CLASE 14 (15.07.15)
EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO SERÁ DETERMINADO POR el POR el terapeuta del lenguaje basándose en lo siguiente: 1. Resultados de la evaluación - (Es importante evaluar al paciente y no tantear subjetivamente en el conocimiento de dificultades del paciente). Son importantes para establecer los objetivos a corto, mediano y largo plazo. a. Corto plazo : Actividades Actividades que que se logran en corto tiempo tratando de recurrir a aquellas habilidades que todavía tiene el paciente b. Mediano plazo : Actividades que se trata de lograr cuando el paciente logre desarrollar las habilidades alteradas. c. Largo plazo : Lograr el lenguaje lenguaje funcional. 2. Edad del paciente : Importante para saber el interés de tema de conversación a entablar con el paciente. 3. Estado general de salud: salud: Conocer si está recibiendo alguna medicación y asegurarse que la administró con el fin que esté en buenas condiciones para la terapia. 4. Historia médica 5. Gravedad en cuanto a la discapacidad y las funciones que solía hacer. Si alguien se dedica a actividades manuales y producto de la lesión tiene una heminegligencia derecha, entonces el grado de severidad es severo. 6. Expectativas para la trayectoria del desorden, es lo que espera la familia y el paciente. A veces el paciente piensa que debe mejorar más sin embargo los familiares dicen que antes tampoco hablaba bien. 7. Tolerancia con los medicamentos para determinar a qué hora debe realizarse las terapias. 8. Motivación del paciente en terapia, el paciente debe sentirse bien con nosotros.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO es mejorar las habilidades del paciente por medio de métodos que pueden incluir lo siguiente: -
Terapia de habla y lenguaje Terapia de aumentación alternativa comunicativa Terapia de grupo para paciente y su familia.
En la actualidad el conocimiento de las funciones cognitivas a permitido enfocar el tratamiento basado en análisis del lenguaje paso a paso, lo cual permite identificar la etapa precisa en la cual el proceso ha sido interrumpido y buscar otras vías alternativas que permitan compensar el defecto. ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: Se realizan en la siguiente secuencia según se acomode al paciente.
Principios o Se deben trazar jerarquías de objetivos, objetivos, si el paciente habla mucho lo primero que debemos hacer es callarlo, porque mientras que él hable no va a permitir organizar información nueva. Debemos ir de lo más fácil a los más difícil, si siempre le ponemos retos desde la primera sesión entonces el paciente podría darse para atrás. o Tratar de consolidar lo aprendido sin importar cuantas sesiones sean necesarias. El paciente debe empezar a reconocer objetos. Si le trabajamos vocabulario de alimentos, no significa que todas las sesiones le vamos a trabajar vocabulario de alimentos hasta que reconozca los diez alimentos, podemos hacer que el paciente identifique, asocie, emita, repita, complete, denomine, pero la consolidación de lo aprendido depende del objetivo que trazamos, que comprendiera, que tuviera intención de hablar u otro. Si el objetivo inicial fue que empiece a decir palabras, obviamente no es necesario que termine todas las palabras sino que el paciente trate de decirlas. El paciente no solo debe repetir o solo completar, sino también debe usarlo en forma espontánea, por eso muchas veces los pacientes dicen ´´eso ya lo hice con la lic.´´ , el problema es que el paciente no lo usa, es por eso que es importante que la familia
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valla a los talleres y se dé cuenta lo que debe reforzar los pacientes. Tratar de facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas que le permita acceder a la información que el paciente tiene que decir. Decir la fecha de su nacimiento mostrando su DNI Centrar los programas de rehabilitación en conductas muy específicas e incuso en grupo de estímulos. Si el paciente responde bien utilizando objetos en concreto, entonces se va a trabajar con objetos en concreto. - Facilitación: Se utiliza para actividades de completación Método PANEBAN¿?: Método de o completación de palabras, frases y oraciones, se utilizan dibujos, frases, silabas, etc, que permiten al paciente recuperar la información que tiene almacenada pero no consigue accesar con facilidad. (Eso es un LÁ…. Lápiz, se le muestra imagen y evoca.) - Reaprendizaje: Consiste en volver a enseñar las habilidades perdidas. Estos generan situaciones en donde la persona recurre a patrones que utilizó para aprender determinados conceptos o habilidades. Es decir, si la persona aprendió a escribir con el coquito, entonces que utilice coquito. El sistema nervioso recupera habilidades previamente aprendidas, la habilidad aprendizaje que nos permitió hablar es escuchar, comprender, manejar instrucciones. o Método de asociación: Inventado para estructuración de oraciones y después se utilizó para enseñar frases y oraciones a los niños sordos. - Reorganizativo: Se aplica cuando se a perdido la información, pero, debido a la gravedad de la lesión, el paciente no es capaz de aprender esa información por los medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimientos diferentes
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haciendo uso de los procedimientos intactos. Es recurrir a las habilidades mantenidas para recuperar las que se perdieron. El método de entonación melódica es un método reorganizativo porque se va a recurrir a la melodía para re organizar el lenguaje y recuperar la prosodia y así recuperar aquellas palabras que se asocien a ese tipo de entonación. Se utiliza la función mantenida del hemisferio derecho (prosodia) para recuperar las funciones alteradas del hemisferio izquierdo. Adaptativo: Cuando el paciente está incapacitado para realizar nuevos aprendizajes o reorganizadores, solo queda sustituir la habilidad perdida por otro método compensatorio que permita comunicarse, por lo tanto se trabaja cualquier tipo de sistema aumentativo o alternativo de comunicación. Si el paciente tienen problema de recuperación de información pero no ha perdido información por un problema de acceso, cualquier método facilitador funciona, si ha perdido la información pero puede aprenderla de nuevo porque es joven y el paciente conserva la plasticidad, se utiliza el re aprendizaje. Si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos mencionados, se busca otra alternativa para que llegue al mismo fin, por lo tanto si todo fracasa se utilizar uno adaptativo.
