Visión Binocular. Diagnóstico y Tratamiento4

Terapia visual

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4 Terapia visual

Existe un número importante de pacientes que no pueden solucionar su problema visual sin realizar una terapia. Algunos de ellos no tienen una queja visual específica, pero no acaban de conseguir la adecuada comodidad ni eficacia visual. Otros encuentran un alivio parcial en la prescripción de lentes, pero no una eliminación total de las molestias. odos ellos !an de ajustar su vida a las limitaciones impuestas por su sistema visual. "i el paciente es joven, puede llegar incluso a padecer interferencias en el proceso normal de aprendizaje. "obre la incidencia de las anomalías de acomodación # convergencia existen pocos estudios, todos (

ellos con resultados mu# dispares. Así, por ejemplo, en el $% &'#er encuentra que un ))* de los pacientes de su consulta, de edades entre ) # (+ aos, muestran un desorden en la acomodación o %

convergencia. convergencia. Otro estudio realizado en el +- por o/oda , en una población de edades comprendidas entre + # 0- aos, todos ellos con demandas visuales importantes de cerca, muestra un porcentaje superior al %(* de pacientes que tienen resultados anómalos en ciertos ex1menes de acomodación o binocularidad, # síntomas que no se justifican por error refractivo. En un reciente estudio, sobre una muestr muestraa de +- estudi estudiant antes es univer universit sitar arios ios,, nosotr nosotros os !emos !emos encont encontrad rado o un 0$* de incide incidenci nciaa de 0

disfunciones de binocularidad # acomodación . En lo que sí coinciden todos los autores es en la importancia clínica de estos problemas # en la necesidad de una atención optom2trica específica. 3or ello la terapia visual debe ser una de las posibilidades de nuestros servicios optom2tricos, que tan sólo requiere el conocimiento del sistema visual, la comprensión de las bases fisiológicas de la visión # un cierto grado de psicología para interacionar adecuadamente con el paciente. &etr1s de esto est1n las lentes, prismas # otros instrumentos del gabinete, pero el material por sí solo no entrena. 4os aparatos necesarios son sencillos # los instrumentos elaborados son meramente de conveniencia para poder tratar a un gran número de pacientes. 5ecordemos siempre que el material no realiza el trabajo, sino que el resultado se obtiene del esfuerzo conjunto del paciente # del optometrista. El objetivo de una terapia visual no es entrenar músculos, sino que en última instancia la terapia es un proceso educacional # no curativo6 el paciente !a de ver por sí mismo los avances que realiza. 3osteriormente, 3osteriormente, las !abilidades aprendidas !an de aplicarse de forma autom1tica, sin esfuerzo

7 los autores, ($$+6 7 Edicions 839, ($$+. :uedan rigurosamente pro!ibidas, sin la autorización escrita de los titulares del ;cop#rig!t;, bajo las sanciones establecidas en las le#es, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía # el tratamiento inform1tico, # la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o pr2stamo públicos, así como la exportación e importación de ejemplares para su distribución # venta fuera del 1mbito de la 8nión Europea.

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Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento

consciente. El objetivo del paciente es la eliminación o una reducción considerable de los síntomas que determinaron en un principio la necesidad de un tratamiento. 3or último cabe decir que el pronóstico para el tratamiento mediante terapia visual de los problemas funcionales acomodativos # binoculares, no estr1bicos, es excelente, con excepción de la insuficiencia de divergencia . "e !an realizado un gran número de estudios clínicos que sitúan el porcentaje de 2xito entre el +),-* # el -

$@* <&aum ($+0>.

4.1 Generalidades uc!as son las disfunciones del sistema visual que pueden eliminarse, o aliviarse, mediante una terapia visual. En este capítulo se expondr1 la terapia visual específica para los problemas deB (. "upre "upresió sión n %. Anomalías Anomalías acomodati acomodativas vas 0. &isfuncio &isfunciones nes de la binoculari binocularidad dad ?. ranstornos ranstornos funcionales funcionales de la motilidad ocular Esta clasificación es meramente descriptiva puesto que con frecuencia los pacientes presentan un problema visual que abarca m1s de un 1rea. Así, puede encontrarse un problema de binocularidad con la acomodación tambi2n deteriorada # cierto grado de supresión. 4a terapia visual específica de estos problemas debería formar parte de los servicios profesionales de todos los optometristas, #a que se consideran los de tratamiento m1s sencillo # requieren una menor inversión de tiempo # material.

Supresión

9uando se !ace referencia a la supresión no necesariamente se trata de la supresión total de un ojo, sino que existen distintos grados de severidad de la condición. "implificando puede decirse que existen dos tipos de supresiónB <(> la supresión de los estrbismos constantes # <%> la supresión de las !eteroforias, estrabismos intermitentes # ambliopías sin desviación. 4a terapia visual que se desarrollar1 en este texto incluir1 procedimientos # t2cnicas antisupresivas encaminadas principalmente a pacientes !eterofóricos, con supresiones limitadas a la zona macular. 4a supresión foveal en la !eteroforia descompensada representa un mecanismo de protección # su desarrollo suele determinar el alivio e incluso la eliminación de síntomas. 4os procedimientos antisupresivos son tambi2n adecuados para las fases finales del tratamiento de la ambliopía, una vez alcanzada la recuperación de la agudeza visual, cuando se pretende potenciar la binocularidad del paciente. paciente.

© los autores, 1998; © Edicions UPC, 1998.

Terapia visual

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Anomalías acomodativas

4as personas jóvenes, menores de 0-C?D aos, tambi2n pueden presentar anomalías acomodativas, que tradicionalmente se clasifican enB (. &isfunciones tipo insuficienciaB insuficienciaB en las que la amplitud de acomodación est1 reducida para la edad del paciente, o es poco resistente a la fatiga. %. &isfunciones tipo exceso de acomodaciónB acomodaciónB en las que el paciente paciente presenta una respuesta respuesta acomodativa ma#or de la necesariaB pseudomiopía, espasmo, etc. 0. nflexibilidad de acomodaciónB cuando el sistema visual visual del paciente no es capaz de realizar cambios acomodativos de forma r1pida # precisa.

Disfunciones inoculares inoculares

Aquí se inclu#en los pacientes con !eteroforias descompensadas. En estos casos la binocularidad est1 presente, si bien pueden coexistir supresiones variables que se detectan por un umbral de estereagudeza superior a ?D;. 4a gravedad de los síntomas varía en función de la condición # de las necesidades visuales del pacienteB (. Exoforia descompensadaB descompensadaB en =4 , en =3 =3 # en =4 # =3 . %. Endoforia descompensadaB descompensadaB en =4 , divergencia>, en =3 # en =4 # =3 . 0. nsuficiencia de convergencia convergencia por 339 339 alejado6 es sinónimo de una reducida reducida amplitud de convergencia. ?. =ergencias fusionales reducidasB al ser excesivamente excesivamente lento el resultado del examen de flexibilidad de vergencia, manifest1ndose una !abilidad deficiente para realizar cambios bruscos de convergencia. Transtornos funcionales de la motilidad ocular

4os transtornos transtornos funcionale funcionaless de la motilidad motilidad ocular inclu#en las disfuncio disfunciones nes en las !abilidades !abilidades oculomotoras de fijación, seguimientos # sac1dicos. 3or lo general, el problema se presenta afectando a todas las !abilidades nombradas, no de forma aislada. "u m1xima incidencia se encuentra en nios, adoles adolesce cente ntess # jovene joveness adulto adultos. s. Es !abitua !abituall que estas estas disfun disfuncio ciones nes se encuen encuentre tren n asocia asociadas das a anomalías de la acomodación #Fo convergencia.

7 los autores, ($$+6 7 Edicions 839, ($$+.

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3arece estar ampliamente aceptada la elevada incidencia de las disfunciones de la motilidad ocular en @C+

nios con problemas de lectura , a pesar de lo cual la relación causaCefecto no est1 clara todavía. 4a terapia visual puede repercutir positivamente en el proceso de aprendizaje en los casos donde los problemas de motilidad ocular sean un factor primario que interfiera en la !abilidad de lectura r1pida, cómoda cómoda # con una comprens comprensión ión adecuada. adecuada. "in embargo, embargo, en otros casos las deficiencias deficiencias que se observan en la motilidad ocular pueden ser únicamente un reflejo de una pobre !abilidad lectora # de anomalías en las !abilidades del lenguaje.

4.1.1 !"amen # dia$nóstico dia$nóstico

El primer paso para asegurar el 2xito de una terapia visual es la realización de un buen diagnóstico del problema del paciente, # para ello es necesario efectuar previamente un examen clínico adecuado <9ap. (>. En general, un examen clínico debe comprender los siguientes apartadosB Historia clínicaB &ebe recogerse de la forma m1s ex!austiva posible, con especial !incapi2 en el motivo de la consulta # en el tratamiento previoB Gcu1ndo tiene el problemaH, G!ace muc!o tiempoH, G!a realizado con anterioridad una terapia visualH, G!a llevado el paciente en otras ocasiones una adición para =3H, Gpor qu2 fracasaron fracasaron los tratamientos previosH Valoración del error refractivo B Es necesaria una valoración precisa del estado refractivo previo del paciente. Ello nos evitar1 diagnósticos # tratamientos erróneos. an an sólo recordar que una disfunción acomodativa o una molesta endoforia pueden estar ocasionadas únicamente por una !ipermetropía no detectada previamente. Evaluación de la visión binocular , que comprender1B

(. edida de la foria en =4 # =3. =3. 3uede considerarse como valor normal en =4 la ortoforia I %L6 # en =3 ?L de exoforia I %L. Jo obstante, no se puede dar un valor concreto como anómalo. 1s importante que la cuantía de la foria es la relación que 2sta tiene con las reservas fusionales. Es impre impresci scindi ndible ble la valora valoració ción n de la comita comitanci nciaa de la desvia desviació ción. n. 8n proble problema ma funcio funcional nal de binocularidad siempre presenta una !eteroforia comitante, de cuantía similar en las distintas posiciones de mirada. 4os síndromes alfab2ticos en ;A; # ;=; no repercuten en el diagnóstico. %. 5elaci 5elación ón A9FA. A9FA. =alo =alores res norma normales les entre entre ? C @ LF&. El conocimiento la relación acomodaciónC convergencia nos orientar1 al decidir el tratamiento m1s adecuado para el paciente. Así, si existe un problema de binocularidad # la relación A9FA es elevada, el paciente responder1 bien a las pequeas variaciones esf2ricas en la prescripción . 3or contra, si la relación A9FA es anormalmente baja, la opción de tratamiento que parece m1s adecuada es la terapia visual.


