente devido ao relaxamento da acomodação vergencial. A quantidade de relaxamento da acomodação vergencial depende da relação CA/C. O paciente deve estimular a acomodação para contrariar esta diminuição da acomodação vergencial. Quando o paciente não poder mais fazer isto se produzirá a borrosidade. Ao perder a claridade da imagem estamos forçando o paciente a utilizar a vergência fusional para compensar a base interna.
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Um aspecto importante deste teste é que se adicionam prismas de froma lenta e gradual. Vergência fusional negativa – teste de vergência a passos Embora a introdução da demanda prismática é diferente do teste de vergências suaves, as instruções e explicações são similares as descritas para o teste de vergências suaves. Vergência fusional negativa – teste de flexibilidade fusional Pede ao paciente que mantenha clara e nítida uma linha vertical de letras de tamanho 20/30 enquanto se introduz bruscamente prismas de 8 Δ base interna. Para conseguir isto, o paciente deve manter sua acomodação em 2,50 D, enquanto utilizase 8 Δ de vergência fusional negativa para recuperar a fixação bifoveal. Se tem vergência fusional suficiente, a resposta será uma imagem nítida e única. Se tiver diplopia significa que o paciente não pode recuperar a binocularidade utilizando a vergência fusional negativa. Se tiver uma imagem única porém borrada, significa que relaxa a convergência acomodativa para ajudar o mecanismo de vergência fusional. Como este procedimento se repete várias vezes e os prismas se introduzem em grandes quantidades, é um excelente método para avaliar a resistência e habilidade do paciente para fazer um grande número de trocas vergenciais rápidas e repetitivas. Acomodação relativa positiva (ARP) Este teste avalia a vergência fusional negativa de forma indireta. Se introduz lentes lentamente em incrementos de 0,25 tornando comparável ao teste de vergências suaves. Contudo com o ARP o paciente deve manter a convergência a um nível determinado, mudando a resposta acomodativa. Enquanto se adicionam lentes negativas, o paciente deve manter a visão clara e nítida. Para conseguir, deve estimular a acomodação, a qual vai acompanhada de um incremento da convergência acomodativa. A quantidade de convergência acomodativa adicional depende da relação AC/A. O paciente enfrenta um dilema. Deve acomodar para manter a claridade porém a acomodação automaticamente origina uma convergência adicional. Enquanto, esta convergência adicional resultará em diplopia porque o ponto de fixação permanece a 40 cm. Para prevenir a diplopia o paciente deve recorrer a vergência fusional negativa para compensar a convergência acomodativa. Novamente a quantidade de vergência fusional negativa esta relacionada com a relação AC/A. Por tanto, a ARP não somente nos indica a habilidade de estimular a acomodação, mas como também revela o estado da vergência fusional negativa. O ponto final do teste é porque não se pode estimular uma acomodação adicional ou a vergência fusional negativa está reduzida.
Quando alcançamos o ponto final, se pode diferenciar o fator causador ocluindo um olho. Se agora ficar claro, indica que o fator era uma vergência fusional negativa reduzida. Flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas Este método é similar ao ARP e requer manter a convergência a um nível específico ao alterar a resposta acomodativa. A medida que se introduz lentes de 2,00 binocularmente se pede ao paciente que mantenha a visão clara e nítida portanto você deve estimular 2,00 D de acomodação para recuperar a claridade. Contudo, estas 2,00 D de acomodação causam uma alteração na convergência acomodativa. A quantidade de convergência adicional esta diretamente relacionada com a relação AC/A. Dado um AC/A de 5/1, se o paciente paciente estimula 2 D de acomdação, seus olhos olhos vão converger 10 Δ. Se o paciente permite que isto ocorra, verá a imagem dupla. Como as instruções implicam que o ponto de fixação esteja claro e nítido, deve utilizar 10 Δ de divergência fusional para compensar o incremento da convergência acomodativa. No final este teste produz um dos dois fatores. Tudo certo o paciente tem uma mal convergência fusional negativa ou é incapaz de estimular 2,00 D de acomodação. Para diferencia-lo simplesmente se tampa um olho, se o teste permanece borrado, o problema é do sistema acomodativo, se imagem melhorar, o problema esta na vergência fusional negativa. Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados Tanto a retinoscopia de MEM como os cilindros cruzados fusionados tendem a mostrar mais positivo do que o esperado quando a vergência fusional negativa esta baixa. Este tipo de resposta indica um esforço por parte do paciente de utilizar a menor acomodação possível para manter a visão binocular. Diminuindo a resposta acomodativa se reduz a demanda de vergência fusional negativa. Resumo Um paciente que apresenta sintomas astenopeicos de perto e endoforia, os valores do grupo VFN tendem a estar abaixo das normas, enquanto que os cilindros cruzados e a retinoscopia de MEM mostram uma hipoacomodação (mais positivo que o normal). Ocasionalmente, só os valores de flexibilidade serão baixos, enquanto que as amplitudes serão normais. Todos os valores deste grupo dão informações sobre o estado do sistema de vergência fusional negativa e a habilidade do paciente para compensar a endoforia. Valores do grupo Acc
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Quando se avalia o sistema acomodativo se deve ter em mente dois fatores. Primeiro, se pode avaliar melhor a acomodação em condições monoculares. Isto elimina qualquer interferência nos resultados dos testes por influencia dos problemas de visão binocular. Algumas das provas incluídas nos grupos VFP e VFN se realizam em condições binoculares. Alguns destes métodos também nos dão informações sobre o sistema acomodativo. Portanto é importante resaltar que somente são indicativos do estado da acomodação se o sistema binocular não esta afetado. Os testes desta categoria incluem: ARN, ARP, Flexibilidade acomodativa binocular, retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados. Por exemplo, um ARP baixo pode ser indicativo de uma insuficiência de acomodação ou de um problema com endoforia ou uma vergência fusional negativa baixa. Contudo, uma insuficiência acomodativa estaria indicada se os outros testes mostram uma vergência fusional negativa adequada. Como se havia comentado anteriormente, o ponto final do ARP pode ser só uma incapacidade de estimular a acomodação ___ pag 48_______________________________________. O segundo fator importante é que tanto a relação como estimulo da acomodação deveriam ser avaliados e interpretados seus resultados de forma individuais. Amplitude acomodativa monocular Este método é comparado com a medida da vergência fusional utilizando o teste de vergência fusional suave. Nos indica a quantidade total de acomodação disponível. Este método padrão exige uma medida da amplitude acomodativa para cada olho. Nestas condições haverá alguns indicadores da eficácia com que o paciente pode utilizar a amplitude acomodativa e se pode manter durante um período de tempo razoável. Para aumentar seu significado diagnóstico, se necessita repetir a medida três ou quatro vezes e repetir o teste ao final do exame. Ambas variantes do método nos darão informações sobre a habilidade de manter a acomodação. Uma amplitude acomodativa abaixo do normal em um présbita indica uma insuficiência acomodativa. Nesse caso todos os testes que requerem que o paciente estimule a acomodação estarão abaixo do normal. Aqui estão incluídos a flexibilidade acomodativa monocular com lentes negativas, a flexibilidade acomodativa binocular com lentes negativas e o ARP. Uma amplitude acomodativa adequada não elimina a possibilidade de uma anomalia acomodativa. Um problema de flexibilidade, problema de mantimento ou uma incapacidade de relaxar a acomodação poderiam coexistir com uma amplitude acomodativa normal. Por tanto é necessário realizar testes adicionais. Flexibilidade acomodativa monocular monocular com lentes positivas e negativas
