Las válvulas fonatorias son unas cánulas que cuentan en su extremo exterior con una membrana oscilante que se desplaza con la respiración y permite ha...
Son unas cánulas que cuentan en su extremo exterior con una membrana oscilante que se desplaza con la respiración y permite hablar sin necesidad de ocluir el traqueoestoma con el dedo.
II.
Reseña Histórica
En 1873 se realizó la primera laringectoma total con! además! implantación de la primera prótesis "onatoria! entonces llamada laringe arti"icial. #a i nter$ención! la realizó en %iena el ciru&ano general '.(.). *illroth en un paciente que primero haba sido inter$enido parcialmente! por reaparecer el tumor y extenderse considerablemente.
En aquella +poca! no estaba permitido realizar una inter$ención quir,rgica que de&e sin $oz al paciente! por este moti$o la laringectoma total tena que compatibilizarse con una alternati$a para conser$ar la "onación. -. ussenbauer! ciru&ano y ayudante de *illroth! con la ayuda del "abricante de instrumentos /. #eiter! construyó una laringe arti"icial que consista! básicamente! en0 a en una cánula traqueal! b una cánula "arngea! y c una cánula "onatoria que se una con las dos anteriores y que contaba con una lámina $ibratoria. #a cánula "arngea tena en su sector superior una tapita articulada que se habra por la presión del "lu&o del aire y! por la acción de un resorte de relo&! accionado por la base de la lengua! se cerraba cuando el paciente degluta.
Esta primera prótesis! de la cual tu$ieron que construirse tres para adaptarlas a las trans"ormaciones anatómicas que se produ&eron en el postoperatorio! "uncionó siete meses! los que el paciente sobre$i$ió hasta "allecer por recidi$a.
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Válvula Fonatoria Este modelo de prótesis se implantó a otros laringectomizados con buenos resultados.
)zzio (aselli! en el norte de 2talia! en 187! obtu$o uno de los grandes +xitos terap+uticos al operar a una aldeana de 1 a4os que padeca un extenso sarcoma de laringe! "aringe! lengua! amgdalas y $elo paladar. 5n mecánico de 6egio construyó consecuti$amente $arias laringes articuladas para la en"erma! que! con ellas! logró una "onación aceptable y sobre$i$ió siete a4os. urante este tiempo para comer! la paciente deba ocluir el extremo superior de la cánula "onatoria con algodón! que luego retiraba cuando limpiaba el dispositi$o. )demás deba ocluir sus narinas para e$itar el paso de alimentos a la nariz. (uando estaba en reposo deba lle$ar su cabeza hacia atrás para e$itar que su sali$a se dirigiese hacia el cuello. #o mismo al dormir. 9ara hablar deba tapar el ori"icio de la cánula traqueal y permitir que el aire aspirado pasase a la ca$idad oral. :r. ;ilton 6izzi
<9recisamente! el 1= de octubre de 187 "ue practicada una laringectoma total en la ciudad de >ue$a ?or@ por autora de Arederic@ #ange! un ciru&ano alemán emigrado a Estados 5nidos. #a resección "ue muy extensa. Se construyó especialmente para este en"ermo una laringe arti"icial que inclua! además de las ya conocidas cánulas traqueal y "arngea! un escudo para toda la porción cer$ical anterior y un tubo "onatorio que llegaba hasta el lmite in"erior de la rino"aringe. 5sar este aparato era como $i$ir con un cla$icordio adosado al cuello. Este paciente no se suicidó como expresa Bolinger. 6ecidi$ó y murió por "alta de ganas de $i$ir siete meses despu+s de su gran ciruga. :r. ;. 6.
#as primeras laringes arti"iciales! aunque sometidas a in$estigación y modi"icaciones sucesi$as! conseguan su "inalidad con grandes molestias e incomodidades para los pacientes. Eran imposibles de usar durante la noche o el sue4o! se ensuciaban constantemente! la lámina "onatoria se alteraba por secreciones y no "uncionaba! tampoco lo haca la $ál$ula "arngea! por lo que todo el aparato se trans"ormaba en un burbu&ear de sali$a y alimentos. :r. ;. 6.
