TRATAMENTO ALTERNATIVO
MEDITAÇÃO, REGULAÇÃO EMOCIONAL E MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA.
ARMANDO RIBEIRO DAS NEVES NE TO*
F
echem os olhos e se mantenham atentos ao ritmo da respiração... Essa é uma das práticas iniciais da atenção plena, também conhecida como “mindfulness”, “mindfulness”, ensinada aos pacientes, familiares, médicos, enfermeiros e demais prossionais de um dos mais
prestigiados complexos hospitalares norte-americanos o Massachusetts General Hospital da Harvard Medical School. Nesse pequeno auditório do hospital, conheci pessoas que foram encaminhadas por seus médicos para receberem ajuda através das estratégias de autocuidado da medicina integrativa, seja para lidar com o estresse crônico, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, asma, diabetes, dor crônica, insônia, gastrite, síndrome do intestino irritável, bromialgia, cefaleia, doenças autoimunes, doenças dermatológicas, doenças neurodegenerativas e câncer, além dos transtornos mentais, como a depressão, a ansiedade generalizada, o pânico, a ansiedade social e etc. Recentemente pesquisadores da escola de medicina da Universidade de Harvard, liderados pela equipe do dr. Herbert Benson, descobriram que ao ensinar estratégias de autocuidado (não-medicamentosas) para a redução do estresse crônico e promoção da resiliência, poderemos reduzir em até 43% o número de consultas médicas desnecessárias (e potencialmente iatrogênicas, ou seja, nocivas!) além de cortar os exorbitantes custos com a saúde em até US$ 2360 por ano, o estudo foi publicado na revista cientíca “PLOS ONE”. Em um estudo anterior, publicado pela revista cientíca “JAMA Intern Med”, arma-se que entre 60 a 80% das consultas realizadas na atenção primária de saúde podem estar relacionadas ao estresse excessivo, mas que somente 3% das 33.045 consultas médicas analisadas incluíram aconselhamento sobre como lidar com o estresse, ou seja, muito aquém de outras orientações (p. ex., 16,8% nutrição, 12,3% atividade física, 6,3% redução do peso e 3,7% cessação do tabagismo). Aprender a reconhecer e a gerenciar o estresestres se crônico, a ansiedade, a depressão e os demais transtornos mentais se torna cada vez mais fundamental para reduzir os custos com a saúde, promover a qualidade de vida, o bem-estar e a felicidade. A ansiedade pode ser uma reação pontual e passageira (como o medo) em decorrência da percepção (real ou imaginária) de perigo ou ameaça comum à experiência de todos os seres huma-
nos acostumados a lutarem pela sobrevivência e crescimento pessoal, mas também pode ser diferenciada do medo pela ausência de um estímulo externo que produz a reação, sendo descrita por alguns estudiosos como o medo não resolvido. A ansiedade também pode ser um traço duradouro da personalidade, ou seja, uma sensação constante de apreensão quanto algum perigo futuro não bem delineado. Ainda de acordo com a psicologia evolutiva, as tendências a ser preocupado, ansioso ou estressado causam muito sofrimento e infelicidade, mas são antigas adaptações para evitar perigo ou lidar com ele. Alguns sintomas comuns da ansiedade são: preocupação excessiva, pensamento acelerado, inquietação, sensação de estar com os nervos à or da pele, fatigabilidade, diculdade de concentraconcentração, irritabilidade, nervosismo, tensão muscular, perturbação do sono, palpitação, sudorese, tremores, sensação de falta de ar, desconforto torácico, náusea, sensação de tontura, calafrios ou ondas de calor, calor, formigamento, sensação de irrealidade, sensação de estar distanciado de si mesmo, medo de perder o controle, medo de morrer, ansiedade de desempenho e esquiva social, entre outros. Sentir-se ansioso pode ser resultado de alterações neuro-hormonais, fatores climáticos, nutricionais, culturais, psicossociais e etc. As neuneurociências cognitivas já demonstraram a participação dos gânglios basais cercados pelo sistema límbico profundo como responsáveis pelo ajuste “ Alguns sintomas comuns da ansiedade são: preocupação excessiva, pensamento acelerado, inquietação, sensação de
estar com os nervos à or da pele, fatigabilidade, diculdade de concentração, irritabilidade, nervosismo, entre outros (...)”