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0. edición de las reservas reservas fusionales fusionales con L KJ # K, que deben cubrir ampliamente la demanda que signif significa ica una foria. foria. "egún se coment comentaa en el capít capítulo ulo (, la medici medición ón con LKJ es la cantidad de divergencia que un paciente con endoforia mantiene aún como reserva6 de forma an1loga, si el paciente tiene una exoforia, los límites con LK nos informar1n de la capacidad de convergencia que aún mantiene en reserva. ?. edición de la flexibilidad o saltos de vergencia. vergencia. 3odemos considerar como como normal la realización de (DC(% cpm utilizando en =4 ? L KJ # (% LK, # en =3 (% LKJ # (? LK. Esta prueba pone de manifiesto la calidad de la binocularidad del paciente. -. 339, considerando considerando normal un punto de ruptura de # + C (D cm. En casos de un punto próximo de convergencia m1s alejado de (- cm, se sospec!a de una insuficiencia de convergencia. @. &eterminación &eterminación de la foria vertical. 9ualquier 9ualquier !eteroforia vertical vertical con valor $ (L puede ser el origen de una sintomatología grave. ). &isparid &isparidad ad de fijación. fijación. "e considera considera que en un sistema sistema visual sin problemas problemas de binoculari binocularidad, dad, la disparidad de fijación debe ser de D. En caso contrario, la binocularidad del paciente est1 bastante deteriorada, e incluso puede ser necesaria la prescripción prism1tica para el alivio de los síntomas. Evaluación de la acomodación, que inclu#eB

(. Amplitud Amplitud de acomodación acomodación por el m2todo de &onders &onders o> o el m2todo de las lentes negativas. "e considera anómala una amplitud de acomodación reducida en % ó m1s dioptrías respecto al valor esperado por la edad del paciente. %. 5espuesta acomodativa o retardo, retardo, que puede determinarse por distintas retinoscopías en =3, =3, o de forma subjetiva con los cilindros cruzados de cerca. "e considera normal un retardo entre LD,-D # LD,)-&. 8n resultado superior a estos valores es indicativo de una insuficiencia de acomodación. En los casos de exceso de acomodación, se encuentra un retardo neutro e incluso negativo. 0. Mlexibilidad de acomodación, que puede determinarse determinarse en =4 # =3. =3. "e consideran valores normales en =4 # en =3 B (DC(% cpm monocularmente # + cpm binocularmente. Es un examen cualitativo de la función acomodativa, cuando el examen se realiza monocularmente, # de la relación entre acomodación # convergencia al realizar la prueba binocular. Evaluación del estado sensorial B En ocasiones la función binocular est1 alterada, pero el paciente no experimenta síntomas, puesto que !a desarrollado pequeas supresiones en la zona macular. Jo nos estamos refiriendo a las supresiones características de los pacientes estr1bicos o amblíopes, sino a las que pueden coexistir con una visión binocular. 3ara ponerlas de manifiesto podemos utilizarB

(. 4uces de Nort! a distintas distintas distancias. %. EstereopsisB el nivel nivel de estereoagudeza normal normal en =3 se considera de ?D;.


11% 11%


Evaluación de las habilidades de motilidad ocular 6 se valoranB

(. ovimientos de fijaciónB fijaciónB el paciente paciente debe poder mantener mantener la fijación fijación sobre un objeto de forma precisa, sin movimientos movimientos perceptibles de ojos ni ni de cabeza, al menos durante durante %D;. %. ovimi ovimient entos os sac1di sac1dicos cosBB se valora valora la suavid suavidad, ad, precis precisión ión # resist resistenc encia ia a la fatiga fatiga mientr mientras as el paciente alterna la fijación entre dos objetos, durante al menos 0D;. 4os movimientos de la cabeza no deben verse involucrados. 0. ovimientos de seguimientoB que !an !an de ser suaves suaves # no perder perder la fijación sobre el objeto de inter2s, durante unos 0D;. Así mismo, el paciente !a de in!ibir cualquier movimiento de cabeza. Salud ocular . Este apartado comprendeB

(. Munción pupilar B alternante>B para descartar descartar ciertos problemas problemas neurológicos. %. =alorar alorar la comitanci comitanciaa de la foria foria detectada, detectada, realizand realizando o el cover test en las distintas distintas posiciones posiciones de mirada6 mirada6 si la desviació desviación n varía varía de magnitud magnitud en algunas algunas posicione posicioness suele existir existir una implicación implicación muscular. 0. Oftal Oftalmos moscop copía. ía. ?. Kiomicro Kiomicroscopí scopía. a.

4.% &a terapia visual visual como opción opción de tratamiento tratamiento En general disponemos de distintas opciones de tratamiento para las disfunciones de acomodación, convergencia # motilidad ocularB <(> corrección óptica de la ametropía6 <%> adición de lentes positivas para cerca6 <0> prescripción de prismas6 terapia visual # <-> referir al paciente cuando se sospec!e de una implicación org1nica. 4o m1s importante es proporcionar al paciente la opción de tratamiento m1s adecuada para su problema visual. En ocasiones la terapia visual ser1 la mejor solución del problema pero otras veces lo ser1 la prescripción de gafas6 en la tabla ?.( se ofrece un resumen al respecto.

4.%.1 'orrección óptica de la ametropia

Es la primera consideración en todos los casos. "e debe reflexionar, en primer lugar, sobre la relación existente entre endoforia e !ipermetropía no compensada. 3or ello en estos casos, es adecuada la neutralización de cualquier grado de !ipermetropía. ambi2n ambi2n puede encontrarse una relación entre


Terapia visual

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insuficienciaCfatiga acomodativa # una !ipermetropía sin compensar. gual que en el caso anterior, es necesaria la neutralización de cualquier !ipermetropía, incluso de pequea cuantía, antes de plantear cualquier otra opción de tratamiento. 3or otra parte, una miopía sin corregir puede ser el origen de una exoforia descompensada en =3. &ado &ado que el pacien paciente te en visión visión próxim próximaa apenas apenas realiz realizaa esfuer esfuerzo zo acomo acomodat dativo ivo,, la respu respues esta ta de convergencia es menor de lo !abitual # se provoca una exoforia. En ocasionales dic!a exoforia es totalmente aceptable por el sistema visual del individuo # el problema aparece cuando el paciente desea, por ejemplo, adaptarse lentes de contacto. 8na anisometropía o aniseiconia puede dificultar la fusión. 4a adaptación de lentes de contacto es útil para pacientes con diferencias diferencias significativas significativas en el estado refractivo refractivo de ambos ojos.

4.%.% Adición de lentes lentes positivas para cerca cerca

En algunos casos ser1 la primera opción de tratamiento, previa incluso a la terapia visual. =aloraremos =aloraremos que el paciente acepte esta adición antes de prescribirla, mediante el E, el examen de los cilindros cruzados o cualquier otra t2cnica. &estaquemos que es un tratamiento mu# eficaz en casos de relación A9FA elevada, es decir, en endoforias elevadas # descompensadas en =3. ambi2n es adecuada una pequea adición positiva en visión próxima para pacientes con problemas de fatiga o insuficiencia de acomodación <9ap. %>. En ocasiones se recomienda la prescripción de adiciones positivas de cerca, de pequea cuantía, como m2tod m2todo o preven preventiv tivo o para para evitar evitar cierto ciertoss proble problema mass visual visuales es o para para impedi impedirr regre regresio siones nes tras tras un entrenamiento visual.

4.%.( )rescripción )rescripción de prismas Jo suelen utilizarse como primera opción de tratamiento, #a que presentan una serie de inconvenientes como son su peso, coste # empeoramiento de la calidad de la imagen. 3ara su uso recomendaríamosB

<(> <(> no pres prescr crib ibir ir m1s m1s de )C+ )C+ L, siempr siempree repar repartido tidoss entre entre ambos ambos ojos6 ojos6 <%> el mejor mejor criter criterio io de prescripción se basa en en la disparidad de fijación, es decir, decir, prescribir la mínima mínima potencia prism1tica que elimine o reduzca lo m1ximo posible, la disparidad de fijación # <0> cuando existe una foria vertical es la mejor opción de tratamiento para eliminar la molesta sintomatología que provoca.

4.%.4 Terapia visual

Es un tratamiento que permite mejorar las !abilidades del sistema visual, por lo que no tan sólo elimina los síntomas, sino tambi2n el problema visual del paciente. Jo así la prescripción de prismas


114 114


o la adición de lentes positivas que pueden considerarse una a#uda óptica, pero que no normalizan el sistema visual. Es necesario valorar los siguientes aspectosB a. 3ronóstico 4a terapia tiene un pronóstico mu# bueno para los casos de disfunciones acomodativas , de problemas de binocularidad # en pacientes con disfunciones de las !abilidades de motilidad ocular. ocular.

b. 9olaboración del paciente paciente El paciente debe conocer el problema visual # comprender su alcance. Así mismo, el optometrista !a de informarle de la posible evolución del problema # de las distintas opciones de tratamiento. 4a terapia visual debe emprenderse en los casos en que sea la mejor opción para solucionar el problema # eliminar las quejas del paciente. 4a persona, # los padres si se trata de un nio, debe comprometerse comprometerse a realizar fielmente, en casa # en gabinete, el programa de ejercicios que se determine. c. Edad del paciente En los problemas visuales de binocularidad, acomodación # motilidad ocular, la edad de los pacientes suele oscilar entre @ # 0- aos, aunque puede ampliarse el rango de dic!as edades en función del problema visual que se pretenda tratar. tratar. Así, el tratamiento de la exoforia descompensada en =3 tiene $,(D

2xito incluso en pacientes de )D # +D aos

.