NEUROREHABILITACIÓN LOGOPÉDICA EN PACIENTES CON AFASIAS FLUENTES Y/O NO FLUENTES Determinar qué es lo que vamos a hacer con el paciente una vez manejado el diagnóstico, si es sensorial o motor. -
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Características semiológicas Claves para la exploración : Qué se hizo en la exploración que facilitó la respuesta y ver que puede servir para la rehabilitación y que no. Terapia de afasias motoras:
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Métodos de rehabilitación individual. Se suele aplicar para recuperar determinadas funciones y hacer que el paciente se valla integrando a las diferentes actividades sociales, por eso es que muchas veces no se trabaja la desde un inicio la terapia grupal con el px afásico, porque las necesidades específicas de un paciente no son las mismas a las de otros pacientes. Estrategias de intervención.
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Objetivos para la terapia en pacientes con afasia motora. Se debe establecer si se realizará un abordaje rehabilitados o compensador. La rehabilitación incluye métodos de reaprendizaje o reorganizativo, el compensador, puramente adaptativo -
Presentar la intervención logopédica en las afasias motoras desde el abordaje rehabilitador y compensador.
Abordaje rehabilitador -
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Exponer métodos generales y específicos de rehabilitación de la afasia motora. Por ejemplo el libro de Nancy Helm tiene el método de control voluntario y las producciones involuntarias, que es un método rehabilitador porque vamos a detener determinadas emisiones que no facilitan la comunicación Mostrar, mediante casos clínicos, distintas metodologías de trabajo
CLASE 15 (12.08.15) AFASIAS MOTORAS -
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Por lo general el paciente no lo acepta en primera instancia, sin embargo el paciente tiene que darse cuenta que los otros métodos no funcionan. Este método solo se aploca cuando ya no funciona ningún método facilitador u otro.
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Lenguaje espontáneo no fluente.
CAUSAS
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Dar a conocer las bases de la comunicación aumentativa, en base a los recursos que aún mantiene el paciente Presentar materiales útiles para la elaboración de instrumentos que faciliten
Características semiológicas Claves para exploración Terapias
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
Abordaje compensador
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la comunicación del paciente, ya sea el dibujo, señalar, gestos que faciliten comunicación etc. Si el paciente no puede comunicarse bien hablando, entonces podría dibujar. Discutir, a partir de los casos clínicos, las estrategias de comunicación aplicables. Podemos tomar estrategias que funcionaron con otros pacientes por lo que el paciente a tratar tiene ciertas habilidades parecidas en paciente que funcionaron determinadas estrategias. Existen muchos aplicativos que se pueden usar como método de comunicación alternativa, como lo es en el caso de las tablets, mediante imágenes el paciente puede decir ‘’yo quiero comer pan, yo no quiero comer pan’’, etc.
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Alteración en los mecanismos articulatorios y por consiguiente sobre esfuerzo en la producción de sonidos Alteración del acceso a la sintaxis, agramatismo. Dificultad al acceso a l léxico en algunos casos. Apraxia ideomotora y agrafía
CARÁCTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL PACIENTE CON AFASIA NO FLUENTE -
Apraxia buco fonatoria: Dificultad realizar secuencias motrices con órganos buco fonatorios sin que capacidad se pueda aplicar por
para los esta una
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parálisis de la musculatura implicada.(Tipos de apraxias: ideomotora, ideatoria, constructiva, del vestido, buco fonatoria). Si esta apraxia es muy severa podría ser confundida con un mutismo, por eso se dice que hay muchos pacientes con afasia no fluente que debutan con mutismo, es porque una de las características propias de las afasias no fluentes(Broca, transcortical motor, global) Si la apraxia Los pacientes que no realizan praxias buco fonatorias, difícilmente hará actividades de desintegración fonética Desintegración fonética: Distorsión de los sonidos del habla debida a una desorganización articulatoria, aparece cuando los pacientes sustituyen fonemas. Causa: o Trastorno parlítico, ocasiona distorsiones. Dispraxico: Desorganización, produce sustituciones, anticipaciones, metátesis, etc. Distónicos: Flacides( produce fricativos), espasticidad(produce oclusivos) Dificultades en la organización fonológica: Dificultad en la integración de sonidos.
Si no realiza actividades de desintegración fonética, difícilmente estructurará. -
Agramatismo : o Características semiológicas: Dificultad en la estructura sintáctica que se manifiesta en la ausencia de palabras función, de concordancias y de formas verbales conjugadas. Una de las primeras omisiones que suele hacer son de palabras funcionales debido a que no evocan significado, estos pacientes dan mayor prioridad a las palabras que evocan significado. Si no estructura, si o si tendrá problemas de anomia.
