Trastornos específicos del Aprendizaje

5/16/2018

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TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL APRENDIZAJE 1- Introducción Los Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar (T.E.A.) constituyen un conjunto de problemas que interfieren significativamente en el rendimiento en la escuela, dificultando el adecuado progreso del niño y la consecución de las metas marcadas en los distintos planes educativos. A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso central, no son el resultado de un retraso mental asociado, de una privación sensorial o de un trastorno emocional grave. Por el contrario, estos trastornos surgen de alteraciones de los procesos cognoscitivos. Es probable que exista alguna alteración biológica secundaria, sin embargo, lo que los caracteriza es que el déficit se plantea en un área muy concreta. Los más habituales son los que hacen referencia a la adquisición de la lectura (dislexia), a la escritura o al cálculo. Estas alteraciones son mucho más frecuentes en niños que en niñas y hay que advertir que suelen pasar desapercibidas en un primer momento ya que los niños, como se ha apuntado, no tan sólo no presentan problemas en otras áreas sino que su rendimiento en ellas puede ser superior a la media. La O.M.S. especifica que para efectuar el diagnostico deben existir déficits específicos del rendimiento escolar, pero éstos no serán consecuencia de problemas neurológicos importantes, discapacidad visual o auditiva sin corregir, retraso mental o alteraciones emocionales. Lo que sí suele producirse, es que este tipo de déficits específicos, estén acompañados de otros trastornos del habla o lenguaje e incluso de conducta (p.e. Trastorno Déficit Atención con Hiperactividad), así como problemas emocionales secundarios y alteraciones en la dinámica familiar.

No hay que confundir los Trastornos específicos del Aprendizaje con los Trastornos Generalizados del Desarrollo. Los primeros hacen referencia a problemas delimitados a áreas concretas (lectura, cálculo, etc.), no presentando el niño déficits significativos en las otras áreas. Mientras que los segundos (T.G.D.) se utilizan para designar a problemas que pueden ser severos y afectan a todas las áreas del desarrollo infantil (conductual, comunicativa, cognitiva, social, etc.).

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2- Características Generales Las características generales que se observan en niños que presentan trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar los podemos dividir en: 1- Trastornos de la actividad motora: hiperactividad, hipoactividad, falta de coordinación. 2- Trastornos de la percepción 3- Trastornos de la emotividad. 4- Trastornos en la simbolización o decodificación (receptivo-auditivo y receptivo-visual) y expresiva o codificación (expresivo-vocal y expresivo-motora). 5- Trastornos en la atención: atención insuficiente y atención excesiva. No debe entenderse que todos los niños deben presentar todas estas características, sino que en mayor o menor grado suelen estar presentes en este tipo de trastornos.

3- Causas y evolución Respecto a los factores causales no se puede apuntar hacia una dirección unívoca, no obstante, se acepta la primacía de factores neurobiológicos en interacción con otros factores no orgánicos, como las oportunidades para aprender, la calidad de la enseñanza, el nivel cultural de su entorno, la implicación de los padres, etc. Los niños con estos trastornos suelen mejorar con la intervención psicopedagógica no presentando, en la mayoría de los casos, más problemas en la vida adulta. Sin embargo, si las dificultades de aprendizaje no son precozmente tratadas pueden producir, a parte del retraso educativo, un conjunto de situaciones “secundarias” indeseables para el proceso de enseñanza-

aprendizaje: los repetidos fracasos suelen llevar a la desmotivación, aversión por la escuela conjuntamente con respuestas emocionales inadecuadas.

4- Criterios diagnósticos del CIE-10 Pautas para el diagnóstico, siguiendo criterios del CIE-1O. 1- Existencia de un deterioro clínicamente significativo del rendimiento escolar específico. 2- El déficit debe ser específico en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental o déficits menores de la inteligencia general. Debido a que el Cociente de Inteligencia y el rendimiento escolar no son exactamente paralelos, esta distinción sólo puede hacerse teniendo en cuenta los tests de CI y de rendimiento estandarizados, aplicados de forma individual, que sean adecuados para la cultura y el sistema educativo del niño. 3- El déficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el comienzo de la educación y no haber sido adquirido con posterioridad. 4- Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las dificultades escolares, por ejemplo, que el bajo rendimiento se deba directamente a un absentismo escolar prolongado, sin enseñanza en casa o una educación totalmente inadecuada. 5- Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a déficits visuales o de audición no corregidos.


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TRASTORNO DE LA LECTURA: LA DISLEXIA 1- Introducción El trastorno específico de la lectura (Dislexia) se caracteriza por un deterioro de la capacidad para reconocer palabras, lectura lenta e insegura y escasa comprensión. Ello no es debido a factores como la baja inteligencia o a deficiencias sensoriales significativas. Con frecuencia, viene acompañada de otras alteraciones en la expresión escrita, el cálculo o algún otro tipo de trastorno de la comunicación. Históricamente se han utilizado distintos nombres para calificar a estas discapacidades lectoras, tales como “dislexia”, “alexia”, “incapacidad lectora”, “lectura en espejo”, etc.

El término Dislexia se sigue utilizando para describir un síndrome de incapacidad lectora que incluye deficiencias verbales, cognitivas y lateralidad mal definida. No obstante, hay todavía un gran debate acerca de la validez diagnóstica e independiente del trastorno disléxico. Algunos autores niegan la existencia del trastorno mientras que otros consideran que existe una continuidad sin límites claros entre la dificultad severa para la lectura y la normalidad. En este segundo caso se prefiere utilizar como alternativa al término dislexia, el de Trastorno Especifico de la Lectura. Otro problema en el tratamiento de los problemas lectores lo constituye la variabilidad de manifestaciones dentro del colectivo, donde podemos distinguir varios grupos. En un primer grupo se situan aquellos niños que pueden comprender bien una explicación oral, aunque no un texto escrito con los mismos contenidos (serian capaces de comprender si pudieran reconocer y leer las palabras correctamente). Este grupo sería al que tradicionalmente se ha llamado

disléxico. En un segundo grupo estarían los niños que leen mal las palabras y que manifiestan problemas de comprensión tanto escritas como orales (a diferencia del primer grupo). En este caso se suele hablar de retraso lector general. Finalmente, se han identificado otros niños que pueden manifestar dificultades en la comprensión aunque leen (decodifican) bien las palabras. Se trata del colectivo de niños hiperléxicos, los cuales son capaces de leer bien pero no lo comprenden. Este grupo es menos frecuente que los anteriores y suele asociarse generalmente a una manifestación de un cuadro patológico más serio. Hechas estas matizaciones se exponen a continuación los criterios diagnósticos para el Trastorno específico de la Lectura según el DSM-IV.


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2- Criterios diagnósticos DSM-IV: A)

B)

C)

El nivel de lectura, medido individualmente por tests estandarizados de capacidad lectora o comprensión, está substancialmente por debajo de lo esperado con relación a la edad cronológica, a la inteligencia medida y a la educación apropiada para la edad. El problema del criterio A interfiere significativamente con el rendimiento académico o las actividades diarias que requieran habilidades lectoras. Si existe un déficit sensorial, las dificultades para la lectura son superiores a las que habitualmente van asociadas con dicho déficit.

3- Alteraciones asociadas al trastorno a) Mala lateralización Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.

b) Psicomotricidad Los niños disléxicos pueden presentar problemas en esta área asociadas o no a lateralidades mal establecidas. Hacia los 6 o 7 años suele apreciarse un retraso en la madurez de ciertas funciones como: inmadurez psicomotriz, torpeza parcial manual o generalizada, tono muscular escaso o excesivo, falta de ritmo, respiración irregular. También dificultad en mantener el equilibrio tanto estático como dinámico; conocimiento deficiente del esquema corporal lo que les dificulta la estructuración espacial del propio cuerpo y, en consecuencia, el establecimiento de los puntos de referencia a partir de los cuales localizar objetos.

c) Problemas perceptivos Para los niños disléxicos los conceptos derecha-izquierda, arriba-abajo, delante-detrás, referidos a sí mismos, los adquieren con dificultad, lo que les impide transferirlos a un plano más amplio. Concretamente a la lecto-escritura para cuyo aprendizaje es necesaria la capacidad de codificación de signos y la secuenciación en los ejes espacio-tiempo. Si el niño no distingue bien entre arriba y abajo, tendrá dificultad para diferenciar letras como la “b”, la “p”, la “d”,

etc... Con respecto a la distinción delante-detrás su alteración se manifestará más bien en un cambio de letras dentro de las sílabas, como, por ejemplo: “le” por “el” o “se” por “es”.


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Además de los trastornos perceptivos hay que reseñar también los relativos a la percepción auditiva y visual. No se trata específicamente de una deficiencia, sino de una alteración cualitativa. No existe una pérdida de audición o visión, pero sin embargo, los sonidos no se discriminan con suficiente precisión y se confunden unos con otros. Respecto a la percepción visual puede producirse la confusión entre colores, formas y tamaños.

d) Alteraciones en el lenguaje En esta área se suceden múltiples alteraciones como dislalias, bajo nivel de vocabulario, lenguaje con formas indebidas, inversiones orales con mala colocación de las sílabas, empleo incorrecto de las formas verbales y uso adecuado de conceptos contrarios (p.e. abrir-cerrar). La dificultad en la correcta construcción de los fonemas va a ser un escollo importante para consolidar el avance en el aprendizaje de la lectura. Los trastornos antes mencionados pueden manifestarse en forma conjunta, pero lo habitual es que prevalezca el dominio de alguno de ellos. Algunos autores establecen una distinción entre Dislexias con predominio de alteraciones viso-espaciales y motrices cuyas características serían : escritura en espejo, confusiones e inversiones al escribir, torpeza motriz y disgrafía, con otro tipo caracterizado por alteraciones fundamentalmente verbales y de ritmo que se caracterizarían por: dislalias, pobreza de expresión, poca fluidez verbal, baja comprensión reglas sintácticas, dificultad para redactar, etc...

e) Comorbilidad Es importante resaltar la alta comorbilidad del trastorno lector con el T.D.A.H. Según algunos estudios, entre el 30 y 35% de los niños con trastornos de la lectura presentarían también un cuadro de T.D.A.H. Algunas explicaciones al respecto exponen que el niño con dificultades en los procesos lectores está más predispuesto a la desatención. Esto se justifica por el mayor esfuerzo que tiene que realizar por controlar unos procesos de codificación-decodificación que escapan a su voluntad.

4- Etiología y prevalencia El origen exacto de los trastornos lectores sigue siendo objeto de controversia. No hay duda que existen claros indicios que señalan a causas neurobiológicas pero no se han hallado todavía


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marcadores concretos y específicos para la dislexia. Parte del problema reside en la presencia concurrente de diversas alteraciones perceptivas, lingüísticas, de lateralidad pero también emocionales, familiares, sociales y escolares. Sí está más clara la influencia del factor hereditario. Algunos estudios sitúan en un 40% el porcentaje de hermanos de niños disléxicos que presentan el mismo problema, siendo de un 3040% en el caso de los padres. No obstante, no se conocen exactamente los marcadores genéticos implicados. Siguiendo algunos estudios europeos, la prevalencia en nuestro país podría situarse alrededor del 10 al 15%. La cifra debe tomarse con cautela a falta de estudios propios. Otro dato a tener en cuenta es que el trastorno lector se da con mayor frecuencia en niños que en niñas (2 o 3: 1), si bien, también hay discrepancias en este terreno y algunos estudios recientes demostrarían que la proporción de niños y niñas estaría más igualado de lo que se ha pensado tradicionalmente.

5- Dislexia y ámbito escolar a) Etapa pre-escolar Lo que más destaca son las alteraciones del lenguaje y las sensoperceptivas (dificultad para la distinción de colores, formas, tamaños, esquema corporal, etc...) junto a torpeza motriz y poca habilidad para los ejercicios manipulativos y gráficos. Se trata de niños denominados predisléxicos con una predisposición a la dislexia que aparecerá más adelante cuando comience el aprendizaje propiamente dicho de la lecto-escritura. Es en ese momento escolar cuando las dificultades se manifiestan con toda su intensidad. El niño disléxico tiene dificultad para identificar, memorizar y reproducir letras, sílabas, números, etc, de modo más concreto aquellas que tienen formas semejantes como la “p-b”, “p-q”, “un”..., que se diferencian por su posición espacial respecto a un eje de simetría. Así puede leer “lidro en lugar de libro” o “qero en lugar de pero”. Este error se denomina inversión estática.

Otro error consiste en una inversión dinámica, es decir, la alteración en el orden de las letras o sílabas. También se pueden dar omisiones o reiteraciones de las mismas, por ejemplo “Barlona

en lugar de Barcelona” o “quero en lugar de quiero”. A nivel más general se observa la lectura lenta, mecánica, sin ritmo ni entonación adecuado al nivel de desarrollo del niño, frecuentes saltos de línea y distracción fácil.


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b) Etapa escolar Se mantienen las dificultades antes mencionadas especialmente en la escritura como disgrafías, escritura en espejo y disortografías. En una etapa más avanzada, el disléxico se suele estacionar en una lectura vacilante, no siempre del todo comprensiva, escritura irregular, disortografía y factor verbal comprensivoexpresivo bajo. La superación de estos aspectos está condicionada por las posibilidades intelectuales, la gravedad del trastorno y el adecuado y temprano diagnóstico e intervención psicopedagógica.

6- Evaluación psicopedagógica Teniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación debe comprender aspectos específicos de los procesos lectores pero también áreas más generales como la inteligencia o la personalidad. A continuación se exponen las diferentes factores a evaluar: a) Nivel intelectual Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualización el Wisc IV), también el K-ABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2. Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados. Recordemos que para el diagnóstico de un trastorno específico de la lectura debemos descartar la presencia de Retraso Mental. b) Análisis específico lecto-escritura Algunos de los instrumentos adecuados son: 1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).


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2- EDIL. Se trata de una prueba para la exploración de las dificultades individuales de la lectura. Evalúa tres aspectos: Exactitud, Comprensión y Velocidad. 3- PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de screening o detección rápida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años. 4- PROLEC-R. Evaluación de los procesos lectores. Se obtiene una puntuación de la capacidad lectora de los niños e informaciñon sobre las estrategias que cada niño utiliza en la lectura de un texto, así como de los mecanismos que no están funcionando adecuadamente y por lo tanto no le permiten realizar una buena lectura. Edad de aplicación: cursos de 1º a 6º de Educación Primaria. 6- PROLEC- SE. Evalúa los principales procesos implicados en la lectura: léxicos, sintácticos y semánticos. Edad de aplicación: de 1º a 4º de ESO. 7- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a 4º de Educación Secundaria. 8- DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños. Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11. c) Exploración perceptivo-motriz Abarca el examen del esquema corporal, la lateralidad y la percepción espacio-temporal. Para apreciar la imagen que de su propio cuerpo tiene el niño pueden utilizarse la pruebas de Piaget y Head. Se trata de constatar el momento del proceso evolutivo en que se encuentra el niño en relación con su edad. Las pautas normales al respecto son:

Pautas normales (Piaget): Edad: 5 años 6 años

Procesos asumidos: Debe conocer las partes de su cuerpo. Debe conocer, señalar y nombrar los miembros y órganos del lado derecho e izquierdo.

7 años

Debe producirse el llamado cruce del eje de simetría. Se trata de combinar el lado derecho con el izquierdo lo que posibilita la ubicación de los objetos, tomándo a su cuerpo como punto de referencia.

Respecto a la dominancia lateral aconsejamos el uso del Test de Harris.


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En la exploración espacio-temporal resulta especialmente útil el Test Guestáltico Viso-Motor de Laureta Bender. d) Evaluación del temperamento/personalidad Finalmente la evaluación de aspectos de su personalidad pueden resultar necesarios para trazar un plan de intervención eficaz. También los aspectos conductuales, su forma de relacionarse con su entorno más inmediato (padres, hermanos, compañeros, maestros, etc...) y cómo percibe su problema resultará de mucha utilidad. Según la edad del niño pueden utilizarse técnicas proyectivas como el Test de la Familia, el Test del Árbol o Test de la Figura Humana como una primera aproximación.