Este método requer que o paciente realize trocas rápidas e amplie a resposta acomodativa. O estimulo da acomodação varia desde +2,00 D a -2,00D com cada fixação. Em um paciente que apresenta sintomas em visão próxima este teste deveria se realizar durante um minuto. O número de ciclos que realiza em um minuto pode logo ser comparado com uma tabela de resultados esperados. Isto permite avaliar a habilidade individual para realizar a troca acomodativa rápida e ampla e manter durante um longo período de tempo. Há quatro resultados possíveis. Um resultado adequado com ambas ambas lentes, positiva positiva e negativa; Um resultado inadequado com ambas lentes positiva e negativa. Esta resposta indica uma inflexibilidade acomodativa. Outra prova seria uma flexibilidade acomodativa binocular abaixo do normal com lentes positivas e negativas e um ARP e ARN baixos; Um resultado adequado com lentes negativas e inadequado com com lentes positivas. Esta resposta indica uma sobreacomodação, um espasmo acomodativo ou um excesso acomodativo. Este problema pode ser uma anomalia acomodativa isolada. Contudo, frequentemente a causa subjacente é uma anomalia da visão binocular. Por exemplo, um paciente com uma exoforia alta, um ponto próximo de convergência largo e uma vergência fusional positiva reduzida tende a sobreacomodar e utilizar a convergência acomodativa para ajudar este sistema de convergência fusional positiva deficiente. Isto permite ao individuo compensar a exoforia alta. Uma hiperacomodação constante pode provocar um espasmo acomodativo, uma miopia secundária. Um resultado adequado com com lentes positivas e inadequado com lentes negativas. Este paciente tem uma dificuldade para estimular a acomodação e geralmente terá a amplitude acomodativa reduzida. Esta é uma resposta de um indivíduo que apresenta uma insuficiência acomodativa ou um problema de acomodação mal sustentada. Outros dados que confirmam este diagnóstico seria ARP baixo e retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados altos.
Retinoscopia de MEM Este método serve para avaliação objetiva da resposta acomodativa do paciente. Outros métodos optométrico utilizados para avaliarem a acomodação e a binocularidade falham no controle da resposta acomodativa. Normalmente apresentamos uma carta a 40 cm, que representa um estimulo acomodativo de 2,50 D. Quando se utiliza este estimulo, os valores normais esperados para a retinoscopia de MEM são de +0,25 D a +0,50 D. A informação obtida pode ser utilizada para confirmar a presença de uma anomalia acomodativa
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e/ou binocular. Um resultado mais positivo do esperado tende a reforçar um diagnóstico de insuficiência acomodativa. Outros resultados relevantes incluiriam: ARP baixo, baixo, cilindros cilindros cruzados cruzados fusionado fusionadoss altos e dificuldade dificuldade com lentes lentes negativas negativas NE flexibilidade acomodativa. Um resultado menos positivo do esperado na retinoscopia de MEM e nos cilindros cruzados fusionados indicariam um espasmo acomodativo ou um excesso acomodativo. Outros resultados relevantes incluiriam: ARN baixo e dificuldade com as lentes positivas no teste de flexibilidade acomodativa monocular. Cilindros cruzados fusionados Um resultado mais positivo do que o esperado indica uma hipoacomodação que se produz na insuficiência acomodativa. Menos positivo se interpreta como uma uma hiperacomodação e pode ser indicativo de um espasmo ou um excesso acomodativo. Flexibilidade acomodativa acomodativa binocular Se um paciente tem resultados binoculares normais (foria, vergência fusional positiva e negativa), os resultados dos testes tais como ARN, ARP e flexibilidade acomodativa binocular podem ser úteis para confirmar a presença de uma anomalia acomodativa e problemas com as interações entre a acomodação e as vergências. Por exemplo, se há uma foria normal e a vergência fusional negativa é adequada o ponto final da ARP geralmente estaria determinado pela habilidade do paciente para estimular a acomodação. Nesse caso, a informação obtida seria utilizada junto com os resultados de outros testes acomodativos para determinar a anomalia acomodativa. Resumo Quando se avalia o sistema acomodativo é importante realizar os testes de forma monocular. Contudo, em um paciente determinado com uma vergência fusional positiva e negativa adequada, se pode utilizar a informação obtida mediante outros métodos para avaliar o sistema acomodativo. Para identificar as anomalias acomodativas, são mais sensíveis os testes que avaliam a habilidade do paciente para realizar trocas acomodativas rápidas e amplas mantendo-se ao longo do tempo. Estes dão ao clínico condições mais semelhantes ao utilizado pelo sistema acomodativo normalmente e se pode relacionar melhor com os sintomas de astenopia em ponto próximo. Valores da vergência fusional vertical ( VVFV) Nesta seção se incluem os dados optométricos que podem ser utilizados para determinar o estado da vergência fusional vertical do paciente. A diferença dos grupos
anteriores que tenham testes que valorizam direta e indiretamente a função a avaliar, aqui só existem testes diretos de vergência vertical. Supravergência e infravergência A infravergência infravergência direita direita é a vergência fusional fusional compensadora compensadora de uma hiperdesviaç hiperdesviação ão direita, enquanto a supravergência direita é a vergência fusional compensadora de uma hipodesviação direita. Quando se mede a supravergência direita, se introduz prismas base inferior diante do olho direito, enquanto se pede ao paciente que mantenha a carta nítida o máximo possível e nos avise quando ficar dupla. Este teste mede a habilidade do paciente para manter o alinhamento foveal enquanto se adicionam lentamente prismas base inferior. Quando se produz diplopia este valor se anota como o ponto de quebra e logo se reduz os prismas até que volte ao norma. A infravergência direita deverá se medir colocando prismas no olho direito base superior. Teste de disparidade de fixação vertical Em contraste com o teste de disparidade de fixação horizontal o teste de vergências forçadas não é necessário. Por tanto a quantidade de prismas que reduz a foria associada a zero é considerado o método mais preciso e aceito para determinar a correção prismática em um desvio vertical. Valores oculomotores Se incluem nesta seção os dados optométricos que se podem utilizar para determinar o estado das habilidades oculomotoras do paciente. A diferença dos grupos anteriores que tem testes que avaliam direta e indiretamente a função visual, aqui somente existem testes diretos de fixação sacádicos e seguimentos. Estado da fixação Este é um teste onde simplesmente se pede ao paciente que mantenha a fixação pelo menos durante 10 segundos. O profissional avalia subjetivamente a qualidade de ________pag ________pag 52________ 52_____________ ___________ _______. _. Habilidade sacádica É o método mais comum para avaliara a função sacádica e utilizar a escala de valores descritos na Tabela 1-7 deste capitulo 1. Quando se suspeita de um problema por este teste e pela história, é melhor realizar o teste de Desenvolvimento dos Movimentos Oculares (DEM). Este teste quantifica a habilidade sacádica com normas para cada idade e idade escolar. Habilidade de segmentos
