Visión Binocular. Diagnóstico y Tratamiento3

Disfunciones de la acomodación

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2. Disfunciones de la acomodación La acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o disminución del poder dióptrico del ojo; es la responsable de la formación de una imagen nítida sobre la retina, en los límites de la función de transferencia de la modulación, para cualquier distancia a la que se encuentre el objeto. La función acomodativa ha ganado en importancia a medida que la evolución del hombre ha modificado sus costumbres y hábitos de vida. El ltimo milenio ha llevado al hombre a trabajos y pasatiempos que requieren más que nunca una visión pró!ima nítida, cómoda y efica". En consecuencia, los problemas acomodativos representan hoy en día y muy frecuentemente una causa de astenopía ocular. En el presente capítulo vamos a referirnos a aquellas disfunciones de la acomodación que aparecen en pacientes no pr#sbitas. Es decir, alteraciones de la función acomodativa que no se justifican por el normal esclerosamiento de las fibras del cristalino que se produce como consecuencia de la edad. $rataremos, pues, los problemas acomodativos que puedan afectar a pacientes con edades inferiores a los %& ' &( a)os.

2.1 Generalidades

2.1.1 Componentes de la acomodación Acomodación tónica:

Es aquella parte de la acomodación presente incluso en ausencia de estímulo. Está directamente relacionada con la miopía nocturna o la miopía de campo oscuro. *epresenta el estado de reposo de la acomodación y es consecuencia del tono del msculo ciliar. Acomodación por convergencia: convergencia:

Es la cantidad de acomodación estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia. +epende en cada individuo de la relación --. Esta relación representa la cantidad de acomodación estimu estimulad ladaa por dioptr dioptría ía prismá prismátic ticaa que se aument aumentaa el estímu estímulo lo de con conver vergen gencia cia.. /e determ determina ina provocando, mediante prismas, una variación en la convergencia y comprobando comprobando por retinoscopía de

0 los autores, 1223; 0 Edicions 45-, 1223. 6uedan rigurosamente prohibidas, sin la autori"ación escrita de los titulares del 7copyright7, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o pr#stamo pblicos, así como la e!portación e importación de ejemplares para su distribución y venta fuera del ámbito de la 4nión Europea.

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Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

visión pró!ima como esta afecta a la acomodación. Acomodación proximal 8

comodaci comod acion on provoc provocada ada por la sensa sensació ciónn de pro!im pro!imida idad. d. /e produc producee gen genera eralme lmente nte al utili" utili"ar ar instrumentos como el microscopio, el frontofocómetro, etc. unque la imagen del test se encuentre enfocada en el infinito óptico, el hecho psicológico de saber que en realidad el objeto está cercano provoca una respuesta acomodativa acomodativa refleja que varía de uno a otro individuo. Acomodación refleja:

*espuesta involuntaria y automática de la acomodación a la borrosidad. *epresenta la mayor parte de la acomodación que se modifica segn las l as características del estímulo. Acomodación voluntaria:

Es independiente de cualquier estímulo. La mayoría de las personas no poseen la capacidad de modific modificar ar la respue respuesta sta acomod acomodati ativa va de forma forma volunt voluntari ariaa sin entren entrenami amient entoo previo previo.. un unque que es 1 fácilmente entrenable, algunos autores creen que se trata más bien de la manifestación de la tríada pro!imal.

2.1.2 Mecanismo acomodativo

El mecanismo de la acomodación es bastante primitivo, encontrándose incluso en animales de bajo orden filog#nico. El mecanismo de la acomodación varía segn las especies 9. En los humanos, el iniciador más efica" de la respuesta acomodativa es la borrosidad en la fóvea, que pone en marcha el mecanismo. -uando la borrosidad es detectada, la información se envía a trav#s del nervio óptico al área 12 y despu#s al ncleo de Edinger ' :estphal . +e ahí, la información pasa por el <<< par al cuerpo ciliar, donde se produce la respuesta. El msculo ciliar se contrae. La contracción del esfínter provoca una reducción del diámetro del msculo ciliar, y la consecuente reducción en la tensión de las =( fibras de la "ónula que sostienen el cristalino. Este efecto conlleva un aumento de curvatura del cristalino y del poder dióptrico del mismo, permitiendo enfocar nítidamente objetos cercanos. El cambio de acomodación de lejos a cerca se llama acomodación positiva, y de cerca a lejos acomodación negativa. La acomodación positiva se encuentra mediada por el sistema parasimpático. La mediación de la acomodación negativa sigue siendo origen de controversia. lgunos sugieren que es resultado de la estimulación del sistema simpático, mientras que otros la atribuyen a la reducción de la estimulación del parasimpático.

2.2 Incidencia de los problemas problemas acomodativos

>arios autores hacen referencia a frecuentes problemas acomodativos en sus consultas '%. ?o e!isten

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.


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muchos estudios referentes a su incidencia en la población en general, pero los e!istentes tienden a confirmar que es importante. @oAoda& reali"ó un estudio sobre una población de 112 sujetos sintomáticos y encontró que el problema visual más frecuente era el de índole acomodativo. 9& de los 112 sujetos presentaban problemas acomodativos o de binocularidad binocularidad y el 3( B de los 9& presentaban presentaban problemas acomodativos. C @offman y colaboradores reali"aron un estudio sobre la eficacia de la terapia visual en problemas visuales no estrábicos. El C9 B de los 192 sujetos participantes presentaban problemas acomodativos. 5or su parte, Dorrs y colaboradores = constataron, en un estudio entre población estudiantil de la Escuela 4niveritria de FGptica i Gptometría de $errassa una incidencia del 9,& B de problemas acomodativos entre 19( sujetos.

2. !tiolo"#a

El sistema acomodativo está dise)ado para soportar cambios constantes con fijaciones frecuentes de lejos lejos a cerca cerca y viceve viceversa rsa.. l leer leer o escrib escribir ir hay poca o niguna niguna modifica modificacio cionn en la respue respuesta sta acomodativa; a consecuencia del esfuer"o en visión pró!ima de forma prolongada, el sistema visual puede sufrir una parali"ación, estancamiento estancamiento o p#rdida de la eficacia que dificulte su actividad normal. hí tienen su origen los problemas funcionales de la acomodación. demás, demás, se han descrito descrito 3 otras posibles causas de las alteraciones de la acomodación8 ano!ia, glaucoma, glaucoma, uveitis, uveitis, diabetes, diabetes, anemia, anemia, lactación, lactación, problemas problemas intestinale intestinales, s, fatiga física, física, tuberculos tuberculosis, is, infecciones locales, alcoholismo, myastemia gravis, y insuficiencia de convergencia.

2.4 $%cnicas de e&amen e&amen Amplitud de acomodación:

$#cnicas subjetivas, como +onders o /heard, y la retinoscopía como m#todo objetivo. /e reali"arán de forma monocular para descartar cualquier influencia de las condiciones binoculares en el resultado. -abe recordar que el resultado debe compararse con las tablas e!istentes segn la edad y la t#cnica utili"ada. >alores inferiores a los esperados, del orden de 9 dioptrías, nos hacen suponer la e!istencia de un problema acomodativo. Retardo:

*etinoscopías de ?G$$, HEH y -*G//. Estas t#cnicas nos dan información sobre la relación e!istente en cada paciente entre la repuesta y el estímulo acomodativos. >alores dispares a I(,&(  I(,=& I(,=& dioptr dioptrías ías nos encami encaminan nan al diagnó diagnósti stico co de una hiperf hiperfunc unción ión o una hipofunci hipofunción ón de la acomodación. Flexibilidad de acomodación:

Estudio de la facilidad con que el sistema visual adapta su respuesta acomodativa a un nuevo estímulo.

0 los autores, 1223; 0 Edicions 45-, 1223.

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+amos un valor diagnóstico especialmente importante al e!amen monocular por estar #ste libre de influencia del estado de la visión binocular. >alores inferiores a la norma en % ó & ciclos nos hacen sospechar la e!istencia de problemas acomodativos. 4na observación sobre el signo de las lentes que presentan una mayor dificultad para el paciente paciente nos va a permitir orientar el diagnóstico. diagnóstico. Acomodaciones relativas positivas y negativas: negativas:

-apacidad del sistema visual de modificar la respuesta acomodativa manteniendo constantes las vergencias. ?o es un e!amen puramente acomodativo, ya que se entiende sólo con carácter binocular y por lo tanto sus resultados dependen del estado binocular del paciente en cuestión. Determinación de la relación relación ACA:

*elaci *elación ón e!iste e!istente nte entre entre la acomod acomodaci ación ón y las vergen vergencia cias. s.
Los diferentes diferentes autores autores han hecho varias clasificac clasificaciones iones de los problemas problemas acomodativ acomodativos os a lo largo y %,3,2 ancho de la bibliografía e!istente . $odas estas clasificaciones constituyen variaciones sobre la clasificación hecha por +4?E 1( en 121&. 5or nuestra parte, vamos a trabajar sobre la clasificacion de /-@E
-omentaremos en este apartado todas aquellas alteraciones de la función acomodativa resultantes de un rendimiento o respuesta del sistema de la acomodación inferior al requerido. $al y como hemos introducido en el primer párrafo del presente capítulo dejamos aparte la presbicia. -


5

/e incluyen en este apartado todas las condiciones en las que el problema visual es consecuencia de una respuesta e!cesiva del sistema acomodativo. - E!ceso de acomodación. - Espasmo acomodativo. Infle&ibilidad de la acomodación

La respuesta acomodativa es correcta en lo que se refiere a magnitud, pero e!iste una dificultad en hacer modificaciones rápidas de esta respuesta. 2.( Insuficiencia de acomodación acomodación

Es una condición en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodación. +e acuerdo con +uAe'Elder %, esta condición condición fue descrita descrita por $heobald y @ui"ange @ui"ange por primera primera ve". La incidencia de la insuficiencia de acomodación varía mucho segn los distintos estudios en función de la población y de los criterios que se eligen para el diagnóstico8 +uane describe 1=& pacientes con esta condición en su práctica.ref +uaneM, +aum 11 refiere el 3% B de 112 sujetos diagnosticados con problema acomodativo presentando esta condición. @oAoda &, por su parte, refiere el &&B de pacientes con problemas acomodativos presentando insuficiencia. ?uestra e!periencia clínica nos muestra una incidencia de esta condición inferior a la referida por estos autores. -omo clínicos podemos plantear la hipótesis de que el aumento de la demanda en visión pró!ima, que ha sufrido la población en general, ha conducido a una tendencia al e!ceso de acomodación más que a la insuficiencia.

2.(.1 )#ntomas

Neneralmente relacionados con tareas que impliquen la utili"ación de la visión pró!ima y que aparecen

de forma característica al iniciar estas tareas. >isión borrosa +olor de cabe"a Esco"or de ojos 5roblemas de lectura Katiga y sue)o al leer. 5#rdidas de comprensión. Hovimiento del te!to al leer. leer. /e evita el trabajo en visión pró!ima.

2.(.2 )i"nos

Gjos rojos y lagrimeo.


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5upilas mióticas por el esfuer"o acomodativo que hace el paciente. 4n e!ceso de convergencia secundario al problema acomodativo puede estar presente. 2.(. !&*men dia"nóstico

>isión lejana8 Los e!ámenes en visión lejana ofrecen resultados dentro de los márgenes de normalidad. >isión pró!ima8 Amplitud de acomodación:

se encuentra claramente disminuida con respecto a la edad, de forma

monocular y binocular. binocular. Retardo: Neneralmente, su valor positivo se encuentra aumentado en todos los casos y supera claramente el valor norma de I(,&(. un así, cabe recordar que #ste es un e!amen que se reali"a en condiciones binoculares, y por lo tanto su resultado se encuentra condicionado a la binocularidad del paciente. Flexibilidad de acomodacion: El valor del e!amen suele estar reducido, aunque no siempre. El paciente presenta dificultades dificultades para aclarar lentes negativas. *5 se encuen encuentra tra dismin disminuid uido. o. *? normal normal.. *ecord *ecordamo amoss nue nuevam vament entee que su AR! y AR": El *5 reali"aci reali"ación ón binocular binocular no hace posible la interpreta interpretación ción del resultado resultado en t#rminos t#rminos puramente de acomodación.

2.(.4 !&*menes de de binocularidad binocularidad

1. Korias Korias normal normales. es. 5uede e!isti e!istir, r, en visión visión pró!ima, pró!ima, una tendenci tendenciaa e!o e!ofór fórica ica secundar secundaria ia a la insuficiencia de acomodación o endofórica secundaria al esfuer"o reali"ado para acomodar, por el sujeto en questión. La característica principal de este e!amen en pacientes con insuficiencia de acomodación es una gran variabilidad. /i las medidas se reali"an en un sujeto libre de cansancio y motivado, el esfuer"o para acomodar puede provocar una tendencia a la endoforia. Este mismo paciente falto de motivación o cansado cansado puede mostrar una clara e!oforia al renunciar renunciar a acomodar. acomodar. 9. 55- normal normal o ligeramen ligeramente te alejado. alejado. . *eservas de vergencias vergencias normales o alteradas en función función de la foria. %. Kle!ibilidad de vergencias8 ?ormal o ligeramente reducida, reducida, presentando presentando el paciente paciente mayor dificultad para fusionar prismas de base ?asal. &. Estereoagude"a8 ?G*HL. /e encuentra encuentra reducida cuando problemas de binocularidad se me"clan con los problemas de acomodación 11.

2.(.5 Dia"nóstico diferencial

5or norma general, esta condición tiene un origen funcional. un así, en contados casos puede presentarse asociada a problemas problemas sist#micos yo neurológicos de carácter general, así como a lesiones lesiones



55

que pueden provocar una interrupción local de la inervación del sistema parasimpático al cuerpo ciliar 19. >arios fármacos oculares y sist#micos pueden provocar tambi#n alteraciones en la función acomodativa. La tabla 1 descrita por London 1 presenta una lista de condiciones funcionales y no funcionales que deben ser estudiadas antes de plantearse el tratamiento optom#trico de la insuficiencia de acomodación. El diagnó diagnósti stico co difere diferenci ncial al dep depend endee de la histor historia ia del caso caso de una manera manera muy importan importante. te. El tratamiento de problemas acomodativos acompa)ados de diabetes, esclerosis mltiple, malaria, etc. debe ser estudiado en función de la evolución de la patología. Lo mismo es válido para todos los fármacos de la tabla 1. E!iste la posibilidad de ser secundaria a un e!ceso de convergencia, pero algunos autores opinan que no se trata de una verdadera insuficiencia i nsuficiencia de acomodación. $abla 1

Causas no funcionales de la insuficiencia de acomodación

+ilateral ,nilateral

K*H-G/ O G$*/ /4D/$?-</ lcohol rtane Lystrone ntihistamínicos -iclopl#jicos Harihuana E?KE*HE++E/8 dultos nemia Encefalitis +iabetes Esclerosis mltiple Halaria Dotulismo $o!emia

5$GLGN</ G-4L*E/
E?KE*HE++E/8 ?i)os nemia 5aperas 5*GDLEH/ ?E4*G ' GK$LH<-G/ GK$LH<-G/ Lesiones en el ncleo de Edinger ' :estphal :estphal $rauma en la región cráneocervical /índrome de 5arinaud 5oliomelitis anterior


5(


2.(.( $ratamiento #entes:

La compensac compensación ión de cualquier cualquier defecto refractivo constituye constituye un primer paso indispensa indispensable ble ante cualquier sintomatología visual. En el caso que nos ocupa la compensación de cualquier grado de hipermetropía puede ser decisiva. La adición de lentes positivas para visión pró!ima constituye una buena opción de tratamiento. El valor a prescribir estará en función de la distancia de trabajo, del retardo y de la amplitud de acomo acomodac dación ión.. +ichas +ichas lentes lentes pue pueden den ser prescr prescrita itass en monofo monofoca call o bifoca bifocall en funció funciónn de las necesidades visuales del paciente por su trabajo o sus pasatiempos. Las lentes pueden constituir el nico y más efica" m#todo de tratar los problemas de insuficiencia de acomodación cuando su etiología no es funcional, o cuando se trata de una condición transitoria debida a la ingestión de fármacos. $erapia visual:

4n programa de terapia destinado a incrementar las capacidades acomodativas del paciente deberá proporcionar resultados positivos. El pronóstico pronóstico es pues muy favorable. +icho programa se divide en tres fases encaminadas a alcan"ar los siguientes objetivos8 1.' Eliminación total de síntomas. 9.' ?ormali"ar las habilidades de acomodación tanto de forma monocular como binocular. binocular. .' ?ormali"ar las habilidades de vergencias. %.'
2.- ati"a acomodativa

Esta condición ha sido descrita por muchos autores como una subclasificación de la insuficiencia de la acomodación. +uane 1( y +uAe'Elder % describen esta condición como un estadio temprano de la



5-

insuficiencia de acomodación. El sistema visual del paciente es capa" de hacer respuestas puntuales a estímulos acomodativos, pero no puede mantener cómodamente esta respuesta durante cierto tiempo.