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EXPLORACIÓN Es importante establecer diagnósticos semiológicos, es decir, si es una apraxia, desintegración, agramatismo o es una anomia. Determinar que nos ayudará a rehabilitar durante la evaluación. Debemos valorar la situación en que aparecen determinadas apraxias bucofonatorias, es decir, si también aparecen durante el acto masticatorio, deglutorio, canto, habla, etc. Para la terapia debemos verificar si nos ayuda o no la melodía, ejercicios práxicos previos, palabras a medias. Hay varios estudios sustentan que realizar ejercicios práxicos para rehabilitar el patrón de habla de las personas, no tenía un papel tan preponderante como rehabilitar las actividades funcionales para recuperar actividades buco faciales, es decir, es mucho mas efecto hacer que mastique y degluta adecuadamente para mejorar patrones orales, que estarle diciendo ´´abre la boca, cierra la boca, saca la lengua, sube la lengua, izquierda, derecha..´´. En cuanto la persona haga movimientos más específicos va a tener mayor habilidad para desarrollar patrones nuevos. Determinar el nivel inicial de cada rango semiológico, es decir si tiene problemas de apraxia buco facial, debemos determinar cómo se manifiesta, si tiene parálisis, se presenta en determinadas ocasiones. FASES DE LA INTERVENCIÓN -
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Anomia: Dificultad para evocar elementos léxicos, nombres, verbos.
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Exploración inicial: Se hace todo un scrining. Periódicamente se hace exploraciones complementarias. Esto forma un plan terapéutico, que con las exploraciones complementarias, sufren unos cuantos reajustes. La parte ejecutiva: Después de haber evaluado, en la segunda sesión se hace el repaso de las actividades realizadas anteriormente con el fin de revaluarlo y ver si le sirvió o no. Exploración tipo srcining: Se evalúa lenguaje espontáneo y provocado, lenguaje automático, órdenes simples,
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semi complejas y complejas, repetición a nivel de sílabas, palabras y frases. IMPORTANTE: Paciente con afasia no fluente, podemos partir de la repetición de vocales, silabas y terminar en palabras. En los pacientes con afasias motoras es que si repiten la primera palabra, pueden ir mejorando en la segundo y progresivamente, en cambio el paciente con afasia fluente, puede repetir una, la siguiente la cambia y así progresivamente la distorsiona. Paciente con afasia fluente, no podemos empezar igual porque empiezan a distorsionarlas sobre todo si son palabras que no puede asociar, ese es el problema con las sílabas, vocales sueltas, no traen significado. Desginación oral: Lectura Designación escrita: Escritura Dictado Copia
Para estos últimos se utiliza el protocolo de PCA, que es un protocolo corto que se hizo en Barcelona para una evaluación tipo scrining(evaluación rápida). Esta evaluación suele utilizarse para determinar qué tipo de características específicas tiene el paciente y que actividades vamos a trabajar. Contiene la lámina de conversación de Boston, vocabulario, este tipo de pruebas explora para rehabilitar aquellas habilidades del paciente que sirven para recuperar información, para ello se evalúa lenguaje espontáneo tratando de corroborar el diagnóstico de acuerdo a lo que dice el paciente o como responde, ver si tiene una transcortical, conducción u otro. Se observa la presencia u ausencia de estereotipia (patognotipica de Broca), grado de tendencia a la perseveración (Patognomónica de las afasias fluentes), predominio del tipo de parafasia verbal o literal, parafasia semántica o fonológica (Patognomónica de afasia….), presencia u ausencia de apraxia buco fonatoria (Característico de las afasias no fluentes), lámina del robo de las galletas,
Lenguaje automático -
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Comparar rendimiento entre lenguaje espontáneo o provocado y automático. Analizar parafasias Anotar tendencia a la perseveración (carácterísco de la afasia transcortical motora) Anotar necesidad de ayuda contextual, se queda cayado pero cuando le dicen parte de la palabra empieza a completar
Lenguaje comprensivo Por lo general suelen comprender bien las palabras sueltas, sin embargo cuando se utilizan frases complejas, también tienen dificultades de comprensión -
No suele estar afectada en pacientes motores Se puede realizar una exploración complementaria para objetivar las dificultades del procesamiento sintáctico.
Denominación -
Comparar el rendimiento del lenguaje espontáneo provocado. Denominación por confrontación visual (está más o menos alterada)
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Anotar tipos de errores en las parafasias (¿predominan el mismo tipo de parafasias?) Ampliar la exploración si el paciente ya llega al techo en el screening). Es decir si ya se sabe el test de tantas veces que ya se lo tomaron. Se debe aplicar nuevamente el mismo test después de un tiempo prolongado de su primera presentación.
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Repetición -
Comparar rendimiento entre denominación y repetición. Ver si denomina tanto como repite o repite tanto como denomina.
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Analizar tipos de errores en las parafasias. Plantearse de usar la repetición como instrumento terapéutico. Si repite y va distorsionando más, obviamente la repetición no sirve para ese paciente. Ampliar la exploración de la repetición si es necesario. A nivel de repetición de frases, tenemos frases de seis, cuatro, …
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Designación oral -
No puede estar alterada en pacientes motores En lectura en voz alta, recoger diferencias entre ésta, denominación y repetición. Se debe identificar si los mismos errores de articulación a nivel de lectura se van a encontrar a nivel de denominación y repetición. Paciente con afasia no fluente en actividades que implican mayor cantidad de esfuerzo, van a presentar los mismos tipos de error. La repetición por lo general no tiene tanto nivel de exigencia.
