BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Kuretase merupakan salah satu prosedur obstetrik dan ginekologi yang sering dilakukan.
Baik untuk pengosongan sisa konsepsi dari kavum uteri akibat abortus. Ataupun untuk mengetahui kelainan perdarahan uterus pada kasus ginekologi. Prosedur ini berlangsung dalam waktu singkat. Kasus yang membutuhkan tindakan kuretase bermacam-macam, diantaranya abortus, blighted ovum, plasenta rest, dan hamil anggur. Ada juga kasus kuret yang ditujukan untuk diagnostik seperti biopsi endometrium. Diantara kasus kebidanan yang paling banyak memerlukan kuret diantaranya adalah 1
abortus. Menurut data resmi WHO (1994) abortus terjadi pada 10% dari seluruh kehamilan. Di Inggris, setiap tahunnya ada 185.000 kasus induced abortion setiap tahun dan 11.500 kasus di 2
Skotlandia. Di Indonesia sendiri diperkirakan ada lima juta kehamilan pertahun, dimana 10-15% 3
diantaranya atau sekitar 500.000-750.000 mengalami abortus setiap tahun. Dan frekuensinya terus meningkat setiap tahun. Studi-studi terkini melaporkan 97% wanita merasakan nyeri mulai dari intensitas yang 4
ringan sampai dengan berat selama dan setelah abortus berlangsung. Tindakan pencegahan atau menghilangkan rasa nyeri yang berhubungan dengan dilatasi kuretase ini bisa dilakukan dengan anestesi umum maupun anestesi lokal. Dan seiring dengan perkembangan waktu semakin banyak yang dikerjakan setelah diberikan anestesi terlebih dahulu. Dahulu kuretase sering menggunakan anestesi dengan blok paraservikal maupun intraservical. Namun, hal ini mulai ditinggalkan karena seringnya saat injeksi anestesi lokal menjadi periode nyeri paling hebat dari seluruh rangkaian prosedur dilatasi dan kuretase. Hal ini ditambah ketidaknyamanan pasien dengan tindakan tersebut dan kesuksesan tindakan ini sangat dipengaruhi skill dari operator yang melakukan blok paraservical tersebut. Beberapa penelitian bahkan menunjukkan meskipun sudah diblok paraservical tetap saja sekitar 21.3-50% pasien 5
mengeluhkan nyeri hebat pada saat kuretase berlangsung. Hal ini dikarenakan inervasi uteri bagian atas tidak termasuk dalam daerah yang terblok dengan blok paraservikal maupun 6
intraservikal.
1
Salah satu komplikasi kuretase adalah perforasi dinding uterus, yang dapat menjurus ke rongga peritoneum, ke ligamentum latum, atau ke kandung kencing. Oleh sebab itu, letak uterus harus ditetapkan lebih dahulu dengan seksama pada awal tindakan, dan pada dilatasi serviks 7
tidak boleh digunakan tekanan berlebihan. Bahaya perforasi ialah perdarahan dan peritonitis.
Pranom et al. (2005) dalam penelitiannya membandingkan penggunaan asam mefenamat oral 500 mg dua jam sebelum kuretase dan penggunaan paraservical blok untuk mengatasi nyeri pada prosedur kuretase. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa skala nyeri maksimum (menggunakan VAS 1-10) yang dialami pasien berkisar 7.5 dengan asam mefenamat dan 6.5 dengan paraservical blok. Dan setelah prosedur selesai pasien tetap mengalami nyeri meskipun berkurang kadarnya. Belum lagi rasa kebas (numbness) yang dialami kelompok pasien dengan 5
blok paraservical.
Arifin tahun 2009 membandingkan efek analgetika kombinasi blok paraservikal dengan ketoprofen dengan blok pareservikal dengan placebo pada tindakan kuretase. Yang menjadi latar belakang pada penelitian ini bahwa inervasi fundus uteri berbeda dengan inervasi daerah servik uteri. Sehingga rasa mulas akibat pelepasan prostaglandin di bagian fundus tidak bisa diblok oleh 6
anestesi blok paraservikal.