2.-.1 )#ntomas / si"nos si"nos

Los mismos que para la insufuciencia de acomodación, dependiendo del grado de deterioro que presente la condición. La característica principal de esta sintomatología es que tiende a aparecer despu#s de un cierto tiempo de trabajo en visión pró!ima y como consecuencia de la fatiga.

2.-.2 !&amen dia"nóstico Amplitud de acomodación 8

Neneralmente es la esperada para la edad en un primer e!amen. /i la prueba se repite varias veces o bien al principio y al final del e!amen visual pueden encontrarse disminuciones importantes como consecuencia de la fatiga. Retardo: suele tener valores normales. unque pueden ser altos si el paciente se encuentra fatigado. Flexibilidad de acomodación:

l principio del e!amen el paciente reali"a los saltos acomodativos con relativa facilidad, pero a medida que avan"a en la prueba, el tiempo requerido por salto se va alargando significativamente. En algunos casos puede resultar interesante prolongar el e!amen a 9 minutos para detectar el efecto de la fatiga en su reali"ación. AR! y AR": Neneralmente anormal. +epende tambi#n del grado de fatiga que presente el paciente al hacer el e!amen. /i el paciente está muy fatigado el *5 será bajo. /iempre debemos recordar que en algunos casos el resultado de los e!ámenes puede variar de forma ostensible segn se hagan por la ma)ana, cuando el sujeto se encuentra descansado, o despu#s de un esfuer"o visual prolongado en visión pró!ima. Los e!ámenes de la visión binocular dependerán de la e!istencia o no de problemas binoculares y de como se manifiesten. La refle!ión hecha respecto al estado fórico del paciente para la insuficiencia de acomodación sigue siendo válida.

2.-. Dia"nóstico diferencial

El mismo que para la insufuciencia de acomodación.


5


2.-.4 $ratamiento #entes:

-ompensación de cualquier defecto refractivo, con un #nfasis especial en las hipermetropías. La adición de positivos en visión pró!ima puede representar una buena ayuda cuando los e!ámenes de la acomodación como el retardo y el *? hagan posible su prescripción. $erapia visual:

*epresenta el m#todo de tratamiento más efica" ante una fatiga acomodativa. En estructura y procedimiento es e!actamente e!actamente igual a la terapia descrita para la insufuciencia insufuciencia de acomodación. 5ara más detalles ver capítulo %. 2. aralisis de la acomodación

/e trata de una condición poco frecuente en la que al paciente le es imposible i mposible acomodar. acomodar. Esta parálisis 2 de la acomodación presenta causas orgánicas 8 anomalías cong#nitas, utili"ación de ciclopl#jicos de forma inconsciente, infecciones, glaucoma, trauma, condiciones degenerativas del sistema nervioso central, diabetes, into!icación alimentaria, una contusión del ojo con midriasis traumática, cualquier afectación del <<< par neoplasmas, hemorragias o aneurismasM. Esta condición puede presentarse de forma monocular o binocular, de golpe o de forma progresiva, constante o fluctuante. La parali"ación monolateral y en ocasiones bilateral ocurre con bastante frecuencia entre los l os pacientes con reflejos de tendones anómalos. Estos pacientes presentan a su ve" una marcada midriasis. Esta es una condición benigna conocida como el síndrome de ddie que resuelve en unos C u 3 meses con el retorno de la pupilas a su tama)o natural. 2..1 )#ntomas

El paciente se queja de visión borrosa constante en visión pró!ima. 5or el esfuer"o acomodativo puede incluso referir micropsia y cualquier cualquier forma de astenopía.

2..2 )i"nos

5upilas anormalmente dilatadas.

2.. !&amen dia"nóstico Amplitud de acomodacion: Huy baja. El punto pró!imo prácticamente coincide con el punto remoto. Retardo: 5ositivo muy elevado.



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Flexibilidad de acomodacion:
2..4 !&amen diferencial

?o debe confundirse con una insuficiencia de acomodación de tipo funcional. 5ara ello, una anamne anamnesis sis y un bue buenn e!amen e!amen hacen posibl posiblee un diagnó diagnósti stico co fiable fiable.. @ay que recorda recordarr que la insuficiencia de acomodación tiene siempre carácter binocular, mientras que la parálisis puede ser monocular. 4n e!amen de pupilas ante una anomalía de la acomodación con carácter monocular puede tener un gran inter#s. demás, ante una parálisis nos resultará casi imposible estimular la acomodación con cualquier m#todo, mientras que en una insuficiencia, la capacidad de acomodación se encuentra disminuida, pero no anulada completamente.

2..5 $ratamiento

$iene dos frentes8 - *emitir al paciente al oftalmólogo con el objetivo de esclarecer y mejorar o solucionar la causa orgánica, por ser esta la primaria y causante de la parálisis de acomodación. - La prescripción temporal de lentes positivos para permitir al paciente el trabajo en visión pró!ima hasta una solución definitiva del problema. /e prescribe la inversa de la distancia de trabajo en dioptrías. El profesional debe plantearse la utili"ación de progresivos que van a permitir al paciente una "ona de visión nítida mucho más amplia.

2.9 !&ceso de acomodación acomodación / espasmo espasmo acomodativo acomodativo

Esta condición fue descrita por primera ve" por >on >on Nraefe 1%. -omo su nombre indica, se trata de una respuesta e!cesiva de la acomodación con respecto al estímulo e!istente. Los pacientes que presentan estas disfunciones tienen dificultades para relajar su acomodación. La diferencia entre las dos condiciones reside nicamente en el grado de deterioro del problema visual. 5or este motivo van a ser tratadas en este mismo apartado, por ser muy parecidos sus signos, síntomas, e!amen y tratamiento. lgunos autores no distinguen siquiera entre una y otra condición. /cheiman 2 habla, por ejemplo, nicamente de e!ceso de acomodación con distintos grados de deterioro. P. -ooper 3, por su parte, menciona nicamente el espasmo acomodativo. La incidencia de estos problemas acomodativos varía segn los estudios en función de las poblaciones y los criterios de diagnóstico escogidos. *utsein y colaboradores 1& informan de 1= casos de espasmo acomodativo basándose en la retinioscopia dinámica para el diagnósticoM en una e!periencia clínica


(0


de % a)os. Los autores del estudio consideraron, pues, la condición como poco frecuente. +aum 1= encont encontró ró que el 9,C B de 11 11%% pacien pacientes tes con proble problemas mas acomod acomodati ativos vos presen presentab taban an e!ceso e!ceso de 1= acomodación. @utter y /hiflet , por su parte, reali"aron un HEH a =91 escolares, encontrando que solo un 1 B presentaba una hiperacomodación de (,&( + o más. /egn los estudios mencionados podría parecer que la incidencia de las condiciones de acomodación e!cesiva es de baja a muy baja. +e todas formas, la definición empleada por los autores de los mismos es, a nuestro parecer, mucho más restrictiva que las condiciones que nosotros pretendemos anali"ar en este capítulo. /egn nuestra opinión, las condiciones descritas por los autores referenciados serían espasmos acomodativos, es decir, la condición del e!ceso en má!imo deterioro. 4n e!ceso de acomodación puede ser sutil y provocar síntomas. El análisis minucioso de e!ámenes de acomodación y binocularida binocularidadd nos permitirá constatar constatar la e!istencia e!istencia de estos e!cesos e!cesos an con resultados resultados del HEH neutros ó I (,9&. Dorrs y colaboradores =, por ejemplo, refieren una incidencia de la condición pró!ima al 1& B en una población de 3& estudiantes universitarios. universitarios.

2.9.1 )#ntomas

Los síntomas que aparecen más comunmente son8 >isión >isión borrosa de cerca. Esco"or de ojos. Kalta de concentración. +olores de cabe"a despu#s de leer. Kotofobia. +iplopia. Los síntomas se encuentran mayoritariamente asociados a tareas en visión pró!ima. /ólo se trasladan a la visión lejana en forma de visión borrosa, constante o intermitente, en los casos en que el e!ceso de acomodación se encuentra en un estado muy degradado8 espasmo acomodativo. La visión borrosa asociada al e!ceso de acomodación es característicamente variable, siendo mucho más acusada por la noche yo despu#s de un trabajo en visión pró!ima continuado. 2.9.2 )i"nos

Gjos rojos y lagrimeo. Hiosis como consecuencia de una respuesta acomodativa e!cesiva. 2.9. !&amen dia"nóstico

>isión lejana8 En los casos más acusados puede aparecer una pseudomiopía de peque)o grado como consecuencia de la acomodación e!cesiva, incluso en condiciones de >L.



(1

>isión pró!ima8 Amplitud de acomodación

/iempre monocularmente. ?ormal o ligeramente reducida en el e!ceso de acomodación. -laramente reducida en el espasmo acomodativo. La reducción que se produce es consecuencia de la dificultad para hacer cambios en la respuesta acomodativa que tiene el paciente. /e consideran importantes variaciones del orden de 9 dioptrías respecto al valor esperado segn la edad y el m#todo empleado. Retardo

?eutro o incluso negativo. En espasmos acomodativos en que la situación se encuentra altamente deteriorada se encuentran retardos negativos de hasta '9,(( y ',(( dioptrías. El retardo constituye el e!ámen diagnóstico por e!celencia. Flexibilidad de acomodación

/e encuentra reducida en todos los casos, mostrando dificultad con las lentes positivas. AR! y AR": *5 normal y *? reducida.

2.9.4 !&*menes de de binocularidad binocularidad

-on el e!ceso de acomodación pueden presentarse tanto condiciones endofóricas como e!ofóricas pueden presentarse con el e!ceso de acomodación. /i el problema acomodativo es primario, la respuesta acomodativa del paciente se encontrará por encima del estímulo. En este caso el e!ceso de inervación para la acomodación provocará un e!cesso de convergencia, y por lo tanto una condición endofórica. Gtra posibilidad es un e!ceso de acomodación secundario a una insuficiencia de convergencia. 4n paciente con insuficiencia de convergencia que use la convergencia acomodativa para compensar una convergencia fusional positiva insuficiente presentará un e!ceso de acomodación. En cualquier caso, un e!amen minucioso de la acomodación y de la binocularidad nos ayudará a dilucidar y describir el problema facilitando la elección del mejor tratamiento posible. En algunos casos, es incluso posible que el tratamiento deba decidirse sin que haya sido posible esclarecer cuál es el problema primario; entonces los dos frentes deberán ser atacados por igual. 2.9.5 Dia"nóstico diferencial

El e!ceso e!ceso de acomod acomodac ación ión se con consid sidera era una con condic dicion ion ben benign ignaa y funcio funcional nal sin con conse secue cuenci ncias as import important antes. es. un así e!iste e!istenn alguna algunass con condic dicion iones es en las que se pue pueden den presen presentar tar e!ceso e!cesoss de acomodación secundarios al uso de determinados fármacos que actan estimulando la inervación del msculo ciliar 28 -olin#rgicos. Horfina. /ulfamidas. lgunas enfermedades de caracter general pueden afectar tambi#n la acomodación provocando un espasmo espasmo acomodativo8 acomodativo8 encefalitis encefalitis y sífilis sífilis en los adultos, adultos, y gripe, gripe, encefalitis encefalitis y meningitis meningitis en ni)os. ni)os. 4na neuralgia del trig#mino puede provocar un e!ceso de acomodación monocular.


(2


2.9.( $ratamiento

4na mala higiene visual se encuentra característicamente asociada a los e!cesos de acomodación. El primer paso ante cualquier opción de tratamiento lo constituye una mejora en los hábitos de trabajo del paciente en visión pró!ima.

%igiene visual:

#entes:

+el análisis de los resultados de los e!ámenes de la visión pró!ima en estos pacientes se e!trae claramente que no van a beneficiarse de la adición de lentes l entes positivos en >5. >5. En determinados casos se hace necesaria la prescripción de lentes negativas para >L de forma provisional y uso esporádico, y sólo para que el paciente pueda desenvolverse en sus tareas cotidianas mientras se trata su condición con entrenamiento visual. $erapia visual:

Es el m#todo de tratamiento del e!ceso de acomodación por e!celencia. El pronóstico no es tan bueno como para la insuficiencia de acomodación y se hace más difícil al pasar del e!ceso al espasmo acomodativo. n así se han referido 2 resultados muy buenos en unos tres meses de terapia. Las t#cnicas utili"adas son las comunes para toda terapia de acomodación, refor"ando aquellos aspectos que favorecen la relajación del sistema visual. El programa se divide en tres fases, que pretenden alcan"ar los siguientes objetivos8 1. 9. . %.

Eliminación Eliminación total total de la sintomatolo sintomatología gía del paciente. paciente. Hodificación de los hábitos de trabajo en visión visión pró!ima del paciente. *elajar la acomodación, acomodación, normali"ando los valores valores de los e!ámenes e!ámenes de acomodación. acomodación.
*ecordar nuevamente que cualquier terapia debe ir acompa)ada de una fase de mantenimiento con el abandono progresivo de la terapia -ap. %M.

2.10 Infle&ibilidad de acomodación acomodación

+escrita +escrita por +uAe'Elder +uAe'Elder % es una condición en la que el paciente presenta un tiempo de respuesta e!cesivo desde que se le presenta un cambio en el estímulo acomodativo hasta que #ste se traduce en la respuesta. Es decir, tanto la latencia como la velocidad de la respuesta acomodativa son anormales. Es, por lo tanto, una condición en que la amplitud es normal, pero la habilidad del paciente para hacer uso de esta amplitud de forma rápida y efica" está disminuida. ?o e!isten muchos estudios sobre la frecuencia con la que aparece este problema acomodativo. @oAoda& encontró que un  B de los pacientes que presentaban problemas acomodativos eran diagnosticados con una infle!ibilidad de acomodación. En un estudio de +aum 13 el 19 B de sujetos con problemas acomodativos presentaban esta condición.



(

2.10.1 )#ntomas

sociados principalmente con las tareas de visión pró!ima8 >isión >isión borrosa8 especialmente al cambiar la distancia de enfoque. +olores de cabe"a. -ansancio ocular y general. Esco"or de ojos. +ificultad para enfocar los objetos nítidamente a distintas distancias. +aum 13 refiere que el %B de pacientes con infle!ibilidad de acomodación presentan este síntoma, mientras que sólo un = B de los pacientes con insuficiencia insuficiencia de acomodación lo refieren.

2.10.2 )i"nos

Gjos rojos y lagrimeo e!cesivo. Kalta de concentración y comprensión en la lectura.

2.10. !&amen dia"nóstico

>isión lejana8 disminuida, aunque no siempre, ya que esta condición se manifiesta más a menudo en visión pró!ima.

Flexibilidad de acomodación:

>isión 5ró!ima8 Amplitud de acomodación: normal Retardo: normal. Flexibilidad de acomodación: reducida en ambas direcciones, es decir para lentes tanto positivas como

negativas, mono y binocularmente. +e encontrarse reducido a consecuencia de dificultad sólo con lentes positivas o negativas, el diagnóstico iría encamiado a una hiperfunción o hipofunción segn el caso, más que a infle!ibilidad. AR! y AR": reducidas. >isión >isión binocular8 -omo ante todos los problemas acomodativos es frecuente encontrar alteraciones de la binocularidad. La endoforia en visión pró!ima es la condición que más frecuentemente aparece en combinación con una infle!ibilidad de acomodación, aunque algunos autores refieren e!oforia e incluso e!otropia intermitente12.