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Designación escrita -
El paciente tiene que escribir. Comparar rendimiento entre la escritura espontánea, copia y al dictado. Verificar si se presenta el mismo tipo de error o no. Comparar rendimiento entre escritura y denominación. Verificar el tipo de paragrafía que puede aparecer.
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Para la exploración de afasia motora a nivel de -
lenguaje espontáneo provocado se utiliza el o sub test de las afasias del test de Boston versión completa. (WAB), el sub test de sintaxis de Boston, o denominación del test de Boston(BNT), repetición el protocolo de repetición de Sant Pau.
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Escritura: Sub test de escritura Boston (palabras-frases)
CLASE 19.08.15 CLAVES PARA LA EXPLORACIÓN DE LA AFASIA MOTORA Valorar otras alteraciones debidas a la lesión -
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Déficit motores primarios: Hemiparésias, hemiplejías. Tendencia a la perseveración motora Déficit secundario que interfieren con la comunicación alternativa: Baja visión, hipoacusia. Déficit cognitivos: Problemas de memoria, atención, concentración. Déficit conductuales: Problemas de adaptación.
TERAPIA DE LA AFASIA MOTORA Alteraciones generales -
Apraxia buco fonatoria Desintegración fonética Agramatismo Anomia
APRAXIA BUCO FONATORIA -
El contexto Se produce en pacientes con una o afasia muy severa, es una de las causas del mutismo. Puesto que el paciente no es capaz de iniciar los movimientos para generar el habla. Se trabaja en paralelo a la otra o causa de mutismo: inhibición lingüística. Por lo general el paciente tiene intención de comunicar pero tiene dificultad para generar evocación. El pronóstico depende del grado o de severidad y de la dificultad del paciente para hacer nuevos procesos de aprendizaje. El paciente se olvida de cómo realizar la respiración y la fonación, por eso se le pide que el paciente sople,
silbe, genere diferentes sonidos con la boca ( silbido, chasquido, chistido, cloqueos, vibraciones). La apraxia está asociada solo al proceso de habla, por eso es que el paciente puede beber, tomar, pero cuando se le pide que diga una ´´a´´, el paciente no lo hace. Por lo general el paciente no logra asociar desde un inicio el proceso de vibración de las cuerdas con la fonación y aunque abra la boca y espire el aire, no está fonando, por lo que debemos pensar en miles de formas para que logre asociar la vibración con fonación. En un paciente con afasia motora y apraxia buco fonatoria en etapa aguda, ¿Cómo podríamos hacer para que diga la ´´a´´?(abrir la boca, botar aire por la boca, fonar) Podríamos empezar haciendo que cante y aunque haga sus estereotipias, por lo menos está fonando. Otra maniobra es que el paciente tome aire y sople por la boca, pero general mente el paciente no logra coordinar esto, por lo que se le debe tapar la nariz y hacer notar al paciente que lo que queremos es que bote el aire por la boca, debemos asistirlo de esta manera e ir dándole menos apoyo poco a poco hasta que se de cuenta que eso es lo que queremos que haga y pueda realizarlo solo, ´´tome aire por la nariz y bótelo por la boca´´. Una vez que el paciente aprenda a soplar, ahora debe aprender a fonar, para eso debemos hacer que el paciente vote aire en posición de ´´a´´ mientras realizamos vibración manual sobre su laringe, si aun así no logra fonar, realizamos presión diafragmática con el fin generar golpe glótico que consecuentemente hará la producción de sonido.
ESTADIO I - Restituir el control de los movimientos orales. El paciente tiene que estar consciente de todos los movimientos que pude hacer o que podía hacer.´´Qué es lo que necesito para decir la ´´a´´. ´´ ESTADIO II - Restituir el control de los movimientos de la producción lingüística. Debemos hacer que asocie los movimientos orales con la producción lingüística.
ESTADIO III - Asociar cada movimiento con la producción del sonido que le corresponda. ESTADIO IV - Coarticular sonidos. ESTADIO I 1. Restituir los movimientos 2. Método: Ejercitación de praxias previas a la fonación 3. Por imitación y a la orden. Primero se realiza facilitándoles los movimientos, después por imitación, y cuando lo realice a la orden podremos pasar a un siguiente estadio.
Movimientos básicos para la producción del habla:
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Nunca se debe enseñar praxias innecesarias para el habla (saque la lengua, haga chistido, etc.) Solo se les enseña los que favorecen el punto y modo de articulación.
Palabras complementarias para hacer que el px abra la boca -
Cuando se le ordena al paciente que abra la boca y no lo hace podríamos darle apoyo propioceptivo relajando su musculatura y abriéndole la boca con las manos
ESTADIO II 1. Restituir el control de los movimientos de la producción lingüística. 2. Abordaje: - Si la afección es severa, partir de los automatismos (En este estadio el lenguaje automático no lo tiene con mucha facilidad, el automatismo al que se refiere podría limitarse a un ´´hola´´, ´´buenos días´´, ´´chau´´, ´´si´´, ´´no´´, ‘’ya’’, ‘’gracias’’, ‘’Mi…a’’. Las respuestas automáticas van a facilitar la emisión de determinados sonidos.
- Menor afección, puede imitar pero no ejecutarlo a la orden por lo que se debe favorecer el control voluntario.