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È o método mas comum para avaliar a habilidade de realizar seguimentos se utiliza a escala de valores descritos na Tabela 1-8 deste capitulo 1. Alinhamento Alinhamento motor e testes de i nteração de convergência acomodativa (GRUPO TIAM) Testes que avaliam a direção e magnitude da foria Testes como o cover test e outros métodos para avaliar a foria são importantes porque representam o ponto de partida inicial para entrada no sistema de análise do caso. Como exemplo destes testes temos a avaliação da foria de longe e de perto utilizando a Vareta de Maddox, o modificado de Thorington, a técnica de Von Graefe e o cover test de longe e de perto. As duas peças peças importantes importantes de informação informação obtida obtida mediante mediante estes estes testes testes são a direção e a magnitude da foria de longe e de perto. O sistema de classificação utilizado neste texto depende enormemente da medida da foria de longe e de perto. A maioria das anomalias binoculares mais comuns descritas neste livro estão parcialmente definidas por esta relação de longe e de perto. A foria é um reflexo da vergência tônica e se mede quando o paciente esta fixando um objeto de longe sem fusão, com a acomodação relaxada e o erro refrativo corrigido. A vergência tônica é a resposta vergencial desde uma posição divergente de repouso anatômico indeterminado que é mantido pelo tônus dos músculos extraoculares. A foria de perto esta baseada na relação AC/A. Outra relação importante que se deve levar em consideração é a da foria com a vergência fusional compensadora. Há tendência dos olhos em desviar-se da fixação bifoveal (foria) é controlada pela vergência fusional. Se há uma exoforia, a vergência compensadora é a vergência fusional positiva. Na presença de uma endoforia, a vergência compensadora é a vergência fusional negativa. Para uma hiperdesviação direita a reserva compensadora é a infravergencia direita. Quando tratamos de um paciente com heteroforia não devemos ter em conta somente os dados diretos mas também os indiretos. Os valores diretos e indiretos formam os grupos listados anteriormente. Por tanto, em uma exoforia com sintomas astenopeicos esperamos que todos os valores do grupo VFP sejam menores que o esperado. Na presença de uma exoforia alta em um cover test nós devemos levar a atenção para os valores do grupo VFP: uma endoforia significativa sugere um exame minucioso dos valores do grupo VFN. Na ausência de uma foria significativa dos olhos de perto o optometrista deveria dirigir sua atenção para os ___________ ________________ _________pa ____pag g 52_______ 52____________ ______. _. Disparidade de fixação
A principal principal vantagem vantagem da analise da disparidade disparidade de fixação é que que a avaliação é realizada sob condições binoculares e por tanto condições mais naturais. Os testes de foria e vergências que se realizam em condições dissociadas podem não refletir realmente a forma em que opera o sistema em condições binoculares. Alguns estudos tem indicado que estudar a visão binocular utilizando a disparidade de fixação é útil para determinar aqueles pacientes que são susceptíveis a ter sintomas. A disparidade disparidade de de fixação fixação tem tem um valor mais significativ significativo o quando quando outros outros testes testes falham ao revelar uma base das queixas do paciente. Em tais casos, a disparidade de fixação pode ajudar a entender os problemas do paciente (capitulo 15). Relação AC/A A relação entre os desvios de longe e de perto é uma parte da analise de caso. A relação AC/A é uma parte vital da análise por ser um determinante crítico desta relação. Também a relação AC/A é um fator principal que determina a sequencia do plano de tratamento e os pacientes com heteroforia. Isto se discutirá detalhadamente nos próximos capítulos. CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÃO VISUAL E IDENTIFICAÇÃO DE SÍNDROMES Como optometrista nós enfrentamos um número determinado de anomalias acomodativas, oculomotoras, binoculares não estrábicas em um atendimento clínico, existindo vários sistemas de classificação para ajudarmos a catalogar estes problemas. Talves a mais comum seja a classificação de Duane.
Insuficiência de convergência Excesso de convergência Insuficiência de convergência Excesso de divergência
Esta classificação que foi desenvolvida originalmente para estrabismos por Duane, foi ampliada mais tarde para anomalias binoculares não estrábicas por Tait. Esta é uma classificação descritiva que não implica necessariamente etiologia. Os problemas binoculares se descrevem de acordo com o tipo de heteroforia medida de longe e de perto. Contudo a classificação de Duane tem limitações. Como se mostra na lista anterior, só existem quatro classificações possíveis. Contudo clinicamente encontramos que existem outras combinações possíveis que não se ajustam a classificação de Duane. Por exemplo, um problema com esta classificação descrita por Wick, é que não existe uma categoria para um desvio exo ou endo ou igual de longe e de perto. Outra condição que não esta incluída na classificação de Duane é a disfunção da vergência fusional. Esta é uma condição em que não há uma foria
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significativa nem de longe nem de perto, devido a variação da vergência fusional horizontal que está reduzida em ambas as direções base interna e base externa. Por estas e outras limitações Wick descreveu um sistema de classificação alternativo para anomalias binoculares que representa a expansão da classificação de Duane e esta baseada e esta baseada nas considerações da foria de longe (vergência tônica) e a relação AC/A. Esta classificação tem em consideração todas as possíveis combinações e é um sistema que usaremos neste texto para as disfunções da visão. Neste sistema existe nove diagnósticos possíveis, frente os quatro sugeridos por Duane. Os nove diagnósticos possíveis são divididos em três categorias principais de problemas de visão binocular baseadas na relação AC/A. as três categorias são: relação AC/A baixo, relação AC/A normal e relação AC/A alto. Dentro de cada uma destas três categorias há três combinações possíveis: exoforia, ortoforia e endoforia de longe (Tabela 2-4). O excesso e insuficiência de convergência e o excesso ou insuficiência de divergência estão incluídos, porém a principal diferença é que nesta classificação tem dois tipos de excesso e insuficiência de convergência. Mais, a disfunção da vergência fusional e a exoforia e endoforia básica são possíveis diagnósticos. Como o tratamento difere para cada uma destas classificações pensamos que é recomendável ser tão específico de qualquer maneira possível quando se classificam as disfunções acomodativas e binoculares. As nove anomalias anomalias binoculares binoculares descritas descritas anteriormen anteriormente te são todas problemas problemas de heteroforias horizontais. Também pode haver heteroforias verticais. Os problemas de heteroforias verticais se classificam como hiperforia direita e esquerda. O sistema de classificação acomodativa utilizado neste texto foi criado por Donders e ampliado por Duke-Elder e tem sido popularizado por diversos autores optométricos. Isto incluem as categorias de insuficiência acomodativa, acomodação mal sustentada, excesso acomodativo e inflexibilidade acomodativa (Tabela 2-4).