8no de los factores que determinan el 2xito de la terapia es saber seleccionar el paciente. Es necesario reali realizar zar una entre entrevis vista ta con el pacien paciente te para para explic explicar arle le la natura naturalez lezaa de su probl problema ema visual visual,, las diferentes opciones de tratamiento de que dispone # el probable pronóstico de cada una de ellas. 4a motivación del paciente es uno de los aspectos m1s importantes6 es adecuado iniciar un programa de terapia con un paciente motivado, aunque el pronóstico no sea excelente, las mejoras pueden ser espectaculares. 3or el contrario, casos con mu# buen pronóstico pueden fracasar por una falta de motivación. "e !a de informar al paciente # a sus familiares, en caso de menores, de sus obligaciones en el cumplimiento de la terapia # del tiempo de dedicación necesario para su realización. ambi2n es necesario informar sobre la posibilidad de un aumento de los síntomas en los inicios6cuando se somete al estr2s de una terapia, un paciente con una disfunción en el sistema visual, puede sufrir un aumento de la sintomatología. 9omo resumen puede decirse que no es difícil identificar el problema visual susceptible de terapia, pero sí lo es identificar identificar al paciente apto para ella. ella.


Terapia visual

11*

Tabla 4.1 Opciones de tratamiento priorizadas

&AJO"9O

&isfunciones

(P O39OJ &E

%P O39OJ &E

5AAEJO

5AAEJO

erapia visual

oculomotoras nsuficiencia

En ocasionesB Adición en =3

Adición en =3

erapia visual

Adición en =3

erapia visual

de acomodación Matiga de acomodación Exceso

erapia visual

QQQQQQ

erapia visual

QQQQQQ

de acomodación nflexibilidad de acomodación nsuficiencia de convergencia

En ocasionesB erapia visual

Exceso de divergencia


Exoforia b1sica

3rescripción de prismas KJ en =3

adición en =4 3rescripción de

erapia erapia visual

prismas KJ. En ocasiones Ad.

de convergencia

Adición en =3

erapia visual

nsuficiencia

3rescripción de

de divergencia

prismas K en =4

erapia visual

Endoforia

erapia visual

3rescripción de

basica

#Fo adición en =3

prismas K

nflexibilidad

erapia visual

Exceso

QQQQQQ

de vergencia Morias verticales

3rescripción de prismas


Adaptación Adaptación de !ecommended !ecommended Treatment Treatment Approac Approach h by Diagnosis Diagnosis de ". Scheiman Scheiman y #. $ic%& $ic%& en 'linical 'linical "anagement "anagement of binocular binocular Vision& Vision& Ed. (ippincott& (ippincott& )**+. )**+.

, los autores& )**- , Edicions /0'& )**-.

11+ 11+


4.%.* ,eferir al paciente paciente

Existen ciertas patologías o enfermedades que pueden presentar como signo precoz alteraciones en distintas 1reas del sistema visual. 9on objeto de evitar ma#ores daos al paciente es necesario valorar siempre siempre esta posibilidad posibilidad mediante los ex1menes ex1menes de salud ocular comentado comentadoss anterior anteriormente mente.. 4a solución del problema estar1 en función de su etiología.

4.( )lan $eneral $eneral de la terapia visual 8n punto importante a tratar son las fases en que debe desarrollarse una terapia. A continuación se proporciona una guía que no debe ser aplicada rigurosamente, pero que puede orientar en la programación programación del plan de terapia. Es importante determinar en qu2 condiciones se encuentra el sistema visual del individuo para iniciar el tratamiento en el punto en que la ejecución de los ejercicios sea posible, pero no excesivamente f1cil, con objeto de evitar las sensaciones de aburrimiento #Fo fustración del paciente. a. 3rimer paso 9ompensar el error refractivo, contemplando la posibilidad de pequeas variaciones, !ipercorrecciones o !ipocorrecciones, que actúen de forma beneficiosa sobre el sistema de acomodaciónCconvergencia.

b. "egundo paso 5ealización de la terapia visual en condiciones monoculares. Este estadio es necesario cuando se tratan pacientes amblíopes, cuando existen supresiones o las !abilidades de ambos ojos son mu# diferentes. Este apartado inclu#eB (. %. 0. ?.

Oclusión Oclusión <9ap. <9ap. -> Antis Antisupr upresi esión ón Acomo Acomodac dación ión otili otilidad dad ocul ocular ar

9omo paso previo a una terapia binocular, es posible incluir un período de tratamiento en condiciones biCoculares. "u objetivo es desarrollar la percepción simult1nea sin supresiones. 4as t2cnicas que se realizan realizan son an1logas an1logas a las monoculares monoculares para acomodaci acomodación ón # !abilidades !abilidades de motilidad motilidad ocular, ocular, utilizando una !erramienta disociadora como un prisma vertical o un separador. separador. c. ercer paso 9uando el paciente posee un nivel aceptable de fusión # las !abilidades visuales de ambos ojos son similares, se recomienda realizar la terapia en condiciones binoculares. "us objetivos sonB


Terapia visual

(. %. 0. ?. -. @.

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&esarro &esarrollar llar los rangos rangos de fusión. Alcanzar Alcanzar la convergenci convergenciaa voluntaria. voluntaria. &esarro &esarrollar llar la estereopsis. estereopsis. Entrenar las !abilidades !abilidades oculomotoras de forma forma binocular. binocular. Entrenar las !abilidades !abilidades de acomodación de forma forma binocular. binocular. &esarrollar &esarrollar las !abilidades de percepción percepción visual.

d. 9uarto paso 8na vez alcanzada alcanzadass las mejoras mejoras en el sistema sistema visual del paciente paciente se recomien recomienda da no abandonar abandonar bruscamente la terapia, de lo contrario podría producirse una regresión en la condición. En los pasos anteriores la terapia se !a realizado de forma intensivaB diariamente en casa # con visitas periódicas en gabinete. 3ara finalizar es menester realizar una fase de mantenimiento en la que se reduzca el tiempo # frecuencia de los ejercicios <abla <abla ?.%>. 4as t2cnicas t2cnicas recomend recomendadas adas en este apartado apartado son de integración integración de !abilidade !abilidadess de acomodaci acomodación, ón, vergencias # motilidad ocular6 con ello se pretende el automatismo en la ejecución de las !abilidades desarrolladas.

Tabla +.1 0lan general de una terapia visual

3rocedimientos Mase intensiva

erapia en casa

erapia en gabinete

Antisupresión #

-C@ díasFsemana

( ó % sesionFsemana

!abilidades de motilidad ocular, acomodación # binocularidad

(-C0DS diarios en ( ó % sesiones

?-SFsesión

Mase de

ntegración de

3asar de - a (

( sesión cada dos

mantenimiento

!abilidades

díaFsemana 5educir tiempo de de las sesiones

semanas 0DC?-SFsesión

4.4 Terapia antisupresión antisupresi ón A continuación se exponen algunos de los procedimientos # t2cnicas m1s ampliamente utilizados en pacientes con supresiones supresiones poco profundas, como como las que se producen en en las !eteroforias, que tambi2n tambi2n


118 118


pueden emplearse, entre otras estrategias, cuando se pretende tratar las supresiones en pacientes estr1bicos o amblíopes. Jo obstante, recu2rdese que la ma#oría de las t1cticas de entrenamiento de motilidad ocular # acomodación pueden realizarse tambi2n de forma disociada, trat1ndose así mismo de una terapia antisupresión. 4a mejora de !abilidades monoculares de acomodación # motilidad ocular pueden tambi2n colaborar en la eliminación de la supresión. 8na 8na vez elimin eliminada ada la supre supresió sión, n, pueden pueden reali realizar zarse se las t2cnic t2cnicas as binocu binocular lares es de acomod acomodac ación ión,, binocularidad # motilidad ocular ocular..

4.4.1 Diplopia fisioló$ica &e todos es conocido que, al fijar la atención en un objeto próximo, se perciben los objetos que se encuentran a ma#or distancia en diplopia !omónima. An1logamente, al fijar un punto lejano se perciben los objetos próximos en diplopia cruzada. "i una persona tiene una supresión pierde !abilidad en la percepción de la diplopia fisiológica descrita. "eguidamente se describen unos ejercicios que se basan en el principio expuesto, teniendo en cuenta que cada optometrista puede idear otros nuevos.

a. 9uerda de Kroc/ Es una cuerda blanca, de longitud superior a los % metros, con tres cuentas o bolitas de colores insertadas. 8na de las bolitas se situa a 0DC?D cm, otra a +DC(DD cm # la última en el extremo final de la cuerda. El paciente sostiene un extremo apo#ado sobre su nariz # va alternando la fijación entre las distintas bolitas, percibiendo siempre la diplopia de las no fijadas. 4a distancia entre las cuentas puede variarse en función de la dificultad de ejecución del paciente. Este ejercicio puede realizarse de forma an1loga con % ó 0 objetos cualesquiera. Es un m2todo de terapia que puede realizarse tanto en gabinete como en casa.

b. &iplopia ante el espejo espejo El paciente se sitúa a unos @DC+D cm delante de un espejo, con una pequea cartulina blanca que tiene un gran punto rojo por un lado # otro negro por el opuesto. 4a tarjeta se mantiene a unos 0D cm delante de los ojos de forma que, al observar la persona el punto que tiene delante, rojo por ejemplo, perciba la imagen del punto negro reflejada en el espejo con diplopia !omónima. &e forma similar, si fija su atención en el punto negro reflejado, percibir1 el de color rojo en diplopia cruzada. El paciente va alternando la fijación entre ambos puntos. ambi2n puede variar la distancia de la cartulina, lo que mejorar1 la amplitud de convergencia. Es un m2todo de terapia idóneo para realizar en casa.