Supongamos que tenemos un paciente adulto mayor que no tiene piezas dentarias, comenzaríamos a trabajar con el fonema
‘’m’’, puesto que tiene el tono disminuido y los fonemas nasales son los más sencillos, luego la ´´s´´, porque se puede utilizar en un automatismo ´´sí´´, debemos considerar cuales son los movimientos que el paciente a logrado dominar, después de sacar la ´´s´´ podríamos sacar la ´´l´´, podríamos decirle al paciente que tararee ´´lalalalala´´. Luego un posterior ´´g´´, ´´k´´, ´´j´´, se puede usar el automatismo ´´jajaja´´, pero entre los tres el más rápido sería la ´´k´´, porque podemos sacarlo con el automatismo ´´qué’’.
ESTADIO III 1. Asociar cada movimiento con el sonido correspondiente 2. Método: - Diagramas articulatorios. Imagen de las boquitas ´´a´´, ´´e´´, ´´i´´, etc. - Gestos (mano). Los kinemas, que no necesariamente funcionan igual para todos los pacientes, depende de cómo se les enseñen. - Listas de onomatopeyas. Cuando el paciente logra emitir algunas vocales, por ejemplo la ´´a´´ y luego tratamos que diga una palabra, ´´agua´´, pero generalmente no pueden, entonces le dicimos ´´haga como hace el perro, ha, ha, haguau, agua…´´, y así el paciente empieza a asociar, no significa que le vamos a decir al paciente que realice todas las onomatopeyas y después ver si nos sirve o no. - Grafemas
Si el paciente tiene estereotipia, debemos utilizar la estereotipia a nuestro favor. Si el paciente dice ´´1, 2, tressssssssssss´´, podríamos sacarle la ´´s´´. Si el paciente logra emitir un fonema en ciertas palabras y en otras no, debemos hacerle notar el error rápidamente, porque si está reestructurando debe reestructurarlo en todo momento, no debemos permitir que se re integre a un patrón de emisión inadecuado. Y si el paciente tiene una parálisis facial ¿Con qué fonema empezaríamos?
ESTADIO IV - Coarticular sonidos. El paciente ve las boquitas en el cuaderno y memoriza las secuencias de movimientos para realizar los fonemas.
REORGANIZACIÓN FUNCIONAL DISEÑO: A. LURIA -
JERARQUÍA DE SONIDOS -
¿Por qué sonidos empiezo? Primero vocal luego consonantes. ¿Por qué vocal empiezo? ¿Y cómo sigo? Empiezo con la ´´a´´ a,
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i, o, e, u.
¿Por qué consonante empiezo? ¿Y cómo sigo? Debemos empezar por sonidos que sean totalmente visibles. Generalmente se empieza con la ´´m´´ porque es un sonido visible, de fácil articulación, que tiene mucha proyección.
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Objetivo: Mejorar la apraxia buco fonatoria asociando un acto automático y convirtiéndolo en voluntario. Candidatos: Pacientes con afectación severa. Que tienen una afasia motora severa Método: Repetición de actos secuenciados que permiten llegar del movimiento automático al voluntario. El paciente tiene que hacer determinados gestos en forma automática, debe ser consciente de esos actos para posteriormente pedirle que lo haga de forma voluntaria. ´´Se le puede decir que bostece o hacer cara de asustado con el fin de que abra la boca a través de un acto automático y luego hacerle incapie de lo que
está haciendo para posteriormente hacerlo con voluntariedad´´ - ESTADIO I: Repetir el movimiento automático en situaciones distintas. - ESTADIO II: Hacer producir distintas fases del movimiento aisladamente. (separar y juntar los labios, - ESTADIO III: Establecer el paralelismo entre este movimiento y la producción de sonido mediante diagramas articulatorios. Pedir que abra la boca es igual que cuando decimos la ´´a´´. - ESTADIO IV: Hacer ejecutar el sonido a la orden, primero mirándose al espejo, luego sin mirarse.
CLASE 02.09.15 TEORÍA DE LA REORGANIZACIÓN CEREBRAL
CONCEPTOS RELEVANTES DELA TEORÍA o Las funciones superiores (lenguaje, pensamiento, atención, concentración) requieren de acción coordinada de distintas zonas corticales (su lesión generalmente produce afasia) y subcorticales (su lesión generalmente produce disartria).
Se dice que las funciones corticales son funciones consolidadas, por lo tanto el lenguaje es un producto y el pensamiento es otro producto. Al hablar de funciones sub corticales nos referimos a proceso de elaboración, por eso es que se puede presentar cuadros afásicos dentro de un paciente que presenta lesión sub cortical, siendo así que estos dos componentes subcortical y cortical, no llegan a engranar correctamente la información.
Reorganización intrasistémica -
Utiliza la misma red neuronal dañada pero a un nivel diferente.
Cuando hay una lesión hay neuronas intactas, neuronas dañadas y muertas. Las neuronas que no estaban destinadas para cumplir determinada función, terminan haciendo las funciones de las neuronas dañadas, por lo tanto los movimientos saldrán un poco torpes, a esto se le llama creación de nuevas redes neuronales en la plasticidad cerebral. Estimular las neuronas al espejo significa estimular las funciones que cumplían las neuronas del hemisferio izquierdo a través de las neuronas del hemisferio derecho que se encuentran en el mismo nivel. Este concepto se puedo verificar en la diasquisis. Es de esta manera en que podemos recuperar nuestras funciones, estimulando las neuronas que nunca fueron destinadas para aquello pero debido a la lesión se vieron obligadas a suplirlas. Consideraciones Unir el movimiento a un elemento simbólico y visual para potenciar el sonido. Diagrama Gesto Letra
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CUANDO SE PRODUCE UNA LESIÓN CEREBRAL LA TERAPIA SE DEBE LLEVAR A CABO EN DOS NIVELES
Reorganización intersistémica -
Creación de una nueva red neuronal con los circuitos no dañados de otra función.
El modo visual es el más importante para la reorganización intersistémica de los procesos articulatorios. El modo visual es el menos afectado en un afásico, cuya capacidad de retención auditiva suele estar afectada. Por lo tanto es un buen sistema para la recuperación de la función. Por eso muchas veces los pacientes pueden asociar la palabra escrita junto con la imagen correspondiente, sin embargo si le colocamos la palabra sola no son capaces de leerlo. Por esto también debemos aprender a dibujar bien las bocas. Para cada sonido, es importante dar siempre las mismas instrucciones y en el
mismo orden para que pueda interiorizar el patrón. Nunca debemos escribir las instrucciones como si fuéramos indios ´´lengua arriba, lengua abajo´´, en cambio debemos decir: ´´saque la lengua hacia arriba, saque la lengua hacia abajo´´, utilizando los artículos. El paciente afásico necesita escuchar la información como normalmente se usa en el día a día. Sin embargo no siempre debemos darle las instrucciones en el mismo orden sino solo hasta que lo interiorice más no debemos mecanizarlo, porque el objetivo es reeorganizarlo y no mecanizarlo. Es decir si le decimos un determinado número de vece que lleve la lengua hacia arriba, hacia abajo, derecha, izquierda, ahora debemos cambiarle el orden para verificar su comprensión y evitar la mecanización.
proceso de facilitación para luego pasar a la imitación, después podré hacer la inhibición linguistica A tener en cuenta: -
Actividades: -
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INHIBICIÓN LINGÜÍSTICA Una de las características del paciente con afasia motora es que presenta estereotipias verbales (Emisión continua de una palabra o grupo de palabras, respetando la prosodia del discurso que se desea emitir). Objetivo de la intervención -
Recuperar el acceso lingüístico a partir del lenguaje más automático. Debemos ver si la estereotipia respeta la prosodia, y debemos quitar la estereotipia a través de un lenguaje automático en forma asociada. Antiguamente se hacía que los pacientes se callaran con el fin de inhibir sus estereotipias y que solo respondan con movimientos de cabeza, luego se les hacía trabajar imitaciones práxicas , imitaciones práxicas asociadas a sonidos, hasta sacar las palabras más simples. El lenguaje automático (cantar, decir los días de la semana, meses del año, contar, decir el padre nuestro, abecedario debemos considerar la edad del paciente para poder trabajarle un correcto lenguaje automático, por ejemplo, el abecedario según como se decía en su época)
debe ser remplazado por la estereotipia, esto no es fácil, pero lo primero que se hace es empezar con el
Requiere de un análisis previo del lenguaje pre mórbido más usual del paciente. Favorecer las estrategias para comunicación funcional al máximo. No necesariamente tiene que ser verbal
-
Emisión de automatismos. Repetición: Debemos empezar a trabajar con las palabras más simples según como él las haya obtenido en el lenguaje pre mórbido, no debemos tratar que nos repita ´´si´´ cuando él siempre decía ´´ya´´ Evocación con contextos inductores. Son los facilitadores, que pueden ser semánticos(una frase completa ´´usted de sienta en una….´´) o morfémicos (inicio de una palabra, ´´esto es una si…´´) Lectura en voz alta. Facilita el proceso de emisión.
Emisiones de automatismos Ejemplos: -
Series numéricas Series verbales (días de la semana, meses del año) Canciones muy conocidas (Amor eterno, el alcatraz, El himno nacional, Este secreto, La mochila azul, ya lo pasado pasado, Se llama Perú, la cucaracha, Abrazame muy fuerte, El gipi gipi Jai, Jose Antonio, Mi Perú) Las cuales debemos saber de memoria. Las canciones estimulan el hemisferio derecho(melodía), lo cual hace que pida la letra de la canción al hemisferio izquierdo. Por eso es que cuando alguien quiere recordar la letra de una canción, lo que hace es tararear y de un momento a otro recuerda la letra
que se lo chante, no por mucho madrugar amanece más temprano, al mal tiempo darle prisa, perro que no ha de ladrar déjalo morder (broma para mis lectores xD), El hábito no hace al monje, ojo por ojo diente por diente, grandes males grandes remedios, tirar la casa por la ventana.
A tener en cuenta -
Potenciar el control voluntario sobre el automatismo. SECUENCIA
-
-
PAR
TRABAJAR
LA
REPETICIÓN
REPETICIÓN TIPOS: Acoplada: El terapeuta dice la palabra, se espera que el paciente lo repita pero simultáneamente el terapeuta repite la palabra, esto es con fin de que el paciente se dé cuenta de cómo debe sonar cada emisión correctamente y no integre un patrón inadecuado. Imitada: El terapeuta dice la palabra, mirándolo, y el paciente repite. Diferida: El paciente escucha y repite. Aquí recién se puede decir que la repetición propiamente dicha ya se consolidó. Sin embargo mientras el paciente necesita mirar para luego hacer los movimientos, definitivamente no está repitiendo, está imitando.