TABELA 2-4 CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS BINOCULARES, ACOMODATIVAS E OCULOMOTORAS Anomalias binoculares Relação AC/A baixo: 1. Ortoforia de longe – insuficiência de convergência 2. Exoforia de longe - insuficiência de convergência 3. Endoforia de longe – insuficiência de divergência Relação AC/A normal: 1. Ortoforia de longe – disfunção da vergência fusional 2. Exoforia de longe – exoforia básica 3. Endoforia de longe – endoforia básica Relação AC/A alta:
1. 2. 3.
Ortoforia de longe – excesso de convergência Endoforia de longe – excesso de convergência Exoforia de longe – excesso de divergência
Anomalias verticais Hiperforia direita e esquerda Anomalias acomodativas 1. Insuficiência acomodativa 2. Acomodação mal sustentada 3. Excesso de acomodação 4. Inflexibilidade acomodativa Anomalias oculomotoras Disfunção oculomotora Com respeito as anomalias oculomotoras utilizaremos somente uma categoria diagnóstica chamada disfunções oculomotoras. Este diagnóstico se refere a uma condição em que há um problema na fixação, nos sacádicos e segmentos. Conhecendo este sistema de classificação e as diferentes síndromes possíveis, temos a base necessária para que a análise dos dados optométricos sejam completos. ANOMALIAS DA VISÃO BINOCULAR, ACOMODATIVA E OCULOMOTORA Nesta continuação descreveremos brevemente as características de cada uma das 15 anomalias binoculares, oculomotoras e acomodativa. Porém nos capítulos 9 a 13 se analisam em detalhe estas condições incluindo características, diagnóstico diferencial e tratamento optométrico de cada uma delas.
CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÕES DA VISÃO BINOCULAR Categoria 1: disfunções da visão binocular com uma relação AC/A baixo Ortoforia de longe – insuficiência de convergência Paciente que tem ortoforia de longe (vergência tônica normal), uma relação AC/A baixa e uma exoforia de perto média/alta. Características
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1.
2.
Sintomas: Sintomas: todos estes sintomas estão relacionados com a leitura e com tarefas em visão próxima. Astenopia e cefaleia Borrosidade intermitente Diplopia intermitente Os sintomas são mais no final do dia Queimação e lacrimejamento Incapacidade para manter a concentração As palavras se movem na página Sonolência ao ler Diminuição da compreensão da leitura com o tempo Leitura lenta Sinais Exoforia média ou alta e exotropia intermitente de perto Vergência fusional positiva reduzida de perto Supressão intermitente de perto PPC alto Relação AC/A baixo Com o teste de flexibilidade acomodativa falha com +2,00 Resultado de MEM e cilindros cruzados fusionais baixos baixos ARN baixo Exodisparidade de fixação
2.
Sonolência ao ler Diminuição da compreensão da leitura com o tempo Leitura lenta Se a exoforia é alta de longe, muitos dos sintomas anteriores podem aparecer também de longe.
Sinais: Exoforia maior de perto que de longe Vergência fusional positiva reduzida de longe e de perto Supressão intermitente de perto Se a supressão é significativa, a estereopsia pode estar reduzida PPC longe Relação AC/A baixo Com o teste de flexibilidade acomodativa binocular falha com +2,00 Resultado de MEM e cilindros cruzados fusionais baixos ARN baixo baixo Exodisparidade de fixação de longe e de perto
Exoforia de longe – insuficiência de divergência Paciente com endoforia de longe (vergência tônica alta) e relação AC/A baixa que apresenta uma foria de longe significamente maior que a foria de perto.
Exoforia de longe – insuficiência de convergência Paciente que tem exoforia de longe (vergência tônica baixa) e relação AC/A baixa que apresenta uma foria de perto significativamente maior que a foria de longe. Este paciente difere do tipo anterior de exoforia em que a foria de longe é orto. Características 1. Sintomas: todos Sintomas: todos os sintomas estão associados coma leitura e outras tarefas de visão próxima. Astenopia e cefaleia Borrosidade intermitente Diplopia intermitente Os sintomas são mais no final do dia Queimação e lacrimejamento Incapacidade para manter a concentração As palavras se movem na página
Características 1. Sintomas Astenopia associadas a tarefas de longe Borrosidade intermitente de longe Diplopia intermitente de longe .......................................................... Estes sintomas geralmente são crônicos em em contraste com historia recente de sintomas agudos.
2.
Sinais Endoforia maior de longe que de perto Vergência fusional negativa reduzida de longe Exodisparidade de fixação de longe
Categoria 2: relação AC/A normal
Ortoforia de longe – Disfunção da vergência fusional
33
Paciente com ortoforia de longe e de perto ou com um grau baixo de endo ou exoforia de longe e de perto. A característica importante deste paciente não esta na foria, e sim nos valores da vergência fusional. A diferença da vergência fusional é uma anomalia em que as variações de vergência fusional esta reduzida tanto em base interna quanto em base externa. Outras condições em que se deve considerar quando um paciente é sintomático a pesar de ter uma foria insignificante são anisoconia, cicloforia, hipermetropia latente e hiperforia. Característica 1. Sintomas: todos estes sintomas estão associados associados com a leitura e outras tarefas em visão próxima. Astenopia e cefaleia Borrosidade intermitente Sintomas aparecem no final do dia Queimação e lacrimejamento Incapacidade de manter a concentração Sonolência ao ler Diminuição da compreensão da leitura com o tempo Leitura lenta
Exoforia aproximadamente aproximadamente do mesmo grau grau de longe e de perto Vergência fusional positiva positiva reduzida reduzida de longe e de perto ARN baixo Falha no teste de flexibilidade acomodativo acomodativo binocular com positivos Valores baixo de MEM e cilindros cruzados fusionados Exodisparidade de fixação de longe e de perto Curva de disparidade de fixação tipo III
Endoforia de longe – endoforia básica Paciente com uma endoforia de longe (vergência tônica alta) e uma relação AC/A normal que apresenta uma foria de perto aproximadamente igual a foria de longe.
Características 1. Sintomas Astenopia associada com tarefas de longe e de perto Borrosidade intermitente de longe e de perto Diplopia intermitente de longe e de perto Os sintomas aparecem no final do dia
2.
Sinais Ortoforia ou um grau baixo de endo ou exoforia de longe e de perto Vergências fusionais positivas e negativas reduzidas de longe e de perto ARN e ARP baixos Falha no teste de flexibilidade flexibili dade acomodativa com ambas as lentes positivas e negativas Flexibilidade acomodativa monocular normal
Exoforia de longe – exoforia básica Paciente com exoforia de longe (vergência tônica baixa) e uma relação AC/A normal que apresenta uma foria de perto aproximadamente igual a de longe. Características 1. Sintomas Astenopia associada associada com as tarefas de longe e de perto Borrosidade intermitente de longe e de perto Diplopia intermitente de longe e de perto Os sintomas aparecem no final do dia
2.
