TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA PROVINSI SUMATERA UTARA
m Kendali Mutu & Kendali Biay (TKMKB) Provinsi Sum Utara dan Prov NAD dilantik pada tanggal 3 Desember 2014 oleh Ketua TKMKB Pusat di Medan.
QUALITY OF CARE FRAMEWORK
• Structure: the attributes of setting where care is delivered • Process: whether or not good medical practices are followed Apakah pelayanan Dr. Ayu • Outcome: impact of the care on health status bermutu? Bagaimana menilainya?
SISTEM KENDALI MUTU DAN BIAYA UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN
Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
Penjelasan Pasal 24 (3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan. 5
TKMKB Permenkes 71/2013 pasal 36 • Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 1 & 2 • Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui: a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
• Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
TKMKB (Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4) • Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan: a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; b. Utilization review dan audit medis; dan/atau c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
• Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
Permenkes No 71 Tahun 2013 Tentang JKN
Kendali Kendali mutu dan kendali biaya dalam program JKN menjadi tanggungjawab:
1. Menteri Kesehatan 2. Fasilitas Kesehatan 3. BPJS Kesehatan
NEKBDI NEKAMLDINAYL U T NEKBDI NEKAMLDINAYL U T
PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38
Membentuk Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
9
PMK 71/2013 pasal 38
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional
Tim Kendali Mutu dan kendali Biaya
Terdiri dari: • Organisasi Profesi, • Akademisi • Pakar klinis
o Dibentuk oleh BPJS Kesehatan, o Bersifat independen
Tugas
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; dan/atau 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
HTA
CA
TKMB
DPM
(Health Technology Assessment )
(Clinically Advisory)
(Tim Kendali Mutu & Biaya)
(Dewan Pertimbangan Medik)
Batasan
Dibentuk oleh Menteri Kesehatan
Dibentuk oleh Menteri Kesehatan
INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan oleh BPJS Kesehatan
Dibentuk oleh BPJS Kesehatan Supporting BPJSK
Struktur
Tingkat Pusat
Tingkat Pusat
1. Tk. Pusat 2. Tk. Divisi Regional 3. Tk. Cabang
Tk. Pusat Tk. Regional
Aktivitas
Memberikan penilaian teknologi kesehatan
Memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan
Keanggotaa n
Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI
Organisasi Profesi & Akademisi
Rapat Rutin: 1. Evaluasi mutu pelayanan kesehatan 2. Audit Medis 3. Sosialisasi & Pembinaan etika disiplin profesi Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan Akademisi
Divisi
− Second Opinion − Medical Judgement − Claim Investigation − Utilization Review
Pakar Klinis 11
2. Tim Kendali Mutu da
STRUKTUR TIM KENDALI MUTU DAN BIAYA Tingkat Pusat
Tim Koordinasi
INDEPENDEN Tingkat Divisi Regional Tingkat Cabang Tim Teknis: Komite Medis di setiap Rumah Sakit
Sinergi dengan SATGAS (5 Organisasi 13 Profesi)
Mekanisme Kerja Tim Kendali Mutu & Biaya Kantor Cabang STRUKTUR
Tim Teknis Kendali Mutu & Biaya SK KC
Terdiri : Komite Medik RS
PROSES • Waktu kegiatan tak terbatas • Melakukan Pemantauan dan evaluasi pemanfaatan pelayanan kesehatan • Meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis
OUTCOME Laporan untuk diajukan sebagai bahan/materi rapat di tingkat cabang
Mekanisme Kerja Tim Kendali Mutu & Biaya Kantor Cabang STRUKTUR Tim Koordinasi Kendali Mutu & Biaya BPJS Kesehatan Tingkat Cabang
SK KC
Terdiri dari: PB IDI, PDGI, IBI, IAI, PPNI Cabang Kesekretariatan : BPJS Kesehatan KC
PROSES
OUTCOME
Rapat rutin (min 3 bulan sekali , apabila sewaktu waktu dibutuhkan dapat dilaksanakan). Materi Rapat : 1. Evaluasi biaya pelkes BPJS Kesehatan 2. Melakukan Audit Medis 3. Evaluasi dan review berkala standar pelayanan medis (termasuk clinical pathway) 4. Utilization Review 5. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai
1.Medical Judgement untuk kasus khusus bermasalah. 2.Laporan Evaluasi Biaya Pelkes per triwulan 3.Profil kesehatan peserta BPJS 4.Kinerja Fasilitas Kesehatan 5.Hasil Audit Medis 6.Laporan
Mekanisme Kerja Tim Kendali Mutu & Biaya Divisi Regional STRUKTUR Tim Kendali Mutu & Biaya BPJS Kesehatan Tingkat Divisi Regional
SK Divre Terdiri dari: 1. IDI Wilayah 2. PB IDI, PDGI, IBI, IAI, PPNI Wilayah 3. Pakar Klinis Kesekretariatan : BPJS Kesehatan Divisi Regional
PROSES Rapat rutin dilaksanakan 2 kali dalam setahun. Materi Rapat : 1. Membahas hasil evaluasi di tingkat Cabang dan masalah lain dari anggota Tim. 2. Audit Medis oleh Tim Kendali Mutu di tingkat Regional 3. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi . TKMKB dalam menjalankan mekanisme kerja dapat bersinergi
OUTCOME 1.Tenaga kesehatan menjalankan praktik profesi sesuai kewenangan dan kompetensinya. 2.Hasil evaluasi pelayanan kesehatan 3.Penyelesaian audit medis 4.Usulan kebijakan
Mekanisme Kerja Tim Kendali Mutu & Biaya Pusat STRUKTUR Tim Besar Kendali Mutu & Biaya BPJS Kesehatan Tingkat Pusat
SK Direksi
Terdiri dari: 1. KKI 2. PB IDI, PDGI, IBI, IAI, PPNI 3. KFN (Komite Farmasi Nasional) 4. Akademisi dan pakar klinis Kesekretariatan : BPJS Kesehatan
PROSES Rapat rutin 2 kali dalam setahun. Materi Rapat : 1. Membahas hasil evaluasi di tingkat Divisi Regional dan masalah lain dari anggota Tim. 2. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi 3. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan 4. Audit Medis oleh Tim
OUTCOME 1.
2.
3. 4.
Rekomendasi/Usul an kebijakan baru mengenai kewenangan Tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensinya Rekomendasi kebijakan pelayanan kesehatan serta Usulan Kebijakan baru kepada Pemangku kepentingan terkait Penyelesaian audit medis Profil pelayanan kesehatan
Divisi Regional Cabang
ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA PELKES JKN Solved Problem
TKMB Tingkat Pusat
ta a a D rn ste k E l
Solved Problem
Solved Problem
Peserta mendapatkan Pelayanan Kesehatan
TKMB Tingkat Divisi Regional ta a a D rn ste k E l TKMB Tingkat Cabang
sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan sesuai profesi • Inventarisasi kewenangan tenaga kesehatan: standar kompetensi, PNPK, PPK, PPM, Pedoman Asuhan Keperawatan, Pedoman Asuhan Persalinan, dll. • Mendorong provider (FKTP & FKTL) membuat SOP/clinical pathway berdasarkan PNPK, PPK, PPM • Pelaksanaan sosialisasi: – Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat, propinsi, kabupatenkota – Klasifikasi sasaran sosialisasi: FKTP & FKTL – Penjadwalan sosialisasi – Target dan pentahapan kegiatan sosialisasi (fokus di tahun pertama)
Pelaksanaan Utilization Review • Melakukan kajian konsep & pedoman UR BPJS • Teknik melaksanakan UR: – Tidak melakukan seluruh proses UR – Meminta/mendapatkan data atau indikator2 penting secara periodik dari tim UR BPJS – Menganalisa data atau indikator2 UR
• Tindak lanjut: – Koordinasi TKMKB – Site visit dan investigasi – Audit Medik
Pelaksanaan Audit Medik • Melakukan kajian konsep & pedoman audit medik • Teknik melaksanakan audit medik: – Bahan berasal dari analisis UR, DPM, Provider, Pasien/masyarakat – Case analysis berpedoman pada guideline: PNPK, PPK, PPM, dll – Koordinasi dengan provider dan atau komite medik untuk mendapatkan data tambahan – Membentuk adhoc ahli
• Tindak lanjut: – Membuat putusan – Membuat rekomendasi
PEMBINAAN ETIK & DISIPLIN PROFESI • Inventarisasi pedoman etika & disiplin profesi • Pelaksanaan pembinaan etik & disiplin profesi: – Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat, propinsi, kabupaten-kota – Target dan penjadwalan kegiatan pembinaan etik & disiplin profesi dilaksanakan dengan skala prioritas berdasarkan hasil UR dan audit medik
HORAS TERIM AKASIH
untu
a y n n a i t a h r e kp Ada pertanyaan ?