7- Orientaciones para tratamiento de la Dislexia Se ha comentado ya el posible origen neurobiológico de la dislexia o trastorno específico de la lectura. No se trata, por tanto, de un retraso madurativo ocasional, sino de un trastorno crónico que en una u otra medida seguirá afectando las competencias lectoras a lo largo de la vida del disléxico. No obstante, el trastorno no afectará de la misma forma en la etapa escolar que en la vida adulta. Los mayores problemas se darán coincidiendo con la escolarización y la obtención de los diferentes objetivos académicos. En la etapa adulta la manifestación del trastorno se limitará a la persistencia de una cierta dificultad para la lectura (menor fluidez y precisión que la de un no disléxico) y a un mayor esfuerzo para la comprensión. A pesar de estas consideraciones resulta de vital importancia que el niño disléxico reciba, desde la manifestación de los primeros síntomas, una intervención psicopedagógica con el fin de minimizar las consecuencias y llevar al máximo nivel de competencia posible sus propios recursos lecto-escritores. En términos generales, el tratamiento se dirige a corregir, mediante métodos psicopedagógicos específicos, las alteraciones perceptivo-motrices, verbales y de lecto-escritura, trabajando con preferencia las más afectadas. Cuando existan asociados problemas de articulación, trastornos neurológicos o de personalidad, será preciso contar además con tratamientos de logopedia, neuropsiquiatría y psicología. Existe en la actualidad gran cantidad de material específico en el mercado para la recuperación de la dislexia. Dicho material suele estructurarse en orden de dificultad y también por edades.


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Independientemente del trabajo efectuado en la escuela o por parte de los diferentes profesionales, es necesario la participación activa de los padres en el tratamiento. Desde casa pueden apoyar al niño fomentando el juego activo en programas de ordenador específicos u otros. Es muy importante que los juegos propuestos sean sencillos (que el niño, al menos en inicio, pueda efectuarlos con facilidad), agradables, lúdicos y, por encima de todo, que atraigan la atención del niño Estos juegos adquieren diferentes formas pero van encaminados a trabajar diferentes aspectos que son cruciales a la hora de potenciar en estos niños las habilidades de descodificación lectora y orientación espacio-temporal. a) Ejercicios de Actividad Mental Pretenden centrar la atención del niño mejorando su atención sostenida (el tiempo de respuesta y la perseverancia). También a captar la comprensión de estructuras con objetos y gráficos, establecer relaciones de diferencias (éstas pueden establecerse sobre diferencias o semejanzas). b) Ejercicios de Lenguaje Van dirigidos a trabajar la correcta articulación de fonemas y el enriquecimiento de la comprensión y la expresión oral, se persigue un perfeccionamiento mediante el aumento del vocabulario, empleo preciso de términos, fluidez verbal, elaboración de frases y narración de relatos. c) Ejercicios de Lecto-escritura Son necesarios para reconocer y reproducir signos gráficos y letras, insistiendo en aquellas que por su problemática ofrecen mayor dificultad, también se trabaja con sílabas directas, inversas y compuestas, procurando hacerla comprensiva desde el primer momento. d) Ejercicios Perceptivo-motores Comprenden desde el aprendizaje de colores, formas y tamaños elementales, así como el conocimiento del propio cuerpo, su localización espacial y de nociones temporales. Se utilizan para ello láminas, gráficos y especialmente el movimiento, el ritmo y el sonido. Se introducen además contenidos espaciales sobre ejes de coordenadas y puntos cardinales. En la percepción temporal se inicia el uso del reloj y del calendario.


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8- Resumen conclusiones: 1-

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La dislexia o trastorno específico de la lectura, a pesar de que son varios los factores que pueden influir en su aparición y desarrollo, tiene un claro origen neurobiológico y, por tanto, no obedece al capricho, desmotivación o mala actitud del niño hacia la lectura. No está causada por un bajo nivel de Inteligencia. Los niños disléxicos, en general, tienen buenas capacidades intelectuales fuera de los procesos específicos de la lectura y escritura.

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Los niños disléxicos, tienen su propio ritmo de aprendizaje y parten con clara desventaja respecto a los niños que no tienen estos problemas. No ridicularizar delante de otros ni hacerle sentir culpable. Se trata de un trastorno que el niño debe saber que conocemos para poder ayudarle adecuadamente. Darle todo el soporte en clase: Efectuar la evaluación academica oralmente siempre que sea posible. Valorar ante todo su esfuerzo e interés más que sus resultados respecto al nivel del resto de la clase. Proporcionarle un entorno físico adecuado, con pocos elementos distractores (ventanas, sitios de paso, etc.). Dotarle de ayudas para corrección de textos y/o calculadoras para problemas de cálculo si le pueden ayudar. Necesitará más tiempo que sus compañeros para efectuar el mismo trabajo. Evitar agobiarlo con el exceso de trabajo. El niño disléxico tiene mucha más dificultad para centrar y mantener atención. Procurar graduar el tiempo de trabajo ylas sersituaciones. flexible según las necesidades dellaniño. Reforzarlo adecuadamente y desdramatizar No hacerle repetir trabajos por haberlo hecho mal salvo situaciones excepcionales. Buscar ejercicios que le resulten lúdicos y le puedan asegurar, al menos de inicio, algún éxito. Probablemente necesitará atención individualizada por parte de profesionales especializados. Como material de refuerzo y según la edad pueden introducirse juegos lúdicos mediante el ordenador u otros ajustados a su nivel. Existen en el mercado diferentes modelos para trabajar letras, sílabas y las diferentes combinaciones de grafías para trabajar con los padres en casa. Se trata de un trastorno crónico y, por tanto, las dificultades estarán siempre presentes aunque con diferentes consecuencias. En la etapa escolar es cuando se produciran los mayores conflictos al no poder seguir el ritmo de sus compañeros. En la etapa adulta persistirá un cierta dificultad en la fluidez y comprensión lectora pero sin mayores consecuencias. En todo caso, dependerá de la correcta atención y tratamiento recibido en la infancia


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TRASTORNO DE LA ESCRITURA (DISGRAFÍA) 1- Introducción Al igual que sucede con la dislexia, se plantea el problema de delimitar a los sujetos que presentan un trastorno de la escritura. En primer lugar nos encontramos con niños que muestran dificultad para escribir palabras con buena expresión oral; en segundo lugar, niños que escriben incorrectamente las palabras y que tienen dificultades en la expresión oral, y, en tercer lugar, niños que escriben correctamente las palabras y que tienen dificultad en la expresión oral. Los problemas con la escritura se pueden presentar a dos niveles: en la escritura con palabras o en la redacción-composición, aludiendo a problemas en los niveles superiores de organización de ideas para la composición escrita. Estas dificultades para la escritura de palabras pueden estar originadas por problemas en las rutas fonológicas (ruta indirecta, no léxica, que utiliza la correspondencia fonema-grafema para llegar a la palabra escrita) en palabras desconocidas y pseudopalabras, o en las rutas léxicas (llamadas también ortográficas, directas o visuales, que utilizan el almacén léxicoortográfico, en el que se encuentran almacenadas las representaciones ortográficas de las palabras procesadas con anterioridad). En la redacción, los problemas pueden estar causados por la incapacidad de generar ideas, de organizarlas coherentemente o escribir utilizando correctamente las reglas gramaticales. Por último pueden presentarse problemas motores debidos a una deficiente coordinación visomotora que impide la realización de movimientos finos o problemas en los programas motores responsables de la realización de letras. La Escritura es, por tanto, una conducta muy compleja y en la que intervienen diferentes procesos y estructuras mentales, pero también factores de tipo emocional. Este complejidad ha propiciado el uso de diferentes nombres para agrupar las diversas manifestaciones del trastorno aunque guardan entre ellas una estrecha relación.


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2- Disgrafía y Disortografía. a) Disgrafía Se utiliza para designar el trastorno de la escritura que afecta a la forma o al contenido y la manifiestan niños que no presentan problemas intelectuales, neurológicos, sensoriales, motores, afectivos o sociales. Como características disgráficas se señalan dos tipos de síntomas relacionados. Los primeros, denominados signos secundarios globales, comprenden la postura inadecuada, soporte incorrecto del instrumento (lápiz, bolígrafo, etc.), mala presión del mismo o velocidad de escritura excesivamente rápida o lenta. Por otra parte, los síntomas específicos, ponen su atención en elementos del propio grafismo como gran tamaño de las letras, letras inclinadas, deformes, excesivo espaciado entre letras o muy apiñadas, enlaces indebidos entre grafemas, letras irreconocibles y, en definitiva, texto de difícil comprensión. Para el establecimiento del diagnóstico de la disgrafía es necesario tener en cuenta el factor edad, dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta después de haber iniciado el período de aprendizaje (después de los 6-7 años). No es adecuado el diagnóstico si se realiza antes de la edad indicada. b) Disortografía Se trata de una dificultad en la escritura cuya característica principal es un déficit específico y significativo de la ortografía normalmente asociada los trastornos lectores. Cuando la disortografía aparece como déficit específico en ausencia de antecedentes de un trastorno específico de la lectura, no siendo explicado su origen por un bajo nivel intelectual ni problemas de agudeza visual o escolarización inadecuada se denomina trastorno específico de la ortografía. La disortografía presenta distintos niveles de gravedad que oscilan entre uno leve y otro grave. El grado leve se manifiesta por omisión o confusión de artículos, plurales, acentos o faltas de ortografía debido a desconocimiento o negligencia en las reglas gramaticales. Se considera grave cuando existen dificultades relacionadas con la correspondencia fonema-grafema y aparecen errores de omisión, confusión y cambio de letras, sílabas, palabras, adiciones y sustituciones.


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3- El Trastorno de la Expresión Escrita Hasta hace poco se creía que las deficiencias en escritura no se presentaban en ausencia de un trastorno de la lectura, ahora se sabe y se efectúa el diagnóstico diferencial. El DSM-IV-TR (2.000) agrupa las dificultades de escritura bajo la denominación de “Trastorno de la expresión escrita”, si bien, no hace una diferencia explícita entre trastornos disgráficos y

disortográficos. A continuación se exponen los criterios diagnósticos:

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR: A)

B)

C)

individualmente Las habilidades para (o evaluaciones escribir, evaluadas funcionales mediante de laspruebas habilidades normalizadas para escribir), administradas se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. El trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p.e., escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados). Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él.

El Trastorno de la expresión escrita se caracteriza, pues, por destrezas de escritura claramente inferiores al nivel que cabría esperar por la edad, capacidad intelectual y nivel educativo de la persona, determinados mediante la aplicación de los test normalizados correspondientes.

Este problema afecta a la actividad académica y a las actividades diarias, y no se debe a ninguna deficiencia neurológica o sensorial. Entre sus componentes están la mala ortografía, los errores gramaticales y de puntuación y la mala escritura. Se trata de un trastorno constituido o en vías de constitución que no empieza a tomar cuerpo hasta después del período de aprendizaje de la escritura. A partir de dicha edad comienzan a manifestarse los errores característicos. Se cree que afecta entre un 3 y un 10% de los niños de edad escolar; existen evidencias de que los niños que sufren este trastorno pertenecen con frecuencia a familias con antecedentes del mismo.


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4- Síntomas del Trastorno de la Expresión Escrita 1234567-

Dificultades desde los primeros años escolares para deletrear palabras y expresar sus pensamientos de acuerdo a las normas propias de su edad. Errores gramaticales en las oraciones verbales o escritas y mala organización de los párrafos. Por ejemplo de forma reiterada aunque se les recuerde empezar la primera palabra de la oración con mayúscula y terminarla con un punto. Escribe lentamente, con letras informes y desiguales. Deficiente espaciamiento entre letras, palabras o entre renglones, con ligamento defectuoso entre letras. Trastorno de la prensión. Coge de manera torpe el lápiz contrayendo exageradamente los dedos, lo que le fatiga en poco tiempo, estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos más avanzados, se exige al niño que escriba rápido. Alteraciones tónico-posturales en el niño con déficit de la atención. La mayoría de niños con este trastorno se siente frustrados y enfadados a causa del sentimiento de inadecuación y fracaso académico. Pueden sufrir un trastorno depresivo crónico y alteraciones de la conducta como resultado de su creciente sensación de aislamiento, diferenciación y desesperaza.

5- Etiología: Posibles causas A) FACTORES MADURATIVOS Con frecuencia, en los trastornos lecto-escritores, se asume la evidencia de déficits neuropsicológicos que impiden una ejecución satisfactoria. La escritura es una actividad perceptivo-motriz que requiere una adecuada integración de la madurez neuropsicológica en el niño. Los factores desencadenantes se agrupan en: 1-Trastorno de lateralización El ambidextrismo es frecuente causa de déficit escritor, debido a que en estos casos no existe una adecuada implantación de la lateralidad manual. La escritura en tales casos tiende a ser lenta, con numerosas regresiones e inversiones de giros y sílabas y con torpeza en el control del útil de la escritura. Ocurre algo similar con la zurdería contrariada especialmente en el caso de los niños que son claramente zurdos. La escritura tiende a ser en dirección derecha-izquierda, se efectúa de forma lenta y con alteraciones en el espacio-tiempo. Otra de las causas es la lateralidad cruzada que se produce cuando el predominio ocular no es homogéneo con el de la mano y el pie. 2-Trastornos de la psicomotricidad Cuando la base tónico-motor del niño se encuentra alterado por causas funcionales puede producirse alteración en la escritura. Se diferencian dos grupos principales:


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El torpe motor: Su motricidad es débil, fracasando en actividades de rapidez, equilibrio y coordinación fina. Los Hiperactivos: Presentan trastornos de presión, dificultad para mantener la horizontalidad de las líneas con dimensiones irregulares. 3-Trastornos del esquema corporal y de las funciones perceptivo-motrices Muchos niños presentan un déficit de integración viso-perceptiva con confusión de figura-fondo, perseveración en la copia, rotación de figuras, etc. En otros casos hay un déficit de estructuración espacio-temporal que afecta a la escritura (desordenes en la direccionalidad, posiciones erróneas en torno a la línea base, alteración de grafemas de simetría similar, etc.). Por último, existen también trastornos del esquema corporal que alteran la escritura convirtiéndola en lenta y fatigosa, con dificultad en el control del lapicero y trastornos de la postura corporal durante la escritura. B) FACTORES DEL CARACTER O PERSONALIDAD La escritura inestable, chapucera, con falta de proporción adecuada, con deficiente espaciación e inclinación es característica de ciertos niños con conflictos emocionales. Existe una alteración de la escritura caracterial pura en donde la escritura es una forma de llamar la atención frente a sus problemas. En otras ocasiones, es un trastorno mixto porque se presenta no sólo como expresión de trastornos afectivos, sino en unión de trastornos perceptivos-motores, de lateralización, etc. C) FACTORES DE TIPO PEDAGÓGICO Entre ellos podemos destacar la imposición de un rígido sistema de movimientos y posturas gráficas que impiden al niño adaptar su escritura a los requerimientos de su edad, madurez y preparación.

6- Evaluación psicopedagógica Teniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación es muy similar a la planteada en la dislexia ya que muchas de las pruebas específicas están dirigidas a los procesos lectoescritores. A continuación se exponen las diferentes factores a evaluar:


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a) Nivel intelectual: Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualización el Wisc IV), también el K-ABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2. Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados. b) Análisis específico lecto-escritura: Algunos de los instrumentos adecuados son: 1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones). 2- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a 4º de Educación Secundaria. c) Evaluación percepción visual y maduración viso-motriz: 1- FROSTIG. Desarrollo de la percepción visual. Diseñada con el propósito de apreciar los retrasos en la madurez perceptiva en niños que presentan dificultades de aprendizaje. Explora cinco aspectos de la percepción visual que son relativamente independientes: Coordinación visomotora, Discriminación figura-fondo, Constancia de formas. Percepción de posiciones en el espacio y Relaciones espaciales. 2- TEST DE BENDER . Con esta prueba podemos obtener una valoración de la madurez visomotora del niño así como diferentes aspectos de su temperamento. d) Estilo cognitivo: El MFF-20. Esta prueba puede resultar útil para valorar el constructo ReflexividadImpulsividad. Esta variable representa un aspecto clave para analizar el rendimiento académico y la adaptación personal y social del niño.


