PROTOCOLOS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA TAC de cráneo Región de estudio. Se estudia desde la base del cráneo (línea orbitomeatal) hasta la calota (caudocraneal) en cortes axiales.
Fig. 6.1. Topograma de cráneo lateral.
Técnica. Se puede utilizar TAC convencional, aunque se prefiere la TAC helicoidal. Se estudia preferentemente con ventanas estrechas para una mejor delimitación de la sustancia gris con respecto a la sustancia blanca, con una amplitud de ventana de 80 UH y un nivel de ventana de +35 UH (Fig. 6.2). Los cortes axiales se realizan con el paciente acostado en decúbito supino, con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo y con una angulación paralela a la línea orbitomeatal inferior. En los equipos helicoidales multicorte no se da angulación. Se inmoviliza la cabeza, pasando la cinta de sujeción alrededor de la frente del paciente y sujetándola con las cintas de velcro situadas a ambos lados del cabezal, utilizando, si fueran necesarias, las almohadillas de fijación lateral de modo que la cabeza quede situada de forma simétrica. En fosa posterior un grosor del corte de 2 mm con desplazamiento de la mesa de 4 mm para un Pitch de 2. En región supratentorial un grosor del corte de 8 mm, con desplazamiento de la mesa de 8 mm para un Pitch de 1. Reconstrucción de las imágenes. Se realiza en ventana de tejidos blandos y en ventana de hueso (nivel de ventana: + 600 UH; amplitud de ventana: 200 UH), en caso de trauma o lesiones tumorales (Fig. 6.3).
Fig. 6.2. TAC de cráneo. Ventana de parénquima.
Fig. 6.3. TAC de cráneo. El mismo corte en ventana de hueso.
Medio de contraste. Los exámenes de cráneo se realizan habitualmente sin necesidad de administrar contraste; como se ve en los traumas o déficit neurológico súbito donde se hará el diagnóstico diferencial entre hemorragia e infarto, la utilización del medio de contraste tiene como objetivo conseguir un alto nivel de contraste en el torrente sanguíneo para realzar órganos y sistemas vascularizados, como ocurre en las metástasis intracraneales y tumores. Se recomienda utilizar doble dosis de contraste con cortes tardíos (40 min) en pacientes con VIH. En niños, debe utilizarse una colimación de 3 mm en fosa posterior y de 5 mm supratentorial. Se inyectan 50 cc de contraste no iónico en bolo por vía endovenosa. Indicaciones. Patología tumoral primaria (meningioma, neurinoma, neurofibroma, hemangioblastoma, quiste epidermoide, craneofaringioma, macroadenoma hipofisiario, tumor óseo, etc.) o metastásica (pulmonar, mama, piel, etc.); en la patología inflamatoria; en el tamizaje de la patología intracraneana, en los traumatismos, la atrofia, hidrocefalia y en las enfermedades cerebrovasculares (Fig. 6.4).
Fig. 6.4. TAC de base de cráneo.
TAC de hipófisis Región de estudio. Región selar. Se estudia mediante cortes axiales y coronales.
Cortes axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la parte inferior del seno esfenoidal hasta la cisterna supraselar.
Cortes coronales: paciente acostado en decúbito prono con la cabeza hiperextendida y con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Perpendicular a la base de la silla turca, desde la apófisis clinoides anterior a la posterior. En caso de empastes dentales, inclinar el ángulo de corte para evitarlos. Topograma. Lateral. Técnica. Se realiza con cortes coronales (perpendicular a la línea orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la línea orbitomeatal inferior).
En ambos el grosor del corte es de 2 mm, un desplazamiento de la mesa de 2 mm, para un Pitch = 1 (Fig. 6.5). Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 1 mm en ventana de tejidos blandos axiales (nivel de ventana de +30 a +50 UH; amplitud de ventana de 400 UH) y coronales. En cortes coronales además se utiliza la ventana de hueso. Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 cc de contraste no iónico, por vía endovenosa, en un bolo inicial de 45 cc a un flujo de 1 cc x segundo (los cortes coronales se deben iniciar al terminar el bolo) y los restantes 55 cc de contraste se administran mediante infusión, a un flujo de 0,5 cc/s. Indicaciones. Sospecha de micro o macroadenoma de hipófisis; masa en seno cavernoso, trombosis del seno cavernoso, aracnoidocele.
Fig. 6.5. Corte axial a nivel de la hipófisis.
TAC de órbitas Región de estudio. Región orbitaria. Se estudia mediante cortes axiales y coronales (Fig. 6.6).
Cortes axiales: desde el borde inferior (borde infraorbital del seno maxilar) al borde superior de la órbita (borde supraorbital del hueso frontal).