Terapia visual

119

4.4.% -arras de de lectura lectura

"on unas l1minas de acetato que van intercalando columnas de color rojo, verde # transparentes. "e utilizan en combinación con unas gafas anaglíficas. El paciente, al colocar la l1mina sobre un texto # leer, va alternando la fijación de un ojo a otro. "i existiese una supresión importante, una columna se vería totalmente negra # no podría leerse el texto. 4a necesidad de interpretar la lectura a#uda a eliminar la supresión. Existen unas l1minas similares, pero m1s grandes, para ser colocadas sobre la pantalla del televisor. "on l1minas tambi2n de acetato que fundamentalmente tienen dos !emicamposB uno rojo # otro de color verde. 9uando el nio mira a trav2s de unas gafas rojoFverde la pantalla de televisión a la que previamente se le !a antepuesto la l1mina, tan solo podr1 ver el programa de su inter2s si elimina la supresión. 4as barras de lectura son de gran utilidad como terapia en casa. El paciente efectúa el entrenamiento mientras realiza sus tareas !abituales de lectura, # no necesita que se le dedique de un tiempo específico.

4.* Terapia de motilidad motili dad ocular 4.*.1 )rocedimiento )rocedimiento

A continuación se exponen los pasos a seguir para realizar una terapia que permita mejorar las !abilidades de la motilidad ocular. 4a terapia !a sido dividida en distintas fases, comenzando siempre por los ejercicios de ejecución m1s sencilla, con el fin de evitar sensaciones de fustración al paciente que son siempre indeseables. Es necesario conservar conservar un cierto orden en los ejercicios que se indican al paciente # no pasar a una fase superior !asta !asta que la anterior est2 superada superada <abla <abla ?.0>. )rimera fase

"e recomienda iniciar con los ejercicios m1s simples. "uele ser necesario comenzar la terapia de forma monocular, para igualar !abilidades en ambos ojos, # continuar posteriormente con los mismos ejercicios binoculares. a. "ac1dicos de gran amplitud 4os sac1dicos de gran amplitud son los movimientos m1s sencillos de entrenar, mediante cambios de fijación entre dos objetos, tablas de art de pared, etc. El objetivo es conseguir precisión, suavidad # ritmo adecuado en su ejecución . b. "eguimientos lentos # de pequea amplitud Al contrario de lo que ocurre con los movimientos sac1dicos, cuando se pretende entrenar los de seguimiento, es recomendable empezar empezar con movimientos de pequea amplitud, #a que son m1s


1%0


sencillos de realizar # controlar. 3ueden aplicarse t2cnicas de juegos con una luz puntual que dibuje figuras # números en el espacio que el nio debe adivinar, seguir caminos en un papel, terapia con programas específicos de ordenador, ordenador, etc. El objetivo de estos ejercicios es conseguir unos movimientos suaves, sin intrusiones sac1dicas, precisos # con una fijación estable.

2ig. +.) "ovimientos "ovimientos sac3dicos sac3dicos de gran amplitud

c. Acomodación ndependientemente de que se trate de un paciente al que se le !a#a diagnosticado una disfunción en las !abilidades de motilidad ocular, una adecuada estrategia de terapia visual no debe descuidar las !abilidades de acomodación # binocularidad. 5ecu2rdese, adem1s, que con frecuencia los transtornos de la motilidad ocular van asociados a disfunciones leves en las otras 1reas del sistema visual. 4a terapia se realiza en la forma tradicional que se describe m1s adelante en este mismo capítulo mediante flippers esf2ricos, comenzando con potencias bajas, # tablas de art, alternando =4 # =3. 4a realización de los ejerccios ser1 monocular o binocular en función del estado de la binocularidad del paciente. "i al realizar el examen clínico del paciente se detecta algún grado de supresión, pueden incluirse al finalizar la etapa monocular las mismas t2cnicas de forma biCocular, utilizando un prisma vertical o un septum como disociador. &ado que raramente existen supresiones profundas, no suelen ser necesarias otras t2cnicas antisupresión m1s complejas.


Terapia visual

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Se$unda fase

8na vez entrenad entrenadas as las !abilidades !abilidades descrita descritas, s, se pasa a aumentar aumentar la dificulta dificultad d de los ejercicio ejercicios, s, inclu#endo nuevas t2cnicas de motilidad de control m1s preciso. ambi2n se realizan ejercicios de acomodación binocular # vergencias en esta fase. a. "ac1dicos de pequea amplitud 4os movimientos sac1dicos de pequea amplitud requieren un control m1s preciso, # se recomienda entrenarlos en esta segunda fase mediante juegos de sopas de letras o números, ejercicios de buscar las diferencias o de encontrar el modelo, terapia con ordenador, etc. b. "eguimientos de gran gran amplitud 4a realización de movimientos de seguimiento de gran amplitud es m1s dificil que los de pequea amplitud, pero tambi2n deben ser mejorados. En esta fase se recomienda trabajar con la pelota de arsden, realizar movimientos movimientos de rotación con la cuerda de Kroc/, etc. c. Acomodación 9on las t2cnicas !abituales, pero de forma binocular. d. 9onvergencia C divergencia ediante ediante el uso tradicional tradicional de l1minas anaglíficas anaglíficas o polarizada polarizadas, s, el espejo variable, variable, la regla regla de apertura, instrumentos estereoscópicos, ordenador, ordenador, etc. . e. Entrenar otras !abilidades visuales &ado que la terapia de motilidad ocular va dirigida a nios con muc!a frecuencia, se recomienda entrenar entrenar las !abilidade !abilidadess perceptua perceptuales les tipoB memoria memoria visual, visual, coordinac coordinación ión ojoCmano, ojoCmano, velocidad velocidad de respuesta, etc. Este apartado es uno de los m1s entretenidos para los nios, #a que realizan verdaderas competiciones consigo mismos. 8na !erramienta de terapia casi insustituible son los programas de ordenador que entrenan estas !abilidades específicamente.

Tercera fase

El objetivo final de cualquier terapia visual es alcanzar el automatismo en todas las !abilidades visuales. 9uando una persona realiza movimientos oculares, como por ejemplo durante la lectura, el esfuerzo debe reservarse para la comprensión # an1lisis del texto # no debe utilizarse en la ejecución de los movimientos oculares. Adem1s, todas las !abilidades visuales que el nio necesita diariamente para un sinfín de tareas tareas !an de ser integradas, integradas, #a que en la vida diaria es lo que 2l necesitar1B mover mover


1%%


los ojos, converger, cambiar bruscamente la acomodación, etc., pero sin que ello requiera un control consciente. 3ara ello se combinan ejercicos de movimientos sac1dicos # de seguimiento con cambios en la acomodación # la convergencia. Es adecuado incluir demandas cognitivas o de cualquier otro tipo comoB equilibrio, ritmo, direccionalidad, etc. El correcto cumplimiento de una terapia de !abilidades de motilidad ocular requiere la realización diaria de los ejercicios prescritos durante unos (-C%D minutos, que pueden ser supervisados por los padres. Así mismo son necesarias sesiones intensivas en gabinete, de unos ?- minutos de duración, con una periodicidad inicial de % ó 0 semanales. 3ara normalizar la función motora, suele ser preciso un período de entrenamiento diario que oscila entre % # 0 meses, siempre # cuando el problema visual no se encuentr encuentree excesivam excesivamente ente avanzado. avanzado. A continuaci continuación, ón, es conveniente conveniente abandonar abandonar la terapia terapia paulatinamente # no de forma brusca, reduciendo la duración # frecuencia, de las sesiones tanto en gabinete como en casa. 4a duración de esta etapa de mantenimiento varia de un nio a otro, pero recomendamos recomendamos que no sea inferior a un mes. Tabla +.4 0rocedimiento ordenado en la terapia de motilidad ocular

(. %. 0. ?. -. @. ). +. $.

"ac1dicos "ac1dicosBB de grande grande a pequea amplitud amplitud "eguimien "eguimientosB tosB de pequea pequea a gran amplitud amplitud &e movimien movimientos tos lentos lentos a r1pidos 9on soporte soporte manual manual a control visual visual &e terapia terapia monocular monocular a binocular binocular Eliminar Eliminar los movimien movimientos tos de cabeza ntración ntración auditivoCvi auditivoCvisualB sualB ritmo ritmo Aumentar Aumentar demandas demandas cognitiva cognitivass ncluir ncluir equilibrio equilibrio

4.*.% Tcnicas

4a terapi terapiaa para para la motili motilidad dad ocular ocular compre comprende nde el conjun conjunto to de movimi movimient entos os sac1di sac1dicos cos # de seguimiento. 9on fines did1cticos vamos a diferenciar entre m2todos para entrenar movimientos sac1dicos sac1dicos # m2todos m2todos para entrenar entrenar movimient movimientos os de seguimien seguimiento, to, pero deben entrenar entrenarse se ambos aspectos conjuntamente tal # como se !a descrito. Jo se debe olvidar la importancia de las !abilidades motoras en las actividades cotidianas6 por este motivo es conveniente optimizarlas antes de realizar cualquier otra terapia, binocular o acomodativa, con el fin de facilitar su evolución. "on t2cnicas sencillas que no suelen precisar material caro ni complejo.