(4


2.10.4 $ratamiento #entes:

-ompensación de cualquier defecto refractivo. La adición de positivos en visión pró!ima se muestra totalmente improcedente e inefica" ante esta condición. +ebemos recordar que tanto la amplitud de acomodación como el HEH dan valores dentro de la normalidad y que la dificultad del paciente está en las variaciones de respuesta y no en la magnitud de la misma. $erapia visual:

El pronóstico de un tratamiento de la condición con terapia visual es e!celente. La duración estimada es de unos 9' meses y persigue los siguientes objetivos8 1. Eliminación Eliminación total total de de síntomas síntomas.. 9. ?ormali"ar las habilidades de acomodación acomodación y de vergencias. .
2.11 Cuadro resumen

@ipofunción

+isfunciones de

/íntomas y signos

E!amen diagnóstico

$ratamiento

la acomodación
>isión borrosa

, retardo

dición de lentes

, fle!ibilidad

positivos y terapia visual. *eferir al oftalmólogo y lentes positivos. $erapia visual

$erapia visual

5arálisis

+olor de cabe"a /e evita el trabajo en visión pró!ima Hidriasis parálisisM

E!ceso y espasmo

>isión borrosa

, retardo, anamnesis *etardo

+olor de cabe"a Kotofobia Hiosis >isión fluctuante.

Kle!ibilidad de

Katiga

@iperfunción

+olor de de ca cabe"a -ansancio ocular Gjos rojos

acomodación



(5

eferencias biblio"r*ficas

1.

H*N H*N,, E E.. 7n 7n inve invest stig igat atio ionn of of vol volun unta tary ry as dist distin ingu guis ishe hedd fro from m ref refle le!! accomodation.7 Am & 'ptom 12&1; 938 %= ' &C.

9.

N4
.

DG*
%.

+4JE ' EL+E*, / D*H/, +. +. 'p(t(almic optics and refraction. Hosby, Hosby, 12=(; &8%&1'%=%.

&.

@GJG @G JG+ +,, /-. /-. 7Nen 7Nener eral al bin binoc ocul ular ar dys dysfu func ncti tion on in in an an urb urban an opto optome metr tryy clin clinic ic77 & Am 'ptom Assoc. 123&;&C8&C( ' &C9.

C.

@GKKH?, L. -G@E?, . KE4E*, N. 7Effectiveness of non'strabismic optometric optometric vision training training in a private private practice7 practice7 Am & 'ptom , Arc( Am Cad 'pt , 12=; &(831 ' 31C.

=.

DG** DG**/ /,, H*. H*. G?+ G?+$E $EN4 N4<, <, P-. P-.7Q 7QEs Es pos posib ible le el el cheq cheque ueoo de la vis visión ión bino binocu cula larr y acom acomod odat ativ ivaR aR77 -o -onf nfer eren enci ciaa en el S<> S<> -o -ong ngre reso so de ópti óptica ca,, opto optome metr tria ia y contactología, Kebrero, 122C.

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/-@E
1(.

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>G? >G ? ' N* N*EK EKE. E. v Nrae Nraefe fess rch rch.. Gph Gphth thal al., ., 9 13& 13&C; C; &%. &%.

1&.

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1C.

+4H,, JH. +4H JH. $he $he effic efficacy acy of optom optometr etric ic visio visionn therap therapyy. $he $he 123C 123C123 123== G G  Kuture Kuture of >isual +evelopment  5erformance $asA Korce. & Am 'ptom Assoc 1233; &282& '1(&

1=.

@4$$E*, *K. /@
13. 13.

+4H + 4H,, JH. JH. 7 7cc ccom ommo moda dati tive ve dysf dysfun unct ctio ion7 n7 Doc. 'p(t(almol. 123; &&8 1== ' 123.

12. 12.

/$* /$*J, J, L. N<4 N<4KK KK*E *E+ +,, JP. N* *>. J<4, J<4, P. 5GL/ 5GL/E, E, J. 7ccomodative dysfacility presenting an intermitent e!otropia7. Gphthal 5hysiol Gpt 123%; %8 9'9%%.


Disfunciones de la binocularidad binocularidad

(-

 Disfunciones de la binocularidad binocularidad

En este capítulo se tratan las disfunciones de binocularidad no estrábicas de forma constante. $ras la descripción de la condición, se e!ponen los síntomas que de forma característica refieren los pacientes en cada caso. ?o obstante, la sintomatología e!puesta no es e!haustiva ya que cada paciente e!presa sus molestias de forma muy personal.  continuación se detallan los resultados que habitualmente se encuentran al reali"ar el e!amen clínico. Esto no significa que para reali"ar el diagnóstico deban encontrarse todos los signos descritos, pero sí un gran nmero de ellos. /e finali"a e!poniendo las distintas opciones de tratamiento específico para cada condición, recomendándose las más adecuadas en cada disfunción. .1 Clasificación

La primera clasificación de las disfunciones de binocularidad proviene de +uane, en 132C 1; en un principio la clasificación fue propuesta para estrabismos y posteriormente $ait 9, en 12&1, amplió su utili"ación para las heteroforias. +ado que la clasificación tenía limitaciones importantes, :icA , en 123=, propuso otra más completa que, con peque)as variaciones, es la que se utili"ará en este capítulo. E!iste E!istenn por tanto tanto tres tres grande grandess grupos grupos de disfun disfuncio ciones nes de binocu binocular larida idadd que vamos vamos a defini definir r seguidamente. a. -ondiciones e!ofóricas Los pacientes con e!odesviaciones han sido divididos en tres categorías, atendiendo a la relación entre la heteroforia de lejos y de cerca. Estos tres grupos muestran diferencias significativas en varios parámetros clínicos%. sí, una e!oforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las siguientes formas8 /nsuficiencia de convergencia convergencia 8

5uede ser originada por una e!oforia descompensada en >5, o por un punto pró!imo de convergencia 55-M alejado. -on frecuencia e!iste una combinación de ambas condiciones y por ello se tratarán conjuntamente. En >L suele e!istir ortoforia o una peque)a e!oforia totalmente compensada; de cerca e!iste una dificultad para mantener la convergencia de forma continuada y confortablemente.


(


-xceso de divergencia8

El e!ceso de divergencia se caracteri"a por una e!oforia en >L elevada y descompensada, aunque con gran frecuencia suele manifestarse en forma de e!otropia intermitente. En la mayoría de ocasiones e!iste una e!oforia de cerca ligera o moderada que se encuentra compensada por las reservas fusionales.

-xoforia b3sica o mixta 8

En esta condición e!iste e!oforia elevada y descompensada, de cuantía

similar, en >L y >5. b. -ondiciones endofóricas Los pacientes con endodesviaciones tambi#n has sido divididos en tres categorías, atendiendo a la relación entre la heteroforia de lejos y de cerca. sí, una endoforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las siguientes formas8 -xceso de convergencia8 En el

e!ceso de convergencia e!iste una endoforia elevada y descompensada en >L. Las reservas de divergencia de cerca son insuficientes para permitir una visión confortable en distan distancia ciass pró!im pró!imas. as. Los pacien pacientes tes suelen suelen tener tener una inadec inadecuad uadaa higien higienee visual visual que agrava agrava la condición. En >L no e!iste heteroforia significativa.

/nsuficiencia de divergencia divergencia 8

El problema visual de la insuficiencia de divergencia se centra en >L donde e!iste una elevada endoforia con reservas de divergencia inadecuadas. ?o e!iste problema visual de cerca.

-ndoforia b3sica o mixta 8 La condición en que e!iste endoforia elevada y descompensada, de cuantía

similar de lejos y de cerca, se denomina endoforia básica o mi!ta. c. >ergencias fusionales reducidas El paciente con este problema visual posee unas reservas fusionales de convergencia y divergencia muy disminuidas en ambas direcciones, de forma que no se permite una binocularidad estable y cómoda. cómoda. 5or lo general el grado de heteroforia heteroforia que se presenta presenta es mínimo y la condición condición afecta a la >5. >5. Gtros Gtros autore autoress refier refieren en esta esta con condic dición ión como como de infle! infle!ibi ibilid lidad ad de vergen vergencia cia o de reduci reducidas das habilidades de fusión.

.2 Insuficiencia de conver"encia conver"encia

En la insuficiencia de convergencia el paciente es ortofórico o ligeramente e!ofórico en >L y presenta una elevad elevadaa e!o e!ofor foria ia en >5, >5, indica indicando ndo una relaci relación ón - - ano anorma rmalme lmente nte baja. baja. 5uede 5uede o no ir acompa)ado de un 55- alejado, y en ocasiones #ste es el verdadero problema visual del paciente. Las reservas de convergencia están disminuidas o son insuficientes para compensar la e!oforia, lo que acaba provocando la sintomatología del paciente.



(9

El primero en reconocer y definir la condición fue >on Nraefe, y posteriormente fue descrita por +uane en 132C1. /u incidencia varía segn los estudios, pero podríamos cifrarla alrededor del &B de la población joven &. Esta incidencia aumenta de forma significativa en la población pr#sbita, ro"ando el 9&BC. La etiología del problema an no ha sido adecuadamente definida %.

.2.1 )#ntomas

La gravedad de la sintomatología sintomatología varía mucho entre los distintos distintos pacientes, pacientes, dado que no es e!tra)o encontrar la insuficiencia de convergencia asociada a una peque)a supresión foveal, que colabora en la reducción de los síntomas. sí, podemos encontrar pacientes con insuficiencia de convergencia, sintomatología importante y una estereoagude"a correcta no sacrifican binocularidadM; otros pacientes que manifiestan el mismo grado de e!oforia y descompensación, crean supresiones foveales de e!tensión mínima, pero suficiente para eliminar o disminuir la sintomatología, sacrificando la calidad de su visión binocular que se manifiesta en una reducción de su estereoagude"a. 5or lo general, los síntomas que acompa)an a la lectura u otros trabajos de cerca son8 fatiga visual, cefaleas, borrosidad yo diplopia ocasional, tirante" ocular y somnolencia al reali"ar tareas de estudio. /egn refiere 5icATell =, en las personas mayores puede e!istir con frecuencia un elevado grado de e!oforia en >5, >5, que no suele acompa)arse de síntomas.

.2.2 !&amen dia"nóstico

l reali"ar las pruebas de binocularidad y acomodación suelen encontrarse un gran nmero de los siguientes resultados8 3isión leana

El resultado de los e!ámenes de binocularidad y acomodación de lejos se encuentran dentro de los rangos de normalidad. En caso de e!istir algn grado de heteroforia lateral, #sta se encuentra compensada. 3isión pró&ima

-aracterísticamente la insuficiencia de convergencia presenta8 1. E!ofor E!oforia ia elevad elevada, a, que puede determi determinar narse se median mediante te el cov cover er test, test, así como por cualquie cualquierr otro otro m#todo de disociación. En todo caso, para reali"ar un buen diagnóstico y eliminar un posible origen patológico, la e!oforia en pacientes con insuficiencia de convergencia es comitante. El diagnóstico difere diferencia nciall de la insufi insuficie cienci nciaa de con conver vergen gencia cia incluy incluyee desórd desórdene eness tanto tanto neu neurol rológi ógicos cos como como miopáticos. 4n rasgo característico de la enfermedad de Nraves signo de HUbiusM y de la miastenia


-0


grave es la debilidad de los rectos internos. 4na característica de la encefalitis es la paresia de la convergencia. +e igual forma, pueden provocar una e!oforia restricciones mecánicas consecuentes a inflamaciones orbitales, fracturas o cirugía del estrabismo C. En la mayoría de estos casos la desviación no será comitante. -uando el paciente presenta un síndrome de insuficiencia de convergencia por punto pró!imo de convergencia alejado, el valor de la heteroforia no es determinante. 5uede coe!istir cualquiera de las siguientes condiciones8 e!oforia elevada, ligera e!oforia, ortoforia, o cierto grado de endoforia. 9. -onvergencia fusional positiva positiva reservas con LD$M reducida o de valores pró!imos a los normales, pero en todo caso insuficiente para para compensar confortablemente la e!oforia del paciente. paciente. . El 55- puede hallarse hallarse e!cesivame e!cesivamente nte alejado. alejado. %. En caso de e!istir e!istir disparidad de fijación fijación se trata, por lo lo general, de e!odisparidad e!odisparidad de fijación, a pesar de que no siempre está presente. &. *educida *educida fle!ibilid fle!ibilidad ad de vergencia vergencia con LD$ saltos de convergenciaM. C. Harcada Harcada dificultad dificultad al reali"ar reali"ar el e!amen de fle!ibilidad fle!ibilidad de acomodaci acomodación ón binocular binocular a trav#s de las lentes positivas; no así en el e!amen monocular, que suele ser normal si no se encuentra algn problema acomodativo asociado asociado a la condición de insuficiencia de convergencia. convergencia. =. comodación relativa relativa negativa e!amen e!amen binocular con con lentes positivasM positivasM reducida. 3. La amplitud de acomodación es normal normal para la edad del paciente, si no se encuentra una disfunción acomodativa asociada a la insuficiencia de acomodación. 2. El e!amen del HEH, retardo acomodativ acomodativo, o, fácilmente fácilmente se puede encontrar encontrar alterado en una u otra direc direcció ciónn si coe!is coe!iste te una disfun disfunció ciónn acomo acomodat dativa iva asocia asociada. da. ?o obstan obstante, te, si la insufi insuficie cienci nciaa de convergencia se encuentra aislada, debería ser normal. 1(. La estereoagude"a del paciente puede ser normal o mayor de lo normal si e!iste una peque)a supresión. -omo se desprende de lo e!puesto hasta el momento, en ocasiones la insuficiencia de convergencia se asocia a disfunciones de la acomodación. -uando la insuficiencia de convergencia se encuentra aislada, los e!ámenes de acomodación amplitud, fle!ibilidad monocular y retrasoM dan valores exceso acomodativ acomodativo o normal normales. es. hora hora bien, bien, una insufi insuficie cienci nciaa de con conver vergen gencia cia pue puede de crear crear un exceso secundario. En tal caso el paciente presenta, además de los e!ámenes de convergencia alterados8 - +ificultad con las lentes positivas en el e!amen de fle!ibilidad de acomodación monocular. - HEH pró!imo a neutro o incluso con resultado negativo.



-1

?ormalmente este e!ceso de acomodación es secundario, por un e!cesivo uso de la convergencia acomo acomodat dativa iva para para intent intentar ar suplir suplir una inadec inadecuad uadaa con conver vergen gencia cia fusion fusional al positi positiva. va. 4n esfuer esfuer"o "o acomodativo continuado puede provocar un espasmo de acomodación. En tales casos, el paciente tambi#n refiere síntomas de visión borrosa de lejos. l principio la borrosidad es transitoria, pero si la condición persiste sin tratamiento, la borrosidad en >L llega a ser permanente y se desarrolla una miopía3. Gtros pacientes pacientes desarrollan desarrollan una insuficienc insuficiencia ia de convergencia convergencia secundaria secundaria a una insuficienc insuficiencia ia de acomodación. En estos casos, cuando el paciente está visualmente fatigado no reali"a de forma completa el esfuer"o acomodativo, y esto conlleva una convergencia tambi#n insuficiente. -uando sucede esta asociación de problemas visuales, el paciente presenta, además de los signos descritos en el sistema de vergencias8 - mplitud de acomodación reducida para su edad. monocular. - +ificultad con las lentes negativas en el e!amen de fle!ibilidad de acomodación monocular. - HEH más positivo de lo normal.

Esta condición se tratará con mayor e!tensión en el capítulo 9.