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7- Tratamiento psicopedagógico El tratamiento debe centrarse en aquellos aspectos deficitarios detectados en la evaluación previa. No obstante, La reeducación no sólo hay que hacerla sobre el síntoma identificado sino entendiendo al niño como expresión de un conjunto único de diferentes factores culturales, familiares, emocionales, etc. El tratamiento debe estructurarse como un proceso continuo de mejora, desde los aspectos más simples a los más complejos, para facilitar la reorganización del proceso o procesos deteriorados. A este respecto normalmente suele ser conveniente empezar por corregir, desde los inicios de la escritura, la postura junto con una adecuada prensión y presión del lápiz sobre el papel. A continuación se exponen una serie de orientaciones prácticas ordenadas según los diferentes procesos implicados en la escritura. a) Procesos motores: Algunos autores (Salvador Mata, 1.997) señalan la necesidad de conseguir la independencia brazo-hombro, antebrazo-brazo, etc., acabando con la independencia de los dedos, antes de proceder a la reeducación de los procesos motores. Las posibles actividades se centrarán en realizar círculos con el brazo a distintos ritmos; lanzamientos de objetos (canasta, diana...); flexión y extensión de la muñeca, botar una pelota, ensartar bolas u objetos, trabajar con plastilina o un punzón, etc Una vez conseguida esta independencia se trabajará sobre los aspectos grafomotores que permitirán el control del gesto y de la grafía. Para ello suelen utilizarse ejercicios de control de líneas rectas (para controlar el frenado) y ejercicios de control sobre líneas onduladas y curvas (distintos tipos de bucles). A este respecto se recomienda la utilización de los ejercicios de Frosting. Suele resultar muy útil para mejorar el rendimiento, utilizar ejercicios de relajación. Pueden incorporarse como juegos introductorios a la sesión y tienen como objetivo ayudar al niño a entender la idea de tensión-distensión muscular (p.ej. podemos pedirle que se imagine que es una barra de hielo inmovil y que progresivamente se va derritiendo...) En muchos casos es necesario mejorar la grafía de muchas letras para conseguir una escritura


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legible, que pueda realizarse rápidamente y con relativa poca atención. La intervención de estos aspectos debe ser multisensorial, es decir, la información debe llegar al niño por diversos sentidos. En el mercado existen numerosos cuadernos de práctica para conseguir una escritura rápida y automatizada, pero sin afectar a la legibilidad de la misma. Estas actividades deben ser supervisadas y corregidas por el niño. b) Procesos morfosintácticos: El objetivo es enseñar al niño a construir frases sintácticamente correctas. Las actividades deben planificarse según una dificultad creciente en las frases. Puede empezarse por frases simple (sujeto-predicado), aumentando progresivamente la complejidad. A tal efecto pueden utilizarse imágenes de apoyo, diagramas, etc. En definitiva, lo importante es facilitar el aprendizaje de las estructuras gramaticales de forma directa en relación con la escritura, aunque progresivamente se reducirán las ayudas hasta desaparecer. c) Procesos léxicos: Aquí el objetivo se centra en enseñar el vocabulario ortográfico básico, reglas de correspondencia fonema-grafema y habilidades fonológicas de segmentación. Es conveniente realizar actividades con grupos reducidos de palabras. Es también importante enseñar al niño a formar una correcta imagen visual de las palabras, simultaneando la escritura de las letras con su pronunciación. d) Otros procesos: En algunos casos puede ser necesaria la reeducación viso-motora o la de la lateralidad estableciendo pautas concretas para el mayor conocimiento y dominio de las coordenadas espacio-temporales respecto al propio cuerpo antes de asumir una intervención específica en el trastorno de la escritura.


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TRASTORNO DEL CÁLCULO (DISCALCULIA) 1- Introducción Se trata de un trastorno caracterizado por una alteración específica de la capacidad de aprendizaje de la aritmética, no explicable por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada. El trastorno afecta al aprendizaje de los conocimientos aritméticos básicos: adición (suma), sustracción (resta), multiplicación y división más que a los conocimientos matemáticos más abstractos de álgebra o geometría. El estudio de este trastorno comenzó a finales del siglo XIX, como muestra la cantidad de términos que se le han aplicado (“Síndrome de Gertsman”, “discalcúlia”, “acalcúlia”, “trastorno del desarrollo aritmético”).

2- Criterios diagnósticos DSM-IV: A)

B)

C)

La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. El trastorno del criterio A interfiere significativamente con el rendimiento académico o las actividades diarias que requieran capacidad para el cálculo. Si existe un déficit sensorial, las dificultades para el rendimiento del cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él.

3- Características del trastorno Como señalan algunos autores, podemos delimitar cuatro áreas de deficiencias dentro del trastorno del cálculo: a) Destrezas lingüísticas. Son deficiencias relacionadas con la comprensión de términos matemáticos y la conversión de problemas matemáticos en símbolos matemáticos. b) Destrezas de percepción. Dificutad en la capacidad para reconocer y entender los símbolos. También para ordenar grupos de números.


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c) Destreza matemática. Se incluye la dificultad con las operaciones básicas y sus secuencias (suma, resta, multiplicación y división). d) Destreza de atención. Se trata de dificultades en copiar figuras y observar los símbolos operacionales correctamente.

4- Su sintomatología Las dificultades fundamentales se centran en torno a la simbolización y a la estructura espacial de las operaciones. Sus síntomas más característicos se manifiestan del modo siguiente: a) En la adquisición de las nociones de cantidad, número y su transcripción gráfica, el niño no establece una asociación número-objeto, aunque cuente mecánicamente. No entiende que un sistema de numeración está compuesto por grupos iguales de unidades, y que cada uno de estos grupos forma una unidad de orden superior. No comprende el significado del lugar que ocupa cada cifra dentro de una cantidad. A medida que las cantidades son mayores y si además tienen ceros intercalados, la dificultad aumenta. b) En cuanto a la transcripción gráfica, aparecen los siguientes fallos: -No memoriza el grafismo de cada número y, por tanto, le cuesta reproducirlo. -Los hace en espejo, de derecha a izquierda, y con la forma invertida. -Confunde los dígitos cuyo grafismo es de algún modo simétrico (p.e. 6 y 9). -Le cuesta hacer seriaciones dentro de un espacio determinado y siguiendo la dirección lineal izquierda-derecha. c) En las operaciones: Suma: Comprende la noción y el mecanismo, pero le cuesta automatizarla, no llega a sumar mentalmente ya que necesita una ayuda material para efectuarla, como contar con los dedos, dibujar palitos, etc. Relacionadas con la dificultad para entender los sistemas de numeración y su expresión gráfica espacial, están la mala colocación de las cantidades para efectuar la operación, y la incomprensión del concepto “llevar”.

Resta: Exige un proceso mucho más complejo que la suma, ya que además de la noción de conservación, el niño debe tener la de reversabilidad. La posición espacial de las cantidades es, quizás, lo más difícil de asimilar por algunos niños, que restan simplemente la cifra menor de la


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mayor, sin tener en cuenta si está arriba o abajo. Cuando tiene que llevar, se pierden en el lugar dónde deben añadir lo que llevan. Del mismo que en la suma, empiezan por la izquierda y colocan mal las cantidades. Es frecuente que confundan los signos y, por tanto, la operación, haciendo una por otra, e incluso, a veces, mezclan las dos (suma y resta). Multiplicación: Es una operación directa que no entraña tantas dificultades como la anterior. Aquí el problema reside en la memorización de las tablas y el cálculo mental. División: En ella se combinan las tres operaciones anteriores por lo que de su buena ejecución dependerá el dominio de las anteriores. Las dificultades principales están, como en las anteriores, en su disposición espacial: en el dividendo, el niño no comprende por qué trabajar sólo con unas cifras, dejando otras para más adelante, y de aquellas no sabe por dónde empezar, si apartando unas a la derecha o a la izquierda. En el divisor le cuesta trabajar con más de una cifra, y es probable que lo haga sólo con una.

5- Etiología: Sus posibles causas Igual como ocurre con el trastorno de la lectura o la escritura, no se conoce la causa exacta. La opinión actual es que se trata de un problema de origen multifactorial en el que influyen factores madurativos, cognitivos, emocionales y educativos en distintos grados y combinaciones, vinculados a trastornos verbales y espaciales. La capacidad viso-espacial y viso-perceptiva tienden a estar afectadas. Con frecuencia hay mala lateralización (lateralidad cruzada o contrariada), con los trastornos que conlleva de esquema corporal, falta de ritmo y desorientación espacio-temporal. En algunos niños, pueden presentarse además, problemas sociales, emocionales y/o comportamentales, siendo relativamente frecuentes las dificultades en las relaciones interpersonales.

6- Curso y pronóstico Por lo general los primeros problemas con el cálculo aritmético se hacen evidentes hacia los 8 años, si bien, en algunos niños, ya muestran síntomas hacia los 6. En otros no se detecta hasta los 9 o 10 años o después. No se disponen de estudios concluyentes que puedan orientarnos de forma inequívoca de cual va a ser el posterior desarrollo y progresión del niño que presenta el trastorno.


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Una vez identificado el problema (normalmente en primaria) hace falta recurrir a todos los recursos psicopedagógicos para intentar que el niño logre un mejor funcionamiento en este terreno. Lo que sí parece claro es que los niños con una discalcúlia moderada que no reciben tratamiento y los que aún recibiéndolo no logran mejorar, pese a la intervención educativa, tiene una mayor riesgo de presentar dificultades académicas asociadas a baja autoestima, frustración e incluso depresión. Estas complicaciones pueden provocar rechazo a ir a la escuela y trastornos comportamentales.

7- La Evaluación psicopedagógica La evaluación psicológica debe dirigirse a dos ámbitos principales: 1- La Inteligencia. 2- Desarrollo psicomotriz. En el primer caso, debe comprender un análisis tanto cuantitativo como cualitativo de los diversos factores de la inteligencia. A partir de las pruebas Weschler (Wisc-R, Wisc-IV) podemos obtener los diferentes resultados para las áreas verbal y manipulativa. Dichas pruebas contienen un subtest de aritmética. Son también especialmente relevantes los subtest de series numéricas y las que precisan de atención y memoria. A nivel psicomotriz interesa saber la lateralidad predominante, el conocimiento del esquema corporal, el desarrollo sensoperceptivo y la orientación espacio-temporal. A este respecto resulta de gran utilidad el estudio efectuado por Elisabeth Munsterberg Koppitz sobre el Test de Bender, analizando la relación entre éste y el aprendizaje de la aritmética, el cual aparece ligado a la percepción y copia correctas de los diferentes dibujos presentados. Los niños con dificultades de cálculo las manifiestan también en la realización del Test de Bender. En concreto suelen aparecer errores en el número de puntos o círculos de algunas láminas, integran mal las figuras y presentan distorsiones en la forma, tamaño y simetría de las mismas. En lo referente al cálculo propiamente dicho hay una serie de ejercicios a efectuar que pueden darnos pistas acerca de la presencia del trastorno:


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-Lectura de números: en voz alta por el propio sujeto o reconocimiento de los que lee el evaluador. -Escritura de números: copia y dictado. -Noción de cantidad: de forma oral y escrita. Valorar distintas cantidades dadas numéricamente (¿Qué es mayor 16 o 12, etc.?). -Seriaciones, empezando por contar de forma correlativa, en sentido ascendente y descendente (de 1 a 30, y al revés; de 2 en 2, de 3 en 3, etc.) -Cálculo mental. -Operaciones escritas. Dándoselas escritas y dictadas. Si tras la evaluación se detecta dificultad específica para el cálculo, acompañada de distorsiones viso-espaciales, debería complementarse dicha evaluación con un estudio neurológico.

8- La Intervención psicopedagógica Debe efectuarse respetando las características propias de cada caso y poniendo más énfasis en aquellas dificultades que se manifiestan de forma más severa. El tratamiento debe efectuarse en las siguientes áreas: a) Psicomotriz: Hay que utilizar ejercicios perceptivo-motores que comprendan: -Actividades para el conocimiento del esquema corporal, presentando especial atención a la simetría , las coordenadas espaciales arriba-abajo, delante-detrás, derecha-izquierda en relación con el propio cuerpo, y el conocimiento de los dedos. -Actividades que aumenten la coordinación viso-motriz, y proporcionen un sentido del ritmo y del equilibrio. -Ejercicios de orientación espacial, ya fuera del esquema propioceptivo, y de organización temporal en conexión con el ritmo. b) Cognitiva: Ejercicios de simbolización, que suponen ir trasladando los aprendizajes desde un plano concreto hasta uno abstracto, donde se mueve el cálculo: -Sustitución paulatina de la manipulación directa por representaciones gráficas, y éstas por símbolos determinados (números, signos, etc.). -Aumento del vocabulario, sobretodo del relacionado con la matemática hay que hacer hincapié en las manifestaciones escritas, en el aprendizaje y utilización de signos matemáticos, en la disposición escrita de las operaciones, etc.


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-Hay también que trabajar la atención (en especial la atención sostenida) y la memoria (memoria de trabajo, memoria inmediata, etc.) como funciones básicas. c) Pedagógica: Se efectuarán ejercicios específicos de cálculo, centrándonos en las siguientes adquisiciones: Noción de Cantidad, que engloba asociación, número-objeto, conservación de la materia, con cantidades continuas y discontinuas, y reversibilidad, como base para la realización de operaciones. Cálculo concreto, escrito, mental: primero, contar, unir, separar, clasificar, etc., con objetos, luego con dibujos, escritura de números, sistemas de numeración, realización de operaciones con apoyos materiales. Iniciación al cálculo mental con cantidades pequeñas. Uso del ordenador como herramienta: Dentro de la intervención en los trastornos de cálculo, la utilización de medios audiovisuales (ordenador, internet...) resultan, hoy en día, de gran utilidad y eficacia ya que suele ser un entorno más motivador para el niño. Puede trabajarse directamente el cálculo o efectuar ejercicios de atención sostenida, discriminación, viso-espaciales, etc. para trabajar las funciones básicas.

9. Diferentes tipos de discalculia El trastorno asociado a dificultades del aprendizaje en matemáticas conocido como discalculia, se puede presentar de diferentes formas en relación con el diagnostico que presente o las características que dicho déficits muestra. Tradicionalmente, se ha divido en cuatro tipos: discalculia primaria, discalculia secundaria, disaritmética y discalculia espacial.

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Discalculia primaria: Trastorno específico y exclusivo del cálculo, unido a una lesión cerebral.

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Discalculia secundaria: Se diagnostica al producirse por parte del menor una mala utilización de símbolos numéricos y una mala realización de operaciones asociadas a dichos símbolos, especialmente las inversas. Va asociada a otros trastornos como


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dificultades del lenguaje, baja capacidad de razonamiento y desorientación espaciotemporal.

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Disametrica: Se caracteriza al presentar el menor déficits para comprender el mecanismo de la numeración, retener el vocabulario asociado a este , concebir los mecanismos para la resolución de sumas, restas, multiplicaciones y divisiones ( cuatro operaciones básicas) contar mentalmente y utilizar sus adquisiciones para la resolución de problemas.

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Discalculia Espacial: Dificultad para ordenar los números según una estructura espacial.

10. Diferencia entre discalculia y acalculia Aunque muchas veces se utilizan indistintamente ambos términos algunos autores han elegido el segundo para referirse específicamente a los trastornos del cálculo cuya etiología no se debe a un deficiente aprendizaje, sino a una lesión cerebral ya en la edad adulta.

a.- Diagnóstico La edad para detectar un problema de discalculia está entre los seis y ocho años, momento en que se introducen las matemáticas como materia independiente y se puede comparar el rendimiento de unos niños con otros. Para realizar un correcto diagnóstico, es necesario realizar un diagnóstico diferencial. Es importante realizar un correcto seguimiento del rendimiento escolar del menor puesto que en muchas ocasiones se suele confundir discalculia con otros déficits como el TDAH, u otros factores como falta de motivación del menor para las matemáticas. Es importante también realizar una valoración global del nivel intelectual del menor con el fin de comprobar si los déficits asociados a la discalculia presentes en el menor son primarios o son secundarios relacionados con un bajo nivel intelectual por parte del menor. Para realizar el diagnóstico es necesario realizar una serie de pruebas para medir diferentes habilidades en el menor, la mayoría de estas pruebas o test presentan una alta fiabilidad y una valoración acorde a los patrones de edad y desarrollo propios del menor al que se pretende evaluar. Para diagnosticar discalculia, es necesario que se produzca un rendimiento escolar en esta área dos cursos académicos por debajo del nivel esperado.