do nível de ansiedade em nosso cérebro. Os neuneurotransmissores serotonina (5HT), noradrenalina e GABA (ácido gama-aminobutírico) são algumas das substâncias envolvidas na produção e/ou regulação da resposta ansiosa. Apesar de a ansiedade poder ser uma reação natural, o que de fato preocupa os prossionais da saúde, entre eles, psicólogos e médicos psiquiatras, são os transtornos de ansiedade (ex. transtorno de ansiedade de separação, mutismo seletivo, fobia especíca, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada e etc.), ou seja, condições “caracteriza“caracterizadas por perturbação clinicamente signicativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reete uma disfundisfun ção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental”, segundo o DSM-5 da Associação AmeriAmericana de Psiquiatria. A distância entre a ansiedade normal e a anan siedade patológica pode ser compreendida pela frequência, intensidade, grau de sofrimento e incapacidade provocado pelos transtornos ansiosos. “Você sabe que chegou ao cúmulo da ansiedade quando ca ansiosa até pra ansiedade passar”, arma a escritora Tati Bernardi. Os transtornos de ansiedade são o grupo de doenças psiquiátricas mais prevalentes na sociedade, com uma prevalência estimada ao longo da vida de 29% e uma prevalência estimada em 12 meses de 18% na população geral. Ainda de acordo com as pesquisas epidemiológicas da população geral dos EUA, as mulheres têm probabiprobabi lidade signicativamente maior do que os homens de desenvolver transtorno do pânico (8% x 3%), transtorno de ansiedade generalizada (6% x 3%), transtorno de estresse pós-traumático (12% x 6%) e fobia social (15% x 11%) ao longo da vida. Os custos socioeconômicos dos transtornos de ansiedade, nos EUA, chegam a mais de US$ 42 bilhões por ano, quase um terço da fatura total da saúde mental do país, de acordo com o estudo “The EcoEco nomic Burden of Anxiety Disorders”. As pessoas com transtorno de ansiedade têm de três a cinco vezes mais probabilidade de ir ao médico e seis vezes mais probabilidade de serem hospitalizados por doenças psiquiátricas do que aqueles que não sofrem de transtornos de ansiedade. No Brasil, o estudo multicêntrico “São Paulo Megacity Mental Health Survey” conduzido com o apoio da Organização Mundial da Saúde concluiu que os transtornos de ansiedade são os mais comuns em nosso meio, afetando 19,9% da popula-
“ As pessoas com transtorno de ansiedade têm de três a
cinco vezes mais probabilidade de ir ao médico e seis vezes mais probabilidade de serem hospitalizados por doenças psiquiátricas do que aqueles que não sofrem de transtor nos de ansiedade (...)”
ção, seguido pelos transtornos depressivos (11%), transtorno disruptivo, do controle de impulsos e da conduta (4,3%) e transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos (3,6%). É preciso enfatizar que esses achados foram comparativamente superiores aos de outras regiões pesquisadas, tais como: EUA, França, Alemanha, Espanha, México e etc. Portanto, não surpreende o boletim epidemiológico da ANVISA ao descrever nosso país como um dos maiores mercados consumidores de medicação ansiolítica (p. ex., clonazepam, bromazepan e alprazolam) com 10 milhões de caixas de clonazepam vendidas em um ano. Para a Terapia Cognitivo-Comportamental, abordagem psicológica com ampla evidência cientíca para o tratamento dos transtornos ansiosos, são as distorções cognitivas que disparam as reações físicas e emocionais dos quadros de ansiedade. Por exemplo, se percebermos uma situação comum do dia a dia como um sinal de perigo ou ameaça (avaliação cognitiva), nossas reações (pensamentos, emoções e comportamentos) serão correspondentes à percepção em si e não ao evento original. Epiteto (lósofo estoico, 55-135) já rereetia: “os homens não se perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim pelas opiniões sobre as coisas”. Quem sofre de pânico pode maximizar (erro