.2. Dia"nóstico diferencial

5ara dar al paciente un óptimo tratamiento clínico es substancial diferenciar la insuficiencia de convergencia de otras entidades clínicas de origen funcional yo orgánico. Es importante diferenciar esta condición de anomalías visuales como la insuficiencia de acomodación -ap. 9M. 5ero tambi#n se ha de diferenciar de alteraciones como la par3lisis o paresia de convergencia convergencia o cuando la dificultad de convergencia no es más que un signo de un trastorno orgánico mucho más importante. La parálisis de convergencia se caracteri"a por8 1M diplopia cru"ada en distancias pró!imas; 9M incapacidad para converger; M movimiento de aducción normales; y %M desviación comitante. En algunas circunstancias la parálisis de convergencia se asocia a una oftalmoplegia de forma que la acomodación puede encontrarse reducida o ausente y estar involucrada la función pupilar. En algunos pacientes puede haber reflejo pupilar ante la lu", pero no ante la convergencia. /i la oftalmoplegia interna se asocia con la parálisis de convergencia, es casi segura la presencia de una lesión orgánica de locali"ac locali"ación ión nuclear nuclear o supranucle supranuclear ar 3. Kactor Kactores es etioló etiológic gicos os de la paráli parálisis sis de con conver vergen gencia cia son encefalitis, esclerosis mltiple y miastenia grave. .2.4 $ratamiento ratamient o cl#nico

La prescripción de prismas o cámbios en la potencia esf#rica del e!amen subjetivo no suele ser tan efectiva como la terapia visual en el tratamiento clínico de la insuficiencia de convergencia. ?o obstante, veamos algunas pautas de prescripción que pueden ser de utilidad.


-2


rescripción de lentes

-uando e!iste una miopía no corregida previamente y de cuantía significativa, en todo caso superior a una dioptría, el primer paso en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia es la prescripción de gafas gafas compen compensa sadora dorass del defec defecto to refrac refractiv tivo. o. 5ense 5ensemos mos que que,, como como ya se ha coment comentado ado con anterioridad, la miopía sin compensación óptica puede ser el origen de la e!oforia de cerca. ?o obstante, no es recomendable prescribir las miopías bajas, ya que #stas podrían ser consecuencia del espasmo de acomodación creado por el paciente con objeto de reducir la e!oforia. En todo caso, dada la baja baja relaci relación ón -, la compen compensac sación ión óptica óptica de una peq peque) ue)aa miopía miopía no reduci reduciría ría de forma forma significativa la e!oforia. /i la insuficiencia de convergencia va acompa)ada de una ligera hipermetropía sin compensar, y el paciente es joven, lo más adecuado es iniciar el tratamiento clínico del problema visual mediante la reali"ación de una terapia visual y posponer la prescripción de gafas. *aramente la compensación del error refractivo en tales casos tendrá repercusión significativa sobre la sintomatología del paciente. -uando la insuficiencia de convergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin corrección previa mayor de 1.& ó 9+M, no es sencilla la elección del tratamiento clínico a seguir. seguir. ?o se puede determinar si la sintomatología del paciente viene originada por el e!cesivo esfuer"o a que obliga la hipermetropía sin corregir, o por la propia insuficiencia de convergencia. demás la compensación de la hipermetropía del paciente actuará aumentando en cierto grado su e!oforia en >5. En tales casos e!isten diversas opciones adecuadas de tratamiento y tan solo la situación específica del paciente puede decantarnos en una u otra dirección. dirección. sí, se se puede optar por 28 1. +ar la prescripción hipermetrópica total, instruir al paciente paciente para que la lleve de forma constante, y proponer una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. /i los síntomas persisten se recomienda una terapia visual. 9. +ar una prescripción prescripción parcial, parcial, instruir al paciente paciente para que la lleve de forma constante constante y proponer una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. /i los síntomas persisten se recomienda una terapia visual. . 5rescribir la hipermetropía total, instruir al paciente paciente para que la lleve de forma constante e iniciar simultáneamente una terapia visual. %. +ar una prescripción parcial e iniciar simultáneamente simultáneamente una terapia visual. $ras la finali"ación de la terapia se puede cambiar la prescripción y aumentar la potencia positiva. dición de lentes ne"ativas para visión pró&ima

-uando no e!iste error refractivo significativo o el paciente ya utili"a una refracción adecuada, podría pensarse en una variación de la potencia esf#rica de cerca, pero pero #sta no es una opción de tratamiento



-

adecuada para los pacientes con insuficiencia de convergencia. quí, quí, la variación esf#rica a reali"ar de cerca cerca sería sería neg negati ativa, va, con la finali finalidad dad de estim estimula ularr la acomod acomodac ación ión,, y con consec secuen uentem tement entee la convergencia acomodativa, provocando la disminución de la e!oforia del paciente. 5ero en los casos de insuficiencia de convergencia, la relación - es anormalmente baja, lo que provoca que el cambio dióptrico preciso para disminuir de forma significativa la heteroforia sea e!cesivamente importante del orden de 9 ó +M. Esta prescripción induciría una alteración importante en el sistema acomodativo del paciente y un consiguiente agravamiento de su sintomatología. rescripción de prismas

La prescripción de prismas base nasal no suele ser apropiada para la insuficiencia de convergencia, dado el efecto adverso que tendrían sobre la >L. /u uso frecuentemente se reserva para los casos en que la terapia visual ha resultado insuficiente o el paciente recha"a la reali"ación de la terapia. /i se reali"a la prescripción, su uso debe restringirse para >5. >5. En caso de ser imprescindible la prescripción de prismas base nasal, el valor prismático debería ser el mínimo necesario para la eliminación de los síntomas. 5uede determinarse el valor de la prescripción atendiendo al criterio de /heard, más recomendado para las e!oforias que el criterio de 5ercival, o mejor an el criterio de la foria asociada8 mínimo valor prismático que reduce la disparidad de fijación a cero, cero, reduciendo reduciendo el estr#s estr#s sobre el sistema sistema de vergenci vergencia. a. /in embargo, siempre debe someterse someterse al paciente a una comprobación de la prescripción prismática en gafa de pruebas, durante al menos 9( ó ( minutos, para determinar si el uso de los prismas va a eliminar o disminuir sensiblemente la sintomatología. -uando coe!isten una insuficiencia de convergencia y de acomodación, que no responden de forma deseada a la terapia, una opción de tratamiento adecuada es la prescripción combinada de una adición positiva y de prismas base nasal, para >5. >5. La adición positiva, entre I(,=& y 1,&(+, tiene el fin de eliminar los síntomas que provoca la insuficiencia de acomodación; la prescripción de prismática, de cuantía sim#tricamente repartida entre ambos ojos, tiene el objetivo de la eliminar los síntomas originados por la insuficiencia de convergencia. $erapia visual

El tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia de convergencia es la terapia visual, por su e!celente pronóstico, incluso en pacientes de edad avan"ada =. El objetivo general que se pretende alcan"ar con la terapia es eliminar la insuficiencia de convergencia y la consecuente supresión, o en todo caso drástica disminución, de la sintomatología. 5ara ello se recomienda seguir la siguiente pauta global -ap. %M8 1. Eliminar cualquier grado de supresión central, central, si e!iste, con la obtención de la consiguiente consiguiente mejora en la estereoagude"a del paciente.


-4


9. mpliar los rangos rangos fusionales de convergencia convergencia  LD$M. . ?ormali"ar ?ormali"ar los saltos saltos de convergenci convergenciaa  LD$M. %. +esarrollar la convergencia convergencia voluntaria y reducir la distancia al punto pró!imo de convergencia, convergencia, mediante t#cnicas de acercamiento. &. -on frecuenc frecuencia ia es necesa necesario rio reali"ar reali"ar algn ejercici ejercicioo de divergen divergencia cia,, ya que el pacien paciente te con insuficien insuficiencia cia de converge convergencia ncia tiene una cierta cierta facilidad facilidad para disminuir disminuir estas estas habilidade habilidadess tras largas sesiones de terapia de convergencia. En tales casos deben entrenarse las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal. C. ?ormali"ar las habilidades acomodativas. acomodativas. En todos los casos se recomienda reali"ar ejercicios acomodativos mono y binocularmente. =. *eali"ar ejercicios combinados combinados de acomodación, acomodación, vergencia y motilidad ocular, ocular, emulando en lo posible las condiciones de visión visión en la vida diaria. l ser la insuficiencia de convergencia uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una terapia visual, el período de tratamiento que se requiere no es e!cesivo, aunque variará en función de la graved gravedad ad de la con condic dición ión.. En líneas líneas gen genera erales les,, pod podemo emoss espera esperarr alcan" alcan"ar ar los objeti objetivos vos del tratamiento en un período de dos o tres meses, si contamos con la insustituible colaboración y confian"a del paciente.

$abla +.4 Cuadro resumen resumen de la insuficiencia de convergencia

E*NE?-< /íntomas

' *elacionados con tareas visuales de cerca

E!amen clínico

' 5uede e!istir una ligera supresión que elimine los síntomas ' E!oforia en >5

+iag +iagnó nóst stic icoo dife difere renc ncia iall

' *educidas habilidades de convergencia ' 5osible anomalía de acomodación asociada ' lte ltera raci cion ones es acom acomod odat ativ ivas as prim primar aria iass

Gpci Gpcion ones es de trat tratam amie ient ntoo

' 5arálisis o paresia de convergencia ' Gpc Gpcci ción ón de elec elecci ción ón88 ter terap apia ia visu visual al ' Gcasionalmente LD?



-5

. !&ceso de diver"encia diver"encia

4n paciente con e!ceso de divergencia presenta una elevada e!oforia descompensada de lejos y ortofo ortoforia ria o, con mayor mayor frecue frecuenci ncia, a, cierto cierto grado grado de e!o e!ofor foria ia compen compensad sadaa de cerca. cerca. +e forma forma característica la relación - es elevada. El paciente puede referir diplopia ocasional de lejos, pero es más habitual que aprenda a suprimir una imagen así elimina los síntomasM y que apare"ca una e!otropia intermitente. En tales casos el paciente se presenta en la consulta porque los padres o amigos perciben que ocasionalmente gira un ojo hacia afuera. La desviación es patente en momentos de fatiga o falta de atención, y puede aumentar en condiciones de estr#s emocional. /egn estudios de 5icATell 1( y +aum%, la mayoría de pacientes con e!ceso de divergencia son mujeres y la condición suele presentarse durante la adolescencia. Las causas etiológicas del e!ceso de divergencia son inciertas, pero se ha especulado sobre la importancia relativa de factores tónicos y anatómicos.

.2.1 )#ntomas

La ausenc ausencia ia de síntom síntomas as es una carac caracter teríst ística ica gen genera erali" li"ada ada entre entre los pacien pacientes tes con e!ceso e!ceso de convergencia.  veces, al ser preguntado sobre una posible diplopia, el paciente refiere episodios anteriores anteriores de visión visión doble intermitente. intermitente. 5ero rápidament rápidamentee se instaura la supresión, supresión, que elimina elimina síntomas. La falta de estímulo de fusión hace la desviación más manifiesta, pasando de una e!oforia a una e!otropia intermitente en >L.

..2 !&amen dia"nóstico

3isión leana

l reali"ar los e!ámenes de lejos se suele encontrar los siguientes resultados8 1. E!oforia E!oforia elevada, elevada, que fácilmente fácilmente alcan"a alcan"a valores valores superiores superiores a las 1& L. El e!amen más adecuado para la detección de dicha e!oforia es el cover test. Es necesario recordar que para obtener la má!ima información en el e!amen del cover test, es adecuado no obviar el e!amen alternante, y mantener la oclusión durante un tiempo no inferior a tres segundos, con la finalidad de romper el esfuer"o de fusión del paciente. La desviación es siempre comitante, es decir, la desviación es la misma en todas las posiciones de mirada. l determinar la foria del paciente tambi#n puede concurrir una desviación vertical asociada. Ggle y colaboradores encontraron una incidencia pró!ima al &(B de heteroforias verticales asociadas a e!cesos de divergencia 11. En tales casos debe intentarse averiguar si ambas desviaciones coe!isten o


-(


si una es consecuencia de la otra. Huchos optometristas han podido observar clínicamente lo que podría describirse como una falsa desviación vertical. La e!oforia se asocia a un movimiento vertical, dado que en condiciones de desviación, el globo ocular se acerca a la posición de má!ima elevación de los msculos rectos superiores.  no ser que la desviación vertical pueda ser demostrada en condiciones de fusión, :icA y /cheiman 19 consideran que no tiene significación clínica y que no requiere un tratamiento específico. 9. La convergen convergencia cia fusional fusional negativa negativa reserv reservas as con LD?M, característica característicamente mente en los pacientes pacientes con e!ceso de divergencia, es anormalmente elevada y es uno de los signos determinantes de la condición. ?o obstante, dada la tendencia a la supresión el >L de estos pacientes, puede ser difícil determinar las amplitudes de fusión, tanto en base nasal como temporal, ya que el paciente suprime una imagen y no refiere diplopia. 5or ello se recomienda reali"ar el e!amen sin foróptero y con barra de prismas, ya que el optometrista podrá observar directamente los ojos del paciente y determinar las amplitudes de fusión de forma objetiva. . La convergencia convergencia fusional fusional positiva positiva reservas con LD$M suele ser inferior a los valores normales para esta distancia y siempre insuficiente para compensar la e!oforia del paciente. La habilidad en saltos de convergencia con prismas de base temporal tambi#n se encuentra disminuida. %. En caso de e!istir e!istir disparidad de fijación fijación se trata de e!odisparidad de fijación, fijación, a pesar de que no siempre está presente. &. La fle!ibilidad fle!ibilidad de acomodación acomodación binocular binocular será normal, ya que las lentes negativas negativas con las que se reali"a el e!amen facilitan la disminución de la e!oforia. La fle!ibilidad de acomodación monocular tambi#n será normal, si no se asocia una anomalía acomodativa a la condición de e!ceso de divergencia. 3isión pró&ima

Los resultados de los e!ámenes de binocularidad y de acomodación se encuentran dentro de los rangos de normalidad. normalidad. ?o suele e!istir sintomatología sintomatología asociada asociada a trabajos trabajos en >5. >5. En caso de e!istir algn grado de e!oforia, #sta se encuentra compensada, el 55- es correcto y la estereoagude"a normal.

Es inevitable el e!amen visual completo de la visión pró!ima para diagnosticar correctamente un e!ceso de divergencia. /i e!isten síntomas asociados a las tareas visuales de cerca, un 55- alejado yo unas reservas de convergencia insuficientes, probablemente se trata de una e!oforia básica condición que se tratará en el pró!imo apartadoM.

.. $ratamiento ratamient o cl#nico

 continuación se e!ponen las opciones de tratamiento del e!ceso de divergencia. +ada la ausencia de síntomas que suele acompa)ar a esta disfunción visual, y teniendo en cuenta que el motivo de la



--

consulta del paciente con frecuencia es tan solo est#tico, es difícil contar con la colaboración del paciente para reali"ar un tratamiento que le suponga cierto grado de esfuer"o o dedicación, como podría ser una terapia visual.