Terapia visual

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Sac/dicos

a. 9ambios de fijación entre dos objetos El objetivo de esta t2cnica es mejorar los movimientos sac1dicos de gran amplitud. 9onsiste en realizar cambios de fijación de forma precisa, constante # que no suponga un gran esfuerzo. a# que intentar evitar movimientos de refijación # de cabeza # p2rdidas en la atención durante el ejercicio. 3ueden utilizarse dos objetos cualesquiera separados entre sí en el espacio. El entrenamiento se realiza en las distintas direcciones de mirada, insistiendo en aquellas direcciones m1s deficitarias. Jo pasar a la fase binocular !asta que se igualen las !abilidades en ambos ojos. Este ejercicio tiene el inconveniente de ser mu# monótono, por lo cual sólo tendr1 2xito si el entrenador sabe mantener la atención del paciente proponi2ndole variaciones en forma de juegos. &ado que el material a utilizar es mu# económico se suele utilizar como ejercicio de terapia en casa, siendo necesaria la colaboración de algún familiar o monitor. monitor. b. ablas ablas de art de pared pared Este ejercicio tambi2n permite entrenar los movimientos sac1dicos de menor amplitud. El material utilizado es una cartulina con una tabla de letras o dibujos, que se sitúa a 0 ó ? metros. 9onsiste en ir alternando la fijación entre las figuras de las columnas extremas de la tabla. ras conseguir una cierta !abilidad # ritmo, disminuiremos la di stancia de las columnas a leer. 3ueden 3ueden introducir introducirse se demandas cognitivas, cognitivas, si en lugar de letras o dibujos dibujos se utilizan flec!as de dirección variable . El esfuerzo que puede representar para un nio incluir el concepto de direccionalidad persigue el automatismo en la realización de los movimientos oculares. 9omo se trata de un material sencillo # económico, se suele recomendar para terapia en casa.

c. Tuegos de atención "e suelen suelen utiliz utilizar ar diver diversos sos entre entreten tenimi imient entos, os, tales tales como como sopas sopas de letra letras, s, dibujo dibujoss con error errores, es, identificación de un modelo en secuencias de objetos, etc., con el fin de que el paciente realice movimientos r1pidos # precisos en tareas con una cierta dificultad cognitiva, o para mantener la concentración. 9on estos ejercicios entrenamos los movimientos sac1dicos de pequea amplitud, que presentan ma#or dificultad. dificultad. "e recomiendan como terapia en casa # de mantenimiento, #a que existen una gran variedad de ejercicios # en el caso de los nios crean gran motivación.


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2ig. +.1 Distintas tablas tablas de Hart para para visión le5ana le5ana y pró6ima pró6ima

Se$uimientos

a. 4uz puntual Este m2todo m2todo se basa en desplazar desplazar un objeto de inter2s inter2s en el espacio espacio visual del paciente con ritmo, velocidad # amplitud moderadas. El paciente debe mantener la atención sobre el objeto sin mover la cabeza en ninguna dirección. 9uando se !allan optimizado los movimientos monoculares, se pasar1 a los binoculares. 9on el mismo principio se pueden utilizar otras t2cnicas, como el seguimiento de caminos impresos en papel. Estos m2todos se utilizan tanto en gabinete como terapia en casa, pero requieren de la colaboración de algún familiar.


Terapia visual

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b. 3elota de arsden arsden Esta Esta t2cnic t2cnicaa entre entrena na los movim movimien ientos tos de seguim seguimien iento to de gran gran amplit amplitud. ud. "e basa basa en impri imprimir mir movimientos pendulares a una bola, tipo pelota de b2isbol, que est1 suspendida de una cuerda del tec!o. 4a pelota lleva inscritas letras o números en su superficie, como objetos de fijación. El paciente debe mantener la atención sobre una figura mientras la pelota se desplaza en distintas direcciones. 9uando pueda realizar esta actividad combinada con demandas cognitivas, de equilibrio # ritmo en todas las direcciones, pasaremos a realizar el ejercicio de forma binocular. "e utiliza como terapia tanto en casa como en gabinete, pero al ser una t2cnica que precisa de espacio para su realización, realización, se suele reservar reservar para la terapia en gabinete. gabinete. Otro m2todo similar para entrenar los seguimientos de gran amplitud sería imprimir movimientos de rotación a la cuerda de Kroc/ mientras el paciente mantiene la fijación en las distintas bolas.

Tabla +.4 T7cnicas de terapia de movimientos sac3dicos

(. %. 0. ?. -. @. ).

9ambios 9ambios de fijación fijación entre dos dos objetos ablas de art art de pared pared "opa de númer números os o letras letras Tuegos de buscar las diferencias o el modelo modelo erapia con programas de ordenador ncluir ncluir ritmo ritmo en la ejecución ejecución ncluir ncluir equilibrio equilibrio # direcciona direccionalidad lidad

Tabla +.+ T7cnicas de terapia de movimientos de seguimiento

(. %. 0. ?. -. @.

"eguimien "eguimientos tos con una luz puntual puntual 5otaciones 5otaciones con con la cuerda cuerda de Kroc/ Kroc/ 5eseguir 5eseguir caminos caminos visualmen visualmente te 3elota 3elota de de arsde arsden n erapia con programas de ordenador ncluir ritmo ritmo # equilibrio en la ejecución ejecución


1%+


4.+ Terapia de acomodación acomodaci ón

4.+.1 )rocedimiento

Al exponer la terapia acomodativa tambi2n nos !a parecido idóneo subdividirla en distintas fases. Es adecua adecuado do empeza empezarr la terapi terapiaa norma normaliz lizand ando o las !abili !abilidad dades es visual visuales es que el pacien paciente te tenga tenga m1s m1s deterioradas # de forma monocular. 3aulatinamente se van integrando otras !abilidades, de vergencia # motoras, con objeto de potenciar el sistema visual del individuo como la unidad que es realmente. "e recomienda no pasar a la fase siguiente !asta considerar la previa como superada. )rimera fase

8na terapia de acomodación se empieza en forma monocular, pues no interesa que intervenga la vergencia. nicialmente se incide en los puntos siguientesB a. 9ambios en potencia 4a idea principal es que el sistema acomodativo del paciente debe ser capaz de responder a cambios bruscos en el estímulo acomodativo de forma r1pida # precisa. nicialmente, # dado que las !abilidades acomodativas del paciente se encuentran reducidas, los cambios son de baja potencia #, paulatinamente, se va aumentando aumentando la potencia de las lentes con el objetivo final de alcanzar alcanzar (%C(- cpm con cambios de L%,DDFC?,DD& monocularmente. En los casos de insuficiencia # fatiga acomodativa, es necesario dar ma#or 2nfasis a las lentes negativas6 en pacientes con exceso de acomodación es m1s adecuado !acer !incapi2 en las lentes positivas. b. 9ambios en la distancia distancia de fijación Otro ejercicio de flexibilidad de acomodación consiste en alternar la fijación =4F=3, reduciendo paulatinamente la distancia de la tarjeta de cerca. El objetivo final de este ejercicio es que el paciente pueda enfocar con rapidez textos a distintas distancias. 9uando el paciente presenta una disfunción de acomodación tipo insuficiencia, el 2nfasis de los ejercicios se pone en que cada vez pueda acercar m1s la tarjeta de visión próxima, !asta alcanzar la normalización del punto próximo de acomodación. "i el paciente presenta un exceso de acomodación, es necesario que aprenda a relajar su sistema visual, por lo que, tras fijar un objeto mu# próximo, interesa que pase a observar otro en visión lejana # consiga la nitidez inmediata. El inconveniente de estas t2cnicas es que los pacientes jóvenes pierden rapidamente el inter2s en ellas, por lo que es necesario necesario utilizar una gran variedad variedad de tarjetas para mantener mantener la motivación. "i en la realización del examen clínico !emos detectado la presencia de supresión, es adecuado dedicar algunas sesiones a la terapia biCocular, de forma previa a la binocular, con los procedimientos expuestos, utilizando un prisma vertical o un septum como disociador. Jo obstante, a medida que se


Terapia visual

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va#a normalizando las funciones visuales monoculares # se igualen ambos ojos, las supresiones manifiestar1n manifiestar1n una franca regresión, # no ser1n necesarias t2cnicas antisupresión m1s sofisticadas.

Se$unda fase

8na vez normalizada la acomodación monocular, # no antes, se inicia una terapia binocular en la que se inclu#en tanto t2cnicas de acomodación como de binocularidad, e incluso de motilidad ocular. Es necesario recordar que la división entre acomodación # binocularidad es, !asta cierto punto, ficticia # que el sistema visual necesita siempre de ambos sistemas. 3or ello, una terapia de acomodación siempre inclu#e ejercicios de binocularidad # viceversa. a. Acomodación En esta segunda fase los ejercicios de acomodación son los mismos que en la fase anterior, es decir, cambios en la potencia de lentes # de distancia de fijación, pero de forma binocular. 8n objetivo adecuado es alcanzar los (%C(- cpm con las lentes esf2ricas de L%,DDFC0,DD& binocularmente. b. =ergencia =ergencia 4os ejercicios iniciales son para aumentar suavemente las amplitudes de convergencia # divergencia con anaglíficos #Fo polarizados de potencia prism1tica variable, para continuar con saltos prism1ticos base nasal # base temporal. Es m1s dificil entrenar los saltos prism1ticos que las variaciones progresivas de las amplitudes de vergencia, por ello es adecuado realizar la terapia en el orden indicado. "e utiliza el espejo variable, los estereoscopios, prismas sueltos, la regla de apertura, el ordenador, ordenador, etc. . En los casos casos de insufi insuficie cienci nciaa # fatiga fatiga acomo acomodat dativa iva,, es necesa necesario rio potenc potenciar iar en prime primerr lugar lugar la conver convergen gencia cia,, reali realizan zando do terapi terapiaa con LK para para ense ensea arr al paci pacien ente te a esti estimu mula larr el t1nd t1ndem em converge convergenciaCa nciaCacomo comodació dación. n. En pacientes pacientes con exceso exceso de acomodac acomodación, ión, es adecuado adecuado comenzar comenzar trabajand trabajando o la divergenci divergenciaa mediante mediante terapia con LKJ para ensear al paciente a relajar el sistema visual.