EVOCACIÓN CON CONTEXTOS INDUCTORES Ejemplos: -
Contexto inicial (completaciones) Pueden ser morfémicas o de nivel semántico. Antónimos por negación. ´´Lo que no es bonito es…´´ Refranes. A caballo regalado no se le mira el diente, más sabe el diablo por viejo que por diablo, camarón que se duerme se lo lleva la corriente, más vale pájaro en mano que ciento volando, al pan pan y al vino vino, perro que ladra no muere, el pez por la boca muere, ojo por ojo diente por diente, al que madruga Dios lo ayuda, de tal palo tal astilla, aunque la mona se vista de seda mona se queda, en casa de herrero cuchillo de palo, no mires la paja del ojo ajeno, agua que no has de beber déjala correr, a buen entendedor pocas palabras, cuando el río suena es porque piedras trae, guerra avisada no mata gente, a palabras necias oídos sordos, un clavo saca otro clavo, no hay mal que por bien no venga, carrera de caballo parada de burro, al que le cae el guante
Son formas en las que el paciente suele manejar las completaciones. A tener en cuenta: -
Entonación Inclusión de contexto sintáctico Posición en la frase Rima
De ahí que sacamos ´´palabra que termina en, palabra que suena como, palabra que rima con.´´ Y todo esto solamente para trabajar apraxia buco fonatoria.
DESINTEGRACIÓN FONÉTICA CAUSAS: -Trastornos paralíticos, apráxicos, distónicos. - Dificultades fonológicas (errores en la selección y/o orden de los fonemas). Si antes de la lesión el paciente presentaba problemas fonológicos, no esperen re educarlo después. Explorando la semiología del paciente: Por lo general se le pide al paciente que emita una serie de palabras. Estas son para repetir: -
Armónica. Rinoseronte Sigla Iglú Esto es… cabeza, cabezón, allá cabezón
donde pones los pies.
Objetivos de intervención: -
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Trabajar aspectos motrices primarios y secundarios (apraxias), solo las que van a facilitar en habla. o Partir de la apraxia bucofonatoria y aplicarlo a la coarticulación de los sonidos. Por eso debemos saber el punto de articulación o Intentar dilucidar si su problema es la producción del gesto o es la vinculación de ese gesto con el sonido lingüístico. Debemos identificar si el problema es generar la praxia o asociar la praxia al sonido lingüístico. Trabajar dificultades fonológicas. Solo las generadas a raíz de la lesión.
Método: -
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Explicar las características fonéticas de los sonidos afectados. Praxias necesarias para articular los fonemas que queremos trabajar. Seguir estimulando la propiocepción de los sonidos o grupos de sonidos afectados. Asociamos a la actividad propioceptiva, el paciente debe sentir que estructuras orales debe tocar mientras emite los sonidos. Hacer discriminar de los sonidos cuya articulación confunda. El paciente debe hacer diferencia entre cómo articulaba y cómo debe articular. Por eso es que se hacen ejercicios de diadocosinecia para general los procesos de integración motora.
Explicar las características fonéticas de los sonidos afectados./pecha/ por /fecha/ -
Producción de /p/ como un golpe, cerrando los labios. Producción de /f/ continua mordiéndose el labio.
El paciente tiene que notar la diferencia el rasgo que suele ser diferente entre ambos sonidos. La idea no es generar en el paciente patrones generados de articulación, por ejemplo si quisiéramos enseñar la ´´ch´´ no debemos hacer que lo haga muy fricado(con mucha salida de aire) porque la ´´ch´´ es africada, más fácil es decirle que estornude y saldrá la ´´ch´´. Debemos verificar que parte en la emisión del sonido está afectado si el punto o el modo y trabajar sobre ello. -
Trabajar la propiocepción de los sonidos o grupos de sonidos afectados. o Que el paciente use su propio tacto, usar el espejo durante la producción de los sonidos. Trabar con apoyo de lectura, copia, o y dictado de palabras con estos sonidos o Hacerle silabear las palabras con sonidos difíciles. Debemos trabajar con las palabras según sea su entorno educativo. o Trabajar lectura, copia y dictado de palabras con estos sonidos. Escoger listas de palabras que contengan /p o f/. Inicialmente palabras aisladas y luego frases. Inicialmente escogeremos palabras cuya dificultad sea solo /p/ y /f/. Luego otras de difícil articulación. Podría ser para, pre, pri, pro, pru, o fra, fre, fri, fro, fru, fla, pla. o Hacer silabear palabras con sonidos difíciles. No solo se refiere al ejemplo anterior sino también a palabras polisilábicas. o Escoger una lista de palabras aisladas que contengan /p/ o /f/ alternadamente.
Asegúrese que los fonemas /p/ y /f/ son los únicos con dificultad. No solo debemos trabajar con palabras que existan en el vocabulario, también podemos aplicarlo con pseudo palabras con el fin de que elaboremos una palabra compleja aunque no exista.
Objetivo: -
Trabajar dificultades fonológicas
Parecido a sensoriales)
la
jerga
fonémica
(en
A tener en cuenta: -
Exploración inicial mediante protocolos fonológicos para detectarles dificultades concretas del paciente.
Tipos de dificultades: -
Seleccionar el fonema. Ver si confunde el punto, modo o nasalidad Ordenar el fonema.
Objetivos: -
CLASE 09.09.15 Método - Trabajar inicialmente con palabras - Estructura silábica simple (complejas: más de tres sílabas) - Opuesta fonológicamente A tener en cuenta
Abordaje: -
cuando quiere emitir emite un fonema por otro.