4n astigm astigmati atismo smo elevad elevadoo o una anisom anisometr etropí opíaa sin correg corregir ir son factore factoress que colabo colaboran ran en la descompensación de una e!oforia en >L. La falta de nitide" de una o ambas imágenes determina un estímulo de fusión pobre e incluso insuficiente. En casos de astigmatismos binoculares elevados, el primer paso es la compensación óptica, de uso constante, e indicar al paciente una revisión al cabo de  ó % meses. /i el e!ceso de convergencia yo la sintomatología continan, se opta por combinar el uso de las gafas con una terapia visual. -uando el problema es una anisometropía no corregida, la elección del tratamiento clínico no es sencilla. La falta de nitide" de una imagen que produce la anisometropía provoca un pobre estímulo de fusión, pero cuando #sta se compensa ópticamente aparece una aniseiconia que tampoco facilita la fusión. El tratamiento más aceptado es la prescripción de la ametropía con objeto de igualar la nitide" de las imágenes y el estado acomodativo en ambos ojos, a ser posible en lentes de contacto. /i los signos y síntomas se mantienen tras un tiempo prudencial de uso de la refracción,  ó % meses, se propone una terapia visual. /i e!iste una ligera hipermetropía es adecuado posponer su compensación óptica a la reali"ación de una terapi terapia. a. -uando -uando el e!ceso e!ceso de diver divergen gencia cia se asocia asocia a una hiperm hipermetr etropí opíaa signif significa icativa tiva sin corrección previa mayor de 9+M, el tratamiento es difícil, ya que la compensación de la hipermetropía del paciente actuará actuará aumentando aumentando de forma significativa significativa la e!oforia e!oforia en >L y haciendo haciendo la desviación desviación más manifiesta. El tratamiento que suele proponerse es la prescripción parcial de la hipermetropía junto con una terapia visual encaminada a ampliar las capacidades de convergencia. En ocasiones es necesario acabar recurriendo a la cirugía. En caso de e!istir una miopía sin corregir, se recomienda la prescripción total de la misma, ya que la nitide" de las imágenes lejanas puede actuar facilitando la fusión y eliminando los signos y síntomas del paciente.

dición de lentes ne"ativas para visión leana

-uando -uando no e!iste e!iste error error refrac refractiv tivoo signif significa icativ tivoo o el pacien paciente te utili" utili"aa la refrac refracció ciónn adecua adecuada, da, la alteración de la potencia esf#rica del subjetivo puede ser una opción de tratamiento adecuada para jóvenes pacientes con e!ceso de divergencia, completando la prescripción con una adición positiva para >5 en en forma de bifocal. En general, una hipercorrección negativa negativa en >L se se considera temporal,


-


se acompa)a de una terapia visual y se reduce gradualmente a medida que las amplitudes de fusión mejoran. Esta opción de tratamiento es viable gracias a la elevada relación - que presentan estos pacientes; peque)as adiciones negativas de lejos provocarán alteraciones significativas en el valor de la heteroforia. ?ormalmente no se precisa un cambio esf#rico superior a '1,(( + ó '1,&( +. La posibilidad de una hipercorrección negativa en >L para el tratamiento del e!ceso de divergencia depende de la edad del paciente, la amplitud de acomodación, la relación -, la cuantía de la e!odes e!o desvia viació ciónn y la presen presencia cia de síntoma síntomas. s. @ab @abitu itualm alment entee esta esta hiperc hipercorre orrecci cción ón se reserv reservaa para para pacientes menores de 1& a)os. En pacientes entre 1& y 9& a)os el optometrista debe informar de la posible aparición de síntomas acomodativos. -uando el paciente es mayor de 9& a)os, la hipercorrección negativa suele causar demasiados síntomas como para ser efica" . La determinación de la esfera negativa para >L puede efectuarse mediante el criterio de /heard o, mejor an, siguiendo el criterio de eliminar la disparidad de fijación mediante lentes negativas. -uando el paciente con e!ceso de divergencia presenta una e!odisparidad de fijación en >L, se adicionan binocularmente esferas negativas sobre su refracción en pasos de (,9&+ hasta conseguir eliminarla. La mínima esfera negativa que redu"ca la disparidad de fijación a cero es el valor de la hipercorrección a reali"ar, teniendo en cuenta las observaciones reali"adas anteriormente sobre la edad del paciente. *esultados de un estudio de *utstein, Harsh'$ootle y London 1 sugieren que la mayoría de jóvenes pacientes e!otrópicos tratados con hipercorrección hipercorrección miópica no demostraron mayor progresión miópica de la que podría esperarse normalmente. Los pacientes que mostraron un mayor incremento de la miopía eran los más miopes antes del tratamiento. En todo caso, la prescripción de negativos en >L debe combinarse con una adición positiva para >5, de igual cuantía, recomendándose un bifocal. rescripción de prismas

La prescripción de prismas base nasal raramente es adecuada para el e!ceso de divergencia, dada la interferencia que crea en visión cercana. 5uesto que la e!oforia de lejos es de gran valor, la prescripción prismática es significativamente elevada y provoca una respuesta endofórica de cerca en el paciente. En todo caso, y cuando la terapia visual fracasa o el paciente la recha"a, pueden prescribirse prismas D? en ambos ojos para reali"ar tareas concretas, como la conducción nocturna prolongada. El valor prismático puede determinarse mediante el criterio de /heard o el de la foria asociada8 mínima cuantía prismática que reduce la disparidad de fijación a cero. Oa se ha comentado anteriormente que con cierta frecuencia las e!oforias muy elevadas en >L se asocian a peque)as desviaciones verticales. 4na forma de determinar si la desviación vertical es primaria o secundaria a la hori"ontal es la medida de la disparidad de fijación o de la foria asociada. -uando la desvia desviació ciónn vertic vertical al e!iste e!iste en con condic dicion iones es de fusión fusión pue puede de con consid sidera erarse rse primar primaria, ia, y la prescri prescripci pción ón prismática vertical puede ser de utilidad para la disminución de la desviación hori"ontal1(.



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$erapia visual

4n tratamiento efica" para el e!ceso de divergencia es la terapia visual, como demuestran diversos estudios efectuados al respecto 1(,1%. La efectividad de la terapia se ve reducida en casos de desviación de gran magnitud, cuando la desviación es más frecuentemente manifiesta que latente, cuando las alteraciones sensoriales que acompa)an a la condición son importantes y si la edad del paciente es avan"ada. En tales casos puede requerirse cirugía. Los pasos a seguir en un plan de terapia visual para el e!ceso de divergencia son los que se e!ponen a continuación8 1. -uando e!isten adaptaciones sensoriales sensoriales como supresión o cierto grado de ambliopíaM es necesario necesario iniciar la terapia normali"ando estos aspectos deficitarios. 5or lo general se precisa una terapia antisupresión previa. 9. umentar umentar rangos y saltos saltos de convergen convergencia cia en >5. >5. Es más sencillo y gratifican gratificante te para el paciente, paciente, además de e!istir un mayor nmero de t#cnicas para distancias pró!imas. 5or otro lado, las reservas de convergencia en >L se encuentran tan reducidas que se hace difícil iniciar los ejercicios de la terapia a esta distancia. . Entrenar las habilidades de acomodación en >5, >5, independientemente de que el problema visual sea una heteroforia en >L. Es necesario comprender la globalidad del sistema visual del paciente tratando todas las áreas del sistema visual y a todas las distancias. %. mpliar los rangos y saltos de convergencia convergencia en >L. &. *eali"ar *eali"ar ejercicios ejercicios combinados combinados de acomodació acomodación, n, vergenci vergencias as y motilidad motilidad ocular. ocular. En primer lugar a distancias pró!imas, continuando a distancias intermedias y finali"ando de lejos. El objetivo final de este punto es que el paciente sea capa" de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se requieren en la vida diaria. -ontar con la colaboración imprescindible para reali"ar la terapia por parte del paciente puede ser difícil en los casos de e!ceso de convergencia. La sintomatología acostumbra a estar ausente, la consulta del paciente responde a motivos est#ticos y, en los estadios iniciales, la terapia visual provocará un aumento de las molestias subjetivas. ?o obstante, si se consigue el compromiso y la motivación del paciente, el pronóstico de la terapia visual es bueno, a pesar de que la desviación puede ser de mayor cuantía que en otras disfunciones visuales. -uando el paciente presenta un e!ceso de divergencia, que se presenta en forma de e!oforia con más frecuencia que en forma de tropia, y cuando cuando en con condic dicion iones es de desvia desviació ciónn no e!iste e!iste corres correspon ponden dencia cia sensor sensorial ial anó anómal mala, a, pod podemo emoss apro!imar la duración de la terapia a % ó C meses.


0


..4 Ciru"#a

-uando la magnitud de la desviación es muy grande y las opciones de tratamiento optom#trico han fracasado, el e!ceso de divergencia puede tratarse quirrgicamente. /egn 5rieto y /ou"a 1& e!isten dos tipos fundamenta fundamentales les de cirugía8 cirugía8 1M retroceso retroceso bilateral de los rectos laterales y 9M retroceso del recto lateral y resección del recto medio de un ojo. La relocali"ación de los puntos de inserción altera el equilibrio de las fuer"as de rotación ejercidas por los msculos e!traoculares, con objeto de conseguir la alineación de los ojos y disminuir la magnitud y frecuencia de la desviación. /egn una revisión de los resultados postquirrgicos reali"ado por -offey y colaboradores 1C, se observa un promedio de #!ito en el tratamiento quirrgico del e!ceso de divergencia en forma de e!otropia intermitente del %CB. -uando los estudios persiguen nicamente la alineación cosm#tica, alcan"a el C1B, pero si se desea alguna forma de recuperación funcional, foria en todas las distancias y cierto grado de estereopsis, se obtiene un #!ito del %B. Es habitual combinar la cirugía con una terapia visual prequirrgica y postquirrgica para aumentar las posibilidades de #!ito, tanto est#tico como funcional.

$abla +.5 Cuadro resumen resumen del exceso de divergencia

ES-E/G +E +<>E*NE?-< ' usencia generali"ada de síntomas

/íntomas E!amen clínico

' Hotivo de consulta est#tico ' E!oforia en >L

+ia +iagn gnós ósti ticco ddif ifeerenc rencia iall

' Elevadas reservas de divergencia de lejos '
Gpciones de de trtratamiento

' $erapia vi visual ' Gcasionalmente LD? para >L ' -irugía

.4 !&oforia b*sica b*sica o mi&ta

La e!oforia básica se define como una e!oforia elevada y descompensada de magnitud similar de lejos y de cerca. /e caracteri"a por8 relación - normal; reservas de convergencia insuficientes tanto de lejos como de cerca; el punto pró!imo de convergencia puede estar alejado y la estereopsis



1

disminuida. La desviación es latente, pero condiciones de falta de atención y fatiga visual o general pueden hacerla manifiesta, apareciendo apareciendo una e!otropia intermitente. La mayorí mayoríaa de las caracter característ ística icass clínic clínicas as son similares similares a las que corres correspon ponden den al e!ceso e!ceso de divergencia y la insuficiencia de convergencia, por lo que no se insistirá mucho sobre ellas. .4.1 )#ntomas

+e entre entre las con condic dicion iones es e!o e!ofór fórica icas, s, es en la e!o e!ofor foria ia básica básica don donde de la supres supresión ión se encuen encuentra tra 1 instaurada con mayor frecuencia, seguida del e!ceso de divergencia . 5or ello no es e!tra)o encontrar una ausencia de síntomas en estos pacientes, junto con un umbral reducido de estereopsis. En caso de e!istir síntomas, los más frecuentes son8 diplopia intermitente en >L yo >5, cefaleas y astenopía visual, somnolencia al estudiar o leer y falta de concentración. ?o obstante, no deja de ser el factor est#tico uno de los motivos de consulta más frecuentes.


4n gran nmero de e!ámenes presentan alteraciones tanto de lejos como de cerca; entre ellas encontramos8 1. E!oforia elevada, que fácilmente fácilmente alcan"a valores superiores a las 1& L tanto de lejos como de cerca. La desviación es siempre comitante, igual en todas las posiciones de mirada. 9. La convergencia convergencia fusional positiva positiva reservas con con LD$M suele ser inferior a los valores normales en todas las distancias y siempre insuficiente para compensar la e!oforia del paciente. . *educida fle!ibilidad de vergencia con LD$ en >L y >5. El e!amen con LD? no muestra dificultad alguna. %. En caso de e!istir disparidad de fijación, fijación, se trata de e!odisparidad de fijación, a pesar pesar de que no siempre está presente. &. La fle!ibilidad fle!ibilidad de acomodació acomodaciónn de lejos presenta presenta valores valores normales normales tanto monocular monocular como binocularmente. C. El 55- puede hallarse hallarse e!cesivame e!cesivamente nte alejado. alejado. =. Harcada dificultad al reali"ar reali"ar el e!amen de fle!ibilidad de acomodación acomodación binocular de cerca a trav#s de las lentes positivas; no así en el e!amen monocular, que es normal si no se encuentra asociado a algn problema acomodativo.


2


3. comodación relativa relativa negativa e!amen e!amen binocular con con lentes positivasM positivasM reducida. 2. La amplitud de de acomodación es normal para la edad edad del paciente. paciente. 1(. El e!amen del HEH, retardo acomodativo, frecuentemente es es normal, aunque puede estar disminuido si la e!oforia básica provoca un espasmo acomodativo secundario. 11. La estereoagude"a del paciente puede puede ser normal o encontrarse alterada por la e!istencia e!istencia de una supresión. +ebe recordarse que un paciente con e!oforia, principalmente de cerca y cuando la condición lleva instaurada bastante tiempo, puede desarrollar un exceso de acomodación secundario , ya que la falta de convergencia acomodativa provoca un aumento en la respuesta de acomodación del paciente en un intento de disminuir la e!oforia.


lgunos pacientes que tienen una e!oforia básica pueden ser diagnosticados erróneamente al simular la condición un e!ceso de divergencia; esto es así porque al reali"ar el cover test de cerca no se consigue romper totalmente el esfuer"o de fusión que reali"an algunos pacientes, y parece una ligera e!oforia e!oforia lo que en realidad es una e!oforia e!oforia elevada. elevada. La condición condición se denomina denomina pseudoexceso de divergencia y se manifiesta en pacientes que, an teniendo una e!oforia de magnitud similar de lejos y cerca, no se detecta totalmente en distancias pró!imas a no ser que se realice un e!amen minucioso. 5ara detectar la condición visual del paciente es necesario efectuar un cover test alternante con períodos de oclusión ligeramente aumentados, o incluso una oclusión constante de un ojo durante una hora, para poner de manifiesto la desviación total.

.4.4 $ratamiento ratamient o cl#nico

La mejor opción de tratamiento, al menos en paciente jóvenes, es la terapia visual. En segundo lugar se recomienda la prescripción de prismas base nasal. En raras ocasiones se reali"a una adición negati neg ativa va para para dismin disminuir uir los síntom síntomas as provoc provocado adoss por la e!o e!ofor foria ia básica básica.. /i la magnit magnitud ud de la desviación es muy importante, puede acabar siendo necesario recurrir a la cirugía.


En pacientes hiperm#tropes se recomienda posponer, o parciali"ar, la corrección óptica a la reali"ación de una terapia visual; cuando los rangos de convergencia sean adecuados en todas las distancias podrá el paciente utili"ar la total prescripción hipermetrópica sin problemas.





-uando el paciente es miope y tras asegurarse, con refracción ciclopl#gica si es preciso, que la miopía e!iste realmente y no es un e!ceso de acomodación secundario a la e!oforia básica, es recomendable la prescripción total en gafas o lentes de contacto y esperar la evolución de los signos y síntomas del paciente con su uso. /i tras un período de 9 ó  meses an persisten los problemas visuales, se inicia una terapia o se prescriben prismas base nasal. dición de lentes ne"ativas para leos / para cerca

 pesar de que la relación - es normal, no es lo suficientemente elevada como para recomendar una adición negativa en todas las distancias. demás, el uso e!cesivo de la acomodación de cerca a que obligaría la adición negativa sería un motivo de interferencia en el sistema acomodativo del paciente y de aparición de más síntomas de incomodidad. rescripción de prismas

La prescripción de prismas base nasal en pacientes e!ofóricos puede ser un m#todo efectivo de tratamiento, pero es adecuado combinarlo con una terapia visual, o bien reservarlo para aquellos casos en que la terapia haya sido infructuosa o no sea recomendable por la edad yo la disposición de tiempo del paciente. -omo criterio de prescripción se recomienda el de /heard o el análisis de la disparidad de fijación, por el que se prescribe el mínimo valor prismático que elimine la disparidad de fijación. El problema puede aparecer cuando la magnitud de la prescripción prismática de lejos y de cerca sea distinta; en tal caso, las opciones son8 1. 5rescribir un prisma de valor intermedio entre >L y >5. >5. Esto puede tener el inconveniente de no solucionar el problema a ninguna distancia. 9. 5rescribir el valor mínimo de los dos resultados resultados y valorar su su efecto tras un tiempo prudencial de uso. . 5rescribir el valor mínimo de los dos resultados resultados y reali"ar una una terapia. Lo más adecuado es reali"ar una peque)a prescripción prismática que facilite iniciar una terapia. /i hay una ligera hiperforia comitante adicionada a la e!oforia, la prescripción del prisma vertical puede ayudar a compensar la e!oforia. e!oforia.

$erapia visual

La terapia visual es la opción de tratamiento más recomendable en pacientes jóvenes. /in embargo, su #!ito dependerá de la magnitud de la desviación y de la frecuencia con que #sta se manifieste. El plan de tratamiento propuesto es el siguiente8


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1. -uando e!isten e!isten adaptaciones adaptaciones sensoriales sensoriales como supresión supresión o cierto cierto grado de ambliopíaM, ambliopíaM, es necesario iniciar la terapia normali"ando estos aspectos deficitarios mediante una terapia antisupresión previa.