Sirirat (2008) dalam penelitiannya membandingkan antara pasien yang diberi injeksi petidin dengan yang diberikan paraservikal blok untuk anestesi kuretase. Hasil penelitiannya menunjukkan injeksi petidin lebih efektif dalam menghilangkan nyeri dibandingkan dengan 8
paraservical blok.
Sehingga dalam perkembangannya di kemudian hari anestesi kuretase lebih banyak digunakan dengan menggunakan jalur intravena. Hal ini memunculkan kebutuhan untuk mencari kombinasi obat anestesi yang dapat menghadirkan anestesi yang cepat mula kerjanya dengan waktu pulih yang singkat dan memberikan kenyamanan serta analgesi yang adekuat. Prosedur yang singkat ini memerlukan teknik anestesi yang dapat menghasilkan waktu pulih yang singkat tetapi dengan tingkat sedasi dan analgesi yang adekuat sehingga TIVA menjadi pilihan yang lebih sering digunakan dibandingkan inhalasi mengingat kemudahan fasilitas pengadaan dan waktu pulih yang lebih singkat dibanding teknik inhalasi. Pada penelitian yang membandingkan antara propofol dan sevofluran dalam kombinasi dengan N2O untuk anestesi ambulatory didapati penggunaan propofol-N2O menghasilkan karakteristik pulih sadar 9
yang lebih cepat, kepuasan pasien lebih tinggi, dan biaya yang lebih rendah. 2
Propofol adalah sedative hipnotik non barbiturate yang mulai berkembang penggunaanya di Eropa sekitar tahun 1970 dan secara bertahap penggunaannya digunakan oleh ahli anestesi di Amerika Serikat lebih dari dua dekade ini. Penggunaannya populer di Instalasi Gawat Darurat sebagai bagian dari agen untuk prosedur yang membutuhkan sedasi dan analgesi. Propofol lebih dipilih karena profil farmakokinetiknya dengan mula kerja obat yang cepat dan waktu pulih yang singkat. Keunggulan lainnya adalah fungsinya sebagai antiemetic, anti kejang, dan amnesia 10
agen.
Disamping kelebihan- kelebihan diatas, propofol juga mempunyai kekurangankekurangan, yaitu dapat menyebabkan penurunan tekanan darah arteri, penurunan denyut jantung, depresi pernafasan, sampai henti nafas. Propofol menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik berkisar 25-40%. Mekanisme penurunan tekanan darah ini disebabkan oleh efek 10,11
inotropik negatif dan relaksasi dari otot polos pembuluh darah.
Propofol sebagai agen anestesi dikatakan lack of analgesia. Karena itu apabila digunakan sendiri akan menjadi inefektif karena masih akan timbul pergerakan atau menarik diri pada saat 12
prosedur berlangsung. Sehingga dalam penggunaanya, propofol sering dikombinasikan dengan 13
analgesik, seperti golongan opioid, maupun ketamin dosis rendah.
Fentanil digunakan secara luas untuk anestesi total intravena saat ini. Fentanil merupakan opioid sintetik dengan seratus kali lebih poten dari morfin sebagai analgesik, dan sebagai bagaian dari anestesi berimbang, obat ini menghilangkan nyeri, mengurangi respon somatik dan autonomic terhadap manipulasi airway, dengan hemodinamik yang lebih stabil dengan mula kerja yang cepat dan durasi kerja yang singkat. Tetapi disamping itu kelemahannya adalah 13
mempengaruh ventilasi pernafasan dan mual muntah pasca operasi.
Obat lain yang sering dikombinasi dengan propofol adalah ketamin. Obat ini merupakan anlagesik poten, dengan efek anestesi dan analgesi dengan mekanisme kerja yang berbeda. Keuntungan ketamin adalah rentang batas keamanan yang tinggi, tidak mengiritasi vena dan berefek negatif pada ventilasi pernafasan maupun sirkulasi. Kelemahan ketamin yang utama ada 13
emergence delirium, yang tampaknya bisa dihilangkan bila digunakan bersama propofol.