Cortes coronales: desde el borde anterior (adito de la órbita) al borde posterior de la órbita. Topograma. Lateral. Técnica. Se realiza en cortes coronales (perpendicular a la línea orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la línea orbitomeatal inferior), con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. En ambos, el grosor del corte es de 2 mm y Pitch=1. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 2 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH; amplitud de ventana de 400 UH) para ambos cortes. En los cortes coronales se utilizan, además, la ventana de hueso (nivel de ventana de +600; amplitud de ventana de 200 UH).
Fig. 6.6. Corte axial a nivel de las órbitas. Medio de contraste. Cuando se realiza el estudio contrastado se inyectan 100 cc, por vía endovenosa, de contraste no iónico en un bolo inicial de 45 cc a un flujo de 1 cc/s (iniciar los cortes coronales al terminar el bolo) y los restantes 55 cc de contraste se administran mediante infusión, a un flujo de 0,5 cc/s.
Indicaciones. En la patología tumoral (melanoma, rabdomiosarcoma, retinoblastoma, linfoma o metástasis), la patología inflamatoria (tiroidea, seudotumor o infección), en los traumatismos, orbitopatía endocrina, miositis, riesgo de ceguera por fractura del suelo orbital, entre otras.
TAC de senos Perinasales Región de estudio. Se estudia mediante cortes axiales y coronales.
Cortes axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Cuando se estudian todos los senos, desde el paladar duro hasta la parte superior del seno frontal y en el caso de evaluar los senos maxilares solamente, desde el paladar duro hasta la base de las órbitas.
Cortes coronales: paciente acostado en decúbito prono, con la cabeza hiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la pared posterior del seno esfenoidal hasta abarcar todo el seno frontal, con cortes paralelos a la rama mandibular.
Topograma. Lateral. Técnica. Se realiza con cortes coronales (perpendicular a la línea orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la línea orbitomeatal inferior). En ambos, el grosor del corte es de 2 mm, con un desplazamiento de la mesa de 2 mm para un Pitch = 1 (nivel de ventana -200 UH, amplitud de ventana 2 000 UH).
Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción (tanto axiales como coronales 2 mm). Los traumatismos y las lesiones tumorales se estudian en ventana de hueso (nivel de ventana de +600 UH; amplitud de ventana de 200 UH), cuando se estudian tumores se debe evaluar, además, la región del cuello para identificar posibles adenopatías metastásicas. En los cortes coronales se tratará de evitar, en lo posible, las amalgamas dentales (empastes). Si el estudio es prequirúrgico, de cirugía endoscópica, se debe realizar reconstrucción de los cortes coronales con un intervalo de 0,5 mm y a partir de estos, reconstruir en el plano sagital para definir el drenaje de los senos frontales y para valorar la distancia, desde la cavidad nasal hasta el tope del seno esfenoidal. Medio de contraste. Se estudia generalmente por TAC simple, sobre todo en la patología inflamatoria, donde los senos están ocupados por secreciones como ocurre en la sinusitis crónica. Se utiliza la TAC contrastada cuando se sospecha patología tumoral y/o complicaciones de la patología inflamatoria, inyectando aproximadamente 100 cc de contraste yodado no iónico, por vía endovenosa, a un flujo de 2 cc/s en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH; amplitud de ventana de 400 UH). Indicaciones. En la patología inflamatoria, en la tumoral, en el diagnóstico de destrucción de huesos faciales provocados por tumores malignos. En el estudio de los traumatismos faciales, donde en ocasiones se aprecian signos indirectos de fractura, como ocurre en la hemorragia de los SPN o la visualización de burbujas de aire intracraneales.
TAC de mastoides Región de estudio. Ambas mastoides en cortes axiales y coronales.
Axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la parte inferior de la mastoides (punta de mastoides) hasta la parte superior del peñasco.
Coronales: paciente acostado en decúbito prono, con su cabeza hiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia, desde el borde posterior de las celdillas mastoideas, hasta la rama mandibular (cubriendo todo el hueso temporal).
Topograma. Lateral. Técnica. Se emplea una cinta de sujeción de cabeza, utilizando, si son necesarias, las almohadillas de sujeción lateral. El grosor del corte de 1 mm y desplazamiento de la mesa de 1 mm para un Pitch = 1.
Fig. 6.7. Corte axial a nivel de ambas mastoides.
Reconstrucción de las imágenes.Intervalo de reconstrucción 1 mm (con intervalo de 0,5 mm en los tomógrafos que permitan realizar cortes submilimétricos). Se estudia en ventana de hueso ambos cortes (nivel de ventana 800 UH y una amplitud de ventana de 4 000 UH). Se realiza con ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH; amplitud de ventana de 400 UH) en el estudio de los ángulos pontocerebelosos. Medio de contraste. Se estudia generalmente mediante la TAC simple, en el examen de traumatismos y en la patología inflamatoria no complicada y se reserva la TAC contrastada por vía endovenosa, con contraste no iónico, en el estudio de las lesiones tumorales y en la patología inflamatoria complicada. Indicaciones. En la patología inflamatoria, la patología tumoral (colesteatoma), en la hipoacusia, en los traumatismos y en los estudios del oído medio y del ángulo pontocerebeloso.