9. umentar rangos y saltos de convergencia convergencia en >5 >5. Nradualmente y a medida que mejoren las las habilidades visuales del paciente, reali"ar la terapia a distancias intermedias y finalmente en >L. . +esarrollar la convergencia convergencia voluntaria y reducir la distancia del punto pró!imo de convergencia mediante t#cnicas de acercamiento. %. -on frecuencia es necesario reali"ar algn ejercicio de divergencia, ya que el paciente con con e!oforia tiene cierta cierta facilidad facilidad para disminuir disminuir estas habilidades habilidades tras largas sesiones de terapia terapia de convergencia. convergencia. En tales casos deben entrenarse tambi#n las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal.

&. ?ormali"ar las habilidades habilidades acomodativas tanto monocular como binocularmente. /e recomienda recomienda un #nfasis especial en todo tipo de ejercicios que utilicen lentes positivas binoculares de cerca, ya que es uno de los puntos deficitarios de las e!oforias. C. *eali"ar *eali"ar ejercicios ejercicios combinados combinados de acomodació acomodación, n, vergenci vergencias as y motilidad motilidad ocular. ocular. En primer lugar a distancias pró!imas, continuando a distancias intermedias y finali"ando de lejos. El objetivo final de este punto es que el paciente sea capa" de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se requieren en la vida diaria. La du dura raci ción ón de la tera terapi piaa varí varíaa de un paci pacien ente te a otro otro depe depend ndie iend ndoo de8 de8 edad edad,, moti motiva vaci ción ón y colaboración, ángulo de la desviación, frecuencia de desviación manifiesta, y e!tensión y profundidad de la supresión. 5ara un caso medio puede apro!imarse a & ó C meses. $abla +.+ Cuadro resumen resumen de la exoforia b3sica

ESGKG*< DV/<- /íntomas

' *elacionados con el uso del sistema visual

E!amen clínico

' /uele e!istir una ligera supresión que elimina los síntomas ' E!oforia en >L y >5

+ia +iagn gnós ósti ticco dif difeerenc rencia iall

' *educidas habilidades de convergencia ' 5osible anomalía de acomodación asociada ' 5s 5seud eudoe!c oe!ceeso de dive diverrgenc gencia ia


' Gpc Gpció iónn de de ele elecc cció ión8 n8 tera terapi piaa vis visua uall ' 5rescripción LD? para todo uso



5

.5 !&ceso de conver"encia conver"encia

El e!ceso de convergencia se caracteri"a por una endoforia en visión lejana dentro de los rangos de la normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relación - elevada y unos rangos de divergencia de cerca insuficientes. La prevalencia de la condición varía en función de los estudios reali"ados. sí @oAoda 1= la cifra en un &,2B y +Teyer 13 en un 1&B. En lo que sí coinciden los distintos autores es en su alta incidencia. 4na causa habitual de endoforia descompensada de cerca es la hipermetropía sin corregir, denominándose en tal caso endoforia acomodativa. Gtro origen del e!ceso de convergencia puede ser una higiene visual visual incorrecta incorrecta.. 5acientes 5acientes adolescentes adolescentes y jóvenes jóvenes adultos adultos con demandas demandas importantes importantes en >5 crean crean característicamente una endoforia de cerca, al mantener una distancia de trabajo e!cesivamente disminuida y adoptar unas posturas inadecuadas. ?o obstante, el agente etiológico más frecuente es la relación - elevada.

.5.1 )#ntomas

-on frecuencia los síntomas son menos severos que los de la insuficiencia de convergencia, aunque de características similares, y están asociados al trabajo de cerca. Las quejas más habituales son8 cefalea, somnolencia y astenopía visual; ocasionalmente refieren diplopia yo visión borrosa. En algunos casos hay una ausencia total de síntomas, que puede ser debida a las supresiones que ha creado el paciente para evitar las molestias, a que el paciente evita las tareas visuales de cerca, a un elevado umbral de sensación de fatiga o a la oclusión de un ojo durante la lectura &.


l reali"ar el e!amen clínico del paciente se pueden encontrar un gran nmero de los siguientes resultados8 3isión leana

En visión lejana se encuentra una ortoforia o ligera endoforia compensada.  pesar de no e!istir sintomatología ni problema visual asociado a esta distancia, las reservas de convergencia con LD$ son característicamente mayores de lo normal, signo premonitorio, qui"á, de la endoforia de cerca. 3isión pró&ima

1. Endoforia elevada, que puede determinarse determinarse tanto con el cover cover test como con cualquier cualquier otro m#todo de disociación. /in embargo, no se recomienda el uso de las varillas de Haddo! para medir heteroforias laterales en pacientes jóvenes y colaboradores; ni la lu" puntual que se presenta como


(


estímulo, ni la línea vertical, por lo general de color rojo, que se observa a trav#s de la varilla de Haddo! permiten reali"ar un control preciso sobre la respuesta acomodativa en >5, >5, manifestándose en algunos pacientes forias inestables y muy variables. En un e!ceso de convergencia la desviación es comitante y no e!iste restricción alguna de la motilidad ocular. 9. -onvergen -onvergencia cia fusional fusional negativa negativa e!amen e!amen de reservas reservas con LD?M reducida o muy reducida. Estos pacientes muestran una gran dificultad en los e!ámenes de divergencia en >5 y en algunos casos es posible que el punto de recuperación recuperación del e!amen se determine con prismas de D$ valor negativoM. . -onvergencia fusional fusional positiva e!amen de reservas con LD$M normal o elevada. ?o es de e!tra)ar que apare"can valores superiores a las ( ó & L. %. La fle!ibilidad de vergencia vergencia es casi casi nula cuando se determina con LD?; no así la fle!ibilidad con D$, que por lo l o general es automática. LD$, &. El punto pró!imo de convergencia convergencia no se encuentra disminuido, sino que puede encontrarse encontrarse tan pró!imo como hasta la raí" de la nari". nari". C. 5uede estar presente una endodisparidad de fijación. =. El valor de la acomodaci acomodación ón relativa positiva positiva e!amen binocular binocular con lentes negativasM negativasM es menor de lo esperado para la edad del paciente, y es fácil que se e!perimente diplopia en ve" de borrosidad en este e!amen. 3. En el e!amen de la fle!ibilidad de acomodación acomodación e!iste dificultad para reali"ar reali"ar el e!amen binocular a trav#s de las lentes negativas. Esto es debido a la demanda de convergencia fusional negativa que supone la reali"ación de esta prueba y a que el paciente con e!ceso de convergencia la tiene disminuida. sí mismo, la elevada relación - aumenta esta dificultad. $ambi#n aquí el paciente puede referir diplopia más que borrosidad. 2. Los e!ámenes e!ámenes de fle!ib fle!ibili ilidad dad de acomod acomodaci ación ón monocu monocular lar y de amplit amplitud ud de acomod acomodac ación ión dan resultados normales. 5ero si al e!ceso de convergencia se asocia a una disfunción acomodativa, se detectarán alteraciones en estos e!ámenes. 1(. El retraso acomodativo, acomodativo, determina determinado do mediante el HEH o cualquier cualquier otra retinoscopía retinoscopía en visión pró!ima, es normal o incluso ligeramente elevado, en principio este resultado no se considera diagnóstico de problema acomodativo. +ado que cuando el paciente reali"a el esfuer"o acomodativo normal en >5, >5, su alta relación - provoca provoca una endoforia que sus reservas fusionales no compensan fácilmente, el sistema visual del individuo opta por hipoacomodar, reduciendo así la convergencia acomodativa, incluso a costa de una ligera borrosidad de las letras.



-

11. La estereoagude"a puede ser normal normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia consecuencia del desarrollo de una peque)a supresión foveal. En algunas circunstancias, la endoforia de cerca no es el verdadero problema visual del paciente, sino un signo secundario de una verdadera disfunción acomativa. +e esta forma, si e!iste un exceso de acomodación, el pacien paciente te reali" reali"aa un e!cesi e!cesivo vo esfuer esfuer"o "o acomod acomodati ativo vo de cerca cerca que con conlle lleva va una respuesta tambi#n e!cesiva de la convergencia acomodativa, y aparece una endoforia. Es necesario un e!amen clínico completo para llegar a un diagnóstico acertado, sin obviar e!amen alguno, y no errar en el tratamiento optom#trico del paciente. -on menor frecuencia puede detectarse una endoforia secundaria a una insuficiencia de acomodación . 5or lo general la endoforia es intermitente y muy variable, y se produce cuando el paciente reali"a un gran esfuer"o acomodativo para compensar su insuficiencia de acomodación y conseguir enfocar los objetos de cerca.


El e!ceso de convergencia suele ser una condición de origen funcional, pero es necesario diferenciarla del espasmo de convergencia . El espasmo de convergencia es una entidad clínica infrecuente que consis con siste te en episod episodios ios de8 1M con conver vergen gencia cia má!ima má!ima,, creand creandoo end endode odesvi sviac acion iones; es; 9M espasm espasmoo acomodativo, creando miopías variables de hasta 2 dioptrías ó más ; M constricción pupilar ó miosis. En la mayorí mayoríaa de ocasio ocasiones nes se observ observaa en indivi individuo duoss de caráct carácter er hist#r hist#rico ico o neu neurót rótico ico 12. El optometrista debe tener presente que esta situación puede tener un origen orgánico. /egn *utstein y NalAin12, puede provocarse por parálisis cerebral, patología del laberinto, trauma, encefalitis, tumores, lesiones del mesenc#falo y distrofia miotónica. Es importante distinguir esta condición, puesto que un diagnóstico incorrecto puede representar una p#rdida de tiempo vital para el paciente en la reali"ación de terapias innecesarias o con un uso prescindible de gafas, pasando pasando por alto otros factores más importantes de la salud del individuo. .5. $ratamiento ratamient o cl#nico

La disminución de síntomas en pacientes con e!ceso de convergencia se consigue más rápidamente con la prescripción de una adición positiva para cerca. En segundo lugar está la terapia visual, que puede utili"arse en pacientes que continan con síntomas a pesar del uso de la adición o, mejor an, combinarse con la prescripción de la adición. rescripción de lentes

4na endoforia en >5 está frecuentemente relacionada con una hipermetropía leve o moderada, latente o manifiesta, sin corrección previa. La hipermetropía provoca que el esfuer"o acomodativo de cerca





sea elevado y tambi#n una e!cesiva respuesta de la convergencia acomodativa, por lo que aparece la endoforia. ?o siempre es fácil de determinar dicha hipermetropía ya que la retinoscopía puede ser fluctuante y encontrarse respuestas incongruentes en el e!amen subjetivo por la naturale"a latente del error refractivo, haciendo preciso un e!amen bajo cicloplegia. En todo caso, el primer paso en el tratamiento del e!ceso de convergencia es la prescripción de gafas o lentes de contacto que compensen cualquier grado de hipermetropía. /e recomienda su uso constante durante  ó % semanas. /i la sintomatología desaparece, se debe instruir al paciente para que utilice la prescripción siempre que realice trabajos de cerca; si la sintomatología contina tras el uso de las gafas, se recomienda combinar su uso con una o varias de las otras opciones de tratamiento que se e!ponen en este apartado.

-uando el e!ceso de convergencia se combina con una miopía sin tratamiento previo, la solución del problema es más difícil. 5or un lado, el problema del paciente podría no ser ser puramente refractivo, sino tratarse de un e!ceso de acomodación que provoque la miopía y la endoforia de forma secundaria. /i en este caso se prescribiese la compensación de la miopía, se haría un flaco favor al paciente. 5or otro lado, el paciente acude a consulta por no ver nítidamente de lejos; con la refracción miópica alcan"a una buena agude"a visual pero la endoforia de cerca aumenta. El primer paso en el tratamiento del paciente es descartar el problema acomodativo.  continuación se puede prescribir la mínima corrección negativa, incluso comprometiendo ligeramente la agude"a visual de lejos. /e recomienda reducir en (,&( ó (,=&+ la corrección miópica, permitiendole una visión del (,3 ó (,2 binocularmente. /i esta solución es intolerable para el paciente o e!isten síntomas de e!ceso de convergencia, se opta por una o varias de las opciones de tratamiento que se e!ponen a continuación. continuación. dición de lentes positivas para visión pró&ima

-uando no e!iste un error refractivo significativo o el paciente utili"a la compensación óptica adecuada, frecuentemente es necesario prescribir una adición positiva de cerca. *ecu#rdese que una de las principales causas etiológicas del e!ceso de convergencia es una relación - elevada. 5or ello, cuando el paciente ejercita su acomodación e!iste una respuesta de la convergencia acomodativa anormalmente elevada, es decir una endoforia. Es lógico pensar que en tales casos, si se relaja la acomo acomodac dación ión median mediante te la prescr prescripc ipción ión de una adició adiciónn positi positiva va en >5, >5, tambi# tambi#nn dismin disminuir uiráá la convergencia acomodativa y se reducirá la cuantía de la endodesviación. Nracias a la relación - característicamente elevada, no se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una adición de entre I(,&( + y I1,&( +. E!isten diferentes criterios para determinar el valor de la adición y es difícil recomendar uno solo, por lo que es más adecuado guiarse por la congruencia de resultados entre alguno de ellos8 1. -riterio -riterio de 5ercival, 5ercival, poco poco utili"ado utili"ado en la actualid actualidad. ad. 9. HEH o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder poder determinar el retraso de acomodación. . E!amen E!amen de los cilindros cilindros cru"ados cru"ados de cerca o aceptaci aceptación ón subjetiva subjetiva de positivos. positivos.



9

%. $#cnica de igualación de la acomodación acomodación relativa negativa y la acomodación acomodación relativa positiva. Este m#todo nicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la *? es mayor que la *5. *5. &. nálisis de la disparidad de fijación, fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular binocular que elimina la disparidad de fijación o la reduce al má!imo. 4na ve" determinada la adición se ha de decidir la forma en que prescribirla. /e puede optar por8 1M gafa gafa espec específic íficaa para para uso en >5; 9M bifoca bifocales les,, por lo gen genera erall de campo campo amplio amplio;; M cristale cristaless progresivos; y %M uso de lentes de contacto. La solución más recomendada son los bifocales, ya que permiten rápidamente la visión nítida de lejos y el efecto de la adición positiva de cerca; no obstante, cuentan con el recha"o est#tico de algunos pacientes. -on objeto de eliminar dicho inconveniente se plantea el uso de cristales progresivos, pero aparece la dificultad de no poder determinar si el paciente está mirando e!actamente por una "ona de adición correcta. 4tili"ar una gafa para lejos y otra distinta para cerca con la adición resulta poco práctico para personas que alternan frecuentemente la visión de lejos y cerca; en tales casos se recomienda la compensación del defecto refractivo mediante lentes de contacto y el montaje de la adición de cerca en una peque)a gafa tipo media lunaM, que permite la >L por encima de ella. :inAler 9( recomienda la adaptación de lentes de contacto multifocales asf#ricas rígidas permeables a los gases para el tratamiento clínico del e!ceso de convergencia, enfati"ando la aceptación cosm#tica de la solución por parte del paciente. /i la prescripción de la adición positiva para >5 no obtiene los resultados esperados, se recomienda una terapia visual. /in embargo, una de las mejores opciones es combinar simultáneamente y desde el principio ambos tratamientos. rescripción de prismas

La pres prescr crip ipci ción ón binoc binocul ular ar de pris prisma mass de base base temp tempor oral al no es un unaa acci acción ón tera terap# p#ut utic icaa muy muy recomendable por la interferencia que ocasionan en >L y el buen pronóstico de la adición positiva para cerca. /i el e!ceso de convergencia coe!iste con una desviación vertical, se recomienda prescribir un prisma vertical, teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas al respecto al tratar el síndrome de e!ceso de divergencia. $erapia visual

El pronóstico de una terapia para el e!ceso de convergencia es bueno, aunque no alcan"a el nivel de la insuficiencia de convergencia, ya que es más lento entrenar las habilidades de divergencia que las de convergencia. 4n factor importante en el pronóstico de la terapia es la magnitud de la desviación, ya que pacientes con una endoforia de 9( L o más suelen permanecer sintomáticos tras la terapia, a no ser que de alguna otra forma se disminuya la demanda de convergencia. La terapia para el e!ceso de convergencia debe comprender los aspectos siguientes8


90


1. Ejercicios antisupresión, siempre que #sta se detecte, e incluso de forma rutinaria para preparar el sistema visual para las demandas que supone la terapia. 9. mpliar los rangos de divergencia divergencia en >5 con t#cnicas t#cnicas de prismas base nasal. nasal. . /altos de divergencia con prismas prismas D?, que mejorarán los puntos de recuperación recuperación de las habilidades de divergencia. %. /i en el curso de la terapia se observa una disminución disminución en las habilidades habilidades de convergencia convergencia,, lo que ocurre e!cepcionalmente, es necesario entrenar tambi#n las amplitudes y los saltos de convergencia. &. 5otenciar las habilidades de acomodación monocular, monocular, independientemente independientemente de que el problema diagnosticado al paciente sea de vergencias. C. Entrenar la fle!ibilidad de acomodación binocular binocular con lentes negativas y la acomodación acomodación relativa positiva, para ense)ar al paciente paciente a acomodar sin converger. converger. =. *eali"ar en las ltimas fases fases ejercicios que integren las habilidades habilidades de acomodación, vergencia vergencia y motilidad ocular. ocular. La duración de la terapia dependerá de la edad del paciente, de su motivación y de la prescripción o no de lentes positivas para cerca. /e puede suponer una duración de la terapia visual de  ó % meses, aunque puede ser ligeramente superior. $abla +.6 Cuadro resumen resumen del exceso de convergencia

ES-E/G +E -G?>E*NE?-< ' *elacionados con tareas visuales de cerca /íntomas

' 5uede e!istir una ligera supresión que elimine los síntomas ' Endoforia en >5

E!amen clínico +iagnóstic tico ddiiferencial

' @abilidades de divergencia reducidas ' 5osible anomalía de acomodación asociada ' @ip @ipeermetropía la latente


' lteraciones acomodativas primarias ' Espasmo de convergencia ' *! *! ddee cua cualq lqui uier er grad gradoo de hipe hiperm rmet etro ropí píaa ' dición positiva para cerca ' $erapia visual



91

'i"iene visual

5 presentan una distancia de trabajo innecesariamente pró!ima la distancia de trabajo ideal es de unos %(cm, o tan lejana como sea posible tratándose de ni)osM. Es posible que el simple cambio de los hábitos visuales, una correcta iluminación, posturas adecuadas y una habitación bien ventilada puedan reducir los síntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario ningn otro tratamiento.