Sinais Endoforia aproximadamente aproximadamente do mesmo grau grau de longe e de perto Vergência fusional negativa negativa reduzida reduzida de longe e de perto ARP baixo Falha no teste de flexibilidade acomodativo acomodativo binocular binocular com com negativos Valores altos de MEM e cilindros cruzados fusionados Endodisparidade de fixação de longe e de perto Curva de disparidade de fixação tipo II
Categoria 3: disfunções da visão binocular com uma relação AC/A alta Ortoforia de longe – excesso de convergência Paciente com ortoforia de longe (vergência tônica normal) e relação AC/A alta. Por tanto, existe uma endoforia significativa de perto.
2.
Sinais
Características 1. Sintomas: todos estes sintomas estão associados com a leitura e tarefas de visão próxima. Astenopia e cefaleia Borrosidade intermitente
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2.
Diplopia intermitente Os sintomas aparecem no final do dia Queimação e lacrimejamento Incapacidade de manter a concentração As palavras movem na página Sonolência ao ler A compreensão da leitura diminui diminui com com o tempo Leitura lenta
Sinais Endoforia significativa de perto Vergência fusional negativa reduzida de perto ARP baixo No teste de flexibilidade acomodativa acomodativa binocular falham as lentes negativas Valores de MEM e cilindros cruzados cruzados fusionados altos Exodisparidade de fixação de perto
Endoforia de longe – excesso de convergência Paciente com uma endoforia de longe de grau baixo ou médio (vergência tônica alta) e uma relação AC/A alta. O grau de endoforia de perto será significativamente maior que de longe.
Vergência fusional negativa negativa reduzida reduzida de longe e de perto ARP baixo No teste de flexibilidade acomodativa acomodativa binocular falha falha nas lentes negativas Valores de MEM e cilindros cruzados fusionados altos Endodisparidade de fixação de longe e de perto
Exoforia de longe – excesso de divergência Paciente com uma endoforia de longe de grau baixo ou médio (vergência tônica baixa) e uma relação AC/A alto, portanto, a exoforia de perto será consideravelmente menor que a de longe. Características 1. Sintomas Os pais dizem que torcem os olhos para fora Astenopia ocasional ao olhar de perto A criança fecha um um olho diante de uma luz brilhante brilhante
2.
Sinais Exoforia ou exotropia intermitente maior de longe que de perto Relação AC/A calculada alta Supressão de longe PPC normal Vergência fusional negativa limitada, vergência fusional positiva adequada Dificuldade com o primeiro e segundo grau de fusão Geralmente esteropsia normal de perto
Características 1. Sintomas: todos os sintomas estão estão associados a leitura e tarefas de perto. Astenopia e cefaleia Borrosidade intermitente Diplopia intermitente Os sintomas aparecem no final do dia Queimação e lacrimejamento Incapacidade para manter a concentração As palavras se movem na página Sonolência ao ler A compreensão da leitura diminui diminui com com o tempo Leitura lenta Se a endoforia é suficientemente alta de longe, pode haver sintomas de diplopia intermitente, borrosidade e astenopia de longe também.
Categoria 4 – anomalias verticais
Os desvios verticais podem ser descritos como hipo e hiper. Se o desvio vertical é uma heteroforia, uma hiperforia direita é o mesmo que uma hipoforia esquerda. Enquanto, por consenso, o desvio se classifica como hiperforia direita ou esquerda. Características 1. Sintomas Visão borrada Dor de cabeça Astenopia
2.
Sinais Endoforia alta de longe e de perto
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Diplopia Tonturas Incapacidade para atender ou concentrar-se em tarefas visuais visuais longas Sonolência Se perdem ao ler (salto de linhas)
2.
2.
Sinais Posição de cabeça anômala Hiperforia Vergência fusional horizontal reduzida reduzida (a vergência fusional fusional positiva e a negativa) A vergência fusional vertical pode estar reduzida ou pouco ampliada dependendo da duração do desvio vertical.
Dificuldade de concentração ao ler.
Sinais
Amplitude de acomodação normal normal se realizada somente uma vez; vez; a amplitude diminui se repetido de 5 a 10 vezes; ARP baixo; Falha na flexibilidade acomodativa acomodativa binocular com lentes negativas, a eficácia diminui com o tempo; Endoforia de perto; Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados cruzados fusionados altos.
Excesso Acomodativo Acomodativo 1. Sintomas Astenopia e dores de cabeça relacionadas com tarefas de perto; Visão de longe borrada de forma intermitente. 2. Sinais Resultados de AV variáveis; Retinoscopia estática e subjetivo variando; Astigmatismo contra a regra baixo; Retoinoscopia de MEM e cilindors cruzados cruzados fusionados baixos; ARN baixo; Endoforia de perto e possivelmente de longe; Falha na flexibilidade acomodativa monocular e binocular com lentes positivas.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS ACOMODATIVAS
Insuficiência acomodativa 1. Sintomas Os sintomas são são muito similares aos relacionados a presbiopia Visão de perto borrada Problemas relacionados a visão de perto Fadiga associada a tarefas de perto Dificuldade de atenção e concentração ao ler. 2. Sinais Amplitude acomodativa baixa ARP baixo Na flexibilidade acomodativa monocular e binocular falha nas lentes negativas Endoforia de perto Retinoscopia de MEM e cilindros cruzados fusionados altos.
Acomodação mal sustentada 1. Sintomas Os sintomas são muito similares a dos relacionados com a insuficiência de acomodação Visão borrada de perto Incomodo e tensão associado a tarefas de perto Fadiga relacionada com tarefas de perto
Inflexibilidade Inflexibilidade Acomodativa (Inércia da acomodação) 1. Sintomas Dificuldades para passar de longe para perto e de perto para longe; Astenopia associada com as tarefas de perto; Dificuldade de atenção e concentração ao ler; Borrosidade intermitente associada associada com as tarefas de perto. 2. Sinais Falha na flexibilidade acomodativa monocular e binocular com lentes positivas e negativas; ARN e ARP baixos. baixos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANOMALIAS OCULOMOTORAS
Alguns clínicos clínicos classificam classificam as anomalias anomalias oculomotoras oculomotoras em disfunções disfunções de sacadicos e de seguimentos. Temos observado que é rato encontrar dificuldade
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sé em uma área. Geralmente os pacientes com problemas oculomotores tem problema com fixação, os seguimentos e os sacádicos. Neste texto usaremos o termo disfunção oculomotora para referirmos a uma condição na qual as três áreas estão afetadas. Características 1. Sintomas – estes sintomas geralmente estão relacionados com o uso dos olhos na leitura: Movimento de cabeça excessivo; Frequentes perdidas ao ler; Omissão de palavras; Salto de linhas; Velocidade de leitura lenta; Mal compreensão; Dificuldade de atenção; Dificuldades para copiar do quadro; Dificuldades para para resolver problemas aritméticos com com colunas de números; Dificuldades para realizar testes psicológicos e educacionais estandarizados em folhas ordenadas; Baixo rendimento nos esportes. 2. Sinais Resultado abaixo do nível para para sua idade no Visografo; Resultado abaixo de 15% nos testes de desenvolvimento de movimentos oculares (DEM); Resultado abaixo de 3+ na observação direta direta dos sacadicos realizado pelo clínico; Resultado abaixo de 3+ na observação direta dos seguimentos realizado pelo clínico.