Ketamin dalam dosis sub hipnotik pada dosis 0.1-0.5 mg/kg diketahui memiliki efek sedasi yang memuaskan dengan daya analgesik sehingga efektif apabila digabungkan dengan sedasi 11
propofol.
3
Penelitian Hamdani et al. (1999) menyimpulkan tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara kombinasi propofol fentanil dan propofol ketamin sebagai agen anestesi intravena baik pada efikasi maupun toleransi pada prosedur ginekologik minor. Selain itu dari hasil penelitian ini juga didapati dosis ketamin 0.3 mg/kg tidak cukup sebagai analgesia pada 14
prosedur ini.
Motoko dkk.(2001) menggunakan propofol 0,8mg/kg dan ketamin 0,7 mg/kg untuk 15
prosedur dilatasi dan kuretase mendapati pergerakan tubuh yang sering.
Aynur Akin (2005) meneliti perbandingan propofol 1 mg/kg dan ketamin 0.5 mg/kg dengan propofol 1mg/kg dan fentanil 1µg/kg dan didapati mual,vertigo dan pandangan kabur lebih banyak pada grup propofol 1 mg/kg dan ketamin 0.5 mg/kg dan waktu pulih lebih singkat pada grup propofol fentanil. Tetapi penelitian ini tidak membahas mengenai rasa nyeri ataupun 16
banyak tidaknya pergerakan tubuh pada saat tindakan berlangsung.
Castillo et al. (2004) dalam penelitiannya menggunakan beberapa dosis remifentanil ( 0,5 µg/kg, 1,0 µg/kg dan 1,5 µg/kg) dengan propofol (2 mg/kg) untuk menilai respon stress pembedahan pada proses dilatasi dan kuretase. Jika laju nadi naik 15% dari preoperasi, tekanan darah sistolik lebih dari 15% preoperasi, serta banyak pergerakan dari ekstremitas, mata terbuka, atau meringis, dan berkeringat, serta menangis maka diberi tambahan bolus remifentanil 0,25 µg/kg setiap menit jika diperlukan. Rumatan anestesi dengan 60% N2O dalam O2 dengan masker 12 L/menit. Penelitian dengan kelompok dosis remifentanil 0,5 µg/kg tidak dilanjutkan karena dalam perjalanan penelitian dosis ini tidak cukup untuk melawan respon stimulus pembedahan. Sehingga oleh peneliti dianggap tidak etis dan hanya dosis 1,0 µg/kg dan 1,5 µg/kg yang diberikan. Hasil penelitian memberikan bahwa dosis 1,5 µg/kg lebih baik untuk mencegah respon stimulus pembedahan, waktu pulih yang lebih singkat, tambahan remifentanil tidak diperlukan. Tapi peneliti juga mencatat kejadian henti nafas yang terjadi hingga 50% pada kelompok 1,5 µg/kg (16). Penilaian nyeri dilakukan saat akan meninggalkan kamar operasi 17
dengan Verbal Pain Scale.
Mahajan dkk. (2010) meneliti perbandingan fentanil (2µ/kg) dan ketamin (1mg/kg) dengan propofol ( 2 mg/kg) untuk operasi yang berlangsung singkat (kurang dari satu jam) dan menyimpulkan bahwa baik ketamin maupun fentanil sama dalam hal hemodinamik dan waktu 13
pulih bila digabung dengan propofol untuk operasi singkat.