.( Insuficiencia de diver"encia diver"encia

Los pacientes pacientes con insuficien insuficiencia cia de divergen divergencia cia presentan presentan una elevada endoforia endoforia descompen descompensada sada de lejos, una ligera endoforia o incluso e!oforia de cerca, una disminución de las reservas fusionales negativas y, además, la desviación es comitante. Gtro signo caracteristicamente asociado es la baja relación -.  pesar que la condición se conoce desde que la describió en 133C +uane 1, ha recibido escasa aten atenci ción ón y e!is e!iste tenn po poco coss estu estudi dios os al resp respec ecto to.. /eg /egnn /che /cheim iman an y cola colabo bora rado dore ress 91, resu result ltaa incomp incompren rensib sible le este este abando abandono no por dos ra"one ra"ones. s. 5rimer 5rimero, o, porque porque aun aunque que la insufi insuficie cienci nciaa de convergencia no se considera un problema visual comn, cuando se presenta suele causar síntomas significativos que pueden aliviarse si la condición se diagnostica adecuadamente. /egundo, porque la insuficiencia de divergencia puede confundirse con otras anomalías visuales de seria etiología, como la parálisis del >< par o la parálisis de divergencia. La insuficiencia de divergencia se considera una condición benigna sin consecuencias importantes, a no ser los síntomas visuales asociados. .(.1 )#ntomas

El síntoma más frecuente es la diplopia intermitente en >L, mayor cuando aumentan las distancias. La aparición de este síntoma no es sbita, sino que el paciente refiere la e!istencia de visión doble ocasional desde hace tiempo. Gtros síntomas incluyen8 cefalea, fatiga ocular, náuseas, dificultad para enfocar de cerca a lejos y sensibilidad a la lu". La sintomatología se agrava en momentos de fatiga o #pocas de estr#s.

.(.2 !&amen dia"nóstico

5or lo general, la insuficiencia de divergencia se acompa)a de un gran nmero de los siguientes resultados al reali"ar un e!amen visual.


92


3isión leana

1. Endofo Endoforia ria elevada elevada y en todos todos los casos casos comita comitante nte88 las version versiones es son normales normales en todas todas las posiciones de mirada, la magnitud de la desviación es independiente del ojo fijador y no hay cambio en el ángulo de la desviación cuando se efecta la medición en diferentes posiciones de mirada. 9. Las reservas de divergencia divergencia son reducidas, llegando con frecuencia frecuencia al punto de recuperación de la visión binocular negativo determinado con prismas de D$M. . Las reservas de convergencia convergencia son anormalmente elevadas elevadas y llegan fácilmente a alcan"ar valores valores de ( ó %(L. %. La fle!ibilidad de vergencia vergencia determinada con LD? es casi nula; al reali"ar el e!amen con LD$, la fusión es automática. &. La fle!ibilidad fle!ibilidad de acomodaci acomodación ón binocular se encuentra encuentra disminuida disminuida cuando cuando se reali"a reali"a el e!amen e!amen a trav#s de lentes negativas. -on mucha frecuencia el paciente, más que referir dificultad para enfocar y ver nítidamente con las lentes negativas, refiere diplopia. Es e!tra)o que el paciente tenga algn tipo de dificultad para reali"ar el e!amen de forma monocular. C. +e e!istir disparidad de fijación, se trata trata de una endodisparidad. endodisparidad.

3isión pró&ima

Neneralmente e!iste una ligera endoforia e incluso puede encontrarse cierto grado de e!oforia, en todo caso compensada. Las reservas de convergencia suelen ser mayores de lo habitual y las reservas de divergencia pueden encontrarse disminuidas. Los demás e!ámenes de binocularidad y acomodación se encuentran dentro de los límites normales; en caso contrario debería plantearse la posible e!istencia de una endodesviación básica.

.(. Dia"nóstico diferencial

parte del lógico diagnóstico diferencial respecto a otras condiciones endofóricas, como el e!ceso de convergencia y la endoforia básica, no debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalías graves graves como la paráli parálisis sis de diver divergen gencia cia y la pares paresia ia o paráli parálisis sis del >< par, par, con condic dicion iones es cuy cuyoo diagnóstico puede ser vital para el paciente. La par3lisis de divergencia provoca el fenómeno de aparición brusca de diplopia homónima, con marcada esotropia de lejos. La diplopia disminuye a medida que el objeto de fijación se acerca al individuo, hasta llegar a ciertas distancias donde e!iste visión binocular. Es una desviación comitante



9

que puede provocar cefaleas. Gcasionalmente, pero no siempre, se acompa)a de edema de papila 91. La e!puesta hasta ahora es la descripción que dan de la condición la mayoría de autores; no obstante, PampolsAy99 define la parálisis de divergencia como una forma leve de paresia bilateral del V/ par . El paciente con paresia del >< par tambi#n presenta una historia de sbita aparición de diplopia en >L, pero la desviación es incomitante. l evaluar la motilidad ocular se encuentra un nistagmus de punto final en posiciones e!tremas. La etiología de ambas condiciones es similar8 patología del tronco cerebral y problemas vasculares. La parálisis de divergencia se ha observado además en una gran variedad de condiciones que afectan al sistema nervioso central. /e ha encontrado en encefalitis, esclerosis mltiple, aumento de la presión intracrane intracraneal, al, tumores tumores cerebrales cerebrales y lesiones lesiones vasculare vascularess del tronco tronco cerebral. cerebral. $odos los pacientes pacientes sospec sospechos hosos os de presen presentar tar tanto tanto paráli parálisis sis de diver divergen gencia cia como como paresi paresiaa del >< par requie requieren ren un inmediato y cuidadoso estudio neurológico. Es interesante observar el cuadro resumen sobre el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de divergencia de la tabla .&. $abla +.7 Diagnóstico diferencial de la insuficienci a de divergencia 8de )c(eiman y colaboradores* 49;<

-aracterístic a +esviación

5arálisis de de

5arálisis

E!ceso ddee

E!oforia

divergencia

divergencia

>< par

convergencia

básica

Endo >L W

Endo >L W

Endo >L W

Endo >5 W

Endo>L .

>5

>5

>5

>L

>5

-omitancia

-omitante

-omitante

-omitante

-omitante

Nradual

/bito

/bito

Nradual

Nradual

+iplopia

Hedia

Harcada

Harcada

?inguna o

?inguna o

?inguna

media Empeoran

media Empeoran

 veces

 veces

síntomas con la fatiga ?egativo


Gtros signos

ltraciones

>#rtigo

Katiga visual

Katiga visual

o síntomas

marcha, v#rtigo, etc. ?egativo

?egativo

*elación con

Empeoran

fatiga


5apiledema

?istagmus de

?egativo

?inguna

En ocasiones

punto final


94


.(.4 $ratamiento ratamient o cl#nico

lgunos autores recomiendan la prescripción de prismas base temporal como la primera y más efectiva opción de tratamiento para la insuficiencia de divergencia; otros son partidarios de la terapia visual, y los hay tambi#n que recomiendan la combinación de ambas acciones. 5robablemente no e!iste la solución nica, sino que #sta depende de las peculiaridades propias de cada paciente.


5icATell= postula una importante relación entre la insuficiencia de divergencia y la hipermetropía sin corregir, pero otros estudios clínicos 9 refieren refieren que la prevalencia prevalencia de la hipermetropía hipermetropía no parece parece ser mayor que en la población general. demás, como esta disfunción se acompa)a de una relación - muy baja, cabe esperar que la compensación óptica de peque)as hipermetropías tenga un efecto mínimo sobre el ángulo de la desviación. ?o obstante, se recomienda corregir cualquier grado de hipermetropía del paciente con intención de disminuir la endoforia, aunque el efecto sea mínimo. +e forma similar hay que ser prudente con la compensación de la miopía y evitar en todo caso la hipercorrección.

dición de lentes positivas para visión leana

L en la disminución de la cuantía de la foria, esta adición es del todo improcedente. 5ensemos en el efecto que puede tener una adición positiva de lejos, por ejemplo de I1,((+, en un paciente em#trope, o una prescripción de I9,((+ en un hiperm#trope de I1,((+. +icha adición positiva provoca la visión borrosa de lejos, pero no relaja ni acomodación ni convergencia acomodativa, pues en condiciones de emetropi"ación no están actuando. Lo que sí se ocasiona es la visión borrosa de lejos, que acta más como impedimento para la fusión que otra cosa, y puede provocar o aumentar una endotropia intermitente.

rescripción de prismas

La prescr prescripc ipción ión de prisma prismass base base tempor temporal al como como opc opción ión de tratam tratamien iento to de la insufi insuficie cienci nciaa de divergencia está ampliamente aceptada y recomendada 91'9; sin embargo, otros autores = proponen la consideración de una prescripción prismática cuando la terapia visual no ha tenido #!ito o es inapropiada para la edad o disponibilidad del paciente. +ado que la insuficiencia de divergencia tan sólo provoca síntomas en >L, la corrección prismática debería prescribirse nicamente para tareas que precisen la visión a distancia, distancia, para evitar así la interferencia que su uso uso podría ocasionar de cerca. /in



95

embar embargo, go, alguno algunoss optome optometris tristas tas prescr prescribe ibenn los prisma prismass base base tempor temporal al para para todo todo uso, uso, ya que habitualmente los pacientes toleran esta demanda de convergencia de cerca, porque sus reservas suelen ser adecuadas 91. La magnitud prismática de la prescripción puede determinarse por diversos m#todos siendo el más recomendado el análisis de la disparidad de fijación. +e cualquier forma debe prescribirse el mínimo prisma necesario para la eliminación de síntomas, por lo que es inevitable reali"ar una prueba previa a la prescripción definitiva. -uando la prescripción prismática fracasa o es insuficiente, la terapia es una alternativa apropiada. sí mismo, puede ser an más recomendable asociar una mínima prescripción prismática a la terapia visual desde el principio.

$erapia visual

E!isten pocos estudios clínicos sobre la efectividad de la terapia visual en la desaparición de la sintomatología de pacientes con insuficiencia de divergencia. Estudios de Horgan, reali"ados hace más de &( a)os, consideran de cierta dificultad ampliar los rangos de divergencia en >L. Esta idea parece del todo lógica si se considera que una amplitud de divergencia de lejos raramente supera las 1(L, y que la divergencia es una capacidad del sistema visual menos susceptible al control voluntario que la convergencia. Estudios posteriores como los de +aum 9% concluyen que el entrenamiento de las vergencias negativas puede aumentar la capacidad de divergencia y tambi#n afectar la posición de la foria, incluso en >L; no obstante, la casuística de dicho estudio es muy limitada. La realidad es que al reali"ar una terapia de divergencia en >L, si bien el valor de la amplitud de divergencia no aumenta espectacularmente, sí disminuye la sintomatología del individuo. Esto podría deberse a una mejora de las habilidades de fusión más cualitativa que cuantitativa. El objetivo de la terapia visual es incrementar la amplitud de vergencia fusional negativa de lejos y mejorar la fle!ibilidad de fusión, permitiendo de esta forma que el paciente realice cambios rápidos en la vergencia y acomodación con comodidad y sin diplopia. 5ara conseguirlo es necesario incidir, uno a uno, en los siguientes puntos8 1. *eali"ar una terapia antisupresión antisupresión siempre y cuando el e!amen clínico clínico efectuado al paciente así lo recomiende. La terapia significa una gran demanda sobre el sistema visual, para la que #ste debe estar preparado. 9. mpliar mpliar los rangos y fle!ibilida fle!ibilidadd de divergenc divergencia ia de cerca. cerca. En estos casos casos es necesario necesario iniciar la terapia a la distancia en que el paciente opera con mayor facilidad. Lentamente se aumenta la distancia hasta llegar a >L. Empe"ar una terapia visual directamente con ejercicios de divergencia de lejos suele ser fustrante para el paciente, por la dificultad que tiene para obtener resultados manifiestos y sentirse motivado por ellos.


9(


. umentar todas las habilidades habilidades monoculares de acomodación. acomodación. %. Entrenar Entrenar las habilidades habilidades binoculares binoculares de la acomodació acomodaciónn enfati"and enfati"andoo principalme principalmente nte los ejercicios ejercicios con lentes negativas. L. &.
$abla +.; Cuadro resumen resumen de la insuficiencia de divergencia

/íntomas

E*NE?-< ' +iplopia ocasional en >L

E!amen clínico

' Endoforia en >L

+ia +iagn gnós ósti ticco ddif ifeerenc rencia iall

' @abilidades de divergencia reducidas ' Gtr Gtraas con conddicio icione ness end endoofóri fóriccas


' 5arálisis de divergencia ' 5aresia del >< par ' *! *! ddee cua cualq lqui uier er grad gradoo de hipe hiperm rmet etro ropí píaa ' 5rescripción de prismas base nasal en >L ' $erapia visual

.- !ndoforia b*sica o mi&ta

La endoforia básica se caracteri"a por una endoforia de magnitud similar de lejos y de cerca, relación - dentro del rango de la normalidad y reservas de divergencia disminuidas en todas las distancias. 4na etiología frecuente del problema es la hipermetropía moderada. /i esto es así, la compensación óptica de la hipermetropía puede ser la nica opción de tratamiento precisa. Es indispensable recordar lo que se dijo anteriormente sobre el diagnóstico diferencial en la insuficiencia de divergencia $abla .&M. La paresia del >< par y la parálisis de divergencia pueden verse enmascaradas por un aspecto de endoforia en >L, o incluso en >L y >5. >5.



9-

La endoforia básica posee unos rasgos similares al e!ceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia, por lo que no se insistirá en las características ya detalladas al tratar dichas disfunciones.