Tercera fase

ntegrar la terapia de flexibilidad de acomodación con t2cnicas de binocularidad como los anaglíficos # polarizados. &e igual forma, es adecuado incluir algún procedimiento de motilidad ocular. En este apartado final se persigue el automatismo #, al combinar todas las t2cnicas, emular las condiciones !abituales de trabajo del paciente en las que de forma simult1nea realiza cambios en la convergencia, la acomodación # l a motilidad ocular.


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El pronóstico de este plan de terapia es mu# bueno siempre # cuando, igual que en los otros casos, se cuente cuente con la colaborac colaboración ión diaria diaria del paciente paciente para realizar realizar los ejercicios ejercicios caseros caseros durante durante (-C%D minutos. "on así mismo necesarias las sesiones intensivas en gabinete, con una frecuencia inicial de ( ó % por semana. 4a duración del tratamiento intensivo oscila entre %U # ? meses, en función de la complejidad del caso. Jo debe olvidarse que, una vez solucionado el problema, es necesario disminuir de forma progresiva la frecuencia # duración de los ejercicios para afianzar los resultados obtenidos # evitar regresiones indeseadas6 recomendamos recomendamos un periodo de mantenimiento de entre ( ó % meses.

Tabla +.8 0rocedimiento ordenado en la terapia de acomodación

(. %. 0. ?. -. @. ). +.

9ambios 9ambios esf2ricos esf2ricos monoculares monoculares 9ambios 9ambios en distancia distancia monoculares monoculares 9ambios 9ambios esf2ricos esf2ricos binoculares binoculares 9ambios 9ambios en distancia distancia binoculares binoculares Amplitude Amplitudess de vergencias vergencias "altos "altos de vergenc vergencias ias ntegrar acomodación # vergencias vergencias ntegrar acomodación # motilidad motilidad ocular

4.+.% Tcnicas

Exis Existe ten n poca pocass t2cn t2cnic icas as de tera terapi piaa de acom acomod odac ació ión n prop propia iame ment ntee dic! dic!a, a, lo que que difi dificu culta lta el mante mantenim nimien iento to del inter inter2s 2s # la motiva motivació ción n del pacien paciente6 te6 sin embar embargo, go, cuando cuando se cuenta cuenta con la colaboración del paciente, la mejora monocular se obtiene con una rapidez espectacular. espectacular. Al emprender la fase de terapia binocular, recomendamos alternar m2todos de acomodación # de vergencia vergencia.. Ello conllevar1 conllevar1 unos resultados resultados m1s r1pidos r1pidos # siempre siempre ser1 mas entretenido entretenido para el paciente, dada la variedad variedad de instrumentos que existen existen para entrenar las vergencias.

'amios en la potencia

Es la forma m1s eficaz de entrenar la flexibilidad de acomodación, tanto en =4 como en =3. 9omo procedimiento acomodativo acomodativo debe iniciarse de forma forma monocular # no pasar pasar a la fase binocular binocular !asta


Terapia visual

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conseguir normalizar e igualar la función acomodativa de ambos ojos. 3ara su ejecución se utilizan lentes sueltas de potencia variada o bien montadas tipo flipper . El ejercicio consiste en alternar la fijación a trav2s de lentes esf2ricas positivas # negativas, indicando al paciente que no cambie de lente !asta que la imagen se perciba totalmente nítida. A medida que la !abili !abilidad dad del pacien paciente te mejor mejora, a, se aument aumentaa la potenc potencia ia esf2r esf2rica ica.. Al realiz realizar ar la terapi terapiaa de forma forma binocular, binocular, debemos insistir en la necesidad de no cambiar de lente !asta conseguir la visión simple # nítida. "i bien los flippers son casi imprescindibles para realizar una terapia visual, no es necesario tener una gran variedad de potencias. Kasta con a#udarse de pequeos ;trucos; para optimizar el material de que se dispone. AsíB <(> cuando un paciente no puede enfocar a trav2s de una potencia # la siguiente inferior de la que se dispone sea excesivamente baja, se puede aumentar el tamao de las letras de fijación. &e forma an1loga, reduciendo el tamao del texto se dificulta el ejercicio. <%> 9uando un paciente con exceso de acomodación no puede enfocar con unas lentes de L(,DD& # no se dispone de otras de potencia inferior, se puede permitir realizar el ejercicio a distancias m1s próximas, por ejemplo a 0D cm. 3aulatinamente # a medida que mejore la realización del ejercicio, se va aumentando la distancia. 3or el contrario, a un paciente con insuficiencia de acomodación que no puede enfocar las lentes de C(,DD& puede facilit1rsele el ejercicio alejando la tarjeta de =3 a -D cm. "e puede recomendar la siguiente reserva de flippersB I(,DD&6 I(,-D&6 I%,DD&6 L(,-DFC%,DD&6 L%,DDFC %,-D&6 L%,DDFC0,DD& # L%,DDFC0,-D&. &ada &ada la senci sencille llezz de la t2cnic t2cnica, a, suele suele utiliz utilizar arse se como como terapi terapiaa en casa casa # tambi2 tambi2n n en la fase fase de mantenimiento.

'amios en la distancia de fiación

"e utilza utilzan n la tablas tablas de art, art, proce procedim dimien iento to que permit permitee entren entrenar ar la flexib flexibili ilidad dad # ampli amplitud tud de acomodación. 9onsta de dos cartulinas con una tabla de letras o dibujos , una de ma#or tamao para =4 # otra m1s pequea para =3. 4a tarjeta de =4 se sitúa a tres metros o m1s del paciente, # la de =3 se sostiene a unos ?Dcm. 4a actividad consiste en alternar, alternar, en un principio monocular monocular # con posterior posterioridad idad binocularm binocularmente ente,, la fijación fijación entre entre ambas ambas distancia distanciass mantenien manteniendo do siempre la nitidez de las letras. "e continua disminu#endo la distancia de observación de las letras de cerca, !asta conseguir trabajar en el punto próximo. "e nos !a mostrado una t2cnica de terapia mu# eficaz para pacientes con insuficiencia de acomodación. &ada la sencillez # economía del material, suele utilizarse como t2cnica de terapia en casa.


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2ig. +.4 "aterial de terapia de acomodac acomodación ión

4.7 Terapia de ver$encias ver$enci as

4.7.1 )rocedimiento )rocedimiento

Al igual que en los apartados anteriores, se !a estructurado la terapia de las disfunciones binoculares en tres fases. eniendo eniendo en cuenta que toda terapia de vergencia es siempre binocular, se debe controlar previamente la existencia de supresiones. "i un paciente tiene un problema de binocularidad # !a desarrollado una pequea supresión para eliminar en cierto grado los síntomas, al iniciar directamente la terapia de vergencia, puede darse la desagradable consecuencia de afianzar aún m1s la supresión. En estos casos recomendamos iniciar el tratamiento con sencillas t2cnicas antisupresión comoB cuerda de Kroc/, diplopia ante el espejo o las barras de lectura6 no obstante, las t2cnicas e instrumentos diseados diseados para entrenar entrenar las !abilidade !abilidadess de vergenci vergenciaa siempre siempre llevan llevan controles controles antisupre antisupresión sión que permiten determinar determinar si el paciente est1 realizando los ejercicos ejercicos de forma correcta correcta o no. )rimera fase

"e inicia el tratamiento con ejercicos sencillos que permitan al pacienteB


Terapia visual

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a. &esarrollar la percepción de l os mecanismos de retroalimentación El pacien paciente te !a de compre comprende nderr que, que, cuando cuando no acomod acomodaa adecua adecuadam dament ente, e, ve borros borroso, o, que si no converge sobre un objeto concreto lo ve doble, que las lentes negativas disminu#en el tamao del objeto # las positivas lo agrandan, # que cuando se realizan ejercicios de convergencia los objetos se ven m1s pequeos # próximos # en los de divergencia m1s grandes # lejanos. Así, al percibir el paciente la borrosidad, la diplopia, los cambios de tamao # de localización, aprende a utilizar su sistema visual. b. Jormalizar Jormalizar las amplitudes de vergencia vergencia En primer lugar se realizan ejercicios de las vergencias m1s deficitarias para cada paciente. Así, un paciente con exoforia descompensada comenzar1 la terapia visual trabajando las amplitudes de converge convergencia ncia , K>, # si el prob proble lema ma es su endo endofo fori riaa desc descom ompe pens nsad ada, a, se inic inicia ia ta tera terapi piaa normaliza normalizando ndo las amplitudes amplitudes de divergenc divergencia ia . KJ>. 4as t2cnic t2cnicas as que suelen suelen utiliz utilizars arsee son los anaglíficos # polarizados de potencia prism1tica variable, el espejo variable, una barra de prismas o los prismas externos del foróptero, programas de ordenador, sinoptóforo, etc. Es decir, todas aquellas t2cnicas que aumenten de forma suave # paulatina los rangos de vergencias. 4os objetivos que podríamos dar de forma orientativa en =3 seríanB alcanzar una amplitud de convergencia convergencia de unas 0D LK para los pacientes con exoforia # de (- LKJ de divergencia en caso de endoforia. c. Jormalizar la función acomodativa monocular # binocular "iempr "iempree es adecua adecuado do entren entrenar ar la acomod acomodaci ación ón aun cuando cuando el proble problema ma diagno diagnosti sticad cado o sea de vergencias, utilizando las t2cnicas de flexibilidad de acomodación nombradas en el apartado de terapia acomodativa. En los casos de exoforia, el 2nfasis principal debe ponerse en las lentes positivas binoculares para que el paciente aprenda a relajar la acomodación manteniendo la convergencia sobre el plano plano de inter inter2s6 2s6 en pacien pacientes tes con endofo endoforia ria se recom recomien ienda da entre entrenar nar con lentes lentes negati negativas vas binoculares para que el el paciente sea capaz de estimular estimular la acomodación acomodación sin arrastrar la convergencia. convergencia. d. Jormalizar el 339 9uando sea necesario, debe mejorarse la m1xima amplitud de convergencia del paciente en esta primera fase. "e utilizan t2cnicas de acercamiento, manteniendo la percepción de la diplopia fisiológica de un objeto lejano con el fin de controlar la realización correcta del ejercicio, en caso contrario, el paciente podría estar suprimiendo # el ejercicio no sería de utilidad. El objetivo es alcanzar la convergencia voluntaria. Se$unda fase

ediante ediante los ejercicio ejercicioss realizado realizadoss en la primera primera fase se !an alcanzado alcanzado unas reservas reservas fusionales fusionales adecuadas, pero no se pueden olvidar los saltos de vergencia que, al fin # al cabo, son los que proporcionan calidad al sistema sistema visual del paciente. paciente.