cognitivo) as sensações de desconforto no corpo como sinais irrefutáveis de um ataque cardíaco, ou quem sofre de ansiedade social pode inferir arbitrariamente (erro cognitivo) que todos no ambiente estão avaliando negativamente a sua conduta, na ausência de tais dados. Nos transtornos de ansiedade já foram mapeados alguns padrões cognitivos repetitivos, entre eles destacam-se: medo de ferir-se ou de perigo, maior atenção a informações sobre ameaças em potencial, superestimações de risco nas situações, pensamentos automáticos associados a perigo, falta de controle, subestimação da capacidade de enfrentar as situações temidas, interpretação errônea dos estímulos corporais, entre outros. A desdesregulação emocional presente nos quadros de ansiedade pode levar as estratégias desadaptativas, tais como: abuso de álcool, tabaco e outras subssubstâncias, comer compulsivo, compras compulsivas, compulsão sexual e etc. Quem sofre de ansiedade crônica precisa buscar ajuda prossional especializada em saúde mental. Psicólogos clínicos, psicoterapeutas e médicos psipsiquiatras são os prossionais mais bem preparados para diagnosticar e tratar os transtornos ansiosos. Os métodos de avaliação devem ser amplos, tais como: anamnese, avaliação psicodiagnóstica, testestes psicológicos, avaliação clínica e exames complementares, avaliação psicosiológica e etc. O autodiagnóstico e/ou a relutância pela busca da ajuda prossional especializada pode agravar os sintomas ansiosos e mascarar outras doenças físicas e emocionais. Apesar da ampla divulgação soso bre os problemas relacionados à ansiedade, ainda é comum às pessoas ignorarem ou discriminarem o tema, gerando o que se denominou por “psicofo“psicofobia”, ou seja, o medo, preconceito ou discriminadiscrimina ção contra os transtornos mentais. Os transtornos de ansiedade são altamente tratáveis, mas apenas um terço das pessoas que sofrem de ansiedade recebe tratamento. A terapia cognitivo-comportamental pode ser a abordagem de primeira escolha para quem sofre de ansiedade, mas é comum associá-la com medicamentos (p. ex., antidepressivos: uoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina, citalopram e venlafaxina; ansiolíticos: clonazepam, lorazepam, alprazolam; betabloqueadores e etc.) quando os sintomas forem intensos e de difícil controle. Novas abordagens também se mostraram promissoras no tratamento dos transtornos ansiosos, entre elas: programa de redução do estresse baseado em mindfulness (MBSR), terapia de aceitação e compromisso (ACT), terapia do esquema emocioemocio -
“ Quem sofre de ansiedade crônica precisa buscar ajuda prossional especializada em saúde mental. Psicólogos clínicos, psicoterapeutas e médicos psiquiatras são os pro ssionais mais bem preparados para diagnosticar e tratar os transtornos ansiosos (...)”
nal e da regulação emocional, realidade virtual, dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares (EMDR), terapia assistida por anianimais, biofeedback / neurofeedback, arrastamento audiovisual (AVE), estimulação elétrica transcratranscraniana supercial (CES), estimulação craniana por corrente contínua (ETCC), estimulação magnética transcraniana transcraniana repetitiva (EMTr), (EMTr), além de softwares e aplicativos para computadores e smartphones (ex. “Cognitive bias modication – CBM”, “Cogniti“Cogniti ve Anxiety Sensitivity Treatment Treatment Program – CAST”, “Panic Relief”, “PTSD Coach”, “Headspace”, “Paci“Paci ca”, “Breathe2Relax”) “Breathe2Relax”) e etc. Na psicoterapia serão utilizadas diversas estratégias, cienticamente embasadas, a m de reduzir e/ou controlar os sintomas ansiosos. A psicoeducação, a reestruturação cognitiva, o treino de respiração diafragmática e/ou relaxamento muscular progressivo, o biofeedback de variabilidade do ritmo cardíaco, o questionamento socrático, “role-play”, exposição interoceptiva, descatasdescatastrozação, resolução de problemas, entre outros. Estratégias adaptativas, baseadas na regulação emocional em psicoterapia, podem incluir outras abordagens, entre elas: atividade física, atenção plena (mindfulness), aceitação e etc. É preciso enfatizar que somente prossionais da saúde esespecializados estarão preparados para aplicar a Terapia Terapia Cognitivo-Comportamental ou outra aborabordagem psicológica, em conformidade com a ética prossional e as melhores práticas clínicas. O psicólogo e pesquisador dr. Robert Leahy desenvolveu um programa de sete passos para