.-.1 )#ntomas

Los síntomas están relacionados tanto con esfuer"o visual de lejos como de cerca, aunque con frecue frecuenci nciaa las molest molestias ias subjet subjetiva ivass del pacien paciente te son más severa severass de cerca. cerca. Los síntom síntomas as más reiteradamente referidos por los pacientes son8 diplopia intermitente, astenopía y cefaleas relacionadas con tareas visuales, como por ejemplo, la conducción o el estudio, borrosidad intermitente en >L yo >5, >5, dificultad de enfoque al pasar de cerca a lejos y somnolencia. .-.2 !&amen dia"nóstico

/e ven alterados los e!ámenes tanto de lejos como de cerca y se producen gran nmero de los halla"gos clínicos propios de la insuficiencia de divergencia y el e!ceso de convergencia. sí8 1. Endoforia elevada en >L y >5, >5, en todos los casos la desviación es comitante y no e!iste restricción de la motilidad ocular. ocular. 9. Las reservas de divergencia divergencia tanto de lejos como de cerca son reducidas reducidas y llegan con frecuencia al punto de recuperación de la visión binocular binocular negativo determinado con prismas de D$M. . Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas elevadas en >L y >5. >5. %. La fle!ibilidad de vergencia vergencia determinada con LD?, tanto de lejos como de cerca, es casi nula. ?o se detecta problema alguno con el e!amen a trav#s de prismas D$. &. La fle!ibilidad fle!ibilidad de acomodaci acomodación ón binocular se encuentra encuentra disminuida disminuida cuando cuando se reali"a reali"a el e!amen e!amen a trav#s de lentes negativas en todas las distancias. Es e!tra)o que el paciente tenga algn tipo de dificultad para reali"ar el e!amen de forma monocular. C. +e e!istir disparidad de fijación se trata trata de una endodisparidad. endodisparidad. =. El punto pró!imo de convergencia convergencia es normal normal o muy pró!imo a la raí" de la nari". 3. El valor de la acomodación acomodación relativa positiva de cerca es menor de lo esperado esperado para la edad del paciente y es fácil que se e!perimente e!perimente diplopia en ve" de borrosidad en este este e!amen. 2. Los e!ámenes e!ámenes de fle!ib fle!ibili ilidad dad de acomod acomodaci ación ón monocu monocular lar y de amplit amplitud ud de acomod acomodac ación ión dan resultados normales. 5ero si la endoforia es secundaria a un e!ceso de acomodación, la anomalía acomodativa provocará alteración de estos e!ámenes.


9


1(. El retraso acomodativo, determinado mediante el HEH o cualquier otra retinoscopía retinoscopía en visión pró!ima, es normal o incluso ligeramente ligeramente elevado. 11. La estereoagude"a puede ser normal normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia consecuencia del desarrollo de una peque)a supresión foveal.

.-. $ratamiento ratamient o cl#nico

Las posibilidades de tratamiento de la endoforia básica son diversas, siendo casi imposible abogar por una nica. Entre ellas destacan por su eficacia8 la compensación previa de cualquier grado de hipermetropía, la terapia visual y la prescripción de prismas base temporal para todo uso.


Es recomendable, antes de plantear cualquier otro tratamiento, compensar ópticamente mediante gafas o lentes de contacto cualquier grado de hipermetropía que se detecte. /i al reali"ar el e!amen de refracción se observan fluctuaciones importantes de la acomodación que hacen imposible determinar el resultado preciso, se aconseja el e!amen bajo cicloplegia. +ado que la relación - es normal puede ser suficiente la simple prescripción de la hipermetropía para eliminar los síntomas del paciente; la recomendación es la habitual8 instruir al paciente para utili"ar la corrección de forma constante durante C u 3 semanas y reali"ar una revisión. /i la sintomatología se mantiene combinar el uso de gafas con la terapia o el uso de prismas. /i el paciente es miope sin compensación previa, hay que ser cauto en la prescripción y evitar bajo todo concepto las hipercorrecciones. 4na ve" descartado que la miopía que se detecta no es una pseudomiopía, es recomendable hipocorregir ligeramente. 4na hipocorrección de (,&( ó (,=&+ limitará ligeramente la visión de lejos, pero permitirá un control sobre el valor de la desviación de cerca.

dición de lentes positivas

$al $al y como se e!puso en el tratamiento clínico de la insuficiencia de divergencia mediante una adición positiva, #sta no disminuirá la endoforia de lejos a no ser que e!ista una hipermetropía sin compen compensac sación iónM, M, sino sino que tan sólo sólo provoc provocará ará la visión visión borros borrosaa de lejos lejos.. ho hora ra bien, bien, cuando cuando la sintomatología aparece principalmente de cerca, se recomienda una adición positiva e!clusivamente para >5. >5. +ado que la relación - es normal, adiciones de entre (,&(+ y I1,&(+ pueden ser altamente beneficiosas en la disminución del ángulo de desviación y en la disminución de las molestias del paciente.



99

Los m#todos recomendados para determinar la adición son los habituales8 1. HEH o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder poder determinar el retraso de acomodación. acomodación. 9. E!amen de los cilindros cilindros cru"ados de cerca o aceptación aceptación subjetiva de positivos. positivos. . $#cnica de igualación de la acomodación acomodación relativa negativa y de la acomodación acomodación relativa positiva. Este m#todo nicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la *? es mayor que la *5. *5. %. nálisis de la disparidad de fijación, fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular binocular que elimina la disparidad de fijación o la reduce al má!imo.


La prescripción de prismas base temporal puede ser conveniente, e incluso puede combinarse con una adición positiva para cerca. La ventaja de la prescripción prismática es que en la endoforia básica se necesita para todas las distancias. La dificultad aparece en el momento de determinar qu# valor prismático prescribir. -omo idea general es recomendable el análisis de la disparidad de fijación, pero es posible que se presenten así cuantías prismáticas dispares para >L y >5. >5. /i esto sucede se recomiendan recomiendan distintas opciones8 1. 5rescribir un prisma de valor intermedio entre >L y >5. >5. Esto puede tener el inconveniente de no solucionar el problema a ninguna distancia. 9. 5rescribir el valor mínimo de los dos resultados resultados y valorar su su efecto tras un tiempo prudencial de uso. . 5rescribir para todo uso el valor prismático determinado determinado de lejos y una adición positiva de cerca, si el prisma de lejos fuese insuficiente para cerca. En todo caso debe recordarse que la eliminación de síntomas es el principal objetivo. 5or tanto debe someterse siempre al paciente a una prueba con la finalidad de valorar la disminución subjetiva de molestias molestias que e!perimenta e!perimenta con el uso de la prescripci prescripción ón prismática prismática base temporal. temporal. 5or otro lado, la combinación con una terapia visual es más recomendable que la simple prescripción de prismas. $erapia visual

El pronóstico de la endoforia básica ante una terapia visual es bueno, aunque no e!celente, con las limitaciones comentadas en el e!ceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia. Los pasos a seguir son8


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1. *eali"ar una terapia antisupresión antisupresión siempre y cuando el e!amen e!amen clínico efectuado al paciente así lo recomiende. 9. mpliar los rangos y fle!ibilidad de divergencia divergencia de cerca, y lentamente aumentar la distancia a la que se reali"an los ejercicios hasta llegar a >L. . umentar todas las habilidades habilidades monoculares de acomodación. acomodación. %. Entrenar Entrenar las habilidades habilidades binoculares binoculares de la acomodació acomodaciónn enfati"and enfati"andoo principalme principalmente nte los ejercicios ejercicios con lentes negativas. L. &. En las ltimas etapas de la terapia terapia integrar ejercicios de acomodación, vergencia vergencia y motilidad ocular. ocular. La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de la edad y colaboración del paciente. +e forma apro!imada podemos cifrarla en unos & ó C meses.

$abla +.= Cuadro resumen resumen de la endoforia b3sica

E?+GKG*< DV/<- /íntomas

' +iplopia intermitente

E!amen clínico

' Katiga visual ' Endoforia en >L y >5

+iagnóstico ddiiferencial

' @abilidades de divergencia reducidas ' @i @ipermetro tropía latente


' Gtras condiciones endofóricas ' *! *! ddee cua cualq lqui uier er grad gradoo ddee hip hiper erme metr trop opía ía ' $erapia visual ' 5rescripción prismática D? para todo uso

. 3er"encias er"enci as fusionales fusionale s reducidas

Esta disfunción de la binocularidad se caracteri"a por no acompa)arse de una heteroforia lateral significativa, pero las reservas fusionales tanto de convergencia como de divergencia son de escasa calidad. Es la nica condición de las descritas en este capítulo que no surge de la clasificación tradicional de +uane; otros autores se refieren a ella como infle!ibilidad i nfle!ibilidad de vergencia.



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costumbra a afectar a pacientes con grandes demandas visuales de cerca y principalmente se ha encontrad encontradoo en usuarios habituales habituales de pantallas pantallas de ordenador ordenador.. /u diagnóstic diagnósticoo es crítico, ya que es la nica disfunción de la binocularidad que no se detecta mediante un e!amen de cover test.

..1 )#ntomas

La mayoría de los síntomas se asocian a la lectura y la tarea visual de cerca, incluyendo el trabajo con videoterminales u ordenadores. Las personas refieren fatiga visual, cefaleas, visión borrosa ocasional e incluso una p#rdida de concentración. $ambi#n puede encontrarse una sintomatología inespecífica asociada a los cambios bruscos del sistema de vergencia. $odo ello podría ser debido al esfuer"o que supone suponenn varias varias horas horas de trabaj trabajoo intele intelectu ctual al con continu tinuado ado a distan distancia ciass pró!im pró!imas, as, en un plano plano bidimensional de fijación y sin reali"ación reali"ación de pausas para descansar. descansar. l reali"ar la anamnesis y preguntar al paciente sobre aspectos relacionados con la higiene visual, suele manifestar unas distancias de trabajo y posturas totalmente inadecuadas.

..2 !&amen dia"nóstico

?ormalmente esta disfunción afecta a la visión pró!ima o, en todo caso, es a esta distancia donde se manifiesta la sintomatología más grave. 5or tanto, el e!amen visual de cerca debe ser e!haustivo si se pretende detectar la alteración. alteración. -aracterísticamente se encuentran encuentran los siguientes resultados8 1. >alores mínimos de foria lateral. El resultado al reali"ar reali"ar el e!amen del cover test es negativo, negativo, o se encuentra una foria apenas significativa. ?o debe olvidarse valorar la comitancia. 9. Las reservas fusionales tanto en en divergencia como en convergencia convergencia son reducidas. Los puntos de borrosidad raramente e!isten y los de recuperación son pró!imos a cero o incluso negativos. negativos. . La fle!ib fle!ibilid ilidad ad de vergenci vergencia, a, tanto tanto con prismas prismas de base base nasal nasal como como tempor temporal, al, es casi casi nula. nula. El paciente puede reali"ar los primeros dos o tres ciclos de forma normal, pero la fatiga sobre el sistema de vergencias aparece rapidamente. %. La amplitud de acomodación acomodación es la adecuada para la edad edad del paciente. &. El retraso acomodativo, determinado mediante el HEH o cualquier otra t#cnica, puede ser normal o encontrarse ligeramente reducido. ?o es e!tra)o encontrar un retraso pró!imo a cero. C. La fle!ib fle!ibili ilidad dad de acomod acomodaci ación ón binocu binocular lar está altament altamentee dismin disminuid uida, a, ya que la demand demandaa de vergencia que impone este e!amen sobre el sistema visual del paciente raramente puede reali"arse.


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sí mismo, no es de e!tra)ar encontrar una fle!ibilidad de acomodación monocular tambi#n reducida. ?osotros hemos encontrado una gran asociación de esta alteración de vergencias con la infle!ibilidad de acomodación -ap. 9M. =. ?o es e!tra)o e!tra)o encontrar encontrar disparidad disparidad de fijación. $al $al y como demostraro demostraronn Non"ále" Non"ále" 9& et al., e!iste una escasa relación entre la magnitud de la heteroforia y la de la disparidad de fijación, ya que esta ltima no es siempre una consecuencia de una heteroforia descompensada. 3. El umbral de estereoagude"a puede ser ser normal o encontrarse ligeramente aumentado aumentado a consecuencia de algn peque)o escotoma de supresión foveal.

... $ratamiento cl#nico

Las opciones reales de tratamiento clínico de la condición son muy limitadas. Es recomendable la compensación de los defectos hipermetrópicos y la reali"ación de una terapia visual emcaminada al aumento de las habilidades de vergencia, acomodación y motilidad ocular del paciente.


?o debe olvidarse que una hipermetropía o un ligero astigmatismo fácilmente pueden provocar síntom síntomas as si el pacien paciente te ha de estar estar varias varias horas trabaj trabajand andoo de cerca cerca.. La hiperm hipermetr etropí opíaa o el astigmatismo no son la causa del problema de habilidades de fusión reducidas, pero pueden agravar la condición y empeorar la sintomatología. 5or tanto, se recomienda la compensación de cualquier hipermetropía yo astigmatismo superior a (,&( +, principalmente en pacientes usuarios de pantallas de ordenador. Hención aparte merece el paciente con una ligera miopía. /i un paciente con miopía inferior a 1,((+ refiere refiere síntomas síntomas al trabajar trabajar de cerca durante durante tiempo tiempo prolongado, prolongado, debe indagarse indagarse y profundi"ar profundi"ar en el origen de la sintomatología y no pensar que la compensación óptica del error refractivo va ha tener un efecto efecto ben benefi eficio cioso. so. En todo todo caso, caso, y con mayor frecue frecuenci nciaa de lo deseab deseable, le, la miopía miopía será una consecuencia del e!cesivo trabajo de cerca y de unas posturas inadecuadas y no una causa de la sintomatología. -onsecuentemente, si se detecta esta peque)a refracción y el paciente tiene unas habilidades de vergencia reducidas, es recomendable obviar su compensacion óptica e iniciar un programa de terapia visual para normali"ar normali"ar su sistema de vergencia. vergencia. dición de lentes positivas para cerca

-on e!cesiva frecuencia se recomienda de forma indiscriminada una adición de positivos para cerca a los usuarios de pantalla de ordenador. 5ara que una adición positiva de cerca sea adecuada debe seleccionarse cuidadosamente al paciente, pues no todos van a aceptarla. -uando el paciente refiere



10

sintomatología leve o grave al trabajar en visión pró!ima, cuando se detecta en el e!amen una endoforia, una fatiga o insuficiencia de acomodación, o unas habilidades de fusión reducidas puede ser adecuada la prescripción de una adición de entre I(,&( + y I1,(( +, tan solo si el retraso acomodativo así lo indica.


Los pacientes con habilidades de fusión reducidas raramente pueden beneficiarse de una prescripción prismática, puesto que es característico que se encuentren disminuidos tanto los rangos de convergencia como los de divergencia. /i se hiciese una prescripción prismática, mejorarían las habilidades en una dirección, pero empeorarían en la otra.

$abla +. Cuadro resumen resumen de las (abilidades de fusión reducidas

/íntomas

@D
E!amen clínico

' Krecuentes en usarios de pantalla de ordenador ' Koria no significativa ' @abilidades de convergencia y divergencia reducidas ' 5osible infle!ibilidad de acomodación acomodación asociada

+iagnóstico diferencial Gpci Gpcion ones es de tra trata tami mien ento to

' *! de lig liger eraa hip hiper erme metr trop opía ía y asti astigm gmat atis ismo mo ' $erapia visual

$erapia visual

Es la mejor opción de tratamiento para los pacientes que presentan unos rangos de vergencia reducidos. El pronóstico es e!celente en todos los casos en que se cuente con la motivación y la colaboración del paciente. La terapia irá encaminada a normali"ar todas las habilidades de vergencia, acomodación y motilidad ocular. ocular. Los pasos recomendados serían8 1.

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9. ?ormali"ar las amplitudes de convergencia convergencia y divergencia en visión pró!ima mediante las t#cnicas tradicionales que se describen en el capítulo %. ?ormali"ar tambi#n los saltos de vergencia en ambas direcciones. . *eal *eali" i"ar ar tamb tambi# i#nn un unaa tera terapi piaa visu visual al e!ha e!haus usti tiva va sobr sobree las las habi habili lida dade dess de acom acomod odac ació ión, n, principalmente la fle!ibilidad monocular y la binocular. *ecu#rdese *ecu#rdese que habitualmente las habilidades de acomodación tambi#n aparecen disminuidas. %.
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Visión Binocular. Diagnóstico y Tratamiento3

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