TAC de cara Región de estudio
Cortes axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia, desde la parte superior de los senos frontales hasta la parte inferior de la mandíbula.
Fig. 6.8. Corte coronal a nivel de ambas mastoides.
Cortes coronales: paciente acostado en decúbito prono, con la cabeza hiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia, desde la parte anterior de los senos frontales, hasta el dorso selar (que incluya las articulaciones temporomandibulares).
Topograma. Lateral. Técnica. Se realizan mediante cortes axiales y coronales, con el paciente acostado en decúbito supino, los brazos descansando a ambos lados del cuerpo y con un grosor de corte de 3 mm y Pitch=1,5. Se emplea una cinta de sujeción de cabeza, utilizando, si son necesarias, las almohadillas de sujeción lateral. Reconstrucción de las imágenes. Cortes axiales y coronales. Intervalo de reconstrucción de 2 mm en ventana de hueso. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar. Las reconstrucciones 3D, ya sea con técnica de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (Volume-Rendering,) son de gran valor para la planificación preoperatoria, facilitando la comunicación con el ortopédico y los clínicos. Indicaciones. En las anomalías congénitas, la patología tumoral y en los casos de traumatismo facial, en los que es importante detectar signos indirectos de fractura, donde los rayos X no son concluyentes o sus resultados son normales pero persiste la sospecha clínica de fractura y en la planificación preoperatorio (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).
TAC de cuello Región de estudio. Desde la base del cráneo hasta T2. Topograma. Lateral. Técnica. Paciente acostado en decúbito supino. Se debe colocar el cojín de cabeza y el soporte de rodillas, con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Inmovilizar con correas en caso necesario. Se realiza mediante cortes axiales y en inspiración, con un grosor del corte de 3 mm y un Pitch = 1. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 3 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH; amplitud de ventana de 400 UH). Si se planea realizar posprocesamiento en 3D o 2D, las reconstrucciones deben realizarse de 1 mm (aproximadamente 30 % de la colimación utilizada). Se le debe solicitar al paciente no tragar durante la realización del estudio.
Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 cc de contraste endovenoso no iónico, diluido a un flujo de 2,5 cc/s.
Tiempo de retardo. 45 s (después de iniciar la inyección). Indicaciones. Masa cervical en estudio de etiología desconocida, estudio de metástasis; absceso o celulitis; patología de glándulas salivares; evaluación de nódulos linfáticos; primario desconocido.
TAC de tórax Región de estudio. Desde C6 hasta L1 (desde los vértices pulmonares hasta el fondo del saco pleural).
Fig. 6.9. Topograma frontal de tórax. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acostado en decúbito supino y los brazos cruzados por encima de la cabeza, colocándosele el cabezal de tórax y abdomen en donde descansa esta. En ventana de pulmón (Fig. 6.10): grosor del corte 8 mm y un desplazamiento de la mesa de 8 mm para un Pitch = 1. Nivel de ventana de -600 a -700 UH y amplitud de ventana de 1 000 a 1 600 UH. En ventana de mediastino (Fig. 6.11): grosor del corte 8 mm y un desplazamiento de la mesa de 8 mm para un Pitch = 1. Nivel de ventana de 20 a 40 UH y amplitud de ventana de 400 a 500 UH. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 1 mm en el nódulo. Intervalo de reconstrucción de 8 mm para el estudio completo del tórax en ventana de pulmón y tejidos blandos. Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 cc de contraste endovenoso no iónico, a un flujo de 2 cc/s.
Fig. 6.10. TAC de tórax en ventana de pulmón. Factores electrotécnicos: 250 mA, 120 kV,
grosor del corte 8 mm, cero grado de angulación del gantry, zoom 1,7, nivel de ventana 600 UH, amplitud de ventana 1612 UH.
Indicaciones. Sospecha de lesión vascular; en el estudio de las neoplasias o metástasis, disección de la aorta, embolismo pulmonar, condensación pulmonar, ganglios linfáticos mediastinales, quistes dermoides y teratomas, masas tiroideas, agenesia y aplasia pulmonar, quiste broncogénico, alteraciones bronquiales, secuestro pulmonar, patología pleural, sarcoidosis (asbestosis, silicosis).
TAC de tórax pediátrico Región de estudio. Desde los ápices hasta las bases pulmonares. Topograma. Frontal (Fig. 6.12).
Fig. 6.11. TAC de tórax en ventana de mediastino. Factores electrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm, cero grado de angulación del gantry, zoom 1,7, nivel de ventana +33 UH, amplitud de ventana 442 UH.
Fig. 6.12. Topograma frontal de tórax pediátrico.
Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, el paciente acostado en decúbito supino sobre la mesa o sobre la cuna de bebé (en caso que se cuente con este accesorio), el acompañante, con la debida protección radiológica, debe sujetar ambos miembros superiores e inferiores. Se realiza con un grosor de corte de 5 mm y un Pitch de 1 a 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 5 mm en ventana de tejidos blandos. En pacientes pequeños (menores de 3 años) se puede utilizar una colimación de 4 mm con un Pitch de 1 y un intervalo de reconstrucción de 3 mm. Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 2 cc por kilogramo de peso corporal y un máximo de 150 cc de contraste endovenoso no iónico. Si se va a realizar tórax y abdomen, utilizar una tercera parte del contraste en el tórax y dos terceras partes en el abdomen, programando una inyección bifásica. Tiempo de retardo. Después de haber inyectado el 80 % del contraste con velocidad de inyección: en bolo para aguja No. 22 G, 24 G ó menores, se inyecta:
Infusión a un flujo de 1,5 cc/s, para aguja No. 20 G.
Infusión a un flujo de 2 cc/s, para aguja No. 18 G.
Indicaciones. Patología tumoral del mediastino y del pulmón, primaria o metastásica; complicaciones pulmonares, pleurales o mediastinales de procesos infecciosos, no bien caracterizados con radiología convencional; traumatismos del tórax.
TAC de abdomen superior Región de estudio. Desde las bases pulmonares hasta las crestas ilíacas (craneocaudal).
Fig. 6.13. Topograma frontal de abdomen superior.
Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, en inspiración, con el paciente acostado en decúbito supino y los brazos cruzados por encima de la cabeza. Si el tomógrafo no permite una hélice (cluster) de tal longitud, se realizan dos hélices (clusters), garantizando en la primera de ella un cubrimiento completo del hígado (Fig. 6.14). Grosor del corte de 8 mm para un Pitch = 1,5. Instruir al paciente para hiperventilar antes de la obtención de las imágenes. En caso de que se sospeche patología renal o se identifiquen alteraciones a este nivel en los cortes iniciales, se debe realizar una nueva adquisición helicoidal completa tardía de los riñones (aproximadamente 5 min).
Fig.
6.14.
TAC
simple
de
abdomen
superior.
Corte
axial
a
nivel
del
hígado.
Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 8 mm, en ventana de tejidos blandos. Si se planea realizar posproceso 3D o 2D, las reconstrucciones deben realizarse de 3 mm (aproximadamente el 30 % de la colimación utilizada) y mantener un campo de visión (FOV) y una matriz igual para ambas adquisiciones helicoidales (Fig. 6.15).
Fig. 6.15. TAC simple de abdomen superior. Corte axial a nivel de los riñones.
Medio de contraste. Se estudia con doble contraste, en la vía endovenosa se inyecta, 120 cc de contraste no iónico, a un flujo de 2,5 cc/segundo y por la vía oral, se le administran 1000 cc de dilución yodada, 60 minutos antes del examen o de solución baritada, 90 min antes de este (dividida en 3 ó 4 dosis fraccionadas (Fig. 6.16). Tiempo de retardo. 60 s. Indicaciones. Aneurisma aórtico, trombosis venosa, VIH, hernias y hematomas de la pared abdominal, traumatismos de órganos abdominales, enfermedad hepática difusa, detección de neoplasia primaria o secundaria, abdomen agudo, sospecha de absceso abdominal.
Fig. 6.16. TAC de abdomen contrastado. Factores electrotécnicos: estudio espiral, 210 mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm, gantry cero grado, zoom de 2,3, nivel de ventana +8 UH, amplitud de ventana 408 UH.
TAC de abdomen largo (abdominopélvico) Región de estudio. Desde bases pulmonares hasta sínfisis púbica. Topograma.
Frontal
(Fig.
6.17).
Fig. 6.17. Topograma de abdomen largo. Factores electrotécnicos: 85 mA, 120 kV, grosor del corte 2 mm, cero grado de angulación del gantry, zoom 1, nivel de ventana +8 UH, amplitud de ventana 410 UH.
Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, en inspiración, con el paciente acostado en decúbito supino, con los brazos cruzados por encima de la cabeza. Se debe instruir al paciente para que realice una hiperventilación antes de comenzar el tomograma. Primera adquisición helicoidal (primera hélice o espiral)
Grosor del corte: 8 mm. Picht: 1,5. Dirección cráneocaudal, desde las bases pulmonares hasta las crestas ilíacas, si el tomógrafo no permite una hélice (cluster) de tal longitud, se realizan dos hélices (clusters), garantizando en la primera de ellas un cubrimiento completo del hígado. Segunda adquisición helicoidal (segunda hélice o espiral) Grosor del corte: 8 mm. Picht: 1,5. Dirección cráneocaudal, desde las crestas ilíacas hasta la sínfisis púbica, esperando 5 min después del inicio de la administración del contraste para garantizar la presencia de este en la vejiga. Reconstrucción de las imágenes. Se deben superponer las dos adquisiciones helicoidales. Intervalo de reconstrucción: 8 mm para ambas adquisiciones en ventana de tejidos blandos.