lidar com as preocupações excessivas ou como ele denomina “doença geral do e-se”, comuns aos diferentes quadros de ansiedade, sendo eles: (1) identicar as preocupações produtivas e improimprodutivas, (2) aceitar a realidade e comprometer-se com a mudança, (3) contestar a preocupação, (4) focalizar a ameaça mais profunda, (5) transformar “fracasso” em oportunidade, (6) usar as emoções em vez de se preocupar com elas e (7) assumir o controle do tempo. Além da psicoterapia e da farmacoterapia convencionais é cada vez mais frequente o uso de práticas integrativas e complementares em saúde, ou seja, cresce a procura pelos tratamentos oriundos de racionalidades médicas distintas do modelo hegemônico atual (modelo biomédico) e que visam o cuidado com o corpo, a mente, as emoções e a espiritualidade. Segundo o Centro Nacional de Saúde IntegraIntegra tiva e Complementar (NCCIH) dos EUA, 36% dos norte-americanos adultos buscam práticas integrativas aos tratamentos convencionais, mas se incluir a oração esse número pode chegar a 62%. No Brasil, o Ministério da Saúde aprovou a Política Nacional de Práticas Integrativas e ComplementaComplementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS), concontemplando as áreas de homeopatia, plantas medicinais e toterapia, medicina tradicional chinesa / acupuntura, acupuntura, medicina antroposóca e termalismo social / crenoterapia, promovendo a institucionalização destas práticas no SUS. A partir da PNPIC, cada vez mais psicólogos clínicos, psicoterapeutas e psiquiatras são ques-
tionados por seus pacientes sobre o interesse na associação de práticas integrativas aos tratamentos convencionais (p. ex., Terapia CognitiCogniti vo-Comportamental, medicamentos e etc.) dos transtornos de ansiedade. Cresce o número de evidências cientícas soso bre a ecácia e segurança das terapias integratiintegrati vas para o manejo da ansiedade e de outros transtornos mentais, entre as terapias mais utilizadas nos cuidados primários e programas de saúde da família, segundo relatório da PNPIC (2015) no SUS, destacam-se: 62,9% usam práticas complementacomplementares (p. ex., reiki, lian-gong, tai chi chuan, automassagem, do-in, shiatsu, yoga, shantala, tui-na e lienchi), 50% usam toterapia, 35,8% usam homeohomeopatia, 34,9% usam medicina tradicional chinesa / acupuntura e 1,7% usam medicina antroposóca. Durante o meu treinamento com o grupo de pesquisadores da Harvard Medical School (EUA), estudamos as estratégias terapêuticas (não medicamentosas) com melhor embasamento cientíco para o gerenciamento dos transtornos de ansiedade e que são frequentemente associadas aos tratamentos convencionais, entre eles, destacaremos: biofeedback / neurofeedback, hipnose, respiração diafragmática, técnicas de relaxamento e práticas meditativas. Biofeedback / Neurofeedback consiste na utilização de modernos equipamentos eletrônicos capazes de monitorar, processar e apresentar os sinais vitais (p. ex., frequência cardíaca, frequência respiratória, tônus muscular, atividade eletrodérmica, temperatura, ondas cerebrais e etc.)
para que os pacientes aprendam a autorregular os processos mediados pelo sistema nervoso. As pespessoas aprendem a reconhecer (autoconsciência) os primeiros sinais de ansiedade e através de técnicas comportamentais e cognitivas modularem (autorregulação) a resposta siológica. Hipnose é uma estratégia terapêutica que utiliza principalmente de procedimentos verbais para conduzir o paciente a estados modicados de consciência e assim afetar os fatores psicosiolópsicosiológicos relacionados aos transtornos de ansiedade. Durante o relaxamento profundo guiado pela hiphip nose, é possível modicar os gatilhos emocionais (erros cognitivos / desregulação emocional) dos quadros de ansiedade, além da utilização da sugestão hipnótica de estados de calma e tranquilidade. Respiração diafragmática ou profunda são exercícios terapêuticos baseados nas antigas técnicas da yoga (pranayamas) que eliciam a resposta de relaxamento, através da promoção do tônus do sistema nervoso parassimpático e da produção da acetilcolina. Aprender a respirar de forma profunprofun da, rítmica e suave é uma das melhores maneiras de eliminar os sintomas ansiosos. Existem diversas estratégias para facilitar a respiração diafragmática, entre eles: imaginar que inspira o aroma de uma or com a mão direita e imaginar que assoasso pra uma vela com a mão esquerda, contagem dos tempos de inspiração e expiração, observação do movimento abdominal durante durante a respiração e etc. Técnicas de relaxamento (ex. relaxamento muscular progressivo de Edmund Jacobson, relarela xamento autógeno de Johannes Schultz, calatonia de Petho Sandor, imaginação guiada de Gerald EpsEps tein, visualização criativa de Shakti Gawain, “body scan”, yoga, tai chi e etc.) são procedimentos que eliciam a resposta de relaxamento, ou seja, ativam