1(%


a. Amplitudes de convergencia C divergencia A!ora se trabaja, no sólo la amplitud de vergencia deficitaria, sino ambas direcciones simult1nea # progresivamente, progresivamente, tanto base nasal como base temporal, independientemente del diagnóstico del caso. 4as t2cnicas utilizadas son l as mismas que las enumeradas en la fase anterior. b. "altos prism1ticos prism1ticos de convergencia convergencia C divergencia 5ecu2rdese que los saltos son m1s difíciles # que por ello se trabajan en segundo lugar mediante prismas sueltos, flippers prism1 prism1tic ticos, os, anaglí anaglífic ficos os # polar polariza izados dos de potenc potencia ia prism prism1ti 1tica ca fija, fija, instrumentos estereoscópicos, regla de apertura, círculos exc2ntricos, tarjetas salvavidas, l1minas de puntos fortuitos, programas específicos de ordenador, ordenador, etc. El objetivo sería alcanzar una buena flexibilidad de vergenciaB (%C(- cpm alternando en =4 ?L KJ # (% LK, # en =3 (% LKJ # (? LK. K. Otros autores recomiendan como objetivos a alcanzar en esta fase la fusión de 0D L en convergencia # de (- L en divergencia con la regla de apertura. c. Acomodación 9ontinuar entrenando la flexibilidad de acomodación binocular !asta alcanzar los (%C(- cpm con lentes de L%,DDFC0,DD&.

Tercera fase

gual que en los casos anteriores, se busca el automatismo # que el paciente pueda realizar cambios en acomodación, convergencia convergencia # motilidad con el mínimo esfuerzo. 3ara ello se recomiendaB a. ntegrar t2cnicas de vergencia # acomodación A!ora A!ora se pueden combinar los ejercicios ejercicios de vergenci vergenciaa de las fases fases anteriore anterioress con flippers esf2ricos positivos # negativos. 3or ejemplo, el paciente puede realizar ejercicios con anaglíficos fijos o de potencia variable, pero a trav2s de lentes esf2ricas alternando positivas # negativas. 8n ejercicio que !emos encontrado de gran utilidad es trabajar con la regla de apertura # los flippers esf2ricos. b. ntegrar t2cnicas t2cnicas de vergencia # motilidad motilidad ocular 3or ejemplo, imprimiendo movimiento de rotación a cualquier anaglífico o polarizado, o a las tarjetas salvavidas. ambi2n alternando la fijación entre dos anaglíficos o polarizados separados una cierta distancia !orizontal, etc. 4a terapia visual para disfunciones binoculares tiene un pronóstico excelente en todos los casos, excepto en pacientes con elevada endoforia en =4, en los que la terapia no mejora de forma mu#


Terapia visual

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significativa el valor de las reservas, pero sí se puede conseguir una disminución ostensible de los síntomas. El resultado m1s inmediato se alcanza cuando existe una exoforia descompensada o un 339 alejado <% C %U meses>, # un poco m1s tardío si se trata de una endoforia descompensada <0 C ? meses>. ambi2n aquí es imprescindible la colaboración del paciente, que debe realizar en casa los ejercicios prescritos de (- a %D diarios, intercalando ( ó % sesiones semanales intensivas en nuestro gabinete. Es necesario realizar una terapia de mantenimiento cu#a duración puede ser de ( ó % meses, aunque variar1 según los pacientes, # no abandonar el programa de entrenamiento bruscamente. Tabla +.9 0rocedimiento ordenado en la terapia de vergencia

(. %. 0. ?. -. @. ).

=alorar si es preciso terapia antisupresión antisupresión previa previa Jormalizar Jormalizar las amplitudes amplitudes de vergencia vergencia Jormalizar Jormalizar la función función acomodativa acomodativa Jormaliz Jormalizar ar el el 339 "altos "altos de vergenc vergencia ia ntegrar vergenc vergencias ias # acomodac acomodación ión ntegrar vergencia vergenciass # motilidad ocular

4.8.% Tcnicas

8na forma eficaz de iniciar una terapia de vergencias es mediante ejercicios que permitan ampliar los rangos de forma suave # progresiva. 8na vez alcanzadas unas amplitudes adecuadas, es necesario realizar realizar ejercicios ejercicios de saltos saltos bruscos bruscos de vergenci vergencias, as, m1s difíciles de ejecutar ejecutar.. Entre las primeras primeras t2cnicas t2cnicas destacaremos destacaremosBB la barra barra de prismas, prismas, los anaglífic anaglíficos os # polarizad polarizados os de potencia potencia prism1tic prism1ticaa variab variable le # el espej espejo o variab variable. le. Entre Entre las segundas segundas citare citaremos mosBB los flippers # prism prismas as sueltos, sueltos, los anaglíficos # polarizados de potencia prism1tica fija, los estereoscopios, la regla de apertura, las tarjetas salvavidas # las l1minas de puntos fortuitos. "in embargo, existen otros instrumentos en el mercado pensados para terapia de vergencia. ambi2n se comentar1 el uso del sinoptóforo, en cuanto que instrumento útil para terapia de vergencias. Amplitudes de ver$encia

4as t2cnicas m1s utilizadas para mejorar las amplitudes de vergencia de forma suave sonB a. Karra de prismas o prismas de 5isle# del foróptero Es uno de los ejercicios mas sencillos para ampliar rangos de vergencias, tanto en =4 como en =3. "uele utilizarse como primer ejercicio, para entrenar el rango mas deficitarioB KJ para las endoforias # K para las exoforias. 9onsiste en aumentar lentamente la potencia prism1tica !asta que el paciente refiere diplopia, # a continuación disminuirla !asta la nueva recuperación de la visión binocular simple # nítida. &adas las características características del material, suele ser un ejercicio que se realiza en gabinete.


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b. AnaglíficosFpolarizados AnaglíficosFpolarizados de potencia prism1tica variable variable 4as l1minas anaglíficas variables son distintas parejas de l1minas, una con dibujos de color rojo # la otra con los mismos dibujos en color verde, que se observan a trav2s de unas gafas anaglíficas. "i se superponen justamente una encima de la otra, el efecto prism1tico es nulo, pero cuando el paciente las va separando despacio # !orizontalmente, se crea un efecto prism1tico base nasal o base temporal, en función del sentido en que se realice el desplazamiento. 3or lo tanto, es una t2cnica que puede utilizarse tanto para entrenar la divergencia como la convergencia. "e inicia el ejercicio con ambas l1minas superpuestas # se instru#e al paciente para que lentamente desplaze ambas l1minas !orizontalmente, pero en sentidos contrarios6 cuando el paciente ve doble indica indica que !a llegad llegado o al límite límite de su ampli amplitud tud de fusión fusión # entonc entonces es se cambia cambia el sentido sentido del desplazamiento de las l1minas !asta encontrar el punto de recuperación. En estadios iniciales interesa entrenar la amplitud deficitaria6 en fases m1s avanzadas, se alterna convergencia # divergencia. Existe material que se basa en el mismo principio, pero en vez de ser de color rojo # verde las l1minas que se desplazan son de polarizaciones distintas # se observan a trav2s de unas gafas polarizadas. "egún nuestra experiencia, la ejecución de los ejercicios es m1s f1cil para el paciente con l1minas polarizadas, pero por otro lado el materal materal es m1s costoso # su deterioro deterioro m1s r1pido. r1pido.

2ig. +.+ (3minas anaglíficas anaglíficas de efecto prism3tico prism3tico variable variable

Estas Estas láminas láminas present presentan an siempre siempre control controles es ansupre ansupresión sión,, así que, tanto tanto el paciente paciente como el optometrista saen si es adecuada la reali!ación del e"ercicio. Es una t#cnica mu$ adecuada para reali!arla tanto en %ainete como en casa, una &e! que el paciente 'a comprendido el procedimiento.

Terapia visual

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c. Espejo variable Es un instrumento que se utiliza para ampliar los rangos de vergencia trabajando en =3, # no necesita el uso de gafas anaglíficas ni polarizadas. Es un doble espejo en un soporte en forma de ;N; móvil. iene una posición, que viene indicada en una escala prism1tica no observable por el paciente, donde las im1genes de ambos ojos se superponen # el efecto prism1tico es nulo. "i el paciente separa las ;alas; del instrumento, estar1 entrenando la divergencia. 3or el contrario, si las acerca, se entrenar1 la convergencia. &e igual forma que se comentó para anaglíficos # polarizados, se puede optar por ampliar rangos en un único sentido o alternar convergencia convergencia # divergencia. En función de la disponibilidad de material, puede utilizarse como t2cnica de terapia en casa o en gabinete, siendo m1s frecuente esta última opción.

2ig. +.8 Espe5o variable variable

d. 2cnicas de acercamiento para normalizar el 339 En los casos casos de insufi insuficie cienci nciaa de conver convergen gencia cia por 339 339 alejad alejado, o, !an de incluir incluirse se t2cnic t2cnicas as de acercamiento con el objetivo de normalizar esta función. 9ualquier objeto es v1lido para realizar la terapia, pero es importante saber que cuando el objeto que se acerca es grueso , el ejercicio es m1s f1cil, # que cuando es un objeto fino , es m1s dificil. Algunas veces, cuando se acerca un objeto a un paciente, puede ser que no vea doble porque suprima una imagen, a pesar de no tener un ojo alineado con el objeto de fijación. 3ara iniciar la terapia en tales casos, se recomienda trabajar con una linterna # un filtro de color rojo sobre el ojo dominante.