Medio de contraste. Se emplea doble contraste; se inyectan 120 cc de contraste intravenoso no iónico, a un flujo de 2,5 cc/s y 1 000 cc de dilución yodada, por vía oral, 60 min antes del examen o solución baritada, 90 min antes del examen (en 3 ó 4 dosis fraccionadas). Tiempo de retardo. 60 s. Indicaciones. Sospecha de metástasis; tamizaje de la patología abdominal; detección de neoplasia primaria o secundaria; en el abdomen agudo; sospecha de absceso abdominal; en el trauma abdominal.
TAC de abdomen inferior (pelvis menor) Región de estudio. Desde el borde superior de las crestas ilíacas, hasta la sínfisis del pubis. Topograma. Frontal. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales en inspiración. Primera adquisición Grosor del corte: 8 mm. Pitch = 1,5. Dirección cráneocaudal, desde los polos inferiores de los riñones hasta la sínfisis del pubis. Segunda adquisición Dirección cráneocaudal, desde las crestas ilíacas hasta la sínfisis del pubis, esperando 5 minutos después del inicio de la infusión del contraste para garantizar la presencia de este en la vejiga, utilizando la misma técnica.
Intervalo de reconstrucción. De 8 mm para ambas adquisiciones helicoidales, en ventana de tejidos blandos. Si se planea realizar posprocesamiento 3D o 2D, las reconstrucciones deben realizarse a 3 mm (aproximadamente el 30 % de la colimación utilizada). Si se sospecha trombosis venosa pélvica, el retardo debe ser de 120 s, a un flujo de inyección de 1,5 cc/s. En lo posible, disminuir los factores electrotécnicos, especialmente en pacientes jóvenes (menos de 175 mA). Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 120 cc por vía endovenosa de contraste no iónico, a un flujo de 5 cc/s; por vía oral se administran 1 000 cc de dilución yodada, 60 minutos antes del examen o de solución baritada, 90 min antes de este (Fig. 6.18). Tiempo de retardo. 70 s. Indicaciones. Estadificación y seguimiento de tumor de próstata, cérvix, ovario o endometrio; patología rectal; patología vesical; afección de apéndice (Fig. 6.19).
Fig. 6.18. TAC de pelvis menor contrastada con ventana de parénquima. Factores electrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm, cero grado de angulación del gantry, zoom 1,7, nivel de ventana +7 UH, amplitud de ventana 392 UH.
Fig. 6.19. Representación gráfica de la TAC de pelvis menor. Factores electrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm, cero grado de angulación del gantry, zoom 1,7, nivel de ventana +7 UH, amplitud de ventana 392 UH.
TAC de abdomen y pelvis pediátrico Región de estudio. Desde las bases pulmonares hasta la sínfisis del pubis. Topograma. Frontal. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte de 5 mm y un Pitch de 1 a 1,5. En pacientes pequeños (menores de 3 años), se puede utilizar una colimación de 4 mm, un Picht de 1 y un intervalo de reconstrucción de 3 mm. No dar contraste oral en caso de sedación. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción: 5 mm en ventana de tejidos blandos.
Medio de contraste. Se inyecta contraste no iónico por vía endovenosa (2 cc por kilogramo de peso corporal y un máximo de 150 cc). En la administración del contraste por vía oral se puede utilizar la tabla 5.1. Las velocidades de inyección pueden ser:
En bolo, utilizando agujas 32 G, 24 G o menores.
En infusión, con aguja 20 G, a un flujo de 1,5 cc/s.
En infusión, con aguja 18 G, a un flujo de 2 cc/s.
Tiempo de retardo. Después de haber inyectado el 100 % del contraste venoso. Indicaciones. Trauma de abdomen; patología inflamatoria intraperitoneal (apendicitis); patología tumoral primaria o metastásica.
TAC de articulación esternoclavicular Región de estudio. Desde 2 cm por encima de las articulaciones esternoclaviculares, hasta el tercio medio del esternón. Si se sospecha fractura de este último, se debe evaluar hasta el apéndice xifoides, es decir, en toda su extensión. Topograma. Frontal. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor del corte de 3 mm y un Pitch de 1,5.
Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 2 mm con ventana de hueso, en los estudios contrastados se adicionan imágenes con ventana de tejidos blandos. Las reconstrucciones coronales deben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar. Medio de contraste. Se realiza TAC contrastada, de la articulación esternoclavicular, si se sospecha infección, administrándose 120 cc intravenoso no iónico, a un flujo de 3 cc/s. Tiempo de retardo. 40 s. Indicaciones. En los casos de trauma; en rayos X no concluyente; rayos X normal, pero que persiste la sospecha clínica de fractura o luxación y en la sospecha de infección.