ANALISE DE CASO: UTILIZANDO O SISTEMA A utilização do método método de analise de de caso que se acaba de aprese apresentar ntar pode ser ser ilustrado mediante um diagrama de fluxo de decisão diagnóstica ilustrada na Fig. 2-2. O resto deste capitulo estará dedicado ao comentário de cada seção deste diagrama. Figura 2-2 Diagrama de analise de caso em processo de se tomar uma decisão
Exame inicial: História do caso e exame para descartar causas funcionais As anomalias anomalias acomodativa acomodativas, s, oculomotoras oculomotoras e de visão binocular binocular geralmente geralmente estão relacionadas com um grupo de sinais e sintomas característicos. Os sinais e sintomas típicos são: Excessivo piscar Tensão ocular relacionado com a leitura e trabalho de perto Queimação e lacrimejamento Dores de cabeça relacionados ao trabalho de perto Incapacidade para manter o trabalho de perto Mal concentração Diplopia intermitente As pálpebras parecem que se movem Sensibilidade a luz Visão borrada de perto e de longe Borrosidade quando se olha de perto para longe e de longe para perto Distância de trabalho curta Fecha ou tapa um olho Salto de linhas ao ler Leitura lenta Má compreensão da leitura Inclinação ou giro da cabeça
Uma decisão chave é determinar se a relação entre os sintomas e a utilização dos olhos. O clínico deverá tentar estabelecer se a algum sintoma maior no final do dia, quando o paciente esta cansado com o uso prolongado dos olhos. Quando não se pode estabelecer este padrão, se deve tentar estabelecer outras etiologias, incluindo causas não funcionais e problemas fingidos. Há muitas causas não funcionais das disfunções acomodativas, oculomotoras e da visão binocular. Muitas destas etiologias podem ser investigas e descartadas com um histórico do caso adequado. Incluir se a hipótese mais provável é um problema binocular ou acomodativo, se deve considerar outras condições realizando um histórico clínico de caso minucioso e uma base mínima de dados. Os capítulos 9 a 13 comentam estas anomalias não funcionais com detalhes. O quadro 2-1 mostra uma lista de perguntas que se recomanda a fazer no histórico clínico do caso. Na continuação se expõe a base de dados mínima desenhada para descartar etiologias não funcionais e as disfunções acomodativas, oculomotoras e binocular:
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Avaliação externa externa Exames de pupilas Teste de balance da lanterna Visão de cores Oftalmoscopia Versões Cover test de longe e de perto Cover test nas posições diagnósticas de visão (quadrigas) Confrontação de campo Quadro 2-1 Perguntas do histórico do caso para que se descarte causas não funcionais
Quando começaram os sintomas? Tem estado enfermo ultimamente? Esta tomando alguma medicação? Teve alguma mudança em sua alimentação? Teve alguma mudança em em sua noite de sono? Tem ganho ou perdido peso de forma significativa significativa ultimamente? Se marea? Tem dores de cabeça? Quando aparecem as dores de cabeça? Que intensidade tem dores de cabeça? Essas dores dores são ao acordar acordar ou durante a noite? Tem sofrido algum trauma recentemente? Tem alguma dificuldade de equilíbrio? Teve algum desmaio? Tem notado alguma debilidade muscular? Tem notado alguma sensação de adormecimento ou coceira?
Este diagrama reflete este assunto e sugere que o processo para determinar com precisão o diagnóstico específico deveria esperar pra que sejam eliminadas as causas mais sérias destes sintomas. A acuidade visual, os exames pupilares e exames de concomitâncias, os testes de saúde ocular interna e externa e a refração são todos aspectos críticos de diagnóstico diferencial. Há uma série de textos excelentes que comentam estes aspectos do processo diagnóstico em mais detalhes. Foria significativa de longe e de perto Uma vez que o optometrista determina que o histórico sugere uma disfunção acomodativa, oculomotora ou binocular e descarta causas não funcionais ou um erro
refrativo, se deve dirigir toda a atenção para a analise do caso e a identificação da anomalia acomodativa ou binocular. A figura 2-3 ilustra ilustra o seguinte seguinte passo deste deste processo. processo. Os pontos pontos principais principais de entrada para a analise do caso são as forias de longe e de perto e a relação AC/A. O passo um é determinar as forias de longe de perto. Bastando esta informação se pode estabelecer um ponto inicial para analise dos dados. O seguinte passo é o processo analítico e determinar o grau de foria comparando-os com as normas. O resultado dirige ao optometrista investigar e analisar os grupos de testes para buscar tendências que apoiem um diagnóstico específico. É importante resaltar que uma foria ou um resultado isolado tem pouco significado. Se o paciente é endoforico, o optometrista deverá dirigir sua atenção ao grupo de resultados VFN. A hipótese clínica neste ponto será que os sintomas do paciente são secundários a uma endoforia, um problema de vergência fusional negativa baixa. As três possibilidades principais seriam exesso de convergência, insuficiência de divergência ou endoforia básica. Para determinar qual das três considerar, se deve analisar a relação AC/A junto com a relação entre a foria de longe e de perto. Bastando este passo pode-se analisar as medidas diretas e indiretas da vergência fusional negativa e a distância que nos interessa. Por exemplo, se o paciente apresenta 12 prismas de endoforia de perto e 2 prismas de endofofria de longe, o optometrista deverá considerar o excesso de convergência coma hipótese mais provável e observar os dados do grupo VFN de perto para confirmar esta hipótese (Fig. 2-4). Uma possibilidade é que os resultados da vergência fusional negativa do grupo sejam baixos comparados com os resultados normais e isto confirmara a hipotese permitindo realisar o diagnóstico de excesso de convergência. Enquanto que, é importante entender que existe outras possibilidade. Isto se reflete no diagrama. A presença de uma endoforia de perto por si mesma não sugere necessariamente que o paciente tenha uma endoforia ou um problema de vergência fusional negativa baixa. Há muitas situações na qual existe uma endoforia e a causa real é um problema acomodativo. Por tanto, se existe uma endoforia, o primeiro foco seria investigar os valores do grupo VFN. Enquanto, se os valores VFN estão dentro dos padrões normais se deveria dirigir a atenção para os dados do grupo ACC. O caso 1 descrito na continuação ilustra este ponto.
Figura 2-3 O diagrama mostram que os pontos de entrada principais principais na analise do caso são as foria de longe e de perto e a relação AC/A.