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A continuación se muestran una selección de serie de procedimientos útiles para evaluar las habilidades en matemáticas del menor, estos procedimientos se pueden unir a las pruebas baremadas comentadas con anterioridad.

Dictados de números

Copiados de números

Cálculos no estructurados mediante juegos o gráficos

Resolución de problemas con una o varias variables.

Resolución de problemas lúdicos de la vida cotidiana.

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En los casos en los cuales se diagnostique discalculia, se considera recomendable realizar también una evaluación neuropsicológica con el objetivo de detectar posibles déficits neurológicos en el menor y delimitar con mayor precisión el problema.

b.- Tratamiento Es necesario comentar que el tratamiento siempre se tiene que realizar en función del diagnóstico previamente establecido, con el fin de conocer de forma segura las limitaciones y fortalezas del menor. Cuando no se encuentran déficits orgánicos graves en el menor, es preciso comenzar con la reeducación de este, con el objetivo de que el menor asimile y sintetice de forma correcta la información relacionada con el área de las matemáticas.

Es importante considerar una serie de recomendaciones antes de comenzar el tratamiento:

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Es aconsejable que las sesiones sean individuales, en las cuales participe el menor con un profesional. En ocasiones también se pueden hacer colectivas (clases de apoyo)

La implantación de las sesiones ha de ser gradual

No es recomendable limitar el tiempo de la tarea al menor, con el fin de reducir la

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ansiedad que este experimenta.

Encontrar actividades que motiven al menor.

No presionar en exceso al menor.

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Entre las tareas que se pueden realizar destacan las siguientes:

La adquisición de destreza en el empleo de relaciones cuantitativas

Tareas en las que se requieran procesos de razonamiento.

Ejercicios para consolidar los símbolos numéricos y sus relaciones.

Resolución de problemas.

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Utilizar una aproximación multisensorial, ya que cuando hay dificultades en el área de las matemáticas hay dificultades para entender los procedimientos y las reglas desde el código verbal, resulta demasiado abstracto.

El tratamiento de la discalculia es gradual, se produce una reestructuración cognitiva en las habilidades matemáticas del niño pero en general suele tener buenos resultados

c.- Cómo tratar con estudiantes discalcúlicos

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Anime a los estudiantes a “visualizar” los problemas de matemáticas y deles tiempo

suficiente para ello mismo.

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Dótelos de estrategias cognitivas que les faciliten el cálculo mental y el razonamiento visual.

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Adapte los aprendizajes a las capacidades del alumno, sabiendo cuales son los canales de recepción de la información básicos para éste.

Haga que el estudiante lea problemas en voz alta y escuche con mucha atención. A

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menudo, las dificultades surgen debido a que una persona discalcúlica no comprende bien los problemas de matemáticas.

Dé ejemplos e intente relacionar los problemas a situaciones de la vida real.

Proporcione hojas de trabajo que no tengan amontonamiento visual.

Los estudiantes discalcúlicos deben invertir tiempo extra en la memorización de hechos

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matemáticos. La repetición es muy importante. Use ritmo o música para ayudar con la memorización.

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Permita al estudiante hacer el examen de manera personalizada en presencia del maestro.

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No regañe al estudiante ni le tenga lástima. Pórtese con él como con cualquiera otra persona.


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LATERALIDAD CRUZADA 1- Introducción Podemos definir la lateralidad como la consecuencia de la distribución de funciones que se establece entre los dos hemisferios cerebrales. De dicha distribución depende la utilización preferente de un lado o el otro del cuerpo (derecho o izquierdo) para ejecutar determinadas respuestas o acciones.

La lateralidad es una función compleja que se deriva de la organización binaria de nuestro Sistema Nervioso. De hecho, gran parte de nuestro cuerpo se articula de forma doble: dos ojos, dos oídos, dos orejas, dos pulmones, dos riñones, etc... Nuestro cerebro igualmente dispone de dos estructuras hemisféricas especializadas y que son las responsables de controlar todo el complejo sistema dual, integrando la diferente información sensorial, orientándonos en el espacio y el tiempo y, en definitiva, de interpretando eficientemente el mundo que nos rodea. A su vez, los hemisferios presentan lateralización cortical, es decir, especialización en ciertas funciones cognitivas.

Tradicionalmente se ha asociado el hemisferio izquierdo con la zona que procesa de forma verbal, lógica, secuencial. Por su parte el hemisferio derecho es más intuitivo, menos racional, global, creativo, más capaz con las relaciones espaciales y el procesamiento simultáneo de la información. La asociación lateralidad-lateralización hemisférica sigue siendo muy controvertida debido a que, si bien, la sensibilidad corporal y la motricidad de las partes derecha e izquierda del cuerpo están directamente relacionadas con el hemisferio contralateral (el izquierdo controla la parte derecha del cuerpo y el derecho la parte izquierda corporal), no sucede lo mismo con la visión y la audición donde cada receptor envía información simultánea a ambos hemisferios. Además hay que contar con el cuerpo calloso que sirve de vía de conexión interhemisférica y, por tanto, facilita la comunicación entre ambos.


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Sea como fuere, no hay duda que una lateralidad bien establecida es un factor facilitador de los diferentes aprendizajes (a partir de los 4-5 años), siendo un factor de riesgo en caso contrario.

2- Tipos de dominancia y lateralidad Normalmente se diferencian cuatro tipos de preferencia o dominancia: Dominancia Manual: Preferencia o mayor facilidad para utilizar una de las manos (derecha o izquierda) para ejecutar acciones como coger objetos o escribir. Dominancia Podal: Nos indica el pie dominante para efectuar acciones como chutar una pelota, mantenerse en pie con sólo una pierna, etc... Dominancia Ocular: Aunque los dos ojos son necesarios para configurar una imagen correcta, hay uno que se prefiere para mirar por un catalejo o apuntar con una carabina, se trata del ojo dominante. Dominancia Auditiva: Se refiere a la preferencia o tendencia a escuchar más por un oído que por el otro, por ejemplo, al coger un auricular, un teléfono móvil. Hablamos de lateralidad homogénea cuando mano, pie, ojo y oído ofrecen una dominancia en el mismo lado ya sea en el lado derecho (diestro) o izquierdo (zurdo). Estamos ante una lateralidad cruzada cuando existe una lateralidad distinta de la manual para pies, ojos u oídos (por ejemplo mano derecha dominante con dominio del ojo izquierdo). En estos casos también se habla de “asimetría funcional”.

La lateralidad cruzada mano-ojo, ha sido una de las más estudiadas y con frecuencia es sinónimo de problemas en el aprendizaje, en especial en los procesos de lectura y escritura. En ocasiones se utiliza el concepto de lateralidad contrariada para expresar que el niño ha invertido en algún o algunos miembros su tendencia natural (por ejemplo niño zurdo que se le ha forzado ha aprendido a escribir con la derecha). Hay también otras posibilidades como la denominada lateralidad mixta que se utiliza para designar a aquellos individuos que presentan heterogeneidad en alguna o todas las lateralidades (p.e. algunas actividades se realizan con una mano y otras con la contraria), también el


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ambidextrismo que señala a aquellos sujetos que son igualmente hábiles con cualquiera de las dos partes del cuerpo (derecha-izquierda) para efectuar algunas actividades.

3- Su Desarrollo Hasta los 4 o 5 años no tiene demasiada importancia conocer donde están la derecha y la izquierda. El niño va desarrollándose según su curso evolutivo y todavía resulta innecesario el conocimiento del espacio codificado según las coordenadas derecha-izquierda. El espacio lo percibe el niño directamente. Las cosas empiezan a cambiar cuando se inicia el aprendizaje formal y en concreto el de la escritura y la lectura. Ahora el niño se va a encontrar con unos símbolos (letras y números) cuyas coordenadas espaciales y temporales le van a marcar su significado. El control, por tanto, de dichas coordenadas supone un paso previo fundamental para la comprensión de los mismos.

4- ¿Qué determina la lateralidad? Los factores que intervienen en una buena organización lateral son muchos. A continuación se describen los más importantes: La información genética. La influencia del entorno (medio cultural, costumbres...).La educación y aprendizaje recibido. En la construcción de la lateralidad, siempre que no haya factores patológicos, se ha constatado un predominio de un cierto determinismo genético. Así algunos estudios apunta que la posibilidad de tener un hijo zurdo siendo ambos progenitores diestros es de un 9,5% aumentando esta cifra al 26% si ambos padres son zurdos. También está probada la influencia de factores ambientales o sociales. En este sentido se apunta a que los niños ya desde muy pequeños suelen recibir los objetos dirigidos a la mano derecha por parte de los adultos. Además muchos de dichos objetos están hechos para ser manipulados por diestros. Una de las actividades donde más se refleja la influencia social es en la escritura manuscrita. En las sociedades más conservadoras, en las que se prohíbe la escritura con la mano izquierda, el porcentaje de zurdos puede situarse entorno al 4 o 5%.


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5- Porcentaje de zurdos en población adulta* Hombres Mujeres

Manos 10,03 7,96

Escritura 9,92 9,18

Pies 20,45 13,83

Vista 28,87 29,17

Oído 40,89 29,67

*Según estudio de Saudino y Mc. Manus.

Los resultados de este estudio apuntan a una prevalencia de zurdos manuales del 9-10% aproximadamente y no es siempre coincidente con la mano que se escribe.

En la vista y el oído el porcentaje aumenta considerablemente. Una de las conclusiones a extraer es que la población adulta normal presenta frecuentemente una lateralidad cruzada entre diferentes partes del cuerpo.

6- Lateralidad y Aprendizaje Los niños que presentan una lateralidad homogénea ( mano, pie, ojo, oído dominantes en el mismo lado), tradicionalmente se ha creído que tienen una mejor disponibilidad para el aprendizaje al poder integrar de forma más eficaz la diversa información sensorial. Esto puede resultar cierto en muchos casos pero no en todos. No puede establecerse de manera concluyente una relación efecto-causa entre la presencia de una lateralidad no homogénea y la de trastornos del aprendizaje. Sin embargo, debe evaluarse la lateralidad como un factor de riesgo añadido a otros factores. Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.

Es a partir de la Educación Primaria cuando el niño con una lateralidad mal establecida puede presentar dificultades específicas en el aprendizaje. A continuación se muestra un resumen de los síntomas en los diferentes ámbitos.


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7- Síntomas lateralidad contrariada en Primaria Fallos en los procesos: Dificultad en la automatización de la lectura, la escritura o el cálculo. Problemas en organizar adecuadamente el espacio y el tiempo. Dificultades en la ordenación de la información codificada.

Torpeza psicomotriz. Confusión para situarse a derecha o izquierda a partir del eje medio corporal.

Lento de reacción. Escaso de reflejos inmediatos delante ciertas actividades manuales. Inversiones engráfico el ordenamiento y lector.

Fallos en la práctica escolar: Lee muy lento y con pausas. Se pierde a menudo. Falta de ritmo. Confusiones derecha-izquierda que le dificultan la comprensión de la decena, centena. Confusión entre la suma y la resta o la mutiplicación y la división. También de sílabas directas e inversas. Mejor nivel de comprensión de las explicaciones verbales que de las tareas escritas. Preferencia por el cálculo mental que el escrito. Mayor facilidad para dar explicaciones verbales que para realizar trabajos escritos. Puede presentar disgrafía, dislexia, discalculia. También dislalias y a expresar lo contrario de lo que piensa.

Síntomas psicológicos: Dificultad de Atención. Se distrae con facilidad. Hiperactividad. Desmotivación. Escaso o nulo interés en algunas actividades.

Según el perfil del niño puede manifestarse inhibición, irritabilidad, desesperanza, reacciones desmedidas, etc..

Baja autoestima

Escribeinvertida, letras y números Incapacidad forma como en en una únicapara tareaconcentrarse durante un reflejadas en un espejo (ver espacio de tiempo determinado. ejemplo más abajo)

La inversión de números y letras es uno de los síntomas más evidentes de la posibilidad de una lateralidad cruzada o contrariada. La serie de números que se presenta a continuación corresponde a un niño de 7 años con diagnóstico de T.D.A.H. Pueden observarse las inversiones de los números 4 y 9 así como la inconsistencia del 5. También hay un mal control del espacio al presentar la serie una línea descendente.


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Comorbilidad: La lateralidad cruzada o contrariada se presenta muy a menudo en niños diagnosticados de T.D.A.H., trastornos específicos del aprendizaje (T.E.A.) e incluso en el Retraso Mental, por lo que existe una gran comorbilidad entre ellos. No obstante, no ha podido establecerse ninguna relación causa-efecto sólida y se especula con la posibilidad de que las mismas alteraciones neurológicas que están en la base de estos trastornos clínicos sean los causantes de los problemas de lateralización.

8- Detectar y evaluar la lateralidad La lateralidad suele evaluarse a partir de los 5/6 años y coincidiendo con los primeros aprendizajes que precisan de códigos escritos. Debemos tener en cuenta que a estas edades la lateralidad probablemente aún está en construcción y es normal encontrar datos contradictorios. El fin de la evaluación debe ser intentar descifrar la lateralidad natural del niño para corregir a tiempo si se detectan cruzamientos. El problema no es ser diestro o zurdo sino que las diferentes dominancias estén organizadas en el mismo lado, especialmente en lo que se refiere a la mano, ojo y pie. Aconsejamos para una evaluación correcta el uso de pruebas específicas como el Test de Dominancia Lateral de Harris. A modo de una primera aproximación se exponen algunas de las pruebas comunes para la valoración de la dominancia lateral en sus diferentes modalidades: Dominancia manual: -Pedir al niño que coja un lápiz de la mesa y que escriba una serie de números (p.e. del 1 al 10). Se observa la mano con la que coge el lápiz y escribe. En condiciones normales, ésta será la


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mano dominante. Se debe también pedirle que coja diferentes objetos (peine, cepillo de dientes...) y comprobar si sigue utilizando la misma mano o no. -Podemos luego solicitarle que trate de escribir la misma serie de números pero con la otra mano. Un niño diestro bien organizado debería presentar gran dificultad para efectuar los números con la mano izquierda presentando inversiones frecuentes. -Otras pruebas de verificación: descorchar una botella, pegar etiquetas, manejar herramientas, cortar con tijeras, encaje de puzzles... Dominancia ocular: -Una de las pruebas clásicas es la del papel perforado. Puede utilizarse cualquier material que pueda manejar el niño y que tenga un pequeño agujero central. Se le pide que en posición de pie sostenga con los brazos estirados el papel perforado. A esta distancia se le dice que trate de mirar a través del agujero algún punto situado detrás (puede ser el propio evaluador). La siguiente instrucción es que vaya acercando poco a poco el papel a la cara hasta tocar la misma. Esto debe hacerlo sin dejar de mirar por el agujero enfocando al punto fijado. Una vez que el papel llega al rostro el niño ha situado el agujero frente al ojo dominante. -Puede también evaluarse la dominancia ocular con calidoscopios o tubos pidiendo al niño que mire a través de ellos. El ojo en el que se sitúa el objeto es el dominante. Dominancia de pie: Las pruebas clásicas comprenden un amplio repertorio como chutar una pelota o mantenerse durante un tiempo a la pata coja sin moverse. En ambos casos la pierna con la que se chuta o la que sostiene el cuerpo suele ser la dominante. Dominancia auditiva: Es, sin duda, a la que menos atención se ha prestado y, a su vez, la que puede presentar mayor variabilidad según la tarea a efectuar. Las pruebas más sencillas consisten en entregar algún objeto con ruido tenue (auricular, reloj u otro) y pedirle que escuche atentamente. La oreja hacia la que dirige el objeto es la dominante.