TAC de pelvis ósea Región de estudio. Desde la parte superior de las crestas ilíacas, hasta un nivel inferior a la sínfisis del pubis. Topograma. Frontal. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con un grosor de corte de 5 mm y un Pitch de 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 3 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR), tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio porque aportan una valiosa información adicional a las imágenes axiales,
muy especialmente en el estudio de las fracturas complejas. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 2 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen gran valor para la planificación preoperatoria, facilitando la comunicación con el ortopédico y los clínicos. En la evaluación del sacro, las reconstrucciones coronales, tanto 3D como 2D, son esenciales para el diagnóstico. Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos. En el caso de tumores malignos músculoesqueléticos, se debe tener presente que producen metástasis característicamente por vía hematógena a los pulmones y con mucho menos frecuencia, a los sistemas viscerales y glandulares, linfáticos y sistema nervioso central, en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico; en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fractura y como planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos) (Fig. 6.20).
Fig. 6.20. TAC de pelvis ósea. Factores electrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm, cero grado de angulación del gantry, zoom 1,9, nivel de ventana +236 UH, amplitud de ventana 2240 UH.
TAC de los acetábulos y de las articulaciones coxofemorales Región de estudio. Desde un nivel medio de las crestas ilíacas, hasta la región intertrocantérica del fémur (Fig. 6.21). Topograma. Frontal.
Fig. 6.21. Corte axial de articulación coxofemoral.
Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con un grosor de corte de 3 mm y un Pitch de 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 3 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR), tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (Volume-
Rendering Technique), que tienen gran valor para la planificación preoperatoria y facilita la comunicación con el ortopédico y los clínicos. En la evaluación del sacro, las reconstrucciones coronales, tanto 3D como 2D, son esenciales para el diagnóstico (Fig. 6.22). Indicaciones. Necrosis de la cabeza femoral, displasia de cadera, en el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos, en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico; en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fractura y como planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos) (Fig. 6.23).
Fig. 6.22. MPR coronal de ambas articulaciones coxofemorales.
Fig. 6.23. MPR coronal de articulación coxofemoral izquierda, donde se aprecia con claridad la línea de fractura.
Miembro superior TAC de hombro y escápula Región de estudio. Hombro: desde un nivel inmediatamente superior a la articulación acromioclavicular, hasta el tercio proximal del húmero. Escápula: desde un nivel inmediatamente superior a la articulación acromioclavicular, hasta el extremo inferior de la escápula. Topograma. Frontal. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte de 3 mm y un Pitch de 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 3 mm, con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR), tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (VolumeRendering Technique), que tienen gran valor para la planificación preoperatorio, que facilita la comunicación con el ortopédico y los clínicos (Fig. 6.24). Durante el examen, los miembros superiores deben permanecer a ambos lados del cuerpo.
Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos, en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que nos resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico; en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fractura y como planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).
Fig. 6.24. Reconstrucción de la escápula con técnica de VRT.
TAC de muñecas Región de estudio. Cortes axiales desde el tercio distal del radio y la ulna, hasta el tercio medio de los metacarpianos. Cortes coronales desde la parte anterior hasta la parte posterior del carpo. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte de 3 mm y un Pitch de 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 2 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR), tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio de las muñecas. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen gran valor para la planificación preoperatorio, la cual facilita la comunicación con el ortopédico y los clínicos. En el caso de que no se puedan realizar cortes coronales directos, se utilizan factores más finos: colimación 2 mm, Pitch = 1 e intervalo de reconstrucción de 1 mm, para obtener reconstrucciones coronales y sagitales de gran calidad. Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos, en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico, en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fractura y como planificación preoperatorio (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).
Miembro inferior TAC de rodillas Región de estudio. Desde el tercio distal del fémur hasta el tercio proximal de la tibia y el peroné. Topograma. Frontal. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte de 3 mm y un Pitch de 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 3 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR) coronales y sagitales deben ser parte
integral del estudio de las rodillas, para definir el grado de escalonamiento de las superficies articulares (platillos tibiales). Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (VolumeRendering Technique), que tienen gran valor para la planificación preoperatorio, facilitando la comunicación con el ortopédico y los clínicos. Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos, en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico, en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fractura y en la planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).
TAC de tobillos y calcáneos Región de estudio. Cortes axiales desde el tercio distal de la tibia y el peroné, hasta un nivel inferior a los calcáneos. Cortes coronales desde la porción proximal de los metatarsianos, hasta la parte más posterior de los calcáneos. Topograma. Lateral. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte de 3 mm y un Pitch de 1,5. Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de 2 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR) coronales y sagitales deben ser parte integral del estudio de los calcáneos. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas con anterioridad. Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos, en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico, en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fractura y como planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).
Esqueleto axial TAC de columna cervical Región de estudio. Desde el la base del cráneo hasta T2. Topograma. Lateral (Fig. 6.25). Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acostado en decúbito supino. Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, asegurando que el paciente deje caer los hombros y esté relajado. Se puede situar el llamado cojín de cuello por debajo de este y el soporte de rodillas. En el caso de ser necesario, se inmovilizará la cabeza del paciente.