4
Penelitian David et al. (2008) menyimpulkan ketamin dosis rendah (0.3 mg.kg) lebih aman daripada fentanil (1.5µg/kg) pada prosedur sedasi analgesi di IGD dengan propofol dan memiliki efikasi yang serupa dalam hal adekuasi sedasi dan analgesia serta waktu pulih. Penilaian nyeri dilakukan dengan Visual Analogue Scale (VAS) sebelum prosedur dan saat prosedur. Dan nyeri saat prosedur ditanyakan sesudah prosedur selesai. Akan tetapi dalam diskusi limitasi penelitian hal ini diungkapkan ada kelemahan, karena pasien tidak mampu mengingat kejadian tersebut. Disamping itu dilaporkan juga mengenai kepuasan operator anestesi mengenai adekuatnya sedasi analgesia hanya berkisar 6-7,6 (digunakan skala 1-10 11
dengan nilai 10 sebagai sangat memuaskan.
Smita Lisa (2005) dalam penelitiannya melaporkan pada kasus debridement luka bakar, tidak dijumpai henti nafas dan hipoventilasi serta analgesia pasca operasi yang lebih lama pada grup propofol dengan ketamin (0.5 mg/kg) dibandingkan dengan grup propofol dengan fentanil 18
(2 µ/kg) (15). Pada penelitian ini nyeri dinilai dengan VAS sebelum dan sesudah prosedur.
Hasil berbeda dikemukakan Vallejo dkk. (2002) yang meneliti perbandingan propofol dengan ketamin (1-1.5 mg/kg) dibandingkan propofol dengan fentanil (3-5 µ/kg) untuk prosedur laparascopy ligasi tuba uteri dengan anestesi umum pada pasien one day care dan didapati bahwa pada grup propofol ketamin memiliki laju nadi yang lebih cepat, membutuhkan obat penghilang rasa sakit lebih banyak, dan frekuensi bermimpi lebih banyak dibandingkan grup propofol fentanil. Sehingga disimpulkan dalam penelitian ini bahwa penggunaan propofol ketamin tidak memperbaiki analgesi, mual muntah pasca operasi dan waktu pulih dibandingkan dengan 19
penggunaan propofol fentanil.
Senada dengan Vallejo dkk.
(2002), Loh G (2007) melakukan pengkajian terhadap
sebelas penelitian mengenai penggunaan propofol dengan ketamin dosis rendah secara intravena. Dari hasil pengkajian didapati kombinasi propofol ketamin, meskipun lebih sedikit pasien yang mengalami hemodinamik yang tidak stabil pada kenyataannya pasien yang mendapat ketamin dosis rendah lebih tinggi, dilaporkan memiliki peningkatan insidensi mual, muntah, dan emergence reaction. Hanya sedikit hasil penelitian yang menggambarkan rating kepuasan pasien
pasca prosedur dan efek kombinasi propofol ketamin terhadap kriteria keluar dari ruang pulih sadar tepat waktu belum bisa disimpulkan. Sehingga hasil pengkajian oleh Loh G ini menyimpulkan masih belum ada cukup bukti untuk merekomendasikan penggunaan ketamin 20
dosis rendah dengan propofol untuk prosedur sedasi di Instalasi Gawat Darurat. 5
Sejumlah penelitian diatas menggunakan propofol dalam berbagai dosis dan cara pemberian, apakah melalui bolus atau titrasi. Castillo tahun 2004 menggunakan propofol dengan cara bolus 2 mg/kgBB intravena pada kasus kuretase. Untuk analgetiknya digunakan remifentanil yang dibolus dengan besar dosis sesuai dengan kelompok penelitian. Alasan penggunaan bolus dikarenakan dilatasi dan kuretase merupakan prosedur yang sangat singkat, dan sesuai dengan waktu paruh remifentanil yang singkatme dan penggunaan infusion dianggap tidak rasional secara ekonomi. Selain itu penggunaan teknik bolus lebih sesuai, lebih mudah, 17
lebih murah, dan lebih praktis untuk prosedur yang sangat singkat ini. Penggunaan dosis propofol 2mg/kgBB juga dipilih oleh Mahajan et al (2010) yang memilih berdasarkan dosis 13
induksi. Penelitian Smita Lisa (2005) mendapatkan dosis rata-rata propofol yang dibutuhkan 18
untuk induksi anestesi total intravena pada debridement berkisar 1,62- 2,02 mg/kgBB. Sehingga peneliti memilih untuk menggunakan propofol dosis 2 mg/kgBB untuk induksi.