9- Intervención Sigue siendo muy controvertida la idoneidad de la intervención sobre la lateralidad a efectos de corregir ciertas irregularidades. Hay autores que defienden la intervención temprana para evitar los posibles efectos posteriores sobre el aprendizaje y otros, por su parte, minimizan las


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consecuencias y defienden el desarrollo natural del proceso limitando la intervención a potenciar en el niño las dominancias establecidas. Cada niño es un caso diferente con sus propias peculiaridades y no podemos generalizar en cuanto a la necesidad de intervenir. En todo caso, el paso previo para cualquier intervención requiere de una correcta evaluación psicomotriz, de estudiar la historia evolutiva del niño, el conocimiento de la existencia de posibles trastornos orgánicos o secuelas de accidentes y también de los resultados del examen oftalmológico. La mala lateralidad puede manifestarse de diferentes formas siendo la más corriente la que suele denominarse como cruce lateral simple en el que el niño utiliza habitualmente su ojo dominante y escribe con la mano subdominante, es decir, es el caso de niños diestros de pie y mano pero con dominancia en el ojo izquierdo o a la inversa. En estos casos se aconseja que, si se decide la corrección de la lateralidad, actuar sobre el cambio de la dominancia de la mano antes que con la del ojo . Esto se justifica dado que

es menos complicado y actuamos a favor de la tendencia neuro-biológica del niño. No hay que olvidar que la tendencia lateral induce una distribución de funciones entre los dos hemisferios y, por tanto, aplicar un programa en contra del diseño neurobiológico supone complicar bastante la red de conexiones interhemisféricas. Contrariamente, aplicar un programa a favor de esta tendencia simplifica el proceso y optimiza los resultados. En el caso de aplicarse un cambio de dominancia visual debe contarse con las directrices de un especialista en optometría que dirija el tratamiento. Normalmente el tratamiento consiste en un programa de entrenamiento visual que implica la obturación del ojo que debe ceder la dominancia o el trabajo con filtro rojo. Las diferentes actividades que debe realizar el niño han de ser determinadas por el optometrista


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TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE 1- Introducción El lenguaje es una función superior de nuestro cerebro. Es, por tanto, una adquisición específica de la especie humana, siendo su expresión más habitual el lenguaje oral, aunque éste no es la única forma de manifestarse.

Según la teoría de Noam Chomsky, existe una gramática universal que forma parte del patrimonio genético de los seres humanos. Es decir, los seres humanos venimos al mundo dotados con una capacidad innata, codificada en nuestros genes y que constituyen un patrón lingüístico básico y universal. Se trata de la base sobre la que se construye y amolda cualquier lengua. Esta capacidad singular es propia de la especie humana y el uso corriente del lenguaje evidencia las enormes posibilidades del potencial creativo de la humanidad. Algunos experimentos efectuados durante la gestación señalan que el inicio del aprendizaje de la lengua por el ser humano se produce ya durante el tercer trimestre de la gestación. Los primeros sonidos del lenguaje exterior llegarían al feto a través del líquido amniótico que lo envuelve. Para entonces, el oído ya está suficientemente desarrollado para percibir los primeros sonidos y el proceso de aprendizaje puede darse por iniciado en condiciones normales. Cuando el espectacular desarrollo del lenguaje no sigue el patrón habitual que la naturaleza ha diseñado para el ser humano es cuando podemos estar delante de un Trastorno del lenguaje. En esta página intentaremos explicar algunas de sus formas, características, evaluación y tratamiento.


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2- Desarrollo normal del lenguaje en niños Conozcamos, antes, el desarrollo del lenguaje desde las primeras etapas y según el curso habitual. Existen al respecto diferentes modelos, aquí exponemos el de Cantwell y Baker (1.987) dado que hace explicito de forma muy concreta la evolución y progresiva complejidad que va alcanzando el lenguaje a medida que el niño se desarrolla. a) Etapa prelingüística (del primer mes hasta el año) En esta primera etapa ya se adquieren formas de comunicación temprana como el llanto, la sonrisa o las vocalizaciones que intercambian con el adulto, adquiriendo éstas significado en la interpretación que el adulto da a tales manifestaciones. Antes de los 6 meses ya da muestras de una audición selectiva respondiendo a determinados sonidos e ignorando otros. b) Primeras palabras (entre los 12 y 18 meses) A esta edad empiezan a surgir las primeras palabras aisladas con intención comunicativa. Estas palabras suelen ir acompañadas todavía por gestos y entonaciones que amplían su capacidad para expresar intenciones y pensamientos en una sola emisión. Es en esta etapa donde se produce lo que Piaget denominó “lenguaje egocéntrico” ya que el niño dirige sus emisiones en voz alta hacia sí mismo. c) Combinación de dos palabras (18 a 24 meses) Las palabras sueltas de la etapa anterior empiezan a combinarse. Normalmente esto sucede cuando su vocabulario es ya de unas 50 palabras aproximadamente. La comprensión del lenguaje aumenta si bien suele repetir partes de las emisiones de los adultos (ecolalias). d) Etapa de la frase simple (2 a 3 años) En este período se empiezan a construir las primeras oraciones de 2 o 3 palabras a los que se van incorporando determinados morfemas o inflexiones. Es el inicio de la conversación real, disminuyendo el lenguaje dirigido a sí mismo y asumiendo el aprendizaje de las normas que rigen la comunicación social del lenguaje. e) Desarrollo gramatical (3 a 4 años) Es una etapa de grandes avances en la evolución del lenguaje, especialmente en el dominio de la gramática con oraciones cada vez más complejas. Aproximadamente aparecen 1.000 palabras


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nuevas en el vocabulario. También se adquiere conceptos espaciales y temporales, comenzando a describir hechos presentes, pasados y futuros. f) Desarrollo posterior (a partir de los 4 años) Ahora el sistema lingüístico se va perfeccionando y se cometen menos errores gramaticales. Aumenta considerablemente su capacidad para comprender los sentidos figurados, distanciándose del significado literal. Su lenguaje va madurando y adaptándose al interlocutor y al contexto donde se produce.

3- Alteraciones del lenguaje El lenguaje es un sistema complejo, estructurado y simbólico que comprende diferentes subsistemas. Así contiene un sistema de sonidos o fonología; reglas para la formación de palabras, o morfología; un sistema de vocabulario y significado, léxico y semántica, respectivamente; normas para la formación de oraciones o sintaxis; y reglas sobre cómo utilizar el lenguaje adecuadamente en contextos sociales, o pragmática. Cuando el desarrollo del lenguaje no sigue el patrón previsto, o se producen déficits significativos en cualquiera de los subsistemas anteriores, podemos encontranos delante un trastorno del lenguaje. Veamos a continuación algunas de las alteraciones habituales que ocurren durante los años de preescolar y en primaria que pueden alertarnos sobre la presencia un trastorno del lenguaje: Edad: 3 a 5 años 5 a 6 años

Alteraciones a considerar: Falta de habla, habla ininteligible y errores para construir oraciones. Sustituciones de palabras difíciles por otras más sencillas; no pronunciar la parte final de ciertas palabras; palabras incompletas; omisión o cambio de vocales. Fallos en la estructura de la oración; falta notable de fluidez y ritmo; frecuencia e inflexiones anormales del habla. Sobre los 7 años Distorsiones, omisiones o sustituciones de sonidos. Otras dificultades no Retraso de más de un año en la aparición de sonidos individuales del relacionadas habla; uso de sonidos vocales con exclusión de casi todos los otros específicamente con la sonidos; sentir vergüenza o perturbación por hablar (ver mutismo edad incluyen: selectivo); voz consistentemente monótona, inaudible o de calidad deficiente; uso de tono inapropiado para la edad del niño (ver síndrome de asperger).

4- Trastornos del lenguaje


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Los trastornos del lenguaje representan un conjunto de problemas que son aún poco comprendidos, poco diagnosticados y suelen inducir a confusión dado que no existe una conceptualización de los mismos aceptada unánimemente. Además un mismo trastorno puede recibir diferentes nombres y suelen confundirse los problemas del lenguaje con los del habla. También cabe destacar que en los entornos escolares, debido quizás a un desconocimiento en profundidad del tema se tiende a atribuir a los niños con estos trastornos etiquetas como: “no se esfuerza en hablar”, “quiere llamar la atención”, “puede hacer más si se esfuerza…”

En la exposición de los trastornos del lenguaje vamos a seguir la clasificación multiaxial del CIE10 que los contempla en su eje 2 (trastornos específicos del desarrollo), epígrafe F.80: El Trastorno específico del desarrollo del habla y del lenguaje.

Clasificación CIE-10 Trastornos del lenguaje: Subtipos: A) B) C) D) E)

Denominación: Trastornos de la pronunciación. Trastornos de la expresión del lenguaje. Trastornos de la comprensión del lenguaje. Afasia adquirida con epilepsia. Síndrome de Landau-Kleffner. Otros trastornos del desarrollo del lenguaje del habla y del lenguaje (ceceo, balbuceo). F) Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificar. En esta página expondremos los tres primeros por ser los más frecuentes:

Código: F.80.0 F.80.1 F.80.2 F.80.3 F.80.8 F.80.9

A) Trastornos de la pronunciación Características clínicas: Este trastorno se caracteriza principalmente en que el niño omite o pronuncia los fonemas de forma inadecuada (distorsiones, sustituciones) para su edad mental aunque tenga un nivel normal para el resto de las funciones del lenguaje.


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Este trastorno ha recibido diferentes denominaciones a lo largo de los años: Dislalia, Trastorno del desarrollo fonológico, Trastorno funcional de la articulación, etc. Diagnostico: El diagnóstico sólo debe hacerse cuando se cumplen los siguientes requisitos: 1- La gravedad del trastorno excede los límites normales teniendo en cuenta la edad mental del niño. 2- La Inteligencia no verbal es normalLas funciones del lenguaje expresivo y receptivo está dentro de los límites normales. 3- Las anomalías de la pronunciación no se pueden atribuir directamente a una anomalía sensorial, estructural o neurológica. 4 -Los fallos de la pronunciación son claramente anormales en el contexto de los usos coloquiales del entorno sociocultural del niño. Diagnostico diferencial: Para este diagnostico deberemos también asegurarnos de que las alteraciones en la articulación son lo suficientemente graves para considerarlas anormales y diferenciarlas de aquellas que pueden ser propias en niños pequeños. También debemos descartar la presencia de enfermedad física o psíquica como causa de los problemas de articulación. Es el caso de la Disartria (Trastorno articulatorio secundario a un déficit neurológico, la Disglosia (Trastorno de la pronunciación determinada por problemas estructurales del aparato bucofonatorio) o la Disfemia o tartamudeo (Trastorno del habla caracterizado por tropiezos, espasmos y repeticiones debido a una imperfecta coordinación de las funciones ideomotrices cerebrales). También hay que descartar problemas de audición, retraso mental, la presencia de un trastorno mixto (expresivo-receptivo, como contempla el DSM-IV) o un trastorno generalizado del desarrollo. Finalmente la capacidad de expresión debe estar dentro de la normalidad. Evolución y pronóstico: En términos generales, suele producirse una mejora total cuando el problema se reduce a unos pocos fonemas. Los niños con más de 5 años, en los que persiste el problema, deben ser evaluados a fondo para descartar algún trastorno asociado. Si el problema persiste más allá de los 8 años su solución total es más compleja.

B) Trastornos de la expresión del lenguaje


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Características clínicas: Se trata de un trastorno del desarrollo del niño en el que la capacidad para la expresión oral es marcadamente inferior al nivel adecuado para su edad mental, pero en el que la comprensión del lenguaje está dentro de los límites normales. Pueden existir o no alteraciones en la pronunciación. Aunque hay una considerable variación individual en el desarrollo normal del lenguaje, la ausencia de palabras simples (o aproximaciones de palabras) alrededor de los dos años y el fracaso de frases sencillas de dos palabras hacia los tres años, deben ser entendidos como indicadores significativos de un retraso. Más tarde se presenta una limitación del desarrollo del vocabulario, un uso excesivo de un número limitado de palabras, dificultades en la elección de las palabras adecuadas, sustitución de unas palabras por otras, utilización de frases cortas, estructuración inmadura, errores sintácticos (en especial omisiones de finales de palabras o prefijos) y errores u omisiones de elementos gramaticales concretos, como preposiciones, pronombres, artículos, etc. Es frecuente que los déficits del lenguaje hablado se acompañen de retrasos o anomalías en la pronunciación de los fonemas que forman las palabras. Diagnóstico: El diagnostico debe hacerse únicamente cuando la gravedad del retraso del desarrollo de la expresión del lenguaje exceda los límites de la variación normal para la edad mental del niño, siendo la comprensión del lenguaje normal (aunque frecuentemente el lenguaje receptivo puede estar en algunos aspectos por debajo de lo normal). El recurso de signos no verbales (como sonrisas y gestos) y del lenguaje interior (imaginación y juegos de fantasía) está relativamente intacto, así como la capacidad para la comunicación social de forma no verbal. A pesar del déficit del lenguaje, el niño intenta comunicarse y tiende a compensar la carencia lingüística mediante el uso de gestos, mímica y vocalizaciones no lingüísticas. En este colectivo no son raras las dificultades con los compañeros, problemas emocionales, conductas disruptivas y/o déficit de atención e hiperactividad. En una pequeña parte de los casos puede presentarse una pérdida auditiva parcial (a menudo selectiva) concomitante, pero ésta no es de una gravedad suficiente como para justificar el retraso del lenguaje. La participación inadecuada en las conversaciones o una privación ambiental más general


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pueden jugar un papel importante o contribuir significativamente a la génesis del trastorno del lenguaje expresivo. Diagnóstico diferencial: Debe hacerse con el retraso mental, trastornos mixtos (receptivo-expresivo), trastornos generalizados del desarrollo, la afasia o disfasia (tipo receptivo) y también del mutismo selectivo. Mientras que los niños con retraso mental tienen un deterioro generalizado de todo el funcionamiento intelectual, los niños con trastornos de la expresión tienen una inteligencia no verbal dentro de la normalidad (por ejemplo, medido con el WISC-IV, el C.I. no verbal se situaría por encima de 80). La diferenciación respecto a los TGD o TEA, consiste en que éstos presentan ausencia de lenguaje interno, juego simbólico, intención comunicativa y, por tanto, hay problemas de relación social significativas que no presentan los niños con trastorno del lenguaje expresivo. Hay también que diferenciar los niños con afasias o disfasias adquiridas ya que éstos presentan un desarrollo evolutivo normal y el deterioro ha tenido lugar después de enfermedad o traumatismo encefálico u otros trastornos de origen neurológico. Finalmente en el mutismo selectivo, existe la capacidad de expresión oral pero ésta se manifiesta selectivamente delante de sólo ciertas personas o situaciones familiares al niño. En su base suelen haber problemas de timidez y emocionales. Evolución y pronóstico: En términos generales, la evolución del trastorno va asociada a la presencia de otros trastornos. Si no se dan conjuntamente con el TDAH o problemas de origen emocional, el pronóstico es mejor. La rapidez y el grado de recuperación dependen, también, de la gravedad del trastorno, de la motivación del niño para participar en las diferentes actividades planteadas en la intervención. Son también de mejor pronóstico los niños que presentan un CI no verbal de 100 o más respecto a los que se sitúan en una franja límite con el retraso mental de tipo leve (CI<80). Algunos datos apuntan que alrededor del 50% de los niños con trastornos de la expresión del lenguaje se recuperan normalmente.

C) Trastorno de la Comprensión del lenguaje


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Se trata de un trastorno específico del desarrollo, en el que la comprensión del lenguaje por parte del niño es inferior al nivel adecuado a su edad mental.