Fig. 6.25. Topograma lateral de columna cervical.
Dependiendo la técnica de la indicación del estudio:
Para tamizaje: grosor del corte 5 mm. Pitch 1,5.
Para evaluar C1-C2: grosor del corte 2 mm. Pitch 1.
Para otras indicaciones: grosor del corte 3 mm. Pitch 1,5.
Es muy importante, en el estudio de los pacientes politraumatizados, detectar fracturas o roturas ligamentosas para prevenir posible daño medular (Fig. 6.26). Reconstrucción de las imágenes. Se realiza con un intervalo de reconstrucción:
Para tamizaje y otras indicaciones: 3 mm.
Con ventana de hueso para evaluar C1-C2: 1 mm.
Fig. 6.26. Corte axial de columna cervical.
Las reconstrucciones con técnica de 2D (MPR), coronal y sagital, deben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar. Indicaciones. De forma general, sus indicaciones vienen dadas:
En aquellos estudios radiológicos patológicos, pero no concluyentes, en los que se quiere definir con exactitud la extensión de las fracturas o descartar otras no identificadas en los rayos X convencionales.
En los que el estudio convencional resulte negativo pero persiste la sospecha clínica y para evaluar áreas no visualizadas con claridad por los rayos X
(generalmente en C1-C2 o C6-T1) como puede ser el estado de los agujeros de conjunción, patología discal y estenosis del canal.
En los traumas donde se mide la amplitud del canal medular y la presencia de fragmentos óseos libres en el mismo.
En las alteraciones de los ejes (cifosis, lordosis exageradas, escoliosis).
En la disminución en altura de los discos intervertebrales, la espondiloartrosis (fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas), existencia de osteofitos, su magnitud y ubicación.
Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados).
Las alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales.
La existencia de patologías óseas: fracturas antiguas, tumores extramedulares, metástasis, espondilitis tuberculosa, etc.
Como tamizaje en pacientes politraumatizados con evaluación clínica limitada, que van a ser evaluados con TAC de otras áreas del cuerpo (cráneo, abdomen, tórax).
TAC de columna dorsolumbar Región de estudio Desde C6 hasta la sínfisis del pubis. Topograma. Se realiza un topograma lateral, sobre el que se planifica el área de estudio y un topograma frontal si no se cuenta con el estudio radiológico para descartar posible vértebra de transición. Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acostado en decúbito supino y ambos brazos cruzados por encima de la cabeza; las rodillas flexionadas, descansando sobre el soporte de rodillas (en su defecto utilizar una almohada), para disminuir las curvaturas fisiológicas de la columna y que esta quede lo más paralela posible al plano horizontal. El grosor del corte depende de la localización anatómica de la zona a estudiar, del número de vértebras a examinar y de la necesidad de hacer reconstrucciones 2D ó 3D. Para grandes áreas se utilizará un grosor de corte de 3 mm y un Pitch de 1,5; de la misma forma, si se van a realizar reconstrucciones durante el procesamiento, se usa un grosor de corte de 1,5 mm y Pitch de 1 (Figs. 6.27 y 6.28).
Fig. 6.27. Corte axial a nivel del cuerpo vertebral de columna lumbar.
Fig.
6.28.
Corte
axial
a
nivel
del
disco
vertebral
de
columna
lumbar.
Reconstrucción de las imágenes. Las reconstrucciones coronales y sagitales con técnica 2D (MPR) deben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar. Las reconstrucciones 3D, ya sea con técnica de superficie sombreada (SSD), proyección de máxima intensidad (MIP), proyección de mínima intensidad (MinIP) o VRT (Volume-Rendering Technique), son de gran valor para la planificación preoperatorio, facilitando la comunicación con el ortopédico y los clínicos. Indicaciones
En aquellos estudios radiológicos patológicos, pero no concluyentes, en los que se quiere definir con exactitud la extensión de las fracturas o descartar otras no identificadas en los rayos X convencionales.
En aquellos en los que el estudio convencional resulte negativo, pero persista la sospecha clínica.
En los traumas donde se mide la amplitud del canal medular y la presencia de fragmentos libres en el mismo.
En las alteraciones de los ejes (cifosis, lordosis exageradas, escoliosis).
En la disminución en altura de los discos intervertebrales, la espondiloartrosis (fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas), existencia de osteofitos, para definir con exactitud su magnitud y ubicación.
Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados).
En las alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales.
Cuando se sospecha patología ósea y en el estudio de fracturas antiguas.
En la patología discal (la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco en su parte posterior, por lo que hace prominencia el núcleo pulposo. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás sin que este anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida; si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial).