Fentanil memiliki berbagai variasi dosis, akan tetapi untuk analgesia dalam Stoelting (2006) dapat berkisar pada 1-2 µg/kgBB. Propofol sering dikombinasikan dengan fentanil dengan rentang dosis 1-2 µg/kgBB dalam prosedur sedasi analgesia. Analgesia dari kelas opioid memilik kelemahan karena memiliki efek samping mendepresi pernafasan. Dosis fentanil yang lebih besar sering menyebabkan efek samping hipoventilasi hingga henti nafas. Penelitian Castillo menggunakan remifentanil dengan dosis 1,5 µg/kgBB mendapatkan efek analgesi yang optimal akan tetapi efek samping henti nafas yang mencapai 50% dari kelompok subjek penelitian. Disisi lain Castillo juga meneliti dengan remifentannil dosis 0,5 µg/kgBB, akan tetapi kelompok grup ini tidak dilanjutkan. Hal ini dikarenakan dalam pelaksanaanya dosis itu tidak mampu menghilangkan rasa nyeri akibat stimulus nyeri kuretase. Penelitian Smita Lisa menggunakan dosis fentanil 2µg/kgBB akan tetapi insidensi henti nafas mencapai 22%. Sehingga peneliti mengambil dosis fentanil 1 µg/kgBB sebagai salah satu kelompok penelitian. Dipilihnya dosis ini dengan harapan dosis analgetik bekerja maksimal dan efek samping hipoventilasi bisa dihindari. Ketamin dosis rendah atau sering juga dikatakan dosis subanestetik sebagai analgetik sudah banyak diteliti. Dosis ketamin sebagai analgetik ini bervariasi. Stoelting tahun 2006 menuliskan dosis 0,2 hingga 0,5 mg/kgBB intravena sebagai dosis subanestetik. Selain itu rentang dosis ketamin 0,1-0,5 mg/kgBB juga dinyatakan memiliki efek analgetik pada penelitian 11,21
David (2008) dan Suwarman (2007).
Dari penelitian Hamdani didapati dosis 0,3 mg/kgBB 6
intravena tidak cukup sebagai analgetik pada prosedur ginekologik minor. Aynur Akin (2005) telah menggunakan dosis ketamin 0,5 mg/kgBB intravena akan tetapi dalam prosedur sedasi biosi endometrium. Akan tetapi dalam pengukurannya tidak memperhitungkan masalah nyeri. Sehingga peneliti berkeinginan untuk meneliti dosis ketamin 0,5 mg/kgBB intravena sebagai analgetik dalam kasus kuretase kebidanan. Sebagai gambaran, sebuah studi pendahuluan telah dilaksanakan peneliti dengan menggunakan propofol 2 mg/kgBB intravena dikombinasi dengan fentanil 1 µg/kgBB intravena (grup PF) dibandingkan dalam hal analgesi dengan kombinasi propofol 2 mg/kgBB dengan ketamin 0,5 mg/kgBB intravena (grup PK) pada kasus kuretase kebidanan. Skala nyeri pada saat tindakan diukur dengan Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS). Skor CBNPS dengan rentang hasil 0-5 yang berkorelasi dengan peningkatan nyeri dengan skor semakin tinggi. Studi pendahuluan dilakukan dengan sampel tiap grup sebanyak 10 subjek. Hasilnya didapati pada grup PF memiliki skor CBNPS sama dengan 0 sebanyak 60% dan grup PK 40% yang memiliki skor 0. Akan tetapi mengingat jumlah sampel yang sangat terbahfnmtas maka hal ini belum bisa dijadikan acuan. Berdasarkan berbagai hasil penelitian dan latar belakang diatas, peneliti berkeinginan meneliti lagi untuk menilai efek analgetik terhadap kombinasi propofol (2 mg/kgBB) dengan ketamin (0.5 mg/kgBB) dan dengan fentanil (1µg/kgBB) pada tindakan dilatasi dan kuretase dengan anestesi total intravena dengan alasan : 1. Kasus kuretase bertambah banyak setiap tahunnya. Sedangkan penelitian yang secara khusus mengenai anestesi total intravena pada prosedur ini tidak banyak. 