En el DSM-IV-TR, este trastorno corresponde al Trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo. En el CIE-10, todo y que diferencia entre expresión y comprensión, asume que en la práctica totalidad de los casos de trastorno comprensivo se da también un deterioro notable de la expresión del lenguaje, y son frecuentes las alteraciones en la pronunciación de los fonemas de las palabras. Características clínicas: Las manifestaciones clínicas del componente comprensivo aparecen típicamente antes de los 4 años. Las formas más graves se manifiestan antes de los dos años, mientras que las formas más leves pueden no ser evidentes hasta los 7 u 8 años de edad. La mayoría de niños con este problema tienen dificultades en la socialización y en la comunicación no verbal. Estas producen a su vez una serie de problemas adicionales en el terreno emocional que cursan con baja autoestima, sentimiento de inferioridad y rechazo a la escuela, entre otros. Paralelamente pueden aparecer conductas disruptivas. Destacar también la comorbilidad de este trastorno con los trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafía, discalculia), también con el TDAH y trastornos de ansiedad y depresión. Son más frecuentes en niños que en niñas con una prevalencia de entre el 3 y 5% respecto a la población general. Por último señalar que este tipo de trastornos suele tener una etiología principalmente de origen genético. Numerosos estudios describen antecedentes familiares en niños con el problema. Diagnóstico: Los criterios necesarios son:

1- La gravedad del retraso excede los límites de la variación normal para la edad del niño 2- La inteligencia no verbal esté dentro de los límites normales (CI>80). 3- No se satisface las pautas de trastorno generalizado del desarrollo, autismo o retraso mental. 4- Se excluyen causas de tipo orgánico o neurológico (pérdida de audición, hendidura palatina u otras anomalías estructurales u otros). Deben tenerse en cuenta, también, los siguientes indicadores de retraso: un fracaso para


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responder a nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el primer año de vida; incapacidad para reconocer los nombres de al menos algunos objetos corrientes a los 18 meses, o para llevar a cabo instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos años. Más tarde se presentan otras dificultades, como la incapacidad de comprender ciertas formas gramaticales (negativas, interrogantes, etc.) y los aspectos más sutiles del lenguaje (tono de voz, gestos, etc. Evolución y pronóstico: Cuando se diagnostica en los niños más pequeños suele ser porque los síntomas son muy evidentes y, por tanto, pueden indicar una mayor gravedad de los mismos, aunque no siempre. Cuando los síntomas son leves no se hacen patentes hasta más tarde y suelen ser más manejables y de mejor pronóstico. De todas formas, la evolución dependerá del momento de inicio del tratamiento, la naturaleza y gravedad del problema así como otras circunstancias del entorno del niño.

5- Evaluación La evaluación psicológica ante la sospecha de la presencia de trastornos del lenguaje comprende diferentes instrumentos y estrategias. Deberemos obtener una visión global de de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema. La evaluación del lenguaje no es una tarea fácil dada la complejidad de la conducta lingüística y comunicativa y la necesidad de evaluar diferentes procesos, aspectos estructurales y funcionales del sistema lingüístico. Por otra parte, es habitual que los niños con escaso lenguaje tengan mayores dificultades para establecer comunicación y muestren problemas en más de un aspecto del lenguaje. Igualmente, todo ello puede determinar en el niño la presencia de manifestaciones clínicas fuera del ámbito estricto del lenguaje como conductas hiperactivas, de déficit atencional y, también, de tipo emocional como desmotivación, fobia escolar, baja autoestima, etc. En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres. Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje. El niño con sospecha de un trastorno del lenguaje deberá someterse a observación estructurada tanto en su ambiente natural como a través de diferentes pruebas psicométricas generales y


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específicas. Para el diagnóstico es fundamental aplicar pruebas de capacidad intelectual general tipo WPPSI-III o WISC-IV (según edad). El objetivo es descartar el retraso mental u otros déficits que serían incompatibles con un diagnóstico de Trastorno del lenguaje. Un CI por debajo de 70 comprometería el diagnóstico. De todas formas, con frecuencia, es complicado el diagnóstico diferencial dado que pueden darse factores añadidos que pueden alterar la medición del C.I. real del niño. Por ejemplo, la mayor parte de las pruebas de inteligencia precisan en un u otro grado del uso (expresivo o comprensivo) del lenguaje y, por tanto, estos niños están en desventaja. Una solución habitual consiste en la aplicación de pruebas libres de la influencia del lenguaje como pueden ser las subescalas del WISC-IV: matrices, conceptos, claves, etc. También el Toni-2, las de Raven, etc, en las que el niño sólo tiene que ver imágenes y señalar la respuesta correcta. Si en estas pruebas no se detecta una discapacidad significativa, no estaría justificado un diagnóstico de Retraso Mental y, por tanto, podemos sospechar un trastorno del lenguaje. Para niños pequeños la nueva batería Merrill Palmer-R (de 0 a 6 años y medio) en su escala desarrollo cognitivo y lenguaje y comunicación puede resultar útil para la detección temprana. Señalar también que otro problema añadido lo podemos tener en niños que vienen de otras culturas, con poca estimulación temprana, poco dominio de nuestra lengua y, a veces, inmersos en dos o más lenguas simultáneamente. Todo ello deberá valorarse. Una vez evaluadas las capacidades generales hay que proceder a la aplicación de pruebas más específicas según el perfil y síntomas del niño. A continuación se muestran algunas de ellas: PROLEC-R y PROLEC-SE (Habilidades lectoras en español y euskera). Detección de la Dislexia. Aplicable en toda la etapa de primaria (1º a 6º).

Parte de un ítem del Prolec-R


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BOSTON. Test de vocabulario. Evaluación de la afasia y de los trastornos relacionados. A partir de 5 años y adultos normales y afásicos. DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños. Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11. ECL-1 y 2. Evaluación de la Comprensión Lectora. Contiene dos formas para niños de entre 6 y 8 años y de 9 a 10. Hay una versión en euskera. EDAF. Evaluación de la discriminación auditiva y fonológica. Para niños de 2 a 8 años. ITPA. Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas. Entre 3 y 10 años. PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de screening o detección rápida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años. PEABODY. Test de vocabulario en imágenes.

6- Tratamiento Los métodos de intervención en el lenguaje han variado desde el trabajo directo con el niño, en situaciones estructuradas, a otras formas más naturales basadas en el juego y en su propio ambiente con implicación de los familiares. Como objetivo general siempre hay que buscar estimular y motivar al niño para que participe activamente. Desde este punto de vista no se trata tanto de insistir en que el niño hable o comprenda adecuadamente, sino de crear las condiciones para que el lenguaje tenga lugar de forma espontánea. El tratamiento más formal de los diferentes trastornos suele efectuarse a través de la intervención logopédica. Hoy en día disponemos de numeroso material de apoyo visual e informático que ofrecen un contexto más amigable para los niños y, por tanto, mejorar su motivación en la consecución de los diferentes objetivos marcados.


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En los trastornos de pronunciación o fonológicos, la intervención directa del logopeda con el niño en sesiones estructuradas es muy eficaz. El tratamiento incluye un entrenamiento en la producción de sonidos mediante ayudas visuales (gesticulación manual o símbolos que ilustran la forma correcta de pronunciar) y la imitación del modelo (logopeda). También se incluyen ejercicios para resolver las confusiones entre diferentes fonemas. Respecto a los otros trastornos del lenguaje (expresión, comprensión o mixto) parece que la mejor opción, en general, pasa por combinar el tratamiento logopédica individual con la intervención mediada por la familia. En este último caso, el logopeda o profesional, tras identificar el problema y marcar los objetivos, instruye a los padres en diferentes habilidades para aplicarlas en casa con el niño.

TRASTORNOS DE CONDUCTA 1- Introducción Las conductas agresivas, de oposición, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la población infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los límites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difícil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestión en función de la edad del niño. El hecho de que consideremos la manifestación de dicha conducta como trastorno leve (no clínico) o trastorno más severo (clínico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervención. Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clínicos, la intervención psicológica se dirige a informar y asesorar a los padres (técnicas de dominio de contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clínico, el psicólogo además deberá trabajar directamente con el niño en tareas de evaluación e intervención como parte del tratamiento. En esta sección se analizaran las características generales de los trastornos clínicos de conducta. Para ver información sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de conducta) pulsar sobre el enlace.


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2- Los primeros signos -Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los niños en edad escolar cumple los criterios diagnósticos de T.D.H.A.(Trastorno Déficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta. Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se podrían convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- Evolución Edad 6 a 12 meses 12 a 18 meses 18 a 24 meses 30 a 36 meses 36 a 48 meses 5 a 6 años

Manifestaciones o signos Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas parecidas a la agresión. Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo. Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de hostiles o agresivas hacia otros. Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las amenazas. Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes. Problemas de atención. Crueldad con los animales, comportamientos de oposición, mentiras, pequeños hurtos, etc...

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitúan a estos niños en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una detección e intervención precoz. -Según estudios epidemiológicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clínicos) en la etapa preescolar se sitúa alrededor del 4 al 9% de la población.

4- Características básicas de los T.C. -Trasgresión de las normas sociales. -Agresividad. -Impulsividad. -Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros. -Carácter manipulador. -Permanencia en el tiempo de las conductas. -Falta de respuesta a los premios y el castigo. -Carácter inapropiado para su edad.


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5- Factores de mal pronóstico -Comienzo de los T.C. a corta edad. -Variedad, frecuencia y amplitud de los síntomas. -Asociación con el T.D.A.H. -Ausencia de pautas educativas en la familia. -Nivel económico y socio-cultural desfavorecido. -Presencia de violencia y maltratos en el entorno próximo. -Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etilogía -Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interacción de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiológica y de muchos tipos diferentes de estresores ambientales. -Desde la bioquímica se señala el problema de la autorregulación del sistema nervioso autónomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estarían implicadas en la manifestación de agresividad. Aún no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel más elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondría a episodios disruptivos con mayor facilidad. -Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la génesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente señalar la influencia de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohólicos, etc).

7- Comorbilidad y patologías asociadas -Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a niños con T.D.A.H. -Muchos de los niños afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) límite. Esta asociación entre T.C. y C.I. límite no sería consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas. -Existe una alta correlación entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la área verbal. -Problemas cognitivos precederían a los trastornos de la conducta. -La disfunción del lóbulo frontal en los T.C., implicaría problemas de memoria, razonamiento abstracto y de concentración.


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-Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clínicos cómo depresión, ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en áreas específicas como la lectura, escritura o cálculo.

8- Pautas de intervención -Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de síntomas que van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones comportamentales de agresividad física extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su génesis y expresión. Hoy por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, según muchos estudios, es la combinación del tratamiento farmacológico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicación está indicada). Se han utilizado, según la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o antipsicóticos. La medicación, aunque puede mejorar muchos de los síntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atención...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las técnicas cognitivo-conductuales son las más utilizadas en la modificación de comportamientos disruptivos y/o agresivos. -La intervención es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluación y el análisis funcional de la conducta o conductas problemáticas. -La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener información, pero ésta, no suele estar expresada en términos conductuales sino en términos de su propia interpretación. Puede ocurrir también que haya discrepancias entre diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situación de que el niño sea etiquetado como "problemático", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningún compromiso. A estas alturas ya se habrán establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan sólo a la perpetuación del problema. -El niño nos aportará su punto de vista, siendo necesaria la utilización de autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener información acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, además, fomentar la autoobservación y el aumento de conciencia, por parte del niño, del problema. Otra fuente de información necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan también en este ámbito. Es importante señalar también que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los niños o jóvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de vinculación, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta


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disruptiva siendo su causa principal o acompañando a otros factores de riesgo. Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra página: Trabajándo el vínculo afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.

-Con los niños que presentan T.C. la conversación no es fácil ni por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Están acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposición a los interlocutores. En el proceso de escolarización de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualización del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalización de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (niños T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los empuja hacia la confrontación. Las representaciones que tienen de sí mismos y del otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situación sobre la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la construcción de un marco de referencia compartido por las dos partes. -Al hablar con un niño con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal. -Suele ser frecuente que nos encontremos con niños o niñas que no respeten una mínima estructura de participación. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua. -Así pues, el reto principal para padres, educadores o maestros será encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia común sirve de base para establecer un sistema de interpretación e interacción más compartido.


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Algunas técnicas de intervención -Independientemente de la utilización de la palabra para intentar llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma, se deberá establecer un plan de intervención concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra está limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a síndromes genéticos que cursan con déficits cognitivos severos), la intervención será básicamente a nivel de modificación de conducta. -Antes de proceder a la intervención se deberá haber concretado los siguientes puntos: 1º-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cómo). 2º- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgió, cuando se produce, duración....) 3º-Análisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisión y/o mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias). 4º-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, específicas, a corto, medio y largo plazo). 5º-Evaluar la motivación hacia el "cambio" no tan solo del niño sino también de la familia. Sus expectativas, nivel de colaboración, habilidades y recursos personales, etc...Hay que establecer sistemas de comunicación más eficaces entre las partes, evitando las interacciones coercitivas. 6º-Escoger de inicio las técnicas más simples, con alta probabilidad de eficacia, pero adaptados al funcionamiento de la familia. 7º-Plantear a la familia una explicación razonada en base a la evaluación efectuada y los principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva. 8º-Establecer reuniones periódicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y la evolución del problema. -A continuación se exponen algunas de las técnicas cognitivo-conductuales para la intervención en los Trastornos de conducta. Se expondrán de forma muy general, ya que, cada trastorno, en función de sus características, requerirá de técnicas adaptadas a las exigencias particulares del caso. 1-Moldeamiento de la conducta. Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta enseña, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos establecer. 2-Economía de Fichas.


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Estas técnicas resultan muy útiles para el establecimiento de conductas alternativas de colaboración en casa y actividades cotidianas. Básicamente consiste en entregar reforzadores (puede ser algún tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta deseada. Posteriormente y según un plan trazado con anterioridad, se intercambiarán por un premio mayor. El principal reto de ésta técnica es que una vez retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por sí solos las conductas en cuestión. 3-Coste de la respuesta. Puede aplicarse conjuntamente con la economía de fichas. Consistiría en la retirada de alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparición de la conducta no deseada y previo acuerdo por las partes.

4-Tiempo Fuera. Contingentemente a la emisión, por parte del niño, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando procede a separar al niño, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o física y diciéndole que en cuanto corrija su actuación volverá a la situación de inicio. Esta técnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en función de la edad del niño y el tipo de conducta. 5-Reestructuración Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol. Mediante estas técnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se enseña al niño a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de la génesis del problema. Para que el niño aprenda a comportarse de forma más apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma de comportarse le traerá mayores beneficios. 6-La Relajación. La relajación puede ser útil, en algunos casos, como complemento del tratamiento terapéutico. Se enseña al niño estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de activación fisiológica que suelen preceder a la conducta agresiva. 7-Contrato Familiar. Especialmente útil para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas están muy difíciles en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecerá por escrito una serie de acuerdos,


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pactados de común acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que regulará nuevas formas de interacción. El adolescente puede obtener así una serie de beneficios (p.e. llegar un poco más tarde el fin de semana sin recibir broncas) pero tendrá que comprometerse a mantener limpia su habitación o a estudiar un determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deberá ser firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta. 8-Habilidades Sociales. El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los más utilizados en el tratamiento de las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es enseñar al niño conductas más eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coerción

TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 1- Introducción -Los Trastornos hipercinéticos o Trastornos de déficit de atención con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de síntomas agrupados entorno a tres áreas concretas y que más adelante se verán con mayor detalle: 1-La Hiperactividad 2-El Déficit de la Atención 3-Control de la Impulsividad -Este tipo de trastorno es uno de los más estudiados dentro del ámbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clínico que afecta mayoritariamente a niños en edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercinético es el trastorno infantil más frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los niños remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algún u otro grado de T.D.A.H. Aunque la máxima incidencia se da entre los 6 y 9 años, el pico de los trastornos hipercinéticos suele producirse hacia los 3 años. Lo que ocurre es que el diagnóstico no suele efectuarse hasta que el niño comienza la primaria y la situación de aprendizaje formal requiere unos patrones estructurados de atención y concentración que no


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se hallan presentes en el repertorio del niño. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje. -Su prevalencia es mayor en las zonas más desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en niños de todos los estratos sociales y culturas.

2- Características Generales -Los Trastornos hipercinéticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros síntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestación y comparándolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de niños T.D.A.H. comentan que el niño empezó a presentar dificultades desde el primer año de vida y que éstas se intensifican con la llegada de la deambulación. -Repasando los antecedentes familiares de niños con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia de psicopatología superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atención y cuidado hacia el niño.