5n paso importante en la e$olución de la ciruga laringectómica se dio al e"ectuarse el cierre total de la "aringe por sutura y al conocer que para hablar no se precisaban lengCetas que produ&eran el sonido por la $ibración del aire!
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Válvula Fonatoria sino que sólo se requera que +ste llegara a las áreas "onatorias! y que esto poda lograrse por medio de una $a que comunicara la tráquea con el esó"ago.
En el siglo DD! se siguió in$estigando tanto en los procedimientos quir,rgicos como en los medios de rehabilitación de la $oz! y! especialmente en sus dos primeros tercios! se $arió de orientación en la aplicación de unos y otros! incluso abandonando y retomando pre"erencias y m+todos.
#as prótesis "onatorias :que normalmente se implantan del tipo "i&o! es decir! que tienen que ser sustituidas por un "acultati$o! por un lado han simpli"icado y me&orado su dise4o! y por otro han reducido las complicaciones deri$adas de su uso! entre las que se contaba la utilización de ati",ngicos contra la colonización de hongos en la silicona! material con el que! por su ductilidad! se construye el cuerpo de la prótesis.
En Espa4a! en la d+cada de 1F! se realizaban laringectomas en ;adrid y *arcelona! utilizándose en los operados! prótesis larngeas del modelo 'apia o el (asades,s.
En 17= 'aub y Spiro desarrollaron la %oicebac@ %oice 9rothesis! un artilugio que lle$aba el aire traqueal al esó"ago a tra$+s de una "stula. El aparato "uncionaba! pero no se libraba de los problemas de estenosis de la "stula ni de las "iltraciones hacia la tráquea.
En 178 se inició un cambio importante en el dise4o de las prótesis "onatorias. #os doctores *lom y Singer! re$isando las in$estigaciones de (onley! e )mesti y 9ierce en 18 y )sai en 17= cuyos traba&os estaban dirigidos a lograr en$iar aire de la tráquea hacia el esó"ago! per"eccionaron la t+cnica de la "istulalización traqueoeso"ágica. 2dearon una peque4a prótesis con una $ál$ula unidireccional! que se aplicaba a tra$+s de una punción traqueoeso"ágica primaria o secundaria :seg,n se realice durante el tiempo quir,rgico de la laringectoma o en un momento posterior. Esta prótesis que abre la serie que se $a per"eccionando en los a4os siguientes! es llamada duc@bill :pico de pato! y tena un diámetro interno de 1G Ar. En 183 se introdu&o la prótesis de ba&a presión.
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Entre Enero de 1F y iciembre de 1G! el ser$icio de H#6 del Bospital 5ni$ersitario %irgen )rrixaca de ;urcia realizó 11F laringectomas totales con "istuloplasta primaria y adaptación posterior de prótesis "onatoria Berrmann. En 1I! cuando 2nhealth se con$irtió en "abricante y distribuidor exclusi$o de los productos *lomJSinger! introdu&o la prótesis "onatoria 2ndKelling! la que en =FF3 modi"icó y denominó 2ndKelling )d$antage! y que ha continuado per"eccionando y realizando en $arias medidas en los a4os siguientes.
III.
Componentes
#a $ál$ula "onatoria presenta como componente un "iltro con"eccionado a base de "ibras especiales! un dia"ragma y una conexión selladora hecho de un material de silicona no tóxico! dentro de un cuerpo de acero inoxidable.
9ara un mayor con"ort! presenta un adaptador para cada n,mero de cánula de traqueotoma! adaptable en todas las cánulas metálicas con un simple intercambio de acoplamiento a tra$+s de un adaptador de enca&e de la $ál$ula "onatoria en la cabeza de la cánula interna de la cánula de traqueotoma.
IV.
Funcionamiento
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El "uncionamiento de la $ál$ula "onatoria! tiene como principio la respiración! es decir! cuando "onamos ocurre una di"erenciación entre la presión pulmonar con la presión atmos"+rica. Esa di"erenciación pro$oca el cierre del dia"rágma! impidiendo que el aire salga a tra$+s de la cánula! dirigiendo el aire a tra$+s de la laringe! permitiendo la "onación.