2. Dari beberapa penelitian diatas mengungkapkan masih perlunya dilakukan penelitian lagi terhadap efek analgesi antara kedua kombinasi. Karena kebanyakan menilai skala nyeri sesudah prosedur berlangsung, padahal prosedur nyeri ini terjadi pada saat pasien tersedasi. Sehingga diperlukan penilaian skala nyeri dari pengamatan terhadap tingkah laku pasien dan dibandingkan dengan self reported oleh pasien sesudah pulih dari pembiusan. 3. Dari beberapa penelitian diatas mengungkapkan masih perlunya dilakukan penelitian lagi terhadap karakteristik waktu pulih antara kedua kombinasi obat pada dosis yang telah ditentukan. Hal ini dilakukan karena dari berbagai penelitian yang dilakukan juga belum mendapatkan hasil yang seragam pada kedua kombinasi. Sehingga perlu dicantumkan juga
7
mengenai karakteristik waktu pulih termasuk efek-efek samping yang terjadi sesudah selesai tindakan anestesi. 4. Keinginan peneliti untuk menemukan kombinasi mana yang lebih efektif jika digunakan dalam setting prosedur kuretase di Indonesia khususnya di Sumatera Utara 1.2
Rumusan Masalah
Apakah ada perbedaan efek analgesi saat pasien tersedasi pada kombinasi propofol (2 mg/kgBB) dengan fentanil (1µg/kgBB) dan dengan ketamin (0.5 mg/kgBB) pada pasien dengan tindakan kuretase kebidanan dengan anestesi total intravena?
1.3
Hipotesa
Ada perbedaan efek analgesi pada pasien kuretase kebidanan dengan anestesi total intravena dengan kombinasi propofol (2 mg/kgBB) dengan fentanil (1 µg/kgBB) dan dengan ketamin (0.5 mg/kgBB). 1.4
Tujuan Penelitian
Tujuan Umum Untuk memperoleh kombinasi obat yang lebih efektif dalam anestesi total intravena pada prosedur dilatasi dan kuretase kebidanan Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui gambaran derajat analgesia antara kombinasi propofol fentanil dan propofol ketamin pada waktu tersedasi dan setelah pulih pada prosedur dilatasi dan kuretase kebidanan dengan anestesi total intravena. 2. Untuk mengetahui perbandingan waktu pulih antara kombinasi propofol fentanil dan propofol ketamin pada prosedur dilatasi dan kuretase kebidanan dengan anestesi total intravena. 3. Untuk mengetahui perbandingan timbulnya halusinasi dan mual muntah paska operasi antara kombinasi propofol fentanil dan propofol ketamin pada prosedur dilatasi dan kuretase kebidanan dengan anestesi total intravena. 4. Untuk mengetahui perbandingan perubahan tekanan darah, laju nafas dan laju nadi dengan kombinasi propofol ketamin dan propofol fentanil pada prosedur dilatasi dan kuretase kebidanan dengan anestesi total intravena.
8
1.5
Manfaat Penelitian
1.5.1
Manfaat Akademis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan tambahan dalam penelitian lanjutan tentang kombinasi anestesi total intravena dalam prosedur dilatasi kuretase kebidanan. 1.5.2
Manfaat Praktis
Hasil dari penelitian ini diharapkan sebagai acuan dalam pemilihan kombinasi anestesi total intravena dalam prosedur operasi singkat terutama pada kasus kuretase terutama untuk pasien yanng direncanakan One Day Care Surgery
9