-El examen neurológico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepción viso-motora o en la discriminación auditiva, si bien, sin signos importantes de alteración de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar también alteraciones de la coordinación motora en movimientos alternativos rápidos, en la discriminación derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en función de los síntomas presentados puede requerir, si aún no se ha efectuado, una evaluación neurológica. -En general los niños con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones: 1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se está realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que están con el niño. 2-Atención sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de tiempo mínimo. 3-Dificultades en el control o inhibición de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas.


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4-Problemas en el ámbito de la relación social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo. 5-Bajo rendimiento escolar. Difícilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje. 6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s meterse en líos y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compañeros es impopular y esto acrecienta los sentimiento de baja auto-estima.

3- Elementos nucleares del T.G.D. 1-La Hiperactividad -Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitación excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos niños pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no sólo por su elevada energía sino también por una falta de autocontrol en la realización de actividades potencialmente peligrosas para el niño o molestas para los demás. 2-El Déficit Atencional -Uno de los procesos más afectados es el de la atención. En los estudios del déficit atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atención selectiva y la atención sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la información relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estímulos irrelevantes próximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atención durante todo el tiempo. -La atención selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los niños suelen interrumpir la tarea que están efectuando para prestar atención a estímulos irrelevantes para la mayor parte de sus compañeros en una situación de clase. Esta capacidad de distracción suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el niño, sí que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estímulos que resulten de su interés o que le motiven. Sería el caso de algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la intervención psico-educativa. 3-La Impulsividad -La impulsividad es el síntoma más persistente a medida que los niños hipercinéticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relación con sus compañeros. Su impulsividad refleja un déficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrón obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos


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inhibitorios. -Hay que señalar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurológico. Pero, que dicho trastorno derive, cuando el niño se haga mayor, a problemas disociales, dependerá más de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y económicos que del propio trastorno neurológico.

4- Comorbilidad -Los trastornos hipercinéticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos

trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el área del aprendizaje es donde se generan más problemas específicos como, el retraso en la adquisición de la lectura, la escritura o las matemáticas (cálculo), que precisan de una atención sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los niños T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su incompetencia no sería tanto por una carencia de las capacidades cognitivas básicas sino por una mala regulación de las mismas. -Hay que separar, por tanto, a nivel diagnóstico, los niños que presentan la sintomatología del T.D.A.H., con un cociente medio, de los niños cuyo cuadro del T.D.A.H. está asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los síndromes genéticos que cursan dentro de su cuadro clínico, también con estos síntomas. -Es también frecuente dentro de la población hiperactiva la presencia de una lateralidad cruzada o mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiología) -Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hipótesis, no parece haber un único modelo explicativo que dé cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo caso clínico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresión final o vía común de diversos factores de riesgo: 1-Factores ambientales y adquiridos Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero


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no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esteraría la hipoxia (privación de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoencefálico y/o exposición a toxinas antes o después del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlación positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los niños que presentaban los altos niveles de plomo pertenecían a los entornos más desfavorecidos social y económicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados. -Un factor de riesgo muy conocido es el llamado síndrome alcohólico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatención y anomalías físicas. El síndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo. Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos añadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, también, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez más, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados niños (principalmente pequeños) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azúcar van en el mismo sentido. Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hipótesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vías de investigación, las llamadas dietas de inclusión y las de exclusión. Las primeras suponen que la inclusión de ciertos elementos en la dieta del niño tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatología. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podría estar implicadas en la raíz del problema. Al respecto hay que volver a señalar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejoría en niños con carencias específicas, no puede establecerse de forma rigurosa una relación de causa-efecto en todos los casos. -Respecto a las dietas de exclusión, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejoría. En la base se encuentra la creencia de que el niño puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbación de los síntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeorarían la conducta incluyen la leche de vaca, la


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harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los cítricos. No hay datos concluyentes y se necesitan más estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas señaladas. Cada niño es un mundo y requerirá un estudio pormenorizado de los factores de riesgo. 2-Factores genéticos -Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicación del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisión genética del trastorno hipercinético. Una de las causas apuntadas sería una alteración en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente también la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas. 3-Factores de base orgánica -Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgánicas. Una de la líneas de investigación, actualmente vigente, se centra en hipótesis bioquímicas de disfunción o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que señalan una disminución de los niveles de dopamina en el líquido cefalorraquídeo. Recientemente también se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relación causal entre las alteraciones bioquímicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podrían indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa o consecuencia del mismo. -Otras investigaciones señalan la implicación de los lóbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que están implicadas en la regulación del lenguaje y en la función inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jóvenes y adultos con historia de trastorno de déficit de atención en la infancia. 4-Factores sociales y familiares -Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la génesis y perpetuación del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta. -La Hiperactividad es más frecuente en niños pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En


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general, podemos afirmar que en algunos niños con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anómalo, falto de la atención y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema. -En la etapa escolar la conducta del niño y su bajo rendimiento escolar es un agravante más, suponiendo un estrés adicional a la familia, generando el temor a que el niño no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un niño hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la génesis, desarrollo y mantenimiento del problema. -Como conclusión final señalar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable único del T.D.A.H. Sí sabemos que probablemente en la génesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatología. Es por eso que, previo a la intervención psicológica, se hace necesaria una evaluación a fondo de todos los factores de riesgo antes señalados.

6- Evaluación del T.D.A.H. -Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vías fundamentales: 1-Las entrevistas. 2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio niño. 3-Las observaciones directas. Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontrarían las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportarían la sospecha de un déficit atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnóstico por sí solas. -Destacamos el Protocolo de Evaluación General y Específica de los Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el déficit de atención independientemente del factor de hiperactividad. Esta distinción resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del


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déficit de atención o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Déficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervención. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos conductuales o del déficit atencional. -Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atención selectiva y la concentración. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas están editadas por TEA. -El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situación estructurada como en el Test de Bender puede aportar información relevante de la presencia de impulsividad. En niños con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrón de amplificación de tamaño de las letras a medida que se avanza en la escritura. También puede haber inversiones de letras (en especial con niños con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposición de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados. -En el Test de Bender pueden observarse en los niños impulsivos un progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en círculos que progresivamente aumentan su tamaño y pierden la orientación original.

7- Intervención y tratamiento -La intervención y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias décadas a partir de dos modalidades terapéuticas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clínicos:

1) Tratamiento Farmacológico -Pese a que el empleo de psicofármacos no constituye una práctica generalizada en la clínica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepción. El fármaco de primera elección lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradójicamente el empleo de estimulantes en niños hipercinéticos consigue una mejoría notable a nivel conductual siendo más controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos fármacos en población infantil y, hoy en día, su uso está generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que señalar el inconveniente de la


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presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la medicación. Entre ellos estaría la disminución del apetito, insomnio, alteraciones del ánimo y ocasionalmente molestias gástricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reducción de la dosis. -Recordamos que siempre debe ser el pediatra o médico, quien efectue la prescripción del medicamento y su control. Este tipo de medicación no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional. -Actualmente se afirma que los mejores resultados terapéuticos se han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicación con la intervención psicológica a nivel conductual. La eficacia de esta combinación se ha demostrado superior a un tratamiento basado sólo en el fármaco o sólo en técnicas psicológicas.

2) Tratamiento psicológico -Actualmente la intervención psicológica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias y técnicas multicomponente. Algunas de ellas son específicas para el niño y otras están destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el ámbito escolar como en el familiar. La implicación de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

-Las técnicas de elección han sido clásicamente las técnicas de modificación de conducta (refuerzo positivo y negativo, economía de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en día se han añadido técnicas provenientes de la psicología cognitiva como las autoinstrucciones o solución de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les enseña a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos. -El uso de la relajación mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la impulsividad. -Una técnica muy utilizada con los niños es la denominada "Técnica de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el niño se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solución a su problema, que consiste en meterse en su caparazón cuando algo le da rabia y buscar allí la mejor solución. La puesta en escena de esta


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representación pretende enseñar al niño a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensión generada cuando se presente una situación conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrándose en su caparazón" permaneciendo así hasta contar 10. Una vez dominada por el niño esta técnica, se busca la generalización y consolidación de las mismas en el ambiente natural. -Otra técnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone establecer una relación entre lo que los niños dicen que harán y lo que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales según el resultado. Así un niño que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma más optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la acción y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia. -En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el niño ha de aprender tanto en el ámbito académico, como en el de la interacción social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos niños. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivación. De esta forma debemos empezar con la introducción de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del niño. Por ejemplo, un niño que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que también consiga el que sus compañeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta también en un premio deseable para el niño (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.


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TRASTORNO NEGATIVISTA, DESAFIANTE POR OPOSICIÓN 1- Introducción No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo “normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo

añadidos, la propia educación de los padres y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas. Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clínico. La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores. La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior


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vida adulta, el niño con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.

En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.”

Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de conducta clínicos más serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de marginación.

2- Descripción del trastorno El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO) como “un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.”

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.

La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los compañeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar aún a la agresión física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno disocial.

Como señala el DSM-IV-TR: “Los comportamientos perturbadores de los individuos con un trastorno desafiante por oposición son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresión hacia personas o animales, destrucción de la propiedad o un patrón de robos y engaños.”


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Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una relación evolutiva y jerárquica.

Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a sí mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables.

Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los síntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o del estado de ánimo. Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico cuando las conductas de oposición son secundarias a los problemas de falta de atención e impulsividad.

3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV: A)

B) C) D)

Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas: 1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas. 2) A menudo discute con adultos. 3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas. 4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7) A menudo es colérico y resentido. 8) A menudo es rencoroso o vengativo. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividad social, académica o laboral. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.


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4- Aproximación a las causas Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y que explique de forma inequívoca el T.D.O. Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la naturaleza de los primeros intercambios recíprocos que se producen entre el niño y los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los niños actúan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de algo deseado por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia. Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos niños. También se señalan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresión materna y presencia de psicopatología parental. Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en general, es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad genética (historia de enferemedad mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la sintomatología.

Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginación social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social. Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados, destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la conducta violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas. Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores su posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relación, no


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ha podido establecerse en niños prepúberes.

A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo que se traduce en una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y, por tanto, una disminución de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluación La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder establecer una línea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervención. Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los autoinformes. Algunas de las escalas más aplicadas son: -CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos pertenecen a población hispana en EEUU). -Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros. -BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 años. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos españoles. Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.

6- Tratamiento Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, están documentadas mejoras sustanciales respecto a la situación de no tratamiento o placebo. La dificultad de establecer


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unas líneas generales de intervención reside en el hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada individuo. Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que generan las respuestas particulares de cada caso. Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y de relación en el seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatención en la infancia). La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el pronóstico. Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres. Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el tratamiento, incluyen una doble vía: a) Entrenamiento de padres b) Intervención con el niño

a) Entrenamiento de padres Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos o negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.


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Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculación con sus hijos (ver: Trabajando la vinculación afectiva con nuestros hijos ). Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la evaluación y entrenamiento de padres”.

El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa. Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los padres lo aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de agresividad. Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervención con el niño La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solución de problemas. Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y después de la terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito de su aplicación externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al niño para que utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para mantener un buen nivel de motivación en el niño y su interés para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.


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TRASTORNOS EMOCIONALES LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 1- Introducción La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En épocas relativamente recientes, existía aun la concepción popular de una etapa infantil en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas. A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresión infantil ha sido objeto de polémica dentro mismo de la psicopatología. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la vida no está formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosológica dado que sus supuestos síntomas (llanto, escaso apetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontáneamente con el tiempo. La teoría de la depresión enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresión infantil. La observación de un estado de ánimo irritable o disfórico en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje


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escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separación, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresión era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas.

2- Sintomatología depresión niños y adolescentes Varios autores han propuesto criterios específicos para el diagnóstico de la depresión en niños, si bien, son comúnmente utilizados los del DMS IV aplicados a niños con ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son específicos para población infanto-juvenil. A continuación exponemos, a modo de aproximación a la sintomatología depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos específicamente a diagnosticar la depresión en niños.

La posición más extendida actualmente sostiene que la depresión infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las características y las repercusiones negativas del trastorno. Respecto a su prevalencia en nuestro país se situaría alrededor del 2 al 3% de la población en niños de 9-10 años aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan también diagnósticos leves o transitorios de depresión.

Detalle de síntomas Categoría de los síntomas:

1-Síntomas Principales

Manifestaciones:

1-Estado de ánimo disfórico (melancolía) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión. b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fácilmente. d) Hipersensibilidad, llora fácilmente. e) Negativismo, resulta difícil de complacer. 2- Ideación autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b) Ideas de persecución. c) Deseos de muerte. d) Deseo de huir, de escaparse de casa. e) Tentativas de suicidio.

2-Síntomas Secundarios

3- Conducta agresiva (agitación)


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a) Dificultades en las relaciones interpersonales b) Facilidad para riñas o discusiones. c) Poco respeto a las figuras de autoridad. 4- Alteraciones de sueño a) Insomnio inicial. b) Sueño inquieto. c) Insomnio tardío. d) Dificultad para despertar por la mañana. 5- Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentración, dificultades en la atención. b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares. c) Pérdida del interés en actividades extraescolares. 6- Socialización disminuida a) Menor participación en grupo. b) Menos simpático o agradable con los demás. c) Retraimiento Social. d) Pérdida de los intereses sociales habituales. 7- Cambio de actitud hacia la escuela a) Pérdida de placer en actividades escolares b) Negativa o rechazo a ir a la escuela. 8- Quejas somáticas a) Cefalalgias no migrañosas. b) Algias abdominales. c) Otras preocupaciones o quejas somáticas. 9- Pérdida de la energía habitual a) Pérdida de interés por actividades y entrenamientos extraescolares. b) Disminución de la energía, fatiga física o mental. 10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual Según este modelo, para establecer el diagnóstico de depresión deben concurrir dos síntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos síntomas deberían persistir al menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos síntomas deben constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del niño.

3- Tipos de depresión 1- Primaria versus secundaria. Hace referencia a que la depresión es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema médico o psicológico (p.e. drogadicción). 2- Unipolar versus bipolar. La primera se manifiesta sólo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa alternativamente con ciclos de depresión y manía (euforia). 3- Depresión mayor versus distimia. Para contemplarse el diagnóstico de depresión mayor, la más severa de las formas de depresión,


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deben cumplirse los criterios diagnósticos señalados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresión pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnósticos. 4- Endógena versus Exógena. Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. déficit funcional de noradrenalina) o externa (pérdida de un ser querido).

4- Causas de la depresión En la depresión infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresión en niños y jóvenes. Los principales son los biológicos, genéticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicológicos que se explican en el próximo apartado. 1- Factores Biológicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiológicas y psicofisiológicas de la depresión en población infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en población adulta. Los resultados no han estado concluyentes.

Algunas líneas de investigación han planteado la hipótesis del déficit funcional serotinergico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas. 2- Factores Genéticos. Según diversos estudios efectuados, los factores genéticos podrían explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisión de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalúan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que éstos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces más elevada en comparación con niños que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatología, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es también mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en población de riesgo, dependería de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales. 3- Factores Socio-familiares.


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Parece bastante probable que un factor determinante en la aparición y mantenimiento del trastorno, está estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresión sería resultado, entre otros factores, de una pobre interacción padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas características interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicación paterna y alta sobreprotección materna, más conflictos familiares, más problemas de comunicación, más irritabilidad, más abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisión de la depresión no implica, por tanto, sólo influencias genéticas sino que también conlleva influencias psicosociales.

Si bien el tipo de interacción puede relacionarse como causa de depresión a través de modelos psicológicos (conductuales, cognitivos) y biológicos, para algunos autores el conflicto familiar podría ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresión podría contribuir al mantenimiento del problema parental. 4- Factores estresantes. Aquí se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrés continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el niño no es tanto la ruptura en sí, sino, el estado en que queda la relación afectiva entre los padres. Una relación de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transición con más carga emocional para el niño y lo hace más vulnerable al desarrollo de la patología.

Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de pérdida de un ser querido, especialmente en niños ya frágiles. La pérdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atención especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de tráfico.