)s! cuando el paciente inspira! permite la entrada de aire al tubo de traqueostoma! que se conduce directamente a los pulmones! y se cierran automáticamente cuando el paciente habla! no habiendo "uga de aire a tra$+s de la $ál$ula.
(uando el paciente respira naturalmente! la $ál$ula permanece con el dia"ragma abierto sin interrupciones. 'anto durante la inspiración como durante la espiración. 9or otra parte! la $ál$ula cuenta con un sistema que "iltra el aire externo que posibilita una respiración más pura.
V.
Fonación con a !"!ua fonatoria
#a producción de esta $oz es muy similar a la erigmo"ónica! ya que igualmente se sir$e de la $ibración del es"nter crico"arngeo para producir una nue$a "onación.
VI.
Tipos
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a En algunos casos! las $ál$ulas "onatorias son instrumentos utilizados para no tener que ocluir el traqueostoma con el dedo para hablar. Es un dispositi$o que se puede acoplar en el extremo proximal de la cánula madre o de la camisa interna para "acilitar y me&orar la "onación de los pacientes portadores de traqueostoma. )demás! protege la $a a+rea del pol$o al disponer de una membrana de silicona.
Existen $arios tipos de $ál$ulas para el traqueostoma! como las de Singer y *lom! Singh! Berrmann! *i$ona! )tos y otras! que de una "orma general constan de un mecanismo $al$ular de membrana que permite el paso del aire a los pulmones durante la respiración y se cierran durante la "onación.
•
#as $ál$ulas "onatorias #ont$omer% L están dise4adas para permitir a los pacientes "onar! sin necesidad de realizar una oclusión con el dedo. 'odas las $ál$ulas proporcionan el "lu&o de aire en un solo sentido mediante una bisagra de silicona delgada membrana que se abre en la inspiración y se cierra en la espiración.
#a $ál$ula ;ontgomery de *oston ;edical 9roducts! tiene un dia"ragma que se cierra con la presión atmos"+rica! permite descargar presión Subglótica cuando es excesi$a por e&emplo durante la tos! para ello la $ál$ula se suelta parcialmente del dia"ragma permitiendo disminución de presión Subglótica.
#a $ál$ula ;otgomery %entJ'rach de *oston ;edical 9roducts! es una $ál$ula de silicona que esta abierta para el paso de presión atmos"+rica! permitiendo el habla en pacientes con dependencia a $entilador. 'ambi+n permite la tos de liberación! la eliminación o el desplazamiento de la $ál$ula del tubo despu+s de una tos "uerte o la presión de las $as respiratorias excesi$o.
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#a $ál$ula de habla Ventrac& M está dise4ado para o"recer a los pacientes dependientes del respirador y a los pacientes traqueostomizados la oportunidad de hablar durante la inspiración y expiración! sin interrupción. #a $ál$ula se coloca en lnea entre el tubo de traqueotoma y el $entilador y cuenta con un dia"ragma de ba&a resistencia.
*otón de traqueostoma 'arton(#a%o :(lnica ;ayo ha sido dise4ado para proporcionar una retención herm+tica de la $ál$ula de
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traqueostoma para pacientes de laringectoma total y casi total.
b Existen otros tipos de $ál$ula "onatoria que son unidireccional y permite el paso libre del aire exhalado desde los pulmones hacia la "aringe y de aqu a la boca por lo que permite al laringectomizado total hablar. 9uede realizarse tras laringectoma total como alternati$a para conseguir $oz. Se coloca abriendo un ori"icio :"stula que comunica la pared posterior de la tráquea con la "aringe. #a $ál$ula está dise4ada de tal modo que durante la deglución los alimentos no pasan a los pulmones. 9ara hablar se inspira! se tapa con el dedo el traqueostoma y se exhala el aire que pasará hacia la boca.