En el estudio de aquellos signos que producen dolor lumbar y dolor irradiado (la espondiloartrosis, la espondilolistesis, la espondolólisis, la claudicación neurógena y la estenosis del canal lumbar, entidad cuyo sitio más frecuente de presentación se localiza en orden descendente a nivel de L4-L5, seguida por L3-L4 y que incluye, tanto a la región central del conducto raquídeo, como a los recesos laterales y agujeros de conjunción).
En el estudio de aquellos signos que producen rigidez matutina prolongada (espondilitis anquilosante, soriásica y enteropática).
En los tumores benignos (osteoma osteoide, tumor de células gigantes, hemangioma, quiste óseo aneurismático).
En los tumores malignos (mieloma, condrosarcoma, cordoma, linfoma).
Las metástasis líticas (pulmón, riñones, mamas y tiroides), blásticas (próstata, mama, colon) y mixtas (mama, pulmón, próstata y vejiga). La mayoría de las metástasis en la columna vertebral se producen vía hematógena y no suelen afectar los discos intervertebrales.
En las Figs. 6.29 y 6.30 se estudia la columna lumbar con un protocolo que toma los espacios intervertebrales de L4-L5 y L5-S1 comenzando con algunos cortes por encima y por debajo de ambos discos y con los haces paralelos a dichos espacios y por tanto con ángulos diferentes de estudio en cada caso. De esto resulta que va a quedar una zona que no vamos a estudiar donde podría existir una lesión que pasaremos por alto y, por tanto, el radiólogo pudiera omitir un diagnostico. Este tipo de protocolo era muy usado en los inicios de la TAC en aquellos equipos convencionales que realizaban los cortes uno a uno con tiempos de estudio largos. Con la aparición de los modernos equipos helicoidales este tipo de protocolo ha quedado obsoleto, nombrándose por algunos autores como protocolo inadecuado.
Fig.
Fig.
6.29.
6.30.
Topograma
MPR
lateral
de
de
columna
columna
lumbar.
lumbar.
Protocolo
Protocolo
inadecuado.
inadecuado.
En las Figs. 6.31 y 6.32 se examina la columna lumbar con un protocolo que estudia, desde el borde inferior del cuerpo vertebral de L-4, hasta el borde superior del cuerpo vertebral de S1, con cortes perpendiculares, es decir, con una angulación del gantry de cero grado, con técnica helicoidal y donde se va a irradiar todo este segmento sin que queden zonas sin estudiar, como ocurre con el protocolo anterior. Este caso se conoce como protocolo adecuado y permite estudiar una estenosis del canal o una patología discal (fragmentos libres intrarraquídeos) no apreciable en el estudio anterior.
Fig.
6.31.
Topograma
lateral
de
columna
lumbar.
Protocolo
adecuado.
Fig. 6.32. MPR de columna lumbar. Protocolo adecuado.
MieloTAC Es una técnica importante en aquellos casos en que la RMN está contraindicada o no exista ese equipamiento. El contraste yodado que se utiliza es el Iopamiro-300, de fácil y rápida absorción. Debe realizarse previamente una mielografía. El contraste se introduce en el espacio subaracnoideo, de modo preferencial mediante una punción en la región lumbar, previa asepsia y antisepsia de la zona. El líquido céfalorraquídeo (LCR) obtenido se envía al patólogo para ser examinado desde el punto de vista bacteriológico, citológico e inmunológico. Debe evaluarse la velocidad de salida del LCR, sobre todo en los casos de bloqueo del canal. Posteriormente, se pasan varios mililitros de contraste, en dependencia de la región del canal espinal que se desea estudiar y bajo control fluoroscópico continuo se visualiza el deslizamiento y comportamiento de la columna de contraste, obteniéndose finalmente varias radiografías en diferentes proyecciones (frontal, oblicua, lateral, Pancoast, en decúbito prono, de pie o en posición invertida) para un diagnóstico definitivo. Posteriormente se realizan los cortes tomográficos en la región ya sospechada por la mielografía realizada, lo que permitirá un diagnóstico más exacto, sobre todo luego de la introducción de la TAC helicoidal con su posibilidad de reconstrucciones tridimensionales. Con esta técnica se pueden delinear muy claramente los tejidos óseos y blandos, las raíces en el receso lateral, las dimensiones del canal, los osteofitos, la hipertrofia de ligamentos y los discos herniados y es muy útil en los casos en que se combina la estenosis crónica con hernia aguda del disco. Detecta las cicatrices posquirúrgicas compresivas, el edema de las raíces y todo tipo de tumores extradurales en el canal. La mieloTAC valora:
El comportamiento de las lesiones.
El grado de compromiso de la médula espinal y del LCR.
El estadio de estas lesiones.
Indicaciones. Traumatismos; bloqueo total o parcial del canal raquídeo; sospechas de hernias discales; lesiones quísticas; tumores primitivos y metastásicos; rectificación de la lordosis; escoliosis; espondilolistesis; mielopatías espondilóticas.