o sistema nervoso parassimpático e produzem um estado de calma profunda. Práticas meditativas (p. ex., “mindfulness”, mantras e etc.) são procedimentos utilizados para o treinamento da mente, através do desenvolvimento do foco no momento presente e da auto-observação plena, sem julgamento. As práticas meme ditativas são cada vez mais utilizadas nos centros de saúde por apresentarem evidências cientícas da sua ecácia e segurança, por exemplo, Núcleo Anthropos da UNIFESP, Núcleo de Medicina e PráPráticas Integrativas (NUMEPI) da UNIFESP, UNIFESP, Programa “Mente Aberta” – Núcleo de Mindfulness e PromoPromoção da Saúde da UNIFESP, UNIFESP, Programa de Meditação voltada à saúde da Faculdade de Saúde Pública da USP, USP, Liga de Medicina Integrativa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e etc. Segundo o dr. Donald Levy, diretor-clínico do Centro Osher para a Medicina Integrativa do Brigham and Women´s Hospital, alguns toterátoterá picos, suplementos e óleos essenciais podem ser úteis para o alívio dos sintomas ansiosos, entre eles: l-teanina, 5-HTP, ômega-3, camomila (Matricaria recutita), kava-kava (Piper methysticum), maracujá (Passiora incarnata), valeriana (Valeriana ofcinalis), melissa (Melissa ofcinalis), lúpulo (Humulus lupulus), óleo essencial de lavanda (Lavandula ofcinalis) e etc. Ele também alerta para a necessidade de um diagnóstico preciso e de uma prescrição compreensiva por prossional habilitahabilitado, além do alto controle de qualidade das substâncias. A PNPIC através do programa “farmácias vivas” vem resgatando o uso de plantas medicinais e toterápicos no SUS, além do estimulo as pespes quisas e treinamento dos prossionais da saúde. Agora se você quiser conhecer um segredo eses pecial sobre como administrar melhor a ansiedade “ Técnicas de relaxamento (ex. relaxamento muscular progressivo de Edmund Jacobson, relaxamento autógeno de Johannes Schultz, calatonia de Petho Sandor, imaginação guia da de Gerald Epstein, visualização criativa
de Shakti Gawain, “body scan”, yoga, tai chi e etc.) (...)”
“ Além do controle da ansiedade, a atividade física regu lar, pode fazer parte de uma mudança mais profunda no seu estilo de vida e quando associada a uma alimentação
saudável, sono reparador, bom humor, relacionamentos autênticos, música para relaxar, prática de exercícios de yoga yoga e medit meditaçã ação, o, anim animais ais de de estim estimaçã ação o e passe passeios ios em em contato com a natureza, hobbies (p. ex., jardinagem, culinária, pintura, artes e etc.) (...)”
na vida cotidiana, compartilho a descoberta da minha colega dra. Elizabeth Frates, médica-associada e pesquisadora do Instituto de Medicina do Estilo de Vida da Universidade de Harvard sobre a prátipráti ca regular da atividade física. Para a dra. Frates o exercício físico tem efeito comparável ao uso de medicamentos para o controle da ansiedade ou depressão, mas sem os efeitos colaterais. Para cocomeçar, bastam apenas 15 minutos diários de caminhada moderada (que pode ser conquistada com algumas adaptações na rotina). Além do controle da ansiedade, a atividade físifísica regular, regular, pode fazer parte de uma mudança mais profunda no seu estilo de vida e quando associada a uma alimentação saudável, sono reparador, bom humor, relacionamentos autênticos, música para relaxar, prática de exercícios de yoga e meditação, animais de estimação e passeios em contato com a natureza, hobbies (p. ex., jardinagem, culinária, pintura, artes e etc.) e a construção de uma vida plena com sentido e propósito – transformará cada sintoma de ansiedade em um novo degrau para o seu desenvolvimento pessoal ou nas sábias palavras do poeta: “Pedras no caminho? Guardo todas, um dia vou construir um castelo...”. * Armando Ribeiro das Neves Neto é psicólogo clínico, neuropsicólogo, coach e professor da disciplina de Medicina Integrativa da pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental em Saúde Mental do Programa de Ansiedade do IPQ-HCFMUSP e da UNIFESP. Coordenador do Programa de Avaliação do Estresse do Centro Avançado em Saúde da Beneficência Portuguesa de São Paulo-SP. Possui certificação em gestão do estresse e resiliência pela Harvard Medical School (EUA). É pesquisador das p ráticas integrativas integrativas e complementares em psicologia e saúde mental. mental. e-mail:
[email protected].
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