•
#a 9rótesis "onatoria )ro!o* + es un elemento prot+sico "i&o de ba&a resistencia. Se puede colocar de "orma primaria en el momento de realizar la laringectoma total o bien puede colocarse de "orma secundaria en una etapa posterior. Esta prótesis puede tambi+n colocarse en paciente con "stula y que han utilizado otros tipos de prótesis de $oz. #a colocación primaria se realiza por el m+dico y la substitución periódica del dispositi$o se puede realizar por un pro"esional m+dico experimentado en el procedimiento. Se utiliza desde 188 y requiere muy poca destreza por parte del paciente en el mantenimiento de la prótesis y reduce el riesgo de desplazamientos in$oluntarios o colocaciones inapropiadas del dispositi$o prot+sico. Esta constituida por un tubo que se introduce en la "stula traqueoeso"ágica en el momento de la inter$ención! o en un segundo tiempo por $a bucal en los modelos antiguos! o por la $a externa desde el traqueostoma en los nue$os modelos mediante un $ástago de inserción. El tubo de la 9A tiene un extremo eso"ágico con una $ál$ula antirre"lu&o y un anillo de "i&aciónN el otro extremo traqueal presenta igualmente un anillo de "i&ación. Existen 9A 9ro$ox de di"erentes diámetros.
•
9rótesis de ,taffieri o <9ullJoutO. eneralmente se coloca esta prótesis en cuando la "istuloplasta "racasan.
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#a prótesis se coloca introduciendo un cat+ter desde la "stula hasta la boca donde se engancha la prótesis y al ir sacando cat+ter por la "stula se $a introduciendo la prótesis hasta llegar a la "stula donde queda "i&a obturándola. #a prótesis es de silicona y tiene un gran impactación o reborde en el esó"ago de tal "orma que no pueden caer a la tráquea.
•
El *otón "onatorio de 'om(,in$er se compone de un tubo de longitud $ariable :1P8J3!G cm que el propio paciente introduce en la "stula traqueoJeso"ágica. En la parte superior del tubo se encuentra un anillo destinado a mantener el extremo de la prótesis en el esó"ago. Este extremo está pro$isto de una $ál$ula que impide el paso de la sali$a y de los alimentos hacia la traquea. En la base del tubo! cuando la prótesis está colocada! en el borde in"erior se obser$a una muesca que corresponde a una $entana que permite el paso del aire de los pulmones al esó"ago en el momento de la "onación. El aire respiratorio pasa por el ori"icio situado en la parte in"erior del tubo. urante la "onación se obtura el ori"icio del traqueostoma con el dedo o por medio de una $ál$ula traqueal. Este botón lle$a una lengCeta que se pega a la piel con un adhesi$o. Esta prótesis como el resto de las prótesis mó$iles hoy prácticamente no se utilizan pues uno de los mayores problemas que plantean son las "alsas $as debido a que su inserción y extracción diaria acaba dilatando la "stula. 2nhealth "abrica en el momento actual prótesis de *lomJSinger "i&as.
2>BE)#'B "abrica I tipos de prótesis *lomJSinger0
J
Bocico de pato :uc@bill0 con longitudes entre G y =8 mm. #a $ál$ula 9ico de 9ato protege la $a a+rea durante la deglución y se abre ba&o presión positi$a para que el aire pase hacia el esó"ago para producir la $oz.
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1!
J
e ba&a presión0 con diámetros de 1G "r. y de =F "r. y longitudes entre G y = mm.
J
2nserta de ba&a presión0 con =F "r. de ancho y longitud entre G y = mm.
J
2nserta de ba&a presión0 similares medidas! pero est+ril! para instalación intraoperatoria. Esta $ál$ula se instala en un insertador y se comprime con una cápsula de gel que se disol$erá al contactar con las mucosidades y sali$a eso"ágica y soltará el anillo de ancla&e radioJopaco que trae la $ál$ula.
R-F /0
#a $ál$ula para hablar! o "onatoria! se "i&a a la lámina de la cánula externa que $a al cuello y se coloca en su lugar en la cánula interna cuando se requiere. #a $enta&a es que la $ál$ula de plata está siempre conectada a la cánula y no se puede perder cuando la cánula interna se retira o se cambia. (ánula de traqueostoma! "enestrada! con $ál$ula "onatoria de plata tipo )! conectada a la cánula externa! blanda! "lexible! ligera.