5- Algunos modelos psicológicos Existen diferentes modelos de depresión que tratan de explicar los orígenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una vía final, común, psicobiológica, que depende de la interacción de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad genética, fenómenos del desarrollo, acontecimientos psicosociales, estresores fisiológicos y rasgos de personalidad. A continuación se expondrán algunos de los modelos más importantes dentro de la psicología actual.


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1) El modelo cognitivo de BECK El modelo de depresión de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visión negativa de sí mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podré ser feliz").

El niño o joven con depresión, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores lógicos que comete sistemáticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores:

1-Inferencia arbitraria: Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de información suficiente o de datos en contra. Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana para salir. 2-Abstracción selectiva: Focalización en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la información relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la información con un filtro que sólo captaría aquella información que fuera coherente con sus creencias erróneas (pensamientos negativos). Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difícil. El tutor añade que si se esfuerza más sus resultados pueden ser aún mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmación de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente. 3-Magnificación y minimización: Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o habilidades. Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compañeros como delegado de la clase, pero él resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mérito dado que no había más candidatos". 4-Sobregeneralización:


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Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares. Ejemplo: Una chica puede declinar la invitación de un chico a bailar y éste piensa que nunca van a querer bailar con él, que lo tendrá difícil, etc... 5-Personalización: Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribución. Ejemplo: Un niño que se culpa como responsable de la separación de sus padres cuando los motivos han sido otros. 6-Pensamiento dicotómico: Categorización de la experiencia en categorías opuestas, situándose el niño en el polo negativo. Ejemplo: El niño piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los términos medios.

2) El modelo de Indefensión Aprendida de SELIGMAN Aunque fue propuesta en su momento como una teoría utilizada en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y útil para la depresión en niños y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas. El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no controlables presentará un conjunto de déficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensión aprendida. Según los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensión aprendida (estado de depresión), sería la siguiente: El niño está expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce.

Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el niño predice que no tien control sobre la situación, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores. Las expectativas de incontrolabilidad originan los déficits característicos de la depresión: a) Motivacionales. Disminución de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de


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respuestas operantes. b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas. c) Emocionales. Sentimientos de indefensión y desesperanza. El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no podía explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la depresión pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teoría fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporación de la teoría de las atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios fundamentales: Atribución Interna-Externa. La intensidad de la indefensión depende de esta dimensión. Un niño puede atribuir el fracaso de haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayoría de sus compañeros han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensión, baja autoestima). Esto sería una atribución interna. Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor le tiene manía, estaría efectuando atribuciones externas. Atribución Global-Específica. Esta dimensión explica la generalización de la indefensión. En el caso anterior, si el niño de la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia, entonces considerará que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspenderá siempre todas las asignaturas (atribución global). Por contra si atribuye a un factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el cálculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta más, entonces pensará que el resto de las asignaturas sí puede aprobarlas (atribución específica). Atribución Estable-Inestable. El mantenimiento de la indefensión se debe a esta dimensión. Siguiendo con el niño del ejemplo, si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgará que su falta de control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribución estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no permanente (atribución inestable), por ejemplo, a que estudió poco o que estaba cansado, considerará que su falta de control sobre la situación ha sido sólo pasajera y, por tanto, causará menores sentimientos de indefensión. Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensión Aprendida, argumenta que el niño que desarrolla la depresión presenta expectativas de daño, es decir, espera la ocurrencia de hechos


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aversivos o que no se den los deseados. También presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a las atribuciones, el niño depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus éxitos son atribuidos a factores externos, específicos e inestables.

6- Evaluación de la Depresión La depresión infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y valida del niño y de otras personas que se relacionan con él.

Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparación entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluación en los niños más pequeños. Finalmente señalar que sigue habiendo un reducido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien, se ha avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país. Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 años que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el niño antes de su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso mental. La primera recogida de datos se efectuará en todo el entorno del niño, padres y resto de familia, maestros, amigos o compañeros de clase así como de otras personas que puedan relacionarse con el niño. Se utilizará la entrevista estructurada o semiestructurada, así como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren relevantes para el caso. Destacamos el Cuestionario de depresión para niños C.D.S. (Children's Depression Scale) por la cantidad de información que aporta. Su aplicación queda restringida de los 8 a los 16 años. Los diferentes elementos de la prueba, suelen ser leídos en voz alta por el examinador, si bien, el niño deberá tener la capacidad de lectura y comprensión por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentación de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean también ambos padres quienes realicen la prueba valorando los sentimientos del niño. La prueba nos facilita dos subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones.


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Los Autoregistros son también parte fundamental de la evaluación y se utilizan ampliamente en casos de depresión infantil. 1- En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger información: a) Cantidad de actividades agradables b) Nivel de satisfacción en las actividades agradables medido con escala estimación c) Estado de ánimo evaluado también con escala de estimación 2- En terapia Cognitiva. Se efectúan autoregistros a tres columnas: a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes. b) En la columna central se describen los pensamientos automáticos y su credibilidad con escala estimación. c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con escala de estimación.

7- Tratamiento A nivel farmacológico, la depresión en niños, se ha tratado principalmente con antidepresivos tricíclicos (imipramina ). También se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). También se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares. Persiste actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta medicación entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatría. Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de "El uso de medicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes: información para los pacientes y sus familias") En líneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto, parecen señalar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, también en niños, con aquellos que combinan los fármacos con la psicoterapia, si bien, los fármacos se mostrarían menos efectivos y con más contraindicaciones en el caso de los niños. De todas formas, esto sería un principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicación pertinente deberá ser establecida y controlada por el médico o


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psiquiatra. Respecto al tratamiento psicológico no hay establecido un tratamiento unívoco, la tendencia sigue siendo utilizar un amplio espectro de técnicas y programas que incluyen componentes conductuales (planificación de actividades agradables, habilidades sociales y relajación) y también cognitivos (reestructuración cognitiva, técnicas de solución de problemas o reatribución). Estos componentes estarían en la línea de los dos grandes modelos psicológicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck y el de la Indefensión Aprendida de Seligman). El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con síntomas depresivos, como en adolescentes con depresión clínica y en la prevención de recaídas. El éxito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el análisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y la cognición y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervención conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolución de problemas y otros procedimientos como el moldeamiento o la relajación. Respecto a esta última, hay que señalar que es una de las herramientas más eficaces para tratar sobretodo a niños. Se han encontrado también resultados positivos usándola como único tratamiento, si bien no queda claro qué perfil de niños podría beneficiarse de este tratamiento único. El tipo de relajación usado habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensión - relajación muscular), en la que se enseña la relación entre estrés, tensión muscular y depresión. Una de las ventajas de este tipo de intervención es que no son largas, normalmente se estructuran en unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesión. En ellas se trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa. Parte esencial del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes es la integración e implicación de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicación, las diferentes interacciones, la comprensión del problema, etc., son motivos que lo justifican


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TRASTORNO DEL VÍNCULO " A la luz de los conocimientos actuales, podemos asumir como válida la propuesta de que toda experiencia temprana, emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es codificada en nuestro cerebro, construye nuestra historia personal y configura nuestra personalidad..."

1- Introducción: Importancia del vínculo Dedicar tiempo de calidad a nuestros hijos no se un tema menor. Hoy en día sabemos muy bien, desde la psicología infantil, que tiempos insuficientes o de mala calidad pueden determinar en nuestros hijos pequeños, inseguridad, miedos y retraimiento. En algunos casos hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en el lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas. Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, niños ingresados en centros de acogida y posteriormente adoptados, niños que han estado en incubadoras, etc. La sintomatología se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursan con hiperactividad, déficit atencional e impulsividad entre otros. Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas de vinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales, la guardería en etapas anteriores a 2 años, no facilitan que se establezcan los tiempos y la calidad de relación que muchos niños necesitan.


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La mayoría de niños que presentan alteraciones en el vínculo afectivo suelen poner a prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más paradójico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones, mentiras e, incluso, utilizando comportamientos agresivos y violentos hacia las personas que quieren. También, a veces, contra ellos mismos. Es como si necesitaran constantemente reafirmar la presencia física y la proximidad de los padres, aunque sea para que les riñan. Otros niños presentan somatizaciones frecuentes (dolores de cabeza, supuestas enfermedades para conseguir la atención de la madre). Pueden aparecer manifestaciones verbales del tipo “nadie me quiere” o “me gustaría morirme.”

De hecho un trastorno del vínculo puede derivar hacia un cuadro depresivo. Algunas veces la sintomatología se presenta de forma tardía durante el crecimiento del niño y cuando la seguridad alcanzada en su momento se pierde debido a algún hecho que irrumpe bruscamente en la vida del niño (enfermedad de la madre, separación de los padres, pérdida de alguno de los padres, cambios repentinos de residencia, etc). Cada niño es diferente y por lo tanto habrá que analizar con cuidado su propia historia y sentimientos así como otros factores de riesgo presentes. Sin embargo, en esta página intentaremos dar algunas herramientas generales para trabajar con todos aquellos niños que de una u otra forma manifiestan problemas derivados de un vínculo afectivo no establecido adecuadamente en su momento o truncado, cuando ya estaba alcanzado, por nuevas circunstancias vitales imprevisibles y que vive de forma dolorosa condicionando su comportamiento.

2- Criterios diagnósticos del Trastorno vínculo El vínculo es la relación emocional especial que se establece entre el niño y la persona que lo cría o lo cuida. Se expresa por el modo en el que el niño que lo establece emite determinadas conductas con el objetivo de mantener físicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida. La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras


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de ansiedad. En general, podemos afirmar, que un vínculo roto, no establecido o deficiente va a cursar probablemente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Después pueden aparecer los síntomas de hiperactividad, déficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a un mundo que perciben fuera de su control. Como trastorno clínico, la característica esencial del trastorno reactivo de la vinculación (según DSM-IV), es una relación social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes de los 5 años de edad. Se diferencian 2 subtipos:

Tipo inhibido: En el que la alteración dominante de la relación social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto. Tipo desinhibido: Cuando la alteración dominante de la relación social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la elección de figuras de vinculación. Por definición, el trastorno se asocia a una crianza claramente patológica que puede adoptar la forma de desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño relativas a bienestar, afecto y estimulación. Siguiendo la descripción del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalización prolongada del niño, pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la práctica de una crianza patológica. No obstante, una crianza claramente patológica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculación; algunos niños establecen relaciones sociales y vínculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes. Para su diagnóstico es preciso también descartar a nivel clínico la presencia de otros trastornos como el retraso mental o trastornos del espectro autista.

3- Intervención y orientaciones La intervención con niños que presentan trastornos de la vinculación va a depender de sus


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circunstancias actuales y, evidentemente, de su propia historia. En algunos casos, el terapeuta, no podrá modificar situaciones ambientales generadoras y mantenedoras del problema (pérdidas de padres, separaciones, condiciones de pobreza extrema o entornos marginales, etc.), por lo que su trabajo se centrará en el propio niño y en las personas actuales de referencia. En otros casos, por ejemplo, niños de familias normalizadas que sufren de problemas de vinculación por motivos diversos (niños adoptados, enfermedad crónica de la madre, separaciones forzosas, etc.) el trabajo puede efectuarse a nivel familiar y en su entorno inmediato (escuela, etc.) con un mejor pronóstico si no hay otros factores de riesgo.

Aunque puede ser necesario el trabajo psicológico individual con el niño, en la mayoría de los casos, uno de los principales objetivos del terapeuta, será proporcionar información y comprensión acerca del problema a los padres o tutores del niño.

a) Trabajo psicológico individual En términos generales, cuando existen problemas de la vinculación a edades tempranas, el objetivo fundamental es reforzar la línea emocional del niño. Se trata que el niño vaya ganando confianza en sí mismo a medida que le proporcionamos un mayor apoyo afectivo por parte de las figuras de referencia y un ambiente predecible y estable.

Como parte de la intervención, el psicólogo infantil puede trabajar aspectos concretos de las emociones y sentimientos del niño. Según edad e historia, puede ser necesario reelaborar antiguos traumas o acompañar al niño en el afrontamiento de nuevas situaciones. Muchas de sus conductas desadaptadas no dejan de ser manifestaciones reactivas ante situaciones vitales estresantes actuales o pasadas. Por tanto, a nivel terapéutico deberemos intentar corregirlas pero sin olvidar su origen emocional. En términos generales, es de esperar una mejor evolución cuanto antes se hayan repuesto o reforzado los vínculos afectivos tras aparecer los primeros síntomas .

b) Estrategias para enseñar a los padres o tutores -El primer objetivo es explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta comprensión, como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con el niño. Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción.


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-Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que lo que ha hecho (jugar, ir de excursión, etc.). Al respecto puede utilizarse el Diario emocional donde se registrará diariamente una cosa que el niño ha vivido positivamente y otra en la que debe mejorar. Esto debe servir de base para que los padres razonen con él los aspectos de sus sentimientos y comportamiento que les preocupa. Normalmente esto puede hacerse por la noche justo antes de acostarse. -Marcar muy claramente las consecuencias de las conductas que queremos corregir (castigos) pero, cuando ocurre la conducta, no le gritemos ni intentemos pedirle explicaciones, o razonar lo sucedido. Para ello podemos utilizar el espacio nocturno del Diario donde todos ya estamos más relajados. Cuando se produce una conducta inadecuada que queremos corregir, retiremos (en la medida de lo posible) la atención (tiempo fuera u otros) y hacerle saber que estamos tristes porque él puede hacerlo mejor. De esta forma el niño pasa de ser la víctima a sentirse responsable de la “tristeza” de los padres. Esto puede ser muy eficaz en niños que precisamente tienen temores a

la pérdida o distanciamiento emocional de los padres, no obstante debe utilizarse con cautela debido a que hablamos de niños con problemática afectiva. -Hay que rechazar las conductas malas del niño, nunca al propio niño. Es decir, le diremos que se ha portado mal pero no que es un niño malo, desobediente, etc. -Para trabajar aspectos concretos de su conducta, utilizar la economía de fichas mediante gráficas visuales. Pactar premios por anticipado y definir las reglas de juego. -Intentar incrementar el tiempo de ocios juntos. -Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle protagonismo y saber alabarle la conducta o el trabajo correcto inmediatamente después que lo lleve a cabo. -Si hay problemas de impulsividad o atención, podemos incorporar juegos que fomenten la demora de la respuesta y el pensar antes de actuar. Es mejor establecer un horario diario para que podamos estar con él juntos. Estas actividades deben ser vividas por el niño como un espacio lúdico no como unos deberes. -Los padres deben ser capaces de abrir, desde muy temprana edad, una puerta en el niño para


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que pueda dejar salir sus sentimientos y emociones. Saber escuchar, acompañar, conectar con el mundo interior infantil, es la mejor manera de construir un joven sin complejos y con buena autoestima. Todo esto recobra especial importancia en niños que por un motivo u otro han visto truncado el vínculo temprano

EL MUTISMO SELECTIVO. 1- Introducción El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar (normalmente

padres y hermanos). En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar. En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de intervención psicológicas.

2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo Los que hemos trabajado con niños que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias de comunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera


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la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresión y afectación social. Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo) , parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden

compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo. Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:

Criterios DSM-IV-TR: A)

B) C) D) E)

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones. La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social. La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela). La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social. La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

3- Epidemiología El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por tanto estaríamos delante de uno de los trastornos denominados “raros”.

La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,21,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias


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se explicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.

4- Características del trastorno Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los niños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones. Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar. Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.

Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias especiales de

tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo). En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

5- Modelos explicativos Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a


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continuación. En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causaefecto. Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación directa de ciertos modelos familiares. Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además, variables biológicas.

6- Evaluación La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema. En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres. Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje. Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.).


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También el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imágenes). Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.). En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.). En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

7- Intervención y tratamiento El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho: a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales. b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar. c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno. En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe el habla.


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En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje)

se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad. El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno. Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración. Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas: Técnicas para reducir la ansiedad Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginación guiada, etc.). Exposición graduada a las situaciones temidas Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible. Modificación de conducta El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño. Automodelado El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno


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(juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares. Utilización de grabaciones de audio y video. En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas. Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos: 1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación. 2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto. El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal). Reestructuración Cognitiva Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas. Apuntes finales: -La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias.


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Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea. -El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen. -El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.


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Trastornos específicos del Aprendizaje

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