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En estas condiciones es m1s f1cil eliminar la supresión # ver dos im1genes6 a partir de la percepción de la diplopia se puede entrenar la convergencia. El objetivo final es que el paciente sea capaz de converger de forma voluntaria, sin necesidad de ningún estímulo visual. Saltos de ver$encia

ras la normalización de las amplitudes de fusión, se entrena la flexibilidad de vergencia mediante saltos. "eguidamente se describen algunas de las t2cnicas m1s utilizadas al respecto. a. 3rismas sueltos # flippers prism1ticos "on las t2cnicas m1s simples para entrenar la flexibilidad de vergencia, tanto en =4 como en =3. 9onsisten en anteponer delante de los ojos del paciente prismas de distinta potencia !asta que pueda fusionar las dos im1genes que se forman, # retirarlos a continuación, buscando igualmente la fusión. 9on objeto de no fustrar al paciente, es necesario comenzar con prismas de baja potencia e ir aument1ndola en función de las mejoras que el paciente va#a obteniendo. En cada sesión se entrenan las !abilidades !abilidades de converge convergencia ncia mediante mediante LK # las de divergen divergencia cia con LKJ. 9on un poco de experiencia # observando los ojos del paciente, el optometrista puede percibir cuando existe fusión o diplopia sin necesitar la respuesta subjetiva del paciente. 4os flippers prism1ticos son una t2cnica mu# adecuada para realizar terapia en casa.

2ig. +.9 Terapia de fle6ibilidad fle6ibilidad de de vergencia vergencia con con prismas sueltos sueltos


Terapia visual

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b. AnaglíficosFpolarizados AnaglíficosFpolarizados de potencia prism1tica fija fija a# distintas l1minas, # en cada una de ellas existe un dibujo en verde # otro casi id2ntico en roj o separados una cierta distancia . "e utiliza en =3, observando a trav2s de unas gafas anaglíficas . "i el paciente fusiona, percibir1 una única image n6 el esfuerzo de convergencia o divergencia est1 en función de la separación !orizontal entre ambos dibujos. 3uede entrenarse tanto la convergencia como la divergencia variando la posición de los filtros de las gafas. En estas l1minas tambi2n existen controles antisupresión.

Es una t2cnica que se ensea en el gabinete, pero suele realizarse en casa. 9uando se desee integrar la terapia terapia de vergenc vergencias ias # de acomodación, acomodación, se combinar1 combinar1 con flippers esf2ricos binoculares, lo que dificultar1 el ejercicio. Así mismo tambi2n pueden colocarse dos tarjetas, una a la derc!a del paciente # otra a la izquierda, de forma que cuando alterne la fijación entre uno # otro lado, no sólo realice terapia de binocularidad, sino tambi2n de motilidad ocular.

2ig. +.: Anaglíficos de potencia potencia prism3tica fi5a

c. Estereoscopios Estereoscopios A trav2s de las lentes del estereoscopio, el paciente ve un dibujo o fotografía con el ojo derec!o # otro de características mu# similares, pero no id2ntico, con el ojo izquierdo. Al fusionar, fusionar, se observa una

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imagen en tres dimensiones6 si el paciente no consigue fusionar, ve doble. a# unas tarjetas que permiten entrenar la convergencia, convergencia, # otras la divergencia. odas odas ellas llevan controles antisupresión. En algunos casos el portatarjetas es móvil # permite variar la distancia de observación simulando =4 # =3. =3. &adas las características del instrumento, suele utilizarse como t 2cnica de terapia en gabinete.

2ig. +.- Estereoscopio Estereoscopio

d. 5egla de apertura Es una de las t2cnicas m1s difíciles de ejecutar, porque trabaja saltos de vergencia en =3 a nivel de visión central, sin permitir estímulos perif2ricos. 3or ello, suele reservarse para los niveles finales de la terapia de un paciente6 en caso contrario puede crearse cierta fustración # falta de confianza por parte del mismo. "i se antepone la placa con apertura simple, se realiza una terapia de convergencia, adecuada en pacientes exofóricos, #a que obliga a sus ejes visuales a pasar por el centro de la apertura. "i, por el contrario, se antepone la placa con apertura doble, se est1 obligando a los ejes visuales a diverger # es la forma m1s adecuada de entrenar a los pacientes endofóricos. En función de la disponibilidad de material, puede utilizarse como t2cnica de terapia en casa o en gabine gabinete, te, pero pero es m1s m1s común común esta esta última última posibili posibilidad dad.. 3uede 3uede combin combinars arsee con flippers esf2ricos binoculares para integrar integrar acomodación # convergencia. convergencia.


Terapia visual

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2ig. +.* !egla de apertura apertura con con la apertura apertura simple para para convergencia convergencia

+.); +.);

!egla !egla de de ape apertu rtura ra con con la apert apertura ura doble doble para para diver diverge genci ncia a

, los autores& )**- , Edicions /0'& )**-.

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e. 9írculos exc2ntricos Es una t2cnica bastante difícil de ejecutar, por lo que es adecuado reservarla como uno de los últimos ejercicios o como terapia de mantenimiento. 4a convergencia suele entrenarse con una l1mina de cartulina blanca que lleva unos círculos de color rojo o verde6 en este caso el paciente debe cruzar sus ejes visuales por delante de la l1mina, de forma que de los dos círculos inferiores vea cuatro, # seguidamente consiga fusionar los dos centrales con la imagen final nítida. 4a divergencia se entrena con una l1mina transparente que lleva, igual que la anterior, unos círculos de color rojo # verde6 a!ora el paciente intenta relajar sus ejes visuales mirando a trav2s de la l1mina transparente !asta que consiga ver tres círculos # el central con nitidez. En ambos casos, cuando se repite el ejercicio con los círculos superiores que est1n separados por una distancia ma#or, la dificultad aumenta. En todas las tarjetas comercializadas similares similares a las descritas existen controles antisupresión.

2ig. +.)) +.)) Tar5etas salvavidas salvavidas


Terapia visual

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4os círcul círculos os exc2nt exc2ntric ricos os suelen suelen utiliz utilizar arse se como como terapi terapiaa en casa, casa, princi principal palme mente nte en la fase fase de mantenim mantenimiento. iento. 3uede combinarse combinarse el m2todo m2todo descrito descrito con flippers esf2ricos, lo que dificultar1 el ejercicio, pero integrar1 la acomodación. 8na t2cnica que !emos !allado de gran utilidad esB una vez el paciente !a conseguido la fusión en convergencia o divergencia, imprimir movimientos de rotación a la tarjeta manteniendo la fusión. f. 41minas de puntos fortuitos # estereogramas "on de gran a#uda para entrenar la divergencia voluntaria en las fases finales # de mantenimiento de los pacientes con endoforia. En ocasiones tambi2n pueden utilizarse en convergencia. En el mercado existen una gran variedad de l1minas, que son como un juego para el paciente, por lo que es f1cil mantener su motivación.

2ig. +.)1 (3mina de puntos puntos fortuitos fortuitos ptica& >ptica& /0'?


14%


Sinoptóforo

Es un instrumen instrumento to complejo, complejo, # entre entre sus muc!as posibilidades posibilidades puede aplicarse aplicarse para entrenar entrenar la convergenciaCdivergencia, tanto de forma suave como a saltos. 3ara ello se utilizan miras de fusión . "i se mueven suavemente ambos brazos del sinoptóforo !acia el optometrista, el paciente realiza ejercicios de convergencia. "i se imprime a ambos brazos el movimiento contrario, se estimula la divergencia. "i en cualquiera de las posiciones, apagamos la iluminación de una mira durante unos segundos # volvemos a encenderla, realizaremos saltos de vergencia. El sinoptóforo !a resultado especialmente útil en pacientes con insuficiencia de convergencia. Es una t2cnica que se !ace en gabinete.

)ro$ramas específicos de ordenador

&esde !ace unos aos se est1 introduciendo el uso de programas de ordenador dentro del campo de la terapia visual. Jo pretendemos describir ninguno de los programas existentes, tan solo diremos que son programas con múltiples aplicaciones, principalmente en el campo de las !abilidades visuales, de todo tipo, # en las vergencias. 4os nios # los jóvenes se sienten realmente motivados al usarlo. Tabla +.: T7cnicas de terapia de vergencia

abilidad que se entrena

ecnicas

Amplitudes de de ve vergencia

C 2cnicas de de ac acercamiento

"altos de vergencia

C Karra de prismas C 3rismas del foróptero C Anaglíficos variables C 3olarizados variables C Espejo variable C 3rogramas específicos de ordenador C 3rismas sueltos C flippers prism1ticos C Anaglíficos fijos C 3olarizados fijos C Estereoscopios C 5egla de apertura C 9írculos exc2ntricos C 41minas de puntos fortuitos C 3rogramas específicos de ordenador


Terapia visual

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-ilio$rafia

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"9EAJ, .6 N9V, K. 'linical "anagement of #inocular Vision. 3!iladelp!ia, 4ippincott, ($$?.

%

5O"JE5, T.6 5O"JE5, T. Vision Therapy in a 0rimary@care 0ractice . Je' Ror/, 3rofessional 3ress Koo/s. ($++.


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?

Vision Anomalies. nvestigation and Treatment Treatment . %nd edit. Koston, 39VNE44, &. #inocular Vision Kutter'ort!Ceinemann. Kutter'ort!Ceinemann. ($+$.

-

0rocedures for vision therapy . %nd edit. Je' Ror/, 5MMJ, T5. #inocular Anomalies. 0rocedures 3rofessional 3ress Koo/s. ($++.


Visión Binocular. Diagnóstico y Tratamiento4

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