R-F /1
#a $ál$ula "onatoria se "i&a a la cánula interna y puede girarse hacia "uera y hacia adentro. #a $enta&a es que la cánula interna puede retirarse para un examen radiográ"ico para que no haya un metal inter"iriendo con el proceso de la radiación. (ánula de traqueostoma! "enestrada! con $ál$ula "onatoria tipo *! conectada a la cánula interna! blanda! "lexible! ligera.
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'anto la 6EA 1F3 y la 6EA 1FI tienen una cánula externa con m,ltiples "enestraciones para e$itar lesionar la pared traqueal durante la aspiración y reducir el crecimiento de te&ido de granulación hacia dentro del tubo. (on dos cánulas internas para me&ores condiciones de limpieza y menor irritación traqueal. 5na cánula interna con $ál$ula "onatoria giratoria! la segunda cánula interna para uso nocturno con placa para el cuello de ba&o per"il para e$itar obstrucciones. #as cánulas externa e interna son transl,cidas para limpieza e inspección "áciles. 9ara uso prolongado en el hospital y cuidado en casa. (on cinta cer$ical ancha! sua$e para e$itar lesiones al cuello.
VII.
T2CNICA D- COLOCACI3N
(on respecto a la t+cnica de la "stula traqueoeso"ágica con $ál$ula "onatoria hay que tener en cuenta una serie de conceptos que son imperati$os para que +sta "uncione y no plantee problemas0 J #a norma es que se realice durante la laringectoma! es decir! de "orma primaria. Sin embargo! la mayora de pacientes intentan conseguir antes una buena erigmo"ona por lo que emplean esta t+cnica de "orma secundaria en laringectomizados. J En cuanto al lugar de la punción para realización de la "istula! en general! la mayora de los autores coinciden en que ha de realizarse en el $estbulo del traqueostoma! pared posterior y más bien alta! a mm por deba&o del lmite con la piel! algunos autores ba&an a 1 cm. J #a $ál$ula ha de mantener el shunt traqueoJeso"ágico con un diámetro óptimo que permita un caudal de aire espiratorio su"iciente para una "onación "ácil! sin hiperpresión excesi$a en la espiración cuando el paciente obture el traqueostoma. El tubo ha de tener una longitud adaptada al espesor del te&ido traqueoJeso"ágico de cada paciente! por ello la mayora de los "abricantes realizan estas prótesis con di"erentes longitudes. J En re"erencia a la estabilidad de la $ál$ula! es necesario que tenga dos rebabas! lengCetas o collarines! uno interno "aringoJeso"ágico y otro externo traqueal! con el "in que quede "i&a a la pared traqueoJeso"ágica y e$itar la expulsión de la prótesis hacia la "aringe o la cada en la tráquea. J En cuanto a la %erticalidad! algunos autores que consideran necesario la existencia de un ángulo entre el collarn y el tubo. Esta $erticalidad tiene la $enta&a de colocar la extremidad interna de la prótesis tan alta como sea posible! inmediatamente deba&o del es"nter de la boca eso"ágica. Esta circunstancia parece que permite un rendimiento máximo de la $ál$ula "onatoria. 9ermite además darle una longitud máxima al shunt. J Es importante e$itar las "alsas $as! para ello las $ál$ulas tiene las lengCetas mencionadas! una interna y otra externa que además la "i&an. En el interior del tubo próximo a su extremo interno poseen una $ál$ula que está un poco en el
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interior del tubo para e$itar el paso de los alimentos! hay prótesis con doble $ál$ula. #a lengCeta interior suele tener una especie de te&adillo o prolongación superior que e$ita un contacto demasiado intenso con los alimentos y hace que resbalen sobre ellaN además e$ita que la prótesis contacte demasiado con la pared eso"ágica posterior. ) tra$+s de esta $ál$ula ha de pasar el aire espirado. 9ara que en torno a la prótesis no se creen "alsas $as! +sta ha de adaptarse per"ectamente a la "stula creada. J #a $ál$ula ha de tener una buena tolerancia para lo cual es necesario que est+ "abricada de un material lo más biocompatible posible. eneralmente están "abricadas con elastómeros de silicona. •
Coocación con anestesia $enera.