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Figura 2-4 Diagrama dados do grupo VFN CASO 1 Histórico clínico Uma criança de 12 anos se apresenta com a historia de visão borrada depois de 5 a 10 minutos de leitura, junto com tensão dos olhos. A história inicial do exame para considerar causas não funcionais foram negativas. Resultado do exame: AV (longe (longe sem sem correção) correção) AV (perto (perto sem sem correção) correção) PPC Ponto de fixação Luz Cover test longe Cover test perto Subjetivo: Foria lateral de longe Vergência base interna (longe) Vergência base externa (longe) Foria lateral de perto Gradiente -1,00 Vergência base interna (perto) Vergência base externa (perto) ARN ARP Amplitude de acc (aproximação) (aproximação) Flexibilidade acc monocular Flexibilidade acc binocular Retinoscopia de MEM
OD 20/20 20/20 OE 20/20 OD 20/20 20/20 OE 20/20 2,5cm/5cm 2,5cm/5cm orto 4 endoforia OD plano OE plano orto X/7/4 9/18/12 4 base externa 8 base externa 10/19/11 12/22/10 +1,50 -2,50 OD 13D OE 13D OD 0 com falha +2,00 OE 0 com falha +2,00 0 com falha +2,00 plano AO
As pupilas eram eram normais, normais, todos os testes testes de saúde saúde externa externa e interna eram eram negativos, negativos, os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um funcionamento normal.
Análise do caso Os resultados binoculares neste caso indicam ortoforia de longe e 4 de endoforia de perto. O diagrama na figura 2-4 sugere que com a presença de endoforia de perto o passo inicial é observar os dados do grupo VFN para confirmar o excesso de convergência. Neste caso, contudo, a base interna de perto 10/19/11 e ARP=-2,50 e ARN=+1,50, a flexibilidade acomodativa binocular não revela dificuldade com as lentes negativas, porem o paciente era incapaz de observar claro ao por lentes de +2,00. A flexibilidade acomodativa monocular tão pouco revelava dificuldade com as lentes negativas, porém era incapaz de ficar claro com lentes de +2,00. Os dados do grupo VFN demonstram claramente que a vergência fusional negativa está dentro dos valores esperados. Por tanto, a hipótese inicial de excesso de convergência deve ser eliminada, sendo a causa mais provável algum tipo de anomalia acomodativa. Isto se reflete no diagrama que dirige a investigação para o grupo dos dados ACC (Fig. 2-5). Todos os resultados que provam a habilidade do paciente para relaxar a acomodação (retinoscopia de MEM, flexibilidade acomodativa monocular e binocular com +2,00, ARN) são baixos neste caso. A continuação continuação se expõe expõe outro outro exemplo exemplo no caso caso 2. CASO 2 Histórico clínico Um estudante universitário de 20 anos se apresenta com queixas de visão borrada e dores ao redor dos olhos depois de 15 minutos de leitura. Resultado do exame: AV (longe sem correção) correção) AV (perto (perto sem correção correção)) PPC Ponto de fixação Luz Cover test longe Cover test perto Subjetivo: Foria lateral de longe Vergência base interna (longe) Vergência base externa (longe) Foria lateral de perto Gradiente -1,00
OD: 20/20 20/20 OE: 20/20 OD: 20/20 20/20 OE: 20/20 5cm/7,5cm 5cm/7,55cm Orto 4 endoforia OD plano OE plano Orto X/8/3 X/20/12 4 endoforia 8 endoforia
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Vergência base interna (perto) Vergência base externa (perto) ARN ARP Amplitude de acc (aproximação) (aproximação)
10/18/10 12/23/11 +2,50 -1,00 OD: 5D OE: 5D Flexibilidade acc monocular OD 0 com falha -2,00 OE 0 com falha -2,00 Flexibilidade acc binocular 0 com falha -2,00 Retinoscopia de MEM +1,25 AO As pupilas eram eram normais, normais, todos os testes testes de saúde saúde externa externa e interna eram eram negativos, negativos, os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um funcionamento normal.
FIGURA 2-5 – Diagrama dados do grupo Acc. Analise do caso O exame inicial mostra ortoforia de longe e 4 de endoforia de perto, sendo excesso de convergência a hipótese inicial mais provável. Na analise dos valores do grupo VFN mostram uma vergência fusional negativa normal nos testes diretos. O ARN é +2,50 e ARP esta reduzido reduzido a -1,00. -1,00. Porém Porém a flexibilidade flexibilidade acomodativa acomodativa binocula binocularr mostra que que o paciente pode ficar com imagem clara rapidamente com +2,00 porém é incapaz de deixar claro com -2,00 incluso uma vez. Quando se avalia a flexibilidade acomodativa de forma monocular o paciente continua com nitidez com +2,00, porém é incapaz de deixar nítido com -2,00. Não existe uma tendência óbvia nos dados do grupo VFN. Na troca, alguns resultados sugerem uma vergência fusional baixa (ARN, flexibilidade acomodativa binocular): contudo, outros resultados mostram que a vergência fusional negativa, esta dentro dos valores esperados (vergência base externa suave e a saltos). Neste caso as medidas diretas da vergência fusional negativa indicam valores normais, enquanto que as medidas indiretas sugerem um problema. Quando não existe uma tendência óbvia, o diagrama dirige o optometrista para os dados do grupo ACC. Se fizermos parece que no caso 2, todos os dados que avaliam a habilidade do paciente para estimular a acomodação (ARP, retinoscopia de MEM, flexibilidade acomodativa e binocular com -2,00) são baixos, existindo uma tendência óbvia neste grupo. Se pode estabelecer um diagnóstico de insuficiência de acomodação. A ARP é
baixa e a flexibilidade acomodativa binocular, neste caso, simplesmente reflete a incapacidade do paciente para estimular a acomodação. CASO 3 Histórico clínico Mulher de 18 anos se queixa de incapacidade para ler confortavelmente durante mais de 10 minutos. Depois seus olhos começam a queimar, as letras se embaralham e se se continua tem visão dupla. AV (longe sem correção) correção) AV (perto (perto sem correção correção)) PPC Ponto de fixação Luz Cover test longe Cover test perto Subjetivo: Foria lateral de longe Vergência base interna (longe) Vergência base externa (longe) Foria lateral de perto Gradiente -1,00 Vergência base interna (perto) Vergência base externa (perto) ARN ARP Amplitude de acc (aproximação (aproximação)) Flexibilidade acc monocular Flexibilidade acc binocular Retinoscopia de MEM
OD: 20/20 20/20 OE: 20/20 OD: 20/20 20/20 OE: 20/20 2,5cm/5cm 2,5cm/5cm Orto 6 endoforia OD plano OE plano Orto X/6/4 12/18/10 6 endoforia 13 endoforia 4/6/-2 18/28/16 +2,50 -0,50 OD: 13D OE: 13D OD 12 cpm OE 12 cpm 0 com, diplopia com -2,00 +1,50 AO
As pupilas eram eram normais, normais, todos os testes testes de saúde saúde externa externa e interna eram eram negativos, negativos, os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um funcionamento normal. Análise do caso
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No caso 3 também apresenta ortoforia de longe e 6 de endoforia de perto e outra vez a hipótese mais provável é o excesso de convergência. Na analise dos dados do grupo VFN neste caso mostra vergência fusional negativa baixa tanto em medidas diretas como indiretas. Neste caso, por tanto, se pode estabelecer um diagnóstico de excesso de convergência. Esta série de três casos ilustra a importância de buscar tendências e examinar os grupos de dados antes de estabelecer um diagnóstico somente com um dos resultados. Nos três casos apresentam apresentam o paciente apresenta apresenta uma história de sintomas em visão próxima associado com a leitura. Nos três casos se eliminam as causas não funcionais. Inicialmente em todos os casos a hipótese clínica de excesso de convergência aparece como a mais provável devido a maior endoforia de perto que de longe. Contudo, em um dos casos o diagnóstico era um problema acomodativo e no caso 3 era um excesso de convergência. Estes casos também demonstram que frequentemente a endoforia esta relacionada com disfunções no sistema acomodativo. E na insuficiência acomodativa, a endoforia pode ser resultado do uso de uma intervenção excessiva por parte do sistema acomodativo para manter a nitidez durante a leitura. No excesso acomodativo a causa de uma endoforia associada se pode explicar baseando-se na convergência adicional relacionada com a sobreacomodação. Se existe um grau significativo de exoforia comparado com os valores esperados, o diagrama dirige a atenção do optometrista ao grupo dos dados VFP (Fig. 2-6). Se a exoforia é maior de longe que de perto, a hipótese inicial é um excesso de divergência. Se o desvio de perto é maior, a hipótese é insuficiência de convergência e se o desvio é igual de longe e de perto, exoforia básica. Não existe uma f oria significativa No método de análise integrador a foria de longe e a relação AC/A são os pontos de entrada no sistema. Na ausência de uma foria significativa, contudo, também dirige a analise dos dados. Isto se ilustra na figura 2-7. O diagrama sugere diversas etiologias possíveis: uma anomalia acomodativa, problema oculomotor, disfunções da vergência fusional disparidade de fixação, hipermetropia latente, foria ciclovertical ou aniseiconia. A explicação mais provável é a presença de uma anomalia acomodativa. Se o sistema acomodativo parece normal baseando-se na analise de valores do grupo ACC, deveríamos considerar a hipótese de uma disfunção oculomotora ou um problema na vergência fusional. Se esta investigação também é negativa, deve realizar o teste de disparidade de fixação. Finalmente, se deveriam considerar condições como a hipermetropia latente, a foria ciclovertical e a aniseiconia. No caso 4 apresenta-se um exemplo em que não há uma foria significativa. CASO 4 Histórico clínico
Uma criança de 15t anos estudante de 2° BUP apresenta uma história de astenopia associada com períodos curtos de leitura. Resultado do exame AV (longe sem correção) correção) AV (perto (perto sem correção correção)) PPC Ponto de fixação Luz Cover test longe Cover test perto Subjetivo: Foria lateral de longe Vergência base interna (longe) Vergência base externa (longe) Foria lateral de perto Gradiente -1,00 Vergência base interna (perto) Vergência base externa (perto) ARN ARP Amplitude de acc (aproximação (aproximação)) Flexibilidade acc monocular Flexibilidade acc binocular Retinoscopia de MEM
OD: 20/20 20/20 OE: 20/20 OD: 20/20 20/20 OE: 20/20 2,5cm/5cm 5cm/7,5cm Orto 2 exoforia OD plano OE plano Orto X/5/2 6/10/6 2 base interna 2 base externa 6/10/4 4/8/6 +1,50 -1,25 OD: 13D OE: 13D OD 12 cpm OE 12 cpm 2 com, dificuldade com ambas ± 2,00 +0,25 AO
As pupilas eram eram normais, normais, todos os testes testes de saúde saúde externa externa e interna eram eram negativos, negativos, os desvios eram concomitantes e os testes de visão de cores revelaram um funcionamento normal. Analise do caso Neste caso não existe uma foria significativa. Mas, na analise dos dados do grupo ACC mostram resultados normais tanto na habilidade de estimular como relaxar a acomodação. Nesta situação a hipótese mais provável é uma disfunção de vergência fusional. Isto se ilustra na figura 2-7. Para determinar se existe tal condição o optometrista deve analisar os dados tanto do grupo VFP como do grupo VFN
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buscando valores reduzidos tanto na vergência base interna como na base externa........................................ valores são normais deveriamos realizar o teste de disparidade de fixação e analisá-lo. Neste caso os dados sugerem um diagnóstico de anomalia de vergência fusional. Em outros casos a chave para desenvolver a hipótese inicial é a história do caso. Isto funciona sobre tudo com as disfunções oculomotoras. No caso 5 se mostra uma história característica. CASO 5 Histórico clínico Jaime foi enviado para um exame visual por sua professora de leitura. Sua professora estava preocupada porque havia observado frequentes erros de leitura ao ler, slatos de linhas, incapacidade para manter a tarefa de leitura e mau compreensão. Queria descartar um problema visual como uma possível causa deste comportamento. Jaime não havia passado em um exame completo anteriormente, ainda que havia passado em todos os exames de detecção na escola. Não tinha sintomas de tensão nos olhos, borrosidade ou diplopia. Academicamente havia tido dificuldades principalmente na área da leitura. Os problemas de leitura havia tido de alguma maneira desde 1° de EGB,, ainda que pareciam piorar neste ano. Ainda que suas habilidades fonéticas e de EGB vocabulário visual estavam na média ou acima da média, sua pontuação era muito mal nos testes de compreensão. Mas sua velocidade na leitura estava significamente abaixo do esperado. Devido a estas dificuldades seus pais haviam começado a trabalhar a leitura de Jaime. Depois de várias semanas de trabalho com Jaime, sua professora sugeriu um exame visual pelas observações observações descritas anteriormente. Um exame médico recente mostrou uma saúde normal e não tomava nenhum medicamento. Neste caso a história de frequentes perdas de lugar, saltos de linhas e má compreensão sugerem grande medida que pode haver uma heteroforia ciclovertical, ou um problema oculomotor. O melhor enfoque neste caso seria analisar os dados dos grupos VFN e MO. Há situações nos quais os caminhos de investigações mostram resultados negativos. Nestes casos é importante reavaliar se os sintomas deste paciente estão relacionados com o uso dos olhos. Se deve interrogar o paciente outra vez. Os temas que o optometrista deve considerar são:
O paciente esta fingindo? As respostas do paciente nos testes optométricos foram foram precisas e confiáveis? Poderia ter ter uma base não funcional nos sintomas do do paciente? paciente? Teria os resultados diferentes diferentes se analisados em em outro momento do dia?
Geralmente se pode contestar as questões importantes que levam a um diagnóstico. Mediante uma série de perguntas adicionais na historia clínica, a repet.................................................. RESUMO O método de analise integrador é um sistema de analise que tenta fazer uso dos aspectos mais positivos de outros métodos de analise de caso enquanto evita os problemas relacionados com eles. Isto requer três passos distintos:
Comparação dos testes individualmente com com uma tabela de normas; Agrupar valores fora das normas; Classificação da condição.
Em capítulos anteriores se descreveram detalhadamente cada uma das classificações da tabela 2-4, incluindo informações sobre a etiologia, incidência, características, diagnóstico diferencial e tratamento. REFERÊNCIAS