Restituir la distribución de rasgos.
- Tender a la repetición intersistémica. Re organizar en base a lo que nos queda, si se que el paciente a través del canto puede articular mejor pero en palabras aisladas no, entonces utilizo el canto. - Comprobar que no existen dificultades de discriminación auditiva que expliquen el déficit. Si un paciente repite una palabra pero lo hace cambiando o distorsionando fonemas, sin embargo se le pide que lo haga mejor lo hace, esto indica que el paciente está discriminándose auditivamente TEM
Actividades: -
Dictados Copia Lectura en voz alta Corrección de palabras incorrectas . Esto para trabajar discriminación auditiva, para generar la concientización del fonema. Paciente que escucha y escribe una cosa por otra, significa que lo que adecuo incorrectamente es el fonema, por lo tanto
- Terapia de entonación melódica: No se refiere a que debemos cantar, sino incluir melodías a una frase y que al paciente las repita. - Autores: o Albert o Sparks o Helm Objetivo:
- Mejorar la fluidez de la producción oral Método: - Repetición de enunciados imitando la melodía del terapeuta. - Se aprovecha una capacidad preservada para mejorar el déficit. Candidatos - Pacientes con severa alteración en la fluidez pero con alguna producción verbal. Es decir que tiene algo de lenguaje espontaneo aunque no sea completamente entendible. - Mejor rendimiento en tareas de canto que en lenguaje espontaneo hablado. Garantía que el H.D. está conservado - Comprensión oral moderadamente preservada. Debemos darle órdenes cortas. - Sin lesión en el hemisferio derecho. No solo esto sino que debemos saber si antes de la afasia cantaba o no. Niveles: I. II. III.
Incluye repetición acoplada e inmediata. Incluye repetición diferida Incluye habla cantada y diferida
AGRAMATISMO Trastorno multicomponencial - Trastorno a nivel sintáctico. Manejo de estructura. - Trastorno a nivel léxico. Manejo de contenido. El orden de presentación de las palabras si puede afectar el contenido a expresar. Inciso teórico - Estructura argumental de los verbos. Se traba con infinitivos y luego con verbas en tercera persona. - Proyección de las sintaxis. Objetivos de la intervención - Restablecer la estructura argumental - Favorecer el acceso a la estructura sintáctica. A tener en cuenta: - El déficit de la estructura argumental es mucho más invalidante que la estructura sintáctica. No saber que decir es más invalidante que no saber estructurar. - Lenguaje telegráfico. Debemos hacer énfasis en las palabras funcionales. Objetivo: Restablecer la estructura gramatical Actividades:
- Formar frases - Ordenar palabras para formar frases. Colocarlas en desorden. - Lectura de modelos - Corrección de frases mal formadas. Puede haber problemas de estructuración sintáctica o absurdos. - Descripción de acciones. De una forma más fluida tratando de perfeccionar la estructura gramatical - Descripción de viñetas simples. Tipo comcis, que podemos encontrar en El Comercio, Ajá. - Producción verbal de órdenes. - Dominó de acciones. Son láminas donde hay diferentes contenidos para poder describir varias cosas ´´láminas enséñame a hablar´´. Si es un paciente profesional, sería ideal trabajar con láminas de acuerdo a su ambiente profesional. Formar frases – Jerarquización: Secuencia para generar frases: - S+v+OD - S+V+OD+OI - S+V+OD+CL VERBOS BÁSICOS Para terapia -
Mirar Saludar Oír Escuchar Repetir Hablar
-
Imitar Escribir Leer Borrar Cortar Deletrear Completar
Alimentos -
Comer Beber Cocinar Servir Sentar Cortar Picar Masticar Morder Saborear Tragar
Vestido -
Poner Sacar Meter Abotonar Amarrar Desabrochar Doblar Guardar Cerrar Planchar
Trabajando estructura argumental Trabajando de manera implícita. Para que el paciente haga algunas deducciones. ´´una persona hablando
desesperadamente por teléfono en la avenida Abancay,’’Qué paso´´? Generando frases nuevas. Tener en cuenta - Al paciente con Agramatismo severo, no se le debe pedir inicialmente la corrección sintáctica. Porque si se lo corrige distorsiona más su articulación. Y la prioridad es que tenga una buena articulación a que estructure y no se le entienda nada. - Descripción de acciones. Podemos buscar láminas donde contenga diferentes acciones para describir. - Pedir la producción oral, luego trabajar el escrito y pedir copias de la frase en casa. Descripción de viñetas simples A considerar: - Usar oraciones con verbos de alta frecuencia - Priorizar la aparición del verbo y no corregir otros errores (artículo, género) - Usar viñetas con nombres frecuentes o trabajarlos antes, para minimizar la anomia. Otras opciones - Con las frases escritas, tapar el verbo y hacer que el paciente evoque otros verbos posibles en el
mismo contexto. ‘’Ana ….. en el parque´´ - Dar un verbo y pedir al paciente varias frases distintas´. ´´Estudiar´´ Estudiar es el método hacia el éxito - Hacer que el paciente cree frases nuevas. Dar dos o tres palabras y que el paciente haga la conjugación ´´locuaz, estupefacto, reciente´´ El reciente espectáculo fue protagonizado por un expositor muy locuaz, lo cual me dejó estupefacto´´ - FINNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