Se realiza con un eso"agoscopio rgido que permite $isualizar bien la zona a puncionar al mismo tiempo que separa y protege las paredes eso"ágicas. #os "abricantes de las di"erentes prótesis suelen proporcionar el instrumental adecuado para la realización de la "stula. En general se trata de un cat+terJpunzón y un insertador de la prótesis. )lgunos proporcionan hasta un medidor para poder calcular exactamente el largo de la "stula y colocar luego una prótesis de la medida exacta. Bay quien coloca la prótesis de "orma inmediata y hay quien pre"iere dilatar la "stula con dilatadores siliconados de&ando luego un cat+ter de te"lón una semana para que madure la "stula y se de"ina su longitud. •
Coocación con anestesia oca.
Se aconse&a una sedación pre$ia. Se anestesia la $a respiratoria superior mediante pul$erización. ) continuación se introduce un "ibroendoscopio "lexible con canal de traba&o hasta localizar el ni$el eso"ágico donde se $a a realizar la punción. 9or el canal de traba&o se insu"la aire para distender las paredes eso"ágicas. Seleccionada la zona de punción se in"iltra con anest+sico local mientras el ayudante obser$ando a tra$+s del "ibroendoscopio comprueba que la in"iltración realiza "orma la oportuna pápula en la pared anterior del esó"ago. #a realización de la "stula es similar a la t+cnica con anestesia general. )l colocar la $ál$ula puede producirse un ligero sangrado en los bordes de la "stula traqueoeso"ágica durante la colocación de la $ál$ula. Esta hemorragia normalmente cesará de "orma espontánea. #os pacientes que están sometidos a terapia anticoagulante deberán ser cuidadosamente e$aluados en cuanto al riesgo de hemorragias antes de la colocación y substitución de la $ál$ula.
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)l realizar la punción se puede producir una lesión en la pared eso"ágica posterior durante la punción. Esto se e$ita mediante la utilización del eso"agoscopio rgido al realizarla la "stula de "orma secundaria o bien mediante el uso de un protector "arngeo especialmente dise4ado.
VIII.
CANDIDATO, A LA VÁLVULA
#os pacientes adultos! pediátricos y neonatales traqueotomizados! despiertos y alertas :dependientes o no de un $entilador deben considerarse como candidatos para la $ál$ula siempre que no presenten contraindicaciones. urante la espiración! el paso del aire debe ser su"iciente alrededor de la cánula de traqueostoma y a tra$+s de la $a a+rea superior. Entre los posibles candidatos se encuentran aquellos pacientes con0
•
ependencia de un $entilador
•
(uadriple&ia
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En"ermedad pulmonar obstructi$a crónica
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Estenosis le$e de la tráquea o la laringe
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9arálisis bilateral de las cuerdas $ocales sin obstrucción signi"icati$a de la $a a+rea
'umores larngeos no obstructi$os :puede incluir pacientes que conser$an la "unción de las cuerdas $ocales tras la resección quir,rgica del tumor.
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9acientes con apnea del sue4o a quienes se les ha practicado una traqueostoma como alternati$a al taponamiento durante la $igilia.
9acientes que! por razones emoti$as o "sicas! no pueden tolerar el taponamiento traqueal.
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En"ermedad neuromuscular.
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'raumatismos de la cabeza.
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'raqueomalacia
I4.
'-N-FICIO,
#as $enta&as con las que cuenta este m+todo de rehabilitación son0
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#a $iabilidad de la $ál$ula "onatoria comienza en la colocación! ya que es simple pudiendo ser retirada en cualquier momento.
'ratamiento de corta duración.
;enor costo que una laringe el+ctrica aunque se tenga que hacer recambios.
%ariedad de n,meros o tallas seg,n el tama4o del estoma y de la "stula! siendo otra $enta&a el uso del aire pulmonar lo que nos asegura una adecuada potencia de $oz en la mayora de los casos.
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4.
)demás de poder hablar! la $ál$ula "onatoria permite que el "lu&o de aire pase por las $as respiratorias superiores! posibilitando que el paciente recupere el sentido del ol"ato y gusto! que son de importancia para me&orar el apetito.
(on la $ál$ula "onatoria! el paciente consigue sentir me&or las secreciones acumuladas o cuando desee deglutir! además de aumentar la presión interna! lo que permite que el paciente obtenga una tos más e"iciente y e"ecti$a.
El uso de la $ál$ula "onatoria permitirá la comunicación y la interacción social de los ni4os! ya que contando solamente con la traqueotoma pueden presentar retardo en el desarrollo del lengua&e.
#os bene"icios de la $ál$ula "onatoria pueden ser medidos principalmente en cuanto a la me&ora de la calidad de $ida de un paciente al $ol$er a tener una $ida normal sin restricciones durante su adaptación a la sociedad.
D-,V-NTA5A,
Es e$idente que! aunque representan una gran $enta&a para muchos pacientes! las $ál$ulas actuales no son per"ectas! y con su uso se presentan problemas que! a $eces! hacen que el paciente las rechace.
eneralmente! el mayor problema que presentan las $ál$ulas estudiadas es la "orma de adherencia al traqueostoma.
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Htro aspecto negati$o es en el momento en que el paciente tiene un acceso de tos! problemas de "iltrado y aspiraciones por deterioro de la $ál$ula! estenosis de la "stula! in"ecciones en el estoma por pobre higiene! granulación! entre otras.
4I.
R-HA'ILITACI3N
En primer lugar se debe realizar el examen "sico oral peri"+rico! $eri"icando tono! mo$ilidad! integridad y posición de los órganos "onoarticuladores y de las estructuras de la zona oral! "arngea y larngea! se debe obser$ar si la persona presenta tensión en la musculatura en reposo y en "onaciónN luego de esto se realiza la el examen comportamental mediante la medición de la "recuencia respiratoria y tiempo máximo de "onación sin oclusión y con posterior oclusión de la cánula! se obser$ara el modo respiratorio! mane&o de la respiración en "onación : rango de intensidad! tono y caractersticas de la cualidad $ocal! "luidez :inteligibilidad! resonancia y articulación.
Rea6ación Es com,n obser$ar tensión a ni$el de cintura escapular en pacientes sometidos quir,rgicamente a ni$el de la zona cer$ical anterior. 9or este moti$o es importante rela&ar tanto la musculatura a ni$el de esplenio y trapecio! asimismo a ni$el de la musculatura suprahioidea.
Función 7e$utoria
;aniobras deglutorias
En pacientes con $ál$ula "onatoria! se pueden realizar e&ercicios para "acilitar el proceso deglutorio tales como la ;aniobra de ;endelssohn! para as poder aumentar la mo$ilidad larngea y "a$orecer el disparo del re"le&o deglutorio! la eglución "orzada! que permite conseguir un me&or cierre a ni$el de cuerdas $ocales y as poder e$itar el riesgo de aspiraciones! y la eglución supraglótica. 2mportante mane&ar alimentos sólo de consistencia semisólida.
)daptaciones posturales
En cuanto a la reeducación postural! el paciente deberá estar incorporado en 7FJ8F Q! manteniendo una correcta alineación de tronco y pel$is. )simismo! tanto los miembros superiores como los miembros superiores deben esatr
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correctamente colocados. 9or otro lado! es importante mantener la cabeza en "lexión ce"álica para disminuir el riesgo de aspiración.
Función fonatoria Se debe iniciar con e&ercicios de distensión muscular! e&ercicios para el control inspiratorio y espiratorio tanto en reposo como en "onación! el proceso de "onación se dirigirá a la coordinación neumo"ónica y aumento del tiempo máximo de "onación por medio de e&ercicios que aumenten gradualmente comenzando con "onemas! silabas! palabras! "rases cortas y por ultimo el discurso! se debe controlar constantemente el ni$el optimo del tono y la intensidad para e$itar posteriores di"icultades por mal uso de la $ozN las precauciones que se deben tener en cuenta son disnea! dia"oresis! sollozos! ansiedad! saturación menor